Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Хронический эндометрит и нарушения репродуктивной функции. методы диагностики и лечения (обзор литературы)
1.1. Этиопатогенетические особенности и факторы риска хронического эндометрита
1.2. Клиническое течение и диагностика хронического эндометрита 17
1.3. Особенности репродуктивного здоровья у пациенток с хроническим эндометритом
1.4. Принципы терапии хронического эндометрита в программах подготовки к беременности
ГЛАВА II. Материал и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных
2.2. Микробиологическая оценка микрофлоры влагалища, цервикального канала и полости матки у пациенток с хроническим эндометритом
2.3. Морфологическая и иммуноморфометрическая диагностика хронического эндометрита
2.5. Статистические методы исследования 43
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований
3.1. Клинико-анамнестические особенности и факторы риска хронического эндометрита
3.2. Результаты инфекционного обследования пациенток с хроническим эндометритом
3.3. Иммуноморфологическая диагностика хронического эндометрита
3.4. Комплекс лечебно-диагностических мероприятий в предгравидарной подготовке пациенток с хроническим эндометритом
3.5. Течение беременности и исходы родов после предгравидарной подготовки у пациенток с хроническим эндометритом
ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов 89
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Литература 104
- Клиническое течение и диагностика хронического эндометрита
- Принципы терапии хронического эндометрита в программах подготовки к беременности
- Микробиологическая оценка микрофлоры влагалища, цервикального канала и полости матки у пациенток с хроническим эндометритом
- Комплекс лечебно-диагностических мероприятий в предгравидарной подготовке пациенток с хроническим эндометритом
Введение к работе
Актуальность проблемы
Хронический эндометрит является одной из актуальных проблем гинекологической практики, что связано с трудностями клинической и морфологической верификации диагноза, отсутствием алгоритмов проведения лечебных и реабилитационных мероприятий, высоким уровнем нарушений репродуктивной функции и перинатальных потерь [Радзинский В.Е. и соавт., 2008; Сухих Г.Т. и соавт., 2010].
В настоящее время основной причиной хронического эндометрита признано инфицирование эндометрия [FIGO, Куала-Лумпур, 2006]. Высокая об-семененность половых путей условно-патогенной флорой, сочетанное бактериально-вирусное поражение эндометрия определяется повреждением факторов локальной иммунной защиты адекватно элиминировать инфекционный агент, что предопределяет длительную персистенцию патогенов, связанную с активацией функций макрофагов, естественных киллеров, синтезирующих факторы роста, цитокины. Разнообразные структурные и функциональные изменения эндометрия приводят к извращению экспрессии стероидных рецепторов эндометрия, нарушаются процессы клеточной рецепции, что в сочетании с иммунными расстройствами обуславливают отсутствие физиологических изменений в эндометрии на протяжении менструального цикла, а также условий к полноценной имплантации эмбриона и последующего развития беременности [Кулаков В.И., 2006; Побединский Н.М. и соавт, 2008; Шуршалина А.В., 2007]. Ведущим фактором невынашивания беременности в настоящее время рассматривается генитальные инфекции, длительная персистенция которых в эндометрии сопровождается развитием аутоиммунных нарушений, различных форм эн-докринопатий, вызывает недостаточность функций плаценты, инфицирование и гибель плода [Тютюник Л.Н. и соавт., 2000; Сидельникова В.М., 2008; Knudtson E.J. и соавт., 2007].
Отсутствие единой концепции патогенетических механизмов формирования и развития хронического эндометрита, учитывающей взаимообуслав-ливающее влияние различных патологических процессов в эндометрии, связанных с изменениями его структуры и функций, определяет проблемы диагностики и оптимального выбора этиопатогенетически обоснованной терапии, усугубляя имеющиеся репродуктивные нарушения у пациенток с этой патологией.
