Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Оценка качества жизни женщин, перенесших в репродуктивном возрасте оперативное лечение миомы матки. (Обзор литературы) 10
1.1. Функциональное состояние яичников после оперативного лечения миомы матки. 11
1.2. Состояние здоровья женщин после гистерэктомии. 19
1.3. Качество жизни после оперативного лечения миомы матки 24
1.4. Особенности личности больных миомой матки после различных видов хирургического лечения 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1 .Общая характеристика обследованных больных 32
2.2. Методы исследования 32
Глава 3. Клиническая характеристика больных миомой матки 37
Глава 4. Функциональное состояние яичников и качество жизни обследованных больных (результаты собственных исследований) 55
4.1. Сравнительный анализ функционального состояния яичников у больных миомой матки до хирургического лечения 55
4.2. Сравнительный анализ функционального состояния яичников после миомэктомии и гистерэктомии 60
4.3. Оценка качества жизни больных миомой матки до и после хирургического лечения 87
4.4. Особенности личности и темперамента у обследованных женщин 92
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 94
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Список литературы 127
Приложение
- Функциональное состояние яичников после оперативного лечения миомы матки.
- Состояние здоровья женщин после гистерэктомии.
- Сравнительный анализ функционального состояния яичников у больных миомой матки до хирургического лечения
- Сравнительный анализ функционального состояния яичников после миомэктомии и гистерэктомии
Введение к работе
Актуальность темы:
Миома матки относится к широко распространенным заболеваниям женщин и занимает одно из ведущих мест среди патологии репродуктивной системы. При этом до 76% больных подвергаются оперативному лечению [22,113,118]. В последние годы многие авторы отмечают тенденцию к снижению возраста первичного выявления миомы матки [2,15,40,55,59]. В том числе, в возрасте до 40 лет оперируется около четверти больных миомой [18,39,51,57]. Вместе с тем, в настоящее время, все больше женщин стремится реализовать свою репродуктивную функцию после 30 лет. В связи с этим большое внимание уделяется проведению органосберегающих операций при миоме матки. Однако до сих пор 60-95% всех оперативных вмешательств приходится на радикальные операции - надвлагалищную ампутацию и экстирпацию матки, и лишь 8,3-19,5% на миомэктомию [18,26,39,103].
Выбор объема оперативного лечения миомы до сих пор является актуальной проблемой в гинекологии. На современном этапе развития медицины необходимо учитывать не только нормализацию объективных клинико-лабораторных показателей и радикализм в отношении заболевания, но и субъективное улучшение качества жизни больных после проведенного лечения [20,41,53].
Исследования показывают, что радикальные операции не только лишают женщину возможности иметь детей, но и ведут к еще большим изменениям показателей гормонального гомеостаза на фоне уже имеющихся в организме патологических процессов, что ведет к выраженному напряжению психоэмоционального состояния [39,42,63,78]. Вместе с тем, после проведения органосохраняющей операции существует вероятность рецидива миомы, развития спаечного процесса в малом тазу [18,19,129]. Очевидно, что выбор адекватного объема оперативного лечения невозможен без изучения качества
жизни пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Качество жизни (терминология ВОЗ, 1984) определяют как индивидуальную способность человека к функционированию в обществе, а также как комплекс его физических, эмоциональных, психических и индивидуальных характеристик. Несмотря на большое количество работ по оценке качества жизни гинекологических больных, недостаточно изученым остается качество жизни женщин после миомэктомии в сравнении с перенесшими гистерэктомию. Известно, что меньший объем оперативного вмешательства при доброкачественных гинекологических заболеваниях сопровождается не только улучшением биохимических и гормональных показателей гомеостаза, но и субъективным улучшением качества жизни [32,39,78,108]. Требует дальнейшего изучения, справедлива ли данная тенденция по отношению к миомэктомии в сравнении с гистерэктомией. Часть больных миомой репродуктивного и старшего репродуктивного возраста уже имеют детей и не планируют деторождение в дальнейшем, таким образом важно установить, какие, кроме сохранения фертильносте, эффекты, как объективные, так и субъективные, могут определить объем хирургического лечения при миоме матки.
