Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
1.1. Кесарево сечение на современном этапе
1.2. Методы обследования рубца на матке в отдаленные сроки после операции, во время беременности и родов 15
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая клиническая характеристика наблюдений 26
2.2. Методы исследования
2.2.1. Ультразвуковые методы исследования 29
2.2.2. Диагностическая гистероскопия 30
2.2.3. Методика пункционной биопсии миометрия под комбинированным сонографическим контролем 30
2.2.4. Морфологическое исследование биоптатов 32
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Клинико-статистический анализ повторного родоразрешения женщин с рубцом на матке после кесарева сечения . 33
3.2. Результаты комплексного обследования пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения 36
3.2.1. Ультразвуковая оценка состояния репродуктивной системы 36
3.2.2. Гистероскопия в диагностике состояния рубца на матке после кесарева сечения 46
3.2.3. Оптимизация ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после комплексного обследования 50
Обсуждение полученных результатов 67
Выводы 80
Практические рекомендации 81
Список основной использованной литературы 82
- Методы обследования рубца на матке в отдаленные сроки после операции, во время беременности и родов
- Методика пункционной биопсии миометрия под комбинированным сонографическим контролем
- Клинико-статистический анализ повторного родоразрешения женщин с рубцом на матке после кесарева сечения
- Гистероскопия в диагностике состояния рубца на матке после кесарева сечения
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Важной проблемой современного акушерства является распространенность родоразрешающей операции кесарева сечения, которая составляет 11-40% (Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И., 2000; Кулаков. В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M. и др., 2001) от общего числа родов и не имеет тенденции к снижению. Стабильно высокая частота оперативных родов связана в том числе и с высоким процентом оперативного родоразрешения у женщин с рубцом на матке (Краснопольский В.И., Логутова Л. С. 2000).
Резервом снижения частоты кесарева сечения является родоразрешение женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути. Учитывая удачные результаты естественных родов после предшествующего кесарева сечения, ясно, что аргумент, вдохновляющий пациенток, имевших в прошлом кесарево сечение, стремиться к родам через естественные родовые пути, приведет к сокращению количества оперативного родоразрешения (Иванова О.Г., Шалина Р.И., Курцер М.А. идр.,2003).
Выбор оптимального времени наступления беременности после операции, тактики родоразрешения определяется совокупностью многих факторов, решающим из которых является состояние" рубца на матке (Ананьев В.А, Побединский Н.М., 2003). В случае наступления повторной беременности диагностические возможности изучения состояния рубца на матке ограничены, поэтому исследование рубца до планируемой беременности, позволяющее применять широкий арсенал диагностических методов, в том числе и инвазивных, является актуальным. Изучение этого вопроса послужило предпосылкой к выполнению настоящего исследования, определило его цель и задачи.
Цель работы: Провести комплексную оценку состояния рубца на матке в отдаленные сроки после кесарева сечения. Разработать диагностические и прогностические критерии состоятельности рубца на матке до наступления
повторной беременности и родов.
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ J БИБЛИОТЕКА | СПекрбі
Задачи исследования:
Провести клинико-статистический анализ частоты кесарева сечения и повторного родоразрешения у женщин с рубцом на матке за период с 1996 по 2002 гг. на базе клинического родильного дома №1 города Казани.
Провести комплексную оценку состояния рубца на матке у женщин после кесарева сечения до планируемой беременности с применением ультразвуковых методов, диагностической гистероскопии, иммуногистихимического (ИГХ) исследования биоптатов матки.
3.Определить наиболее информативные методы диагностики состояния рубца на матке у женщин после перенесенного кесарева сечения до планируемой беременности.
4. Оценить исходы течения беременности и родов для новорожденных у беременных в группах с высоким и низким риском по несостоятельности рубца на матке.
5. Разработать алгоритм обследования женщин после кесарева сечения на этапе подготовки к беременности и родам. Научная новизна.
Впервые применена комплексная оценка состояния рубца на матке до планируемой беременности у женщин в отдаленные сроки после кесарева сечения.