Особенности клинического течения заболевания и его исход определяются разнообразными морфоструктурными особенностями эндометрия, связанными с воспалительными изменениями, и процессами программированной клеточной гибели, пролиферативной активности клеток и рецепторным статусом эндометриальных тканей [Matteo M. соавт., 2009; Maybin J.A. и со-авт., 2010]. Проведение микробиологической диагностики при хроническом эндометрите достаточно часто не позволяет выделить этиологическую составляющую инфекционно-воспалительного процесса [Andrews W.W., Hauth J.C., Cliver S.P., 2006].В свою очередь, широкое разнообразие патоморфоло-гической трактовки инфекционно обусловленной патологии эндометрия также не всегда предполагает окончательную верификацию диагноза [Pitsos M.И соавт., 2009; Adegboyega P.A. и соавт., 2010]. Актуальным является проведение комплексной оценки иммуногистохимических маркеров воспалительного процесса, апоптоза, пролиферации, стероидной рецепции для оценки иммунологической направленности воспалительного процесса, что позволит повысить качество диагностики хронического эндометрита и лечебных мероприятий, основанных на дифференцированном подходе к выбору фармакотерапии и контролю за эффективностью лечения. Разработка комплекса диагностических и лечебных мероприятий хронического эндометрита с предгра-видарной подготовкой, как доминирующей составляющей терапии, являются основой решения проблемы сохранения репродуктивного здоровья у этой категории пациенток.
Цель исследования – улучшение исходов беременности и родов у женщин, имеющих в анамнезе хронический эндометрит, путем уточнения клинико-морфологических особенностей, и совершенствования методов предгравидарной подготовки у этой категории пациенток.
Задачи исследования:
-
Изучить клинико-анамнестические особенности и выявить факторы риска развития развития хронического эндометрита.
-
Определить микробиологические особенности хронического эндометрита.
-
Оценить морфологические и иммуногистохимические показатели состояния эндометрия у пациенток с хроническим эндометритом.
-
Разработать и обосновать принципы предгравидарной подготовки у пациенток с хроническим эндометритом в зависимости от состава микрофлоры и состояния эндометрия.
-
Проанализировать исходы беременности и родов у пациенток с хроническим эндометритом.
Научная новизна
Проведено комплексное обследование пациенток с хроническим эндометритом с учётом микробиологических и иммуноморфометрических данных, отражающих особенности этиологии и степень выраженности воспалительного процесса, сбалансированность механизмов клеточной гибели, пролиферации, стероидной рецепции в тканях эндометрия.
Показана динамика морфоструктурных изменений эндометрия, связанных с воспалением, на протяжении менструального цикла. На основании сопоставления результатов клинического, микробиологического и иммуноморфоло-гического методов исследования в сопоставлении с результатами изучения рецепторного аппарата определены этиопатогенетические направления диагностики и дифференцированного выбора лечебной тактики у больных хроническим эндометритом.
Предложен научно обоснованный комплекс мероприятий предгравидар-ной подготовки у пациенток с хроническим эндометритом с учетом выявленной этиологии воспаления, тяжести морфологических изменений, экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в тканях эндометрия.
Практическая значимость
Выявление особенностей инфекционного поражения эндометрия, характера экспрессии маркеров воспаления, апоптоза и стероидной рецепции, позволяет индивидуально подходить к проведению комплексной диагностики и верификации диагноза хронического эндометрита. Полученные в результате исследования данные позволили разработать рациональную тактику предгравидар-ной подготовки пациенток с хроническим эндометритом.
Положения, выносимые на защиту:
-
Хронический эндометрит характеризуется высоким уровнем обсеме-ненности половых путей условно-патогенной флорой, сочетающейся с вирусной инфекцией, наличием выраженных иммуноморфологических признаков воспаления, нарушения процессов апоптоза, пролиферации клеток, ан-гиогенеза, стероидной рецепции.
-
Этиопатогенетически обоснованная комплексная предгравидарная подготовка способствует наступлению беременности, снижает вероятность развития осложнений беременности и улучшает исходы родов у пациенток с хроническим эндометритом.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены и обсуждены на XXVI Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2013); Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2013).
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета, акушерства и гинекологии стоматологического факультета и патологической анатомии ГБОУ МГМСУ
имени А.И. Евдокимова Минздрава России (протокол № 8б от 24 апреля 2014 года).
Личное участие автора
Автором лично проводилась разработка протокола обследования пациенток с хроническим эндометритом, сбор анамнестических данных, обследование наблюдаемых больных, забор материала комплексного микробиологического и иммуноморфометрического исследования. Динамическое наблюдение за обследованными пациентками, выполнение всего необходимого комплекса лечебно-диагностических мероприятий, оценка течения беременности и исходов родов, статистическая обработка полученных данных и их интерпретация с использованием современных статистических методов выполнялись автором лично.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы ГБУЗ «Городская клиническая больница № 36 Департамента здравоохранения г. Москвы». Результаты исследования используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов, интернов и проведении занятий со студентами на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Клиническое течение и диагностика хронического эндометрита
Распространенность хронического эндометрита в популяции варьируется в пределах 2,3-67,7%, и определяется особенностями выборки обследуемых больных, разнообразием диагностических подходов и нерешенными вопросами морфологической верификации диагноза [59,100,119,130].
Среди факторов риска развития хронического эндометрита выделяют лечебно-диагностические манипуляции в полости матки (выскабливание полости матки, гистероскопия, метроосальпингография), инфекционно-воспалительные осложнения беременности и родов, применение внутриматочной контрацепции, воспалительные заболевания придатков и шейки матки, дисбиотические и воспалительные процессы влагалища, постлучевые поражения эндометрия [86,97,101].
Этиологическая структура хронического эндометрита определяется увеличением частоты микстинфекции, которая представлена условно-патогенной флорой и вирусами, и отличается с высоким уровнем резистентности к фармакологическим препаратам [68,108]. Ведущими возбудителями хронического воспалительного процесса в эндометрии являются облигатно-анаэробные микроорганизмы (бактероиды, пептострептококки) в ассоциации с микроаэрофилами (микоплазмы, гарднереллы) и факультативно-анаэробные микроорганизмы (эшерихии, энтерококки, стрептококки группы В). Показано, что у пациенток с невынашиванием беременности хронический эндометрит в 55,1% наблюдений обусловлен сочетанным вирусно-бактериальным поражением эндометрия, 51,8% – моновирусно-бактериальным и в 12,3% – изолированным бактериальным инфицированием эндометрия.
Риск инфицирования эндометрия многократно увеличивается при дисбиотических изменениях влагалища. По данным И.К.Колесниковой (2004) проявления бактериального вагиноза обнаруживаются у 70% пациенток с хроническим эндометритом, обусловленным условно патогенной флорой и у 26,7% женщин со стерильными посевами эндометрия. В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер (2002) считают, что хронические воспалительные процессы в эндометрии в 40% случаев обусловлены воспалительными заболеваниями шейки матки, вызванными длительно персистирующими патогенами – С. trachomatis, N. gonorrhoeae и Str. agalactiae. Тем не менее, А.В. Шуршалина (2010) указывает, что у 3-25% женщин в цервикальном канале не удается выявить микроорганизмы, присутствующие в эндометрии, что подтверждает целесообразность проведения микробиологического исследования содержимого цервикального канала и эндометрия.
Причиной развития воспалительных заболеваний органов малого таза, и в частности, эндометрия, в 15- 30% случаев является М. hominis. При обследовании пациенток с бесплодием и хроническим эндометритом микоплазмы и уреаплазмы выявляются у 13% больных [57].
М. Peuchmaur (1989) впервые описал ВИЧ-ассоциированный эндометрит, когда в моноцитарно-макрофагальных клетках стромы эндометрия обнаруживалась репликация ВИЧ, что имеет чрезвычайное значение в передаче инфекции при гетеросексуальных контактах и через плаценту.
D. Kleiman (1994), T.F.Kowalik (1994) показано, что клетки эндометрия имеют высокую чувствительность к цитомегаловирусной инфекции, длительная персистенция которой инициирует развитие хронического эндометрита. Установлено, что у 55,8% женщин с невынашиванием беременности выявляется бессимптомно протекающая вирусно-бактериальная контаминация эндометрия с участием вирусов герпеса и цитомегалии и у 36,3% в эндометрии присутствует моновирусная контаминация эндометрия этими вирусами.
Необходимо отметить, что герпетическое поражение эндометрия является ведущим фактором невынашивания беременности, что связано с отсутствием или нетипичными проявлениями клинической симптоматики при вирусном поражении эндометрия, что предопределяет диагностические ошибки и несвоевременное назначение этиотропной терапии, зачастую после многократных курсов антибиотиков. Эндометрит, обусловленный герпетической инфекцией, чаще возникает у пациенток с атипичными или латентными формами генитального герпеса. [69].