Цель исследован и si:
Изучение влияния объема оперативного вмешательства (миомэктомии и гистерэктомии) на качество жизни женщин репродуктивного и старшего репродуктивного возраста.
Задачи исследования:
1. Изучить качество жизни, состояние функциональной активности яичников, кровотока в яичниковых артериях и внутрияичникового кровотока у больных миомой матки репродуктивного возраста до оперативного вмешательства.
Изучить динамику показателей качества жизни, гормонального статуса, гемодинамики в яичниковых артериях и внутрияичникового кровотока через 3, 6,12 месяцев и в отдаленные сроки после миомэктомии.
Изучить динамику показателей качества жизни, гормонального статуса, гемодинамики в яичниковых артериях и внутрияичникового кровотока через 3, 6,12 месяцев и в отдаленные сроки после гистерэктомии.
Изучить особенности личности и темперамента женщин репродуктивного и старшего репродуктивного возраста после миомэктомии и гистерэктомии.
Провести сравнительный анализ показателей качества жизни, гормонального статуса, гемодинамики в яичниковых артериях и внутрияичникового кровотока в различные сроки после миомэктомии и гистерэктомии.
Научная новизна:
Впервые проведена комплексная сравнительная оценка влияния объема оперативного лечения миомы матки в репродуктивном возрасте на функциональное состояние яичников и качество жизни женщин.
Впервые проведено сравнительное изучение состояния внутрияичникового кровотока в различные сроки после миомэктомии и гистерэктомии в репродуктивном возрасте.
Впервые изучены особенности личности и темперамента больных миомой матки и установлено их влияние на выбор объема оперативного лечения в репродуктивном возрасте.
Практическая значимость:
Установлено, что у больных миомой матки репродуктивного возраста даже при наличии живых детей операцией выбора является миомэктомия, т.к.
8 она способствует сохранению оптимального функционального состояния яичников и более полному восстановлению качества жизни, чем гистерэктомия. Устаноновлена необходимость определения особенностей личности и темперамента больных миомой матки репродуктивного и старшего репродуктивного возраста, готовящихся к оперативному лечению, с целью выявления дезадаптивных свойств личности (импульсивность и низкая способность к рефлексии) и проведения дополнительной разъяснительной работы и, при необходимости, психотерапевтической коррекции.
Положения, выносимые на защиту
У больных миомой матки репродуктивного и старшего репродуктивного возраста имеется исходное снижение качества жизни, обусловленное симптомами основного заболевания (нарушение менструальной и репродуктивной функции, болевой и астенический синдром, нарушение работы смежных органов). У пациенток, готовящихся к миомэктомии, качество жизни достоверно ниже по показателям энергичности, боли и социальной изоляции, что обусловлено более частым нарушением репродуктивной функции и особенностими личности и темперамента пациенток.
Миомэктомия является операцией выбора у больных миомой матки репродуктивного и старшего репродуктивного возраста. Эта операция не только избавляет от симптомов основного заболевания, но и способствует восстановлению и поддержанию высокого уровня качества жизни и оптимального функционального состояния яичников.
Гистерэктомия, проведенная по поводу миомы матки в репродуктивном и старшем репродуктивном возрасте, способствует восстановлению качества женщин в течение года после операции за счет исчезновения симптомов основного заболевания. Через 2 и более лет после гистерэктомии происходит повторное снижение качества жизни женщин, обусловленное ухудшением функционального состояния яичников и снижением в них стероидогенеза.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в учебном процессе со студентами и клиническими ординаторами, проходящими обучение на кафедре акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова, а также внедрены в клиническую практику клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова.
Апробация работы
Результаты работы обсуждались на научно-практических конференциях кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им. М.М. Сеченова (2003-2006 гг), доложены на I Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2006), Международном конгрессе «Практическая гинекология - от новых возможностей к новой стратегии» (Москва, 27-31 марта 2006).
Основные положения диссертации отражены в 5 публикациях.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 151 страницах машинописного текста, включая 16 таблиц и 28 диаграмм. Диссертация состоит из введения, пяти глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, результатам собственных исследований и обсуждению, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 233 источника (147 отечественных и 86 зарубежных авторов).
Функциональное состояние яичников после оперативного лечения миомы матки.
В последние годы большое число работ посвящено изучению состояния нейро-вегетативно-эндокринного гомеостаза после гистерэктомии. Известно, что кровоснабжение яичника осуществляется из яичниковой артерии, отходящей от аорты или почечной артерии, и из яичниковой ветви восходящей части маточной артерии [8, 65, 71, 129]. Лишь в трети случаев оба источника кровоснабжения выражены в равной степени. У 30-35% женщин яичники кровоснабжаются в основном за счет яичниковой артерии, а у 28-45% - за счет ветви маточной артерии. При гистерэктомии прекращается кровоснабжение яичника из бассейна маточной артерии. Кроме того, есть данные о нарушении лимфооттока и морфологической архитектоники малого таза и тазового дна после гистерэктомии. В связи с этим внимание исследователей привлекает изучение функционального состояния яичников после данной операции.
Описано снижение эстрогенпродуцирующей функции яичников после гистерэктомии [39,40,41,42,79]. Отмечается также увеличение частоты ановуляторных циклов, циклов с явлениями недостаточности функции желтого тела. Вместе с тем ряд авторов не обнаруживали нарушения гормонпродуцирующей функции яичников после гистерэктомии [66, 100, 143, 218, 221]. Переспективным в изучении функциональных изменений, происходящих в организме женщины, в частности кровотока яичников, является метод цветового доплеровского картирования и доплерометрии. Вид кривой скорости кровотока и ее количественные показатели, полученные из яичниковой артерии, зависят от фазы менструального цикла и активности яичника в данном цикле [191, 213]. Для «неактивного» в данном цикле яичника характерен высокорезистентный кровоток с низкими значениями конечного диастолического кровотока или его полным отсутствием [233]. Высокий индекс резистентности в «недоминантном» яичнике стабильно сохраняется на протяжении всего цикла [207]. В сосудах «доминантного» яичника в позднюю пролиферативную и раннюю секреторную фазы цикла выявляются увеличение скорости кровотока и снижение пульсационного индекса (ПИ) и индекса резистентности (ИР), что отражает возрастание кровотока к яичнику [154, 207]. В лютеиновой фазе в том яичнике, где имела место овуляция, повышается скорость диастолического кровотока [184] и снижается ИР [150], что особенно выраженно на 21 день цикла, в период максимальной активности желтого тела.
Имеются лишь единичные данные о состоянии кровотока в яичниковых артериях после гистерэктомии. Так, по данным Доброхотовой Ю.Э.(2000) в раннем послеоперационном периоде снижается кровоток в яичниковых артериях у пациенток, перенесших гистерэктомию в молодом возрасте [39]. В дальнейшем, в течение года после операции, автор наблюдала улучшение анатомо-функционального состояния яичников, которое выражалось в постепенном восстановлении кровотока, частично к 3-му и полностью к 6-му месяцу после операции [39,40,76].
При последующем наблюдении дуплексное сканирование с определением индексов, характеризующих кровоток, выявило значительное ухудшение кровоснабжения яичников уже через 3 года после удаления матки по сравнению с больными миомой матки, не нуждающимися в оперативном лечении, и через 5 лет по сравнению со здоровыми женщинами соответствующего возраста. Сходные данные получены Чернышенко Т.А.(1999), которая подчеркивает, что нарушение кровотока в яичниках является наиболее ранним признаком нарушения их функции и впоследствии сопровождается возрастанием количества ановуляторных циклов. Однако состояние кровотока в яичниковых артериях недостаточно полно характеризует функциональное состояние яичников и не всегда кореллируют с изменением гормонального фона. В частности, показатели кровотока в значительной степени зависят от анатомического варианта отхождения яичниковых артерий (от аорты, от почечной артерии) [143].
Имеются данные о состоянии кровотока в маточных и во внутренних подвздошных артериях после гистерэктомии, однако эти показатели еще более косвенно характеризуют работу яичников. Так, Слепцова Н.И.(1999) через 2 месяца после гистерэктомии выявила отсутствие конечной диастолическои скорости кровотока в маточных и внутренних подвздошных артериях, что рассматривается автором как ухудшение кровотока в данных сосудах. Через 6 месяцев автор наблюдала восстановление кровотока в маточных и внутренних подвздошных артериях у пациенток после надвлагалищной ампутации матки, тогда как у пациенток, перенесших экстирпацию матки показатели кровотока в исследованных сосудах оставались измененными. Сохранение данной тенденции отмечалось и при обследовании пациенток в отдаленные (до 6 лет) сроки после операции [118].
Автор отмечает, что после экстирпации матки возникает стойкое нарушение гемодинамики органов малого таза, проявляющееся в повышении индекса резистентности и снижении скоростей кровотока. По мнению Слепцовой Н.И., после надвлагалищной ампутации матки происходит восстановление кровотока в маточных и внутренних подвздошных артериях уже через 6 месяцев после опперации и сохраняется и в отдаленные сроки [118]. В то же время после миомэктомии отмечается востановление кровотока в маточных артериях в течение года после операции [18]. Однако изучение кровотока только в маточных и внутренних подвздошных артериях не позволяет в полной мере судить о функциональном состоянии яичников и их кровоснабжении.
Состояние здоровья женщин после гистерэктомии.
У трети женщин репродуктивного возраста через 3-5 лет после гистерэктомии возникают урологические расстройства, включая дневную и ночную поллакиурию, неудержание мочи при напряжении, рецидивирующую мочевую инфекцию [6,15]. Объективно, выявляется существенное уменьшение уретрального давления и функциональной длины уретры у таких пациенток, что говорит о формировании неполноценности уретрального механизма удержания мочи; параллельно отмечается опущение стенок влагалища с образованием цистоцеле [6,15,77].
Данные изменения характерны для гипоэстрогении и, вероятно, связаны с дистрофическими процессами в парауретралыюй ткани, эпителии влагалища и уретры, рецепторном аппарате [39].
По данным Паукера В. А. (1997), в отдаленные сроки после субтотальной и тотальной гистерэктомии, выполненной по поводу миомы матки, частой патологией является несостоятельность мышц тазового дна и опущение стенок влагалища с формированием цисто- и ректоцеле. После экстирпации матки данная патология обнаруживалась в 6,9%, тогда как после надвлагалищной ампутации матки - в два раза реже (3,1%). Автор отмечает, что около трети пациенток в различные сроки после гистерэктомии предъявляли жалобы на дизурические расстройства, однако по данным урофлоуметрии стойкие нарушения уродинамики регистрируются у значительно меньшего количества больных (у 14,7% после надвлагалищной ампутации матки и у 16,6% после экстирпации матки). Автор делает вывод, что в ранние сроки после операции могут появляться субъективные ощущения нарушения функции мочевого пузыря и уретры, но они являются переходящими. Возникновение изменений взаимоотношения мочевого пузыря и уретры после гистерэктомии требует определенного времени (до 2-3 месяцев) для адаптации органов тазового дна к «новой» анатомической ситуации.
В исследовании делается вывод о том, что гистерэктомия сама по себе не ведет к возникновению урологических расстройств, частота последних кореллирует с исходным состоянием тазового дна. Однако автор рекомендует производить гистерэктомию с укреплением структур, обеспечивающих поддержание органов тазового дна [100].
Наряду с этим, через 3-5 лет после гистерэктомии, выявляются изменения влагалищного микробиоценоза: у 42,3% пациенток репродуктивного возраста отмечается бактериальный вагиноз, у 6,4% -неспецифический вагинит [39,42,77,79]. Изменения микробиоценоза влагалища и уретры у пациенток после гистерэктомии идут в том же направлении, что и в пременопаузе - по типу атрофического цистуретрита и вагинита. Обнаруживаеся достоверное снижение уровня эстрадиола у больных с урогенитальными проблемами по сравнению с пациентками без соответствующих симптомов [39].
Сексуальная функция женщин после гистерэктомии.
Имеются данные, что гистерэктомия оказывает отрицательное влияние на сексуальную функцию, отчасти в связи с формирующейся гипоэстрогенией [39,118,126] и с паденим уровня тестостерона, ответственного за половое влечение [126,218]. Так, по данным Терешкиной Е.И. [126], 25%) пациенток после удаления матки указывают на уменьшение полового влечения, 23,5% - на снижение увлажнения влагалища, 16,7% - на боли во время полового акта, исчезновение оргазма отмечается в 39,4% случаев.
Тотальная гистерэктомия вызывает более серьезные анатомические изменения в связи с нарушением нормальной формы влагалищной культи, образованием в ней рубцовой ткани и повреждением маточно-влагалищного нервного сплетения [183,195].
По данным Терешкиной Е.И. [126], сексуальные нарушения выявляются у 48,4% больных после надвлагалищной ампутации и у 65,9% после экстирпации матки. Есть данные о том, что более выраженное нарушение сексуальной функции отмечается после тотальной гистерэктомии, что объясняется также более негативной психологической реакцией женщины на экстирпацию матки, которая психологически переносится тяжелее, чем надвлагалищная ампутация матки, в последнем случае все же остается шейка матки [118,119,126].
Однако ряд авторов считает, что гистерэктомия сама по себе незначительно влияет на возникновение половых дисфункций у женщин [66,67,69,134,230]. Отмечается, что проведение с пациентками разъяснительной беседы о влиянии различных факторов на половую функцию снижает частоту сексуальных расстройств после удаления матки с 15,9%) до 7,5% [66]. Авторы делают вывод о ведущей роли психологических факторов в возникновении половых расстройств после гистерэктомии.
Сердечно-сосудистые и метаболические нарушения после гистерэктомии. Многие исследователи отмечают появление сердечно-сосудистой симптоматики и метаболических признаков менопаузалыюго синдрома у женщин после гистерэктомии в молодом возрасте, корелирующих со снижением уровня эстрадиола [7,23,24,39,42,45]. Так, в отдаленные сроки после хирургического лечения избыточный вес выявляется у 84,7% оперированных, что существенно превышает таковой показатель до операции (28,0%). Отмечено также, что у больных миомой матки, перенесших гистерэктомию в молодом возрасте, в 4,4 раза чаще регистрируется артериальная гипертония, чем у пациенток, не подвергавшихся оперативному лечению, ухудшается липидный профиль у 71,1% обследованных [39,42].
Сравнительный анализ функционального состояния яичников у больных миомой матки до хирургического лечения
При дооперационном обследовании в подгруппах проспективного наблюдения овуляторный характер менструального цикла выявлен у 56 (90,3%) женщин IA подгруппы и у 52 (89,6%) - во НА подгруппе (р=1). Менструальный цикл считался овуляторным при наличии двухфазной ректальной температуры и обнаружении желтого тела в одном из яичников при ультразвуковом сканировании. Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) была выявлена у 12 (19,4%) женщин до миомэктомии и у 11 (19,0%) -до гистерэктомии (р=1). Критериями недостаточности лютеиновой фазы в овуляторном цикле считали неполную секреторную трансформацию эндометрия (по данным ультразвукового сканирования и цитологического исследования аспирата из полости матки), показатели функциональных тестов, а также низкий (менее 10,6 нМоль/л) и на нижней границе нормы уровень прогестерона крови. Было отмечено, что у 4 (6,5%) пациенток 1а подгруппы и у 5 (8,6%) - во 2а подгруппе с миомой матки больших размеров (более 13 недель) в овуляторном менструальном цикле при нормальных значениях прогестерона крови отмечалась неполная ультразвуковая картина секреторной трансформации эндометрия, что подтверждает мнение ряда авторов о снижении чувствительности к прогестерону на уровне рецепторов у женщин с большими размерами миомы [26,56,71,141].
Данные о содержании гормонов крови в исследованных группах представлены в таблице 10. До операции не было выявлено достоверных межгрупповых различий при исследовании гормонов крови. Так, концентрация ФСГ на 5-7 день цикла составила в IA подгруппе 5,62+1,81 мМЕ/мл и, во ПА подгруппе - 5,71+1,72 мМЕ/мл (р=0,781). Уровень ЛГ крови на 5-7 день цикла был равен 6,20+1,12 мМЕ/мл в IA подгруппе и 6,41+1,80 мМЕ/мл во ПА подгруппе (р=0,365). Соотношение ЛГ/ФСГ также не имело достоверных межгрупповых различий и составило 1,10+0,30 в IA и 1,10+0,41 во ПА подгруппе (р=0,734). Уровень гонадотроиных гормонов до операции был в пределах нормы у всех пациенток подгрупп проспективного наблюдения.
Уровень пролактина был повышен у 2 (3,2%) пациенток IA подгруппы и у 3 (5,2%) во НА подгруппы (р=0,672). При дальнейшем обследовании был выявлен функциональный характер гиперпролактинемии у данных больных. Средний уровень пролактина составил соответственно 391,12+154,81 мкМЕ/мл и 301,26+161,34 мкМЕ/мл (р=0,412).
Как следует из таблицы 10, содержание эстрадиола в крови пациенток IA и ПА подгрупп до операции также было в пределах нормы и не имело достоверных межгрупповых различий, составляя соответственно 488,41+122,28пМоль/л и 492,61+141,18 пМоль/л (р=0,314).
У пациенток в НА и НА подгруппах уровень прогестерона до операции достоверно не различался и составил соответственно 47,50+11,08 нМоль/л и 50,10+-10,02 нМоль/л, (p=0,156). При индивидуальном анализе показателей прогестерона, снижение прогестерона ниже 10,6 нМоль/л отмечено у 8 (12,9%) в IA и у 9 (15,5%) во ПА подгруппе (р=0,384).
Гиперандрогения яичникового, надпочечникого и смешанного генеза была выявлена до операции у 5 (8,1%) пациенток IA подгруппы и у 4 (6,9%) - во ПА подгруппе (р=1,0). Уровень тестостерона не имел достоверных межгрупповых различий в IA и НА подгруппах и составил соответственно 1,41±0,88 нМоль/л и 1,37±0,89 нМоль/л (р=0,137). Содержание ДГЭА в крови женщин до операции также достоверно не различалось в IA и ИА подгруппах и составило соответственно 6,87±2,08 мкМоль/л и 7,01±1,98 мкМоль/л (р=0,512). Содержание 17-ОН-прогестерона также определялось до операции и составило соответственно в IA подгруппе 0,85+0,51 нг/мл, а во ПА подгруппе 0,78+0,29 нг/мл (р=0,412).
Было проведено скрининговое обследование функционального состояния щитовидной железы до операции (таблица 10), в ходе которого у всех больных IA и ПА подгрупп были выявлены нормальные уровни ТТГ и ГГ4, не имевшие достоверных межгрупповых различий. Так, уровень ТТГ до миомэктомии был равен 1,28+0,61 мкМЕ/мл, а до гистерэктомии - 1,45+0,68 мкМЕ/мл (р=0,567), а концентрация свободного Т4 до операции составила 16,61+4,35 пМоль/л и 16,25+4,74 пМоль/л в 1а и 2а подгруппах соответственно (р=0,213). Диагностически значимый уровень антител к пероксидазе тироцитов (выше 60 МЕ/мл) был обнаружен у 4 (6,5%) женщин, готовящихся к миомэктомии и у 4 (6,9%) - перед гистерэктомией (р=0,874).
При ультразвуковом сканировании до операции на 10-12 и 20-24 день цикла объем функционально активного яичника составил в IA подгруппе 6,02+-0,21 см3 и 5,91 ±0,42 см3 - во НА подгруппе (р=0,654), объем второго яичника составил соответственно 4,97±0,20 см и 5,09±0,21 см (р=0,786). Таким образом достоверных межгрупповых различий в объеме яичников до операции выявлено не было. С целью изучения кровоснабжения яичника было проведено цветовое доплеровское картирование и доплерометрия в яичниковой артерии функционально активного в данном цикле яичника. От доплерометрии маточных артерий, второго источника кровоснабжения яичников было решено воздержаться, поскольку показатели кровотока в данных сосудах кореллируют с размером и топографией миоматозных узлов, различными у обследованных пациенток [18].
Доплерометрические характеристики кровотока в яичниковой артерии не имели достоверных межгрупповых различий до операции (таблица 11). Так, ПИ яичниковой артерии составил в среднем в IA подгруппе 2,48+0,54, во НА подгруппе - 2,42+0,60 (р=0,537). ИР в IA подгруппе составил в среднем 0,86+0,25, а во ПА подгруппе 0,84+0,36 (р=0,236). Диастолическая выемка наблюдалась у 5 (8,1%) пациенток IA подгруппы и 6 (10,4%) - во ПА подгруппе (р=0,757). Нулевая конечная скорость диастолического кровотока определялась у 2(3,2%) пациенток IA подгруппы и у 3 (5,2%) пациенток во ПА подгруппе (р=0,672). При наличии положительных значений конечной скорости диастолического кровотока, систоло-диастолическое соотношение в IA подгруппе в среднем равнялось 6,31+1,87, во ПА подгруппе - 6,27+1,95 (р=0,912).
При ультразвуковом сканировании на 10-12 день цикла размер наибольшего фолликула составил 15,7+1,9мм в IA подгруппе и 15,1+2,6мм во НА подгруппе (р=0,523). Данные о состоянии кровотока в артерии фолликула до операции в подгруппах проспективного наблюдения представлены в таблице 12. При цветовом доплеровском картировании и доплерометрии было выявлено, что ПИ артерии фолликула в IA подгруппе составил 0,81+0,14, а во ПА подгруппе 0,86+0,12 (р=0,236), ИР составил соответственно 0,49+0,15 и 0,50+0,03 (р=0,627). Дикротическая выемка выявлялась при исследовании фолликулярной артерии до операции у 9 (14,5%) женщин IA и 7(12,1%) - во НА подгруппе (р=0,791). Систоло 59 диастолическое соотношение (S/D) составило 1,55+0,15 в IA подгруппе и 1,59+0,17 во НА подгруппе (р=0,344). Таким образом, при обследовании больных до операции не выявлено достоверных межгрупповых различий в диаметре и кровоснабжении фолликулов.
Сравнительный анализ функционального состояния яичников после миомэктомии и гистерэктомии
Был проведен сравнительный анализ функционального состояния яичников и гормонального статуса женщин в различные сроки после миомэктомии и гистерэктомии в подгруппах проспективного и ретроспективного наблюдения.
При обследовании оперированных больных через 3, 6 и 12 месяцев после операции в подгруппах проспективного наблюдения овуляторный характер цикла был выявлен в IA подгруппе соответственно у 45 (72,6%), 54 (87,1%) и 58 (93,55%) женщин, и у 38 (65,5%), 42(72,4%) и 51(87,9%) во ПА подгруппе.
Полученные результаты указывают на достоверное снижение частоты овуляторных циклов через 3 месяца после обоих видов хирургического лечения миомы матки по сравнению с дооперационными показателями (на 17,7%о в IA подгруппе, р=0,020, и 24,1%) во НА подгруппе, р=0,003), причем в группе пациенток, перенесших гистерэктомию, ановуляторные циклы встречались недостоверно чаще, чем среди пациенток после миомэктомии (р=0,434).
В дальнейшем, в обеих подгруппах проспективного наблюдения, отмечалось восстановление овуляторного характера цикла у большинства пациенток. Через полгода после операции число женщин, перенесших миомэктомию, с овуляторным характером цикла практически достигло дооперационного уровня (р=0,423), тогда как после гистерэктомии оставалось еще достоверно ниже (р=0,016). Через 12 месяцев после хирургического лечения не было отмечено достоверных различий в частоте овуляторных циклов в обеих подгруппах по сравнению с дооперационным уровнем.
Аналогичная ситуация сохранялась и более отдаленном послеоперационном периоде. Так, при обследовании женщин в группах ретроспективного наблюдения было установлено, что через 2-4 года после миомэктомии овуляторнын цикл отмечался у 58 (93,6%), в то время как после гистерэктомии - только у 32 (84,2%о) пациенток (р=0,173). Через 5 и более лет после операции овуляторнын характер цикла отмечен у 36 (94,7% ) женщин после миомэктомии и у 26 (76,5% ) - после гистерэктомии (р=0,036). При ретроспективном сравнительном анализе не было установлено достоверных различий в распространенности овуляторных циклов в отдаленные сроки после обеих видов оперативного лечения по сравнению с предоперационными данными, однако при межгрупповом сравнении через 5 и более лет после миомэктомии яичниковый цикл достоверно чаще имел овуляторный характер, чем после гистерэктомии.
Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) была выявлена через 3, 6 и 12 месяцев после операции соответственно у 9(14,5%о), 10 (16,1% ) и 7(11,3%) женщин в ПА подгруппе и у 8 (13,8%), 9(15,5%) и 8(13,8%) пациенток во ПА подгруппе. Таким образом, в обеих подгруппах проспективного наблюдения отмечалась тенденция к уменьшению доли женщин с НЛФ к концу первого года после хирургического лечения миомы матки, однако достоверных различий с дооперационным результатом и достоверных межгрупповых различий зафиксировано не было.
При ретроспективном наблюдении через 2-4 года и 5 и более лет после операции НЛФ отмечена у 9,8% и 10,5% женщин, перенесших миомэктомию, и у 15,8%о и 25,1% — после гистерэктомии. Через 2-4 года после миомэктомии выявлена отчетливая тенденция к снижению частоты НЛФ по сравнению с дооперационными данными (р=0,068). Через 5 и более лет после миомэктомии отмечено незначительное возрастание частоты НЛФ, которая однако продолжала оставаться недостоверно ниже предоперационного уровня. Через 2-4 года после гистерэктомии частота НЛФ достоверно не отличалась от предоперационной (р=0,167), а через 5 и более лет после гистерэктомии зафиксировано недостоверное возрастание доли циклов с неполноценной лютеиновой фазой (р=0,089).
Данные сравнительного анализа гормонального статуса пациенток проспективных и ретроспективных подгрупп представлены в таблице 10. Динамика уровня ФСГ в различные сроки после миомэктомии и гистерэктомии отражена в диаграмме 1. При сравнительной оценке концентрации ФСГ в подгруппах проспективного наблюдения было выявлено через 3 месяца после операции достоверное повышение уровня ФСГ у женщин обеих подгрупп по сравнению с дооперационными данными (7,81+1,31 мМЕ/мл в IA подгруппе и 8,60+1,09 мМЕ/мл во НА подгруппе), (р 0,001), которое достоверно сильнее было выражено у женщин, перенесших гистерэктомию (р=0,006).
При дальнейшем динамическом наблюдении отмечена тенденция к снижению уровня ФСГ в обеих подгруппах проспективного наблюдения. Так, концентрация ФСГ на 5-7 день цикла через 6 и 12 месяцев после операции составила в IA подгруппе соответственно, 6,60+1,54 мМЕ/мл и 5,71+1,72 мМЕ/мл, во НА подгруппе - 8,12+1,14 мМЕ/мл и 7,20+1,34 мМЕ/мл.
Возвращение к дооперационному уровню установлено в IA подгруппе уже через 6 месяцев после операции (р=0,126), в то время как во ПА подгруппе уровень ФСГ приблизился к предоперационным значениям через 12 месяцев, однако остался достоверно выше предоперационных значений (р=0,002). При межгрупповом сравнительном анализе через 6 и 12 месяцев после оперативного лечения установлено достоверное повышение уровня ФСГ во НА подгруппе по сравнению с женщинами, перенесшими органосохраняющую операцию (р 0,01).
Дальнейшее изучение уровня гормонального статуса в отдаленные сроки после хирургического лечения показало, что через 2-4 года после операции уровень ФСГ в ІБ подгруппе составил 5,61+1,21 мМЕ/мл и достоверно не отличается от дооперационных значений (р=0,687), в то время как во ПБ подгруппе оставался достоверно повышенным (р=0,003) и составил 6,56+1,53 мМЕ/мл. При межгрупповом анализе также было отмечено достоверное увеличение уровня ФСГ после органоуносящей операции (р=0,038).