Впервые для прогнозирования несостоятельности рубца на матке дана его морфологическая оценка до планируемой беременности с использованием метода трансвезикальной биопсии матки под комбинированным сонографическим контролем. Практическая значимость.
Разработан алгоритм обследования женщин с оперированной маткой после кесарева сечения с применением методов соноконтрастной гистероскопии, диагностической гистероскопии и ИГХ анализа миометрия при пункционной
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клинического родильного №1 г. Казани, учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии №2 Казанского государственного медицинского университета.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены на: I Международной конференции молодых ученых «Новые технологии в акушерстве, гинекологии, перинатологии» (Москва, 2000); Юбилейной научно-практической конференции «100 лет акушерско-гинекологической клинике им. проф. В. С. Груздева: итоги и перспективы» (Казань, 2000); V научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2000); VI научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2001); обществе акушеров-гинекологов РТ (Казань, 2001); VII научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2002); III международной конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002); IV Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002); VIII научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2003).
Публикации: По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, имеются два патента на изобретение.
Объем и структура диссертации.
Методы обследования рубца на матке в отдаленные сроки после операции, во время беременности и родов
В начале 90-х годов предполагалось, что рост операции кесарева сечения достиг своего предела, однако, частота ее продолжает возрастать (Абрамченко В.В., Ланцев Е.А., 1991; Кулинич СИ., Крамарский В.А., Дудакова В.Н. и др. 2001-2002; Savage W., Francome С, 1993). Активное ведение родов, по мнению многих авторов, могло бы способствовать снижению количества оперативных родов (Akoury Н. A., Brodie G., Caddick R. et al,1988; Turner M. J., Brassil M, Gordon H.,1988; O Driscoll K., Foley M., MacDonaid D., 1984; Leveno K. J, Cunningham F. G., Pritchard J. A.,1985; Lopez-Zeno J. A., Peaceman A. M., Adasher J. A. et al, 1992). Однако, большинство рандомизированных исследований не продемонстрировало такой зависимости (Macara L. М., Murphy К. W., 1994; Frigoletto F. D., Lieberman Е., Lang J. М. et al.,1995). Проблема роста оперативного родоразрешения неоднократно обсуждалась в общественной (Corrigan S., 1997) и медицинской прессе (Бакшт Г.А., 1934; Chamberlain G., 1993; Pateron-Brown S., 1998). Например, в Великобритании подсчитано, что стоимость оперативных родов в среднем на 6760 фунтов стерлингов больше, чем родов через естественные родовые пути (Clark L., Mugford М., Paterson С, 1991), а 1%-ное повышение количества кесарева сечения обходится правительству Великобритании в 65 миллионов фунтов стерлингов в год. Даже если относиться критически к таким подсчетам (Smith W.J., Blackmore С.С., 1998), очевидно, что возрастание частоты кесарева сечения увеличивает такой показатель, как койко-день, и приводит к повышению затрат на здравоохранение. На данном этапе рост кесарева сечения это всемирная тенденция (Алипов В. И., Абрамченко В. В., Морозов В. В.,1988; Крамарский В.А., Кулинич СИ., Дудакова В.Н. и др. 2003; Broadhead Т. J., James D.K., 1995).
Дискутабельным остается вопрос о целесообразности более частого выполнения кесарева сечения с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности (Ахмадеева Э.Н., Елизарова И.П., 1988; Серов В.Н., 2001; Миров И.М., Курников B.C. 2001-2002; O Driscoll К., Foley М., 1983). В более ранних исследованиях было показано, большинство случаев ДЦП не связано с течением родов (Nelson К. В., Ellenherg J. Н., 1986). Маловероятно, что оперативное родоразрешение когда либо внесет значительный вклад в предотвращение случаев ДЦП. Частота неонатальных энцефалопатии, составляющих 3,75 на 1000, анализ перинатальной смертности при массе младенцев более 2,5 кг,обязывают акушеров воздерживаться от увлечения кесаревым сечением (Adamson S. J., Louisa М. A ., Badawi N. et al., 1995). При оперативном родоразрешении существует риск заболевания дыхательной системы у младенца (Morrison J. J., Rennie J. M, Milton P. J., 1995; Howarth E. S., Byrom J., Elias-Jones A. et al., 1998). Эти осложнения, при отсрочке операции до 40 недель беременности или выполнения ее непосредственно с началом родовых схваток можно ослабить, но не устранить, что связано с повышением катехоламинов в родах (Grether J. К., Nelson К. В., 1997; Lagercrantz Н., Slotkin Т. А., 1986). В связи с этим ряд авторов высказывают мнение, что оптимальной частотой кесарева сечения, позволяющей существенно уменьшить перинатальные потери, является 10 - 15% (Савельева Г.М., Блошанский Ю.М., Сичинава Л.Т. и др., 1989). R.S. Gibbs (1985) считает, что при частоте кесарева сечения более 15% перинатальные потери не уменьшаются. Как свидетельствуют данные статистики, дальнейшее увеличение количества кесаревых сечений не влияет на исход беременности и родов для новорожденных и не обеспечивает улучшения перинатальных показателей. Согласно статистическим данным, частота абдоминального родоразрешения в Российской Федерации за последние 10 лет увеличилась в 3 раза, составив в некоторых акушерских стационарах до 30-40% (Краснопольский В. И., Логутова Л. С, 2000). Однако при этом снижения перинатальных потерь, уровень которых колеблется в пределах 12-15 /00, не отмечается. Так же, в ряде наблюдений имеет место гипердиагностика ухудшения состояния внутриутробного плода, что приводит к неоправданному абдоминальному родоразрешению (Стрижаков А. Н., Баев О. Р., Рыбин М. В. и др, 2000). Для снижения перинатальных потерь, кроме возрастания частоты кесарева сечения, здесь должны быть использованы и другие весьма важные факторы: дородовое генетическое обследование, улучшение анте- и интранатальной диагностики состояния плода, оптимизация ведения родов, повышения уровня качества неонатологической службы и выхаживания недоношенных детей (Серов В.Н., Макацария А.Д., 1987; Абрамченко В. В., 1997; Газазян М. Г., Лебедев А. С, Якунина Л. В. и др., 1999). Нельзя рассчитывать на выполнение только операции кесарева сечения, если медикогенетическая служба не будет поставлена на должный уровень и не будут налажены пренатальный прогноз и ультразвуковое выявление врожденных пороков развития плода (Cooke R.W.I., 1990). Поэтому вопрос о роли кесарева сечения в снижении перинатальной заболеваемости и смертности не может рассматриваться изолированно и должен являться частью совершенствования акушерства и перинатологии в целом (Слепых А.С., 1986; Yudkin P.L., Redman C.W.G., 1986; Thornton J.G., 1996).
Абдоминальное родоразрешение, способствующие некоторому улучшению исходов беременности для матери и плода при ряде осложнений гестационного процесса и экстрагенитальных заболеваниях, приводит к возникновению новых проблем в акушерстве (Кулаков В.И;, Чернуха Е. А., Комиссарова Л.М., 1998; Стрижаков А. Н., Баев О. Р., Лебедев В; А. и др., 1999; Бакиров Р.С., Яруллин А.Х., Зарипов Р.А., 2001; Кулаков. В.И., 2002). Несмотря на достигнутые успехи в антибиотикопрофилактике, анестезиологии и трансфузиологии, риск для здоровья и жизни женщины при использовании данного метода родоразрешения увеличивается в несколько раз по сравнению с таковым при самопроизвольных родах (Sultan А.Н., Kamm М.А., Hudson C.N. et al., 1993). Риск материнской смертности при самопроизвольных родах составляет 1:10 000, при кесаревом сечении - 1:2500, а по данным некоторых авторов - даже 1:1000 (Чернуха Е.А., 1991; Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M. и др., 2001; Gleicher N., 1984; Nielsen T.F., 1986). Зарубежные авторы считают, что риск материнской смертности при кесаревом сечении находится в пределах 1 к 18 тыс. Наиболее часто причинами материнской заболеваемости и смертности после кесарева сечения являются главным образом кровотечения, тромбоэмболия, эмболия околоплодньми водами, перитонит, сепсис, инфекционно токсический шок, анестезиологические осложнения, повреждение мочевого пузыря и кишечника (Миров И.М., 1996; Стрижаков А.Н., Баев О.Р., 1997; Faro S., Phillips L., Baher J. et al., 1987; Soper D., 1988; Berenson A„ Hammill H., Martens M. et al, 1990; Carlson C, Duff P., 1990; Sheare r EX., 1993). Более частое использование данного метода родоразрешения повлекло за собой увеличение частоты развития послеродовых гнойносептических заболеваний и продолжительности пребывания родильниц в акушерском стационаре (Гуртовой Б.Л., Серов В.Н., Макацария А.Д., 1981; Жаров Е.В., 1987; Никонов А.П., 1993; Аль-Халаф Сапах Еддин, Кутенко А. Н., Стрижакова Н.В., 2002; Duff Р., 1987). Наиболее распространенной формой послеродовой инфекции является эндометрит, который развивается у 4 - 20 % женщин после самопроизвольных родов и у 33-56 % - стертых форм заболевания после кесарева сечения (Стрижаков А.Н., Лебедев В.А., Баев О.Р. и др., 1991; Gibbs R., 1985; Yonekura M.L., 1985,1988; Faro S., 1988; Cox S., Golstrap L., 1989)
Методика пункционной биопсии миометрия под комбинированным сонографическим контролем
В последние годы определилась новая перспектива развития ультразвуковых исследований. Это применение метода контрастного усиления сегмента. Первые публикации об использовании для визуализации маточных труб стерильного физиологического раствора под трансабдоминальным ультразвуковым контролем появились в 1981 году. В нашей стране первыми стали A.M. Папиташвили и соавт. (1985), предложившие в 1983 году для оценки проходимости маточных труб» под сонографическим контролем у пациенток с бесплодием использовать введение теплого стерильного физиологического раствора. В случае одно- или двусторонней проходимости маточных труб соответственно с одной или с обеих сторон от матки временно возникает специфическая "размытая" тень, что характерно для жидкости при появлении ее в полости малого таза. Эффективность метода была подтверждена другими отечественными исследователями (Краснова И.А., 2000). Кроме того, метод обладает рядом значительных преимуществ: отсутствие лучевой нагрузки, возможность проводить исследование неоднократно в течение короткого промежутка времени, наблюдать движение соноконтраста "в реальном масштабе времени" и получать результат в течение самого исследования. Метод прост, практически не требует обезболивания, экономически эффективен, обладает хорошей воспроизводимостью при минимальной инвазивности и редких осложнениях. Исследование может проводиться в амбулаторных условиях. Предложенная в последние годы методика соноконтрастной гистеросальпингоскопии с усилением эховистом-200 имеет разрешающую способность до 93,5% и точность до 88,1% (Гурьев Э.Н., 1998).
Гистологические исследования рубцовой ткани миометрия не позволяют дифференцировать гладкомьппечные клетки и клетки соединительной ткани на ранних сроках заживления послеоперационной раны, так как они генетически родственны, имеют общий источник развития и регенерируют как взаимосвязанный тканевой комплекс. Иммунногистохимия, появившаяся более 50 лет назад, получила бурное развитие с начала 80-х годов, после широкого внедрения моноклональных антител. Она имеет своей целью установление локализации конкретных антигенов = в; определенных компонентах тканей, типах клеток и клеточных структурах с помощью специфических антител. Процедура получения моноклональных антител позволяет иметь иммунноглобулины, которые специфично связываются лишь с одним антигеном, т.е. только с одним каким-либо участком изучаемой структуры. Иммунногистохимическое окрашивание основано на взаимодействии фермента, которым помечены антитела, с субстратом и на образовании окрашенного конечного продукта реакции (Трояновский СМ., Банников Г.М., 1989).
Разработке критериев состоятельности рубца на матке после кесарева сечения с помощью ультразвукового исследования посвящены многие работы отечественных и зарубежных авторов (Стыгар A.M., 1997; Lonky N. М., Worthen N., Ross M.G., 1989). При исследовании обращают внимание на толщину нижнего сегмента матки, ее равномерность, наличие или отсутствие акустических уплотнений, их гетерогенность, фрагментарность. Как отмечают исследователи, на основании полученных эхограмм к несостоятельным относятся рубцы имеющие общую толщину менее 4 мм, отдельные участка истончения (менее 3 мм), гетерогенные рубцы с большим количеством акустических уплотнений, свидетельствующих о разрастании соединительной ткани в толще передней стенки нижнего сегмента матки. Практически все авторы отмечают высокую информативность данного метода исследования рубца на матке. Л.С.Мареева и соавт. провели ультразвуковое исследование 109 женщинам на сроке беременности в 37-38 недель. У всех пациенток в области рубца на матке были обнаружены эхоплотные включения, свидетельствующие о соединительнотканном перерождении рубца. В 5 случаях элементы соединительной ткани преобладали над мышечными, и специалисты сделали вывод о высоком риске разрыва матки в родах. Толщина нижнего сегмента матки в области рубца составляла 4 - 7мм. В практическом акушерстве одним из основных методов оценки состояния рубца у женщин после кесарева сечения остается эхографический, который можно использовать как при трансабдоминальной, так и при трансвагинальной методике. Полученные результаты ультразвуковой диагностики необходимо учитывать для выработки метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке.
Большинство авторов (Козаченко В.П., 1979; Flamm B.L. et al., 1994; Pickhardt M.G. et al., 1992; Chelmow D., Laros R.K., 1992; Cowan R.K. et al., 1994) считают, что критериями отбора женщин с рубцом на матке для проведения самопроизвольных родов являются: одно кесарево сечение в анамнезе, произведенное поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте по неповторяющимся: (преходящим) показаниям: гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, тазовые предлежания и неправильные положения плода, предлежание и отслойка плаценты, тяжелые формы гестозов; отсутствие новых показаний при настоящей беременности, препятствующих проведению самопроизвольных родов; удовлетворительное состояние матери и плода; головное предлежание единственного плода; полноценный нижний маточный сегмент (по клиническим данным и результатам ультразвуковых исследований); согласие женщины на проведение самопроизвольных родов. Отдельные авторы (Phelan J.P. et al., 1987; Stowal Th.G. et al., 1987) полагают, что попытку провести самопроизвольные роды можно предпринять у большей группы беременных и при этом критерии отбора расширяют, добавляя: вертикальный рубец в нижнем маточном сегменте; два и более кесаревых сечения в анамнезе; многоплодная беременность при наличии головного предлежания одного плода. Однако следует отметить, что в связи с увеличением частоты разрывов матки по рубцу (в 1,5 раза) и числа новорожденных с низкой оценкой по шкале Апгар (5-6 баллов) многие ученые не согласны с мнением данных исследователей и считают приводимые ими критерии отбора беременных для консервативного родоразрешения чрезмерно расширенными. Так, по данным большинства авторов (Amir W. et al., 1987 ), не следует предпринимать попытку самопроизвольных родов у женшин с рубцом на матке при наличии следующих неблагоприятных факторов: корпоральный (вертикальный) рубец на матке или неизвестная локализация рубца; два и более кесаревых сечений в анамнезе; неправильные положения и тазовые предлежания плода; многоплодная беременность; переношенная беременность; безуспешность ранее предпринятых попыток проведения пробных родов; тяжелые экстрагенитальные заболевания беременной. В этих ситуациях показано повторное кесарево сечение. Большой практический интерес представляет проведенная рядом исследователей клиническая оценка факторов, предопределяющих успех попытки проведения самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке (Graham A. R., 1984; Eglinton G. S. et al., 1984; Phelan J. P. et al., 1987; Farmer R: M. et al., 1991; Beckly S. etali,.1991; Jones R. O. et al., 1991). При этом анализу были подвергнуты показания к предыдущему кесареву сечению (аномалии родовой; деятельности, несоответствие размеров головки плода и таза матери) и степень раскрытия шейки матки перед операцией, отсутствие в анамнезе самопроизвольных родов, возраст женщин, паритет беременности и родов, гестационный срок, состояние плода при настоящей беременности и его предполагаемая масса, зрелость шейки матки при поступлении женщины для родоразрешения. Важным прогностическим фактором успешных самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке являются показания к предыдущему кесареву сечению и динамика раскрытия шейки матки до операции (Flamm B.L., 1985).
Клинико-статистический анализ повторного родоразрешения женщин с рубцом на матке после кесарева сечения
Комплексное обследование было проведено 113 пациенткам в интервале от трех месяцев до девяти лет после операции кесарева сечения. Анализ результатов исследования проведен у 110 пациенток с поперечным разрезом матки, желающих повторную беременность и роды.
Ультразвуковое сканирование органов малого таза с использованием трансвагинального датчика осуществлялось на 10-12 день менструального цикла. При продольном сканировании матка имела грушевидную форму, уплощенную в передне-заднем направлении. Продольное сканирование позволило определить положение матки в сагиттальной плоскости. В состоянии anteversioflexio матка находилась у 98 обследованных женщин (89,1% пациенток). В retroversioflexio по данным ультразвукового исследования матка находилась у 12 пациенток (10,9% женщин).
При поперечном сканировании матка имела овоидную форму с уплощенными боковыми краями (истмические отделы маточных труб и связочный аппарат). Поперечное сканирование позволило определить положение матки в малом тазу во фронтальной и аксиальной плоскостях. Смещение вправо или влево не было выявлено ни в одном случае. Выявлены следующие размеры матки и яичников по данньм УЗИ (табл. 3.3).
Как видно из таблицы средние размеры матки и яичников у женщин с рубцом на матке не отличались от среднестатистических (Митькова В.В., Медведева М.В., 1997). Расширение полости матки не отмечено ни у одной из них. Эхографическая структура шейки не отличалось от структуры тела матки. Длина шейки составила в среднем 31,2+1,02 мм.
При ультразвуковом исследовании эндометрия оценивались его толщина и объем. За толщину эндометрия принималось максимальное значение передне-заднего размера М-эха. Толщина эндометрия по передней стенке в среднем составила - 3,31+0,64 мм, по задней стенке - 3,34+0,6 мм, объем эндометрия - 3,28+1,2 см3, что соответствовало фазе менструального цикла.
Яичники визуализировались латерально от тела матки в виде гипоэхогенных образований овальной формы. Часто у пациенток было возможно визуализировать зреющие фолликулы, которые обычно располагались по периферии яичниковой паренхимы. При ультразвуковом сканировании у всех обследуемых женщин подвижность яичников была не нарушена. У 101 (91,8%) пациентки строение яичников соответствовало нормальному строению.
Патологические состояния органов репродуктивной системы выявлены у 56 женщин (50,9%), структура представлена в табл. 3.4.
Седловидная форма матки была диагностирована у 17 пациенток (15,5%), что значительно превышает популяционную частоту пороков развития матки, которая составляет 0,1-0,5%. Седловидная форма матки при ультразвуковом исследовании не отличалась от нормальной за исключением увеличения ширины тела в области дна при поперечном сканировании и: визуализации двух М-эхо в области трубных углов. Показаниями; среди них к операции кесарева сечения служили: слабость родовой деятельности 4 (3,5%) пациентки, начавшаяся внутриутробная гипоксия плода и высокое прямое стояние головки по 3 (2,6%) пациентки, косое положение плода 2 (1,7%) пациентки, поперечное положение плода 2 (1,7 %) пациентки, миопия высокой степени 2 (1,7%) пациентки, отслойка нормально расположенной плаценты 1 (0,8%) пациентка. Ретро девиации матки выявлены у 12 (10,9 %) пациенток. Интерстициальная миома матки была выявлена у 2 (1,7%) пациенток и визуализироваласьв виде гиперэхогенных узлов в толще миометрия диаметром до 15 мм. Гиперплазия эндометрия на сканограммах выявлялась в виде диффузного утолщения М-эха эндометрия более 15 мм и была диагностирована у 3 (2,6%) пациенток. Зоны повышенной эхогенности в толще миометрия, примыкающие непосредственно к полости матки бьши оценены как аденомиоз у 7 (6,4 %) пациенток. Поликистоз яичников был диагностирован у 9 (8,2%) пациенток при выявлении множественных, небольших размеров эхонегативных включений по переферии яичника. В 2 (1,7%) случаях выявлено сочетание гиперпластического процесса эндометрия с поликистозом яичников. Спаечный процесс в малом тазу диагностирован у 4 (3,6%) пациенток.
Особое внимание при ультразвуковом исследовании было уделено эхографической оценке передней стенки матки в проекции рубца. Толщина передней стенки матки в проекции рубца при эндовагинальном сканировании составила 8,7+2,3 мм. Средняя эхогенность тканей, соответствующая интактному миометрию, выявлена у 76 женщин (69,1%о), у 25 (22,7%) - высокая эхогенность, у 9 (8,2%) - низкая эхогенность. Структура миометрия была неоднородной у 93 (84,5%) пациенток, однородная у 17 (15,5%). Неровные контуры эндометрия бьши выявлены у 27 (24,5%) пациенток. Эхоструктуры высокой акустической плотности (ЭВАП) определялись у 72 (65,5%) пациенток, диаметром от 1 до 4,3 мм. Средний размер данных эхоструктур составил 1,83+1,07 мм. Возможно, наличие участков высокой акустической плотности в проекции рубца было обусловлено или наличием лигатур, гранулемами инородного тела или соединительнотканными капсулами вокруг лигатур (табл. 3.5).
Гистероскопия в диагностике состояния рубца на матке после кесарева сечения
Увеличивающаяся частота кесарева сечения в связи с расширением показаний к этой операции поставила перед современным акушерством новую проблему - ведение беременности и родов после оперативного родоразрешения. Повторное кесарево сечение чревато очень серьезными интра- и послеоперационными осложнениями(Смекуна Ф.А., Туманова В.А., Зак И.Р., 1991; Cunningham F. G., Mac Donald Р. С, Cant N. F., 1989; Goyert G. L., Bottoms S. F., Treadwell M. С et al., 1989). Несмотря на достигнутые успехи в антибиотикопрофилактике, анестезиологии и трансфузиологии, возможность осложнений для здоровья и жизни женщины при использовании данного метода родоразрешения увеличивается в несколько раз по сравнению с таковым при самопроизвольных родах (Ариас Ф., Холкомб У. Л., 1989; Meehan F. P.,Magani I.M., 1981). Риск материнской смертности при самопроизвольных родах составляет 1:10 000, при кесаревом сечении - 1:2500, а по данным некоторых авторов - даже 1:1000. В настоящее время рост кесарева сечения не имеет тенденций к снижению и составляет от 15 до 40 % от общего числа родов. Проблема оперативного родоразрешения неоднократно обсуждалась в общественной и медицинской прессе (Баев О.Р., Асланов А.Г., Дрожжина И.Ю., 1996; Горин B.C., Серов В.Н., Семеньков Н.Н. и др., 2001; Amu О., Rajendran S., Bolaji І.Д998). Резервом снижения числа операций кесарева сечения является родоразрешение женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути. Выбор оптимального времени наступления беременности после операции, тактики родоразрешения определяется совокупностью многих факторов, решающим из которых является состояние рубца на матке (Кулаков В.И., Зак И.Р., Куликова Н. Н., 1984; Гаспарян Н.Д., 2001; Габидуллина Р.И., Фаткуллин И.Ф., Галимова И.Р. и др., 2002). В случае наступления повторной беременности диагностические возможности изучения состояния рубца на матке ограничены, поэтому исследование рубца до наступления повторной беременности позволяющее применять широкий арсенал диагностических процедур, в том числе инвазивных, является актуальным (Митькова В.В., Медведева М.В., 1997; Чернова О. Ф., Рогачев А.А., Макарова О. В., 1997).
В связи с вышеизложенным была проведена представленная работа, целью которой явилась комплексная оценка состояния рубца на матке в отдаленные сроки после кесарева сечения, опредение диагностических и прогностических критериев состоятельности рубца на матке, для подтверждения которых забеременевшие после обследования женщины были родоразрешены.
Для комплексной оценки состоятельности рубца использовались: ультразвуковое исследование с применением трансвагинального датчика, соноконтрастная ультразвуковая гистероскопия, диагностическая гистероскопия, биопсия- с иммуногистохимическим исследованием биоптата.
При выполнении поставленных задач было обследовано 113 пациенток в интервале от трех месяцев до девяти лет после операции кесарева сечения, желающих повторную беременность и роды. Анализ результатов комплексного обследования для однородности групп был проведен у 110 пациенток с поперечным рубцом на матке.
Проводился сбор анамнестических данных (количество родов, абортов, выкидышей, воспалительные заболевания органов малого таза, жалобы и др.). Средний возраст составил 26,83+0,97 лет. В 75 % случаев женщины могли объяснить по каким показаниям произведено кесарево сечение, но ни одна из них не знала, что если операция произведена по приходящим показаниям, то последующие беременности могут закончиться самопроизвольными родами.
Особого внимания заслуживает вид шовного материала использованного для восстановления целостности матки. Имеются сообщения, что для формирования полноценного рубца существенным условием является поиск и использование новых видов шовного материала. Как показали клинические наблюдения и гистологические исследования, кетгут, вызывая воспалительную реакцию, гнойно-некротического характера с образованием грануляционной ткани и скоплением гигантских многоядерных н лимфоидных клеток, как правило, приводит к образованию рубца на матке с большим количеством соединительнотканных элементов. В этих случаях говорить о так называемой мускуляризации рубца не представляется возможным. В то же время Д. В. Введенский (1990) считает, что рассматривать рубец как соединительнотканное образование, в которое затем прорастает мышечная ткань, и говорить, таким образом, о «мускуляризации»- рубца неправильно. Гладкомышечная ткань без соединительной не существует, так как гладкомышечные и соединительнотканные клетки генетически родственны, имеют общий источник развития и регенерируют как взаимосвязанный тканевый комплекс. Автором был сделан вывод, что гладкомышечная ткань стенки матки после кесарева сечения в нижнем сегменте обладает такими же высокими регенеративными свойствами, как и рыхлая, неоформленная соединительная ткань. Их соотношение и гистологические свойства уже через год после операции сколько-нибудь существенно не отличаются от контроля. В результате наших исследований было выявлено, что для зашивания матки у большинства- пациенток применялся двухрядный шов с использованием, кетгута. В группе пациенток родоразрешенных через естественные родовые пути у 75 % матка зашивалась 1-рядным непрерывным викрилом, в группе с несостоятельным рубцом у такого же количество пациенток матка зашивалась 2-рядным кетгутом. У всех пациенток восстановление рассеченной стенки матки производилось через все слои, включая эндометрий. В группе с состоятельным рубцом достоверно меньше матка зашивалась кетгутом и достоверно больше однорядным викриловым швом.
В настоящее время наиболее актуальной является проблема диагностики состояния рубца до наступления повторной беременности с целью прогнозирования его несостоятельности. Вне беременности можно применить весь арсенал инвазивных диагностических средств (Стрижаков А. Н., Давыдов А. И., 1997).
Чрезвычайно важной является оценка репаративных процессов в области шва с целью прогнозирования формирования рубца, так как время наступления последующей беременности и прогноз предстоящих родов определяются именно состоянием сформировавшегося рубца на матке (Верховский А.Л., 1967; Ильин И.В., 1957; Романов М.А., 1934; Слепых А.С., Горделадзе А.С., 1963; Беляев И.Г., Липкина Б.О., 1957; Бурханов А.И., 1957; Василевский Г.К., 1958).
