Введение к работе
Актуальность исследования. Распространенность цервикальных интраэпителиальных неоплазий шейки матки (ШМ) на сегодняшний день носит характер эпидемии. По данным, публикуемым в научно-медицинской литературе цервикальные интраэпителиальные неоплазии шейки матки составляют до 70 % от гинекологических больных (Гусакова Н.С., 2006; Жук С.И., 2012).
На сегодняшний день не вызывает дискуссии факт вирусной этиологии предраковых изменений ШМ. Известно, что 76% всех женщин являются вирусоносителями. Из них онкогенные ВПЧ встречаются у 60%. При плоскоклеточной карциноме и цервикальной неоплазии ВПЧ присутствует в 100% случаев (Басова Т.А., 2012; Самосудова И.Б 2012; Markowitz L.E., 2013).
Совершенствование схем лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий шейки матки сохраняет свою актуальность из-за высокой степени влияния фоновых заболеваний ШМ на частоту развития бесплодия, привычного невынашивания беременности и менометроррагиях. Цервикальные интраэпителиальные неоплазии шейки матки, особенно рецидивирующие, как показали исследования (Прилепская В.Н., 1997, 2000, 2005), являются предрасполагающими факторами развития рака шейки матки, ведя к существенному снижению фертильности и инвалидизации больных (Кулаков В.И. и др., 1999, 2005, Franco E.L. et al., 1997, 2002). Наиболее существенный вклад в рецидивирование цервикальных интраэпителиальных неоплазий шейки матки оказывают сочетание вирусных и бактериальных инфекций, особенно слабо поддающихся лечению.
Современные методы оперативного лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий шейки матки являются высоко эффективными (Дубинин А.А. , 2011, Головина Е.Н., 2011), но не влияют на активность ВПЧ. В связи, с чем лечение должно быть комплексным.
Арсенал методов лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий шейки матки велик. Многочисленные исследования преимуществ и недостатков электрокоагуляции, криодеструкции, радиоволновой хирургии, лазерной эксцизии, фотодинамическая терапия позволили оценить лечебный эффект этих методов. По данным разных авторов, он составляет 67-98,7% (В.Н. Зуев, 1998; Краснопольский и соавт., 1999; Л.В. Василенко, 2000; В.Н.Прилепская, 2000; Г.Н.Минкина, 2001; G. Herbork, 1980; Kainz et al.,1996).
Однако использование только методов локальной деструкции нельзя признать этиотропными способами, поскольку восстановления в полном объеме функционально полноценного эпителия в экзоцервиксе не происходит (Костава М. Н., 2002; Mardh PA. et al., 1998). Частота возникновения рецидивов составляет до 40% (Красильников С.Э., 1999). Причиной рецидвов чаше всего является генитальная папилломавирусная инфекция (Snellenberg S., 2012; Sabol I., 2012, Бадретдинова Ф.Ф. с соавт., 2009; Трубникова Л.И. с соавт., 2009). Высокую частоту встречаемости и степень влияния на развитие цервикальных интраэпителиальных неоплазий шейки матки имеет ВПЧ, вирус простого герпеса 2 серотипа, искуственно синтезированные противозачаточные средства, курение (Красильников С.Э., 1999). Разработка схем лечения, включающих противовирусные препараты, препараты, улучшающие микроциркуляцию эпителия, ускоряющие процессы репарации в тканях ШМ, является залогом полноценного восстановления структуры слизистой цервикального канала у пациенток после локальных методов деструкции шейки матки.
Использование традиционных схем лечения сопряжено с необходимостью их курсового повторения. Высокая частота рецидивов заболевания (10–35%), наличие осложнений и побочных эффектов, снижают качество жизни пациенток (Самосудова И.Б., 2012; Прилепская В.Н. и соавт., 2011; Коган Е. А. и соавт., 2012; Nagai Y. et al., 2000; Park J.Y. et al., 2008).
Таким образом, изложенные выше проблемы, заставляют искать новые схемы диагностики и лечения, цервикальных интраэпителиальных неоплазий шейки матки, что и послужило основанием для выполнения данной научно исследовательской работы.
Цель исследования – повысить результаты лечения с помощью комплексного подхода (радиохирургическое + противовирусное) в лечении пациенток репродуктивного возраста с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями шейки матки.
Задачи исследования:
1. Изучить распространенность и видоспецифичность вирусной инфекции у пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями шейки матки у женщин Воронежской области.
2. Усовершенствовать методику радиохирургического лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий шейки матки с целью уменьшения интраоперационных и послеоперационных осложнений.
3. Сравнить эффективность схем противовирусной терапии с использованием разных противовирусных препаратов.
4. Оценить клинический эффект предложенного комбинированного лечения (радиохирургия + противовирусная терапия).
5. Изучить взаимосвязь предлагаемых схем противовирусного лечения с качеством жизни пациенток, выражающимся в коррекции уровня тревожности.
Научная новизна. Показано, что у всех пациенток цервикальными интраэпителиальными неоплазиями шейки матки присутствует вирусная обсемененность, причем около 70% пациенток имеют сочетание нескольких вирусных инфекций.
Предложена модификация методики радиохирургического лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий шейки матки, позволяющая сократить число осложнений и рецидивов.
Показано сочетание высокой клинической эффективности противовирусного препарата и способа применения его.
Установлено, что такие параметры качества жизни гинекологических пациенток, как длительность воздержания от полового контакта, опасения стать источником заражения вирусом партнера значительно улучшаются при использовании в схеме лечения препарата эпиген интим спрей против применения препарата панавир.
Отмечено, что снижение личной и ситуативной тревожности существенно снижается у пациенток при условии качественного противовирусного лечения.
Установлено, что изменение параметров жизни данной группы пациентов нормализовалось при использовании предлагаемой схемы.
Практическая значимость работы.
На основании полученных результатов показано, что использование приемов, щадящих ткани цервикального канала при хирургическом лечении цервикальных интраэпителиальных неоплазий шейки матки уменьшает число осложнений.
Отмечено снижение кровопотери в послеоперационном периоде, уменьшение проявлений эндометриоза, стеноза цервикального канала, сокращение сроков репаративных процессов. В послеоперационном периоде значительно сокращаются сроки полной эпителизации, улучшается качество жизни, повышается уровень трудоспособности.
Установлена хорошая переносимость и эффективность предлагаемого комплексного метода лечения (радиохирургический+противовирусный).
Отмечена экономическая эффективность данного метода.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Включение в схему лечения пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями шейки матки легкой и средней степени тяжести препарата эпиген интим спрей статистически значимо сокращает в послеоперационном периоде продолжительность кровянистых выделений и сроки отхождения пленки в сравнении с препаратом панавир.
2. В течение месяца после выполнения конизации при использовании эпиген интим спрея степень вирусной обсемененности сокращается на 43%, тогда, как при использовании препарата панавир - на 32,4% . Что доказывает эффективность первого препарвта.
3. Исключение из схемы одного из этапов хирургического лечения – а именно, наложения пулевых щипцов - позволяет сократить проявления эндометриоза в послеоперационном периоде на 13%.
4. Оценка параметров качества жизни, таких, как степень тревожности, продолжительность воздержания от половой жизни является важным составляющим фактором в эффективном лечении по исследуемым схемам.
Личный вклад автора.
Проведенное исследование является самостоятельной законченной работой. Автор принимал непосредственное участие в проведении клинического исследования, также на всех этапах статистической обработки полученных данных и при написании текста работы и текстов публикаций.
Апробация результатов диссертации.
Основные положения работы обсуждены на Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» Москва, 2010, на региональных научно-практических конференциях БУЗ ВО ВОКБ №1, Воронеж, 2010-2013 г.); научной конференции студентов, аспирантов и молодых учёных «Инновационные разработки молодых учёных Воронежской области на службу региона» в г. Воронеже-2012.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 работах, 2 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 27 рисунками и 18 таблицами, содержащимися в тексте. Библиография содержит 124 наименований, в том числе 88 отечественных и 36 иностранных источников.