Распространенность хламидийной инфекции у обследованных по поводу бесплодия варьируется от 50% до 75%. При наличии трубно-перитонеальных форм бесплодия поражение маточных труб сочетается поражением эндометрия. Частота детекции Chlamydia trachomatis в эндометрии при морфологически верифицированном хроническом эндометрите, по данным разных авторов, варьирует от 2,3% до 70,6% [76,184]. В настоящее время отмечено снижение частоты эндометритов, связанных с хламидийной инфекцией, что обусловлено улучшением диагностики и фармакотерапии этого патогена.
Достаточно часто, в среднем около 30% наблюдений, при морфологически верифицированном хроническом эндометрите выявляется отсутствие роста флоры, что свидетельствует о превалировании условно-патогенных микроорганизмов в развитии инфекционно обусловленного поражения эндометрия, и/или отсутствии комплексного подхода в диагностике вирусных и хламидийных инфекций [108,190]. Идентификация возбудителя является одной из основных проблем в диагностике хронического эндометрита – использование рутинных методов обследования при воспалительных заболеваниях органов малого таза в большинстве случаев не позволяет выявить этиологический фактор, что обуславливает усложнение клинико-диагностических подходов и расширяет возможности применения эмпирической антибактериальной терапии.
Принципы терапии хронического эндометрита в программах подготовки к беременности
Результаты интерпретировали по общепринятым методикам с учетом рекомендаций, приведенных в Приказе МЗ России от 22.04.1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ». Исследования по выявлению ДНК хламидий, генитальных уреаплазм, микоплазм, вируса простого герпеса I и II типов, цитомегаловируса, вируса папилломы человека осуществлялись на основе метода ПЦР - диагностики и проводились в лаборатории молекулярной диагностики в соответствии с «Методическими рекомендациями по проведению работ в диагностических лабораториях, использующих метод полимеразной цепной реакции» (ГК СЭН, 1995).
Материалом для ПЦР-исследования служили соскобы эпителия цервикального канала, нативного биоптата эндометрия, взятые отдельными одноразовыми, стерильными зондами, в соответствии с дизайном исследования, которые помещались в одноразовые пробирки с транспортной средой и доставляли для изучения [Херрингтон С., Макги Дж., 1999]. Метод проведения ПЦР – диагностики включал последовательное проведение нескольких этапов:
Выделение ДНК из клинического материала. В подготовленный лизирующий раствор вносили по 10 мкл внутреннего контрольного образца (ВКО, если он был предусмотрен для анализа данного вида инфекции), затем по 100 мкл проб. В пробирку отрицательного контроля (OK) выделения вносили 100 мкл отрицательного контрольного образца (ОКО). Пробы тщательно центрифугировали и прогревали. В каждую пробирку добавляли ресуспендированый на центрифуге сорбент, еще раз перемешивали и оставляли на 5 мин. Сорбент осаждали центрифугированием, супернатант удаляли в колбу-ловушку. В пробы добавляли по 500 мкл растворителя для отмывки, перемешивали до полного ресуспендирования сорбента и центрифугировали с последующим удалением супернатанта, используя вакуумный отсасыватель и отдельный наконечник для каждой пробы. Отмывку повторяли дважды - супернатант удаляли полностью. Пробирки помещали в термостат при t 65 С на 5-10 минут для подсушивания сорбента, затем добавляли по 100 мкл ТЕ-буфера для эллюции ДНК. Перемешивали, вновь помещали в термостат при t 65 С на 5 минут, периодически встряхивая. Пробирки центрифугировали -супернатант содержал очищенную ДНК, пробы подготовлены к постановке ПЦР.
Постановка ПЦР. В работе были использованы ПЦР-тест-системы АмплиСенс-100-R (ЦНИИ Эпидемиологии МЗ РФ, г. Москва) для определения HPV 6/11, 16/18, 31/33, Chlamydia trachomatis, CMV-500, HSV-430 1,11, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum. В пробирки с ПЦР-смесью-1 и воском для амплификации вносили по 10 мкл ПЦР-смеси-2, сверху добавляя по капле масла для ПЦР. В подготовленные для ПЦР пробирки под масло вносили 10 мкл ДНК, выделенной из клинических проб. Для контролей этапа ПЦР использовали отрицательный контроль (К-) - в место ДНК-пробы вносили 10 мкл ДНК-буфера, и положительный контроль (К+) - вносили 10 мкл положительного контрольного образца ДНК (ПКО). Запускали на амплификаторе («MiniCycler», MJ Reseach) соответствующую определяемой инфекции программу. После окончания реакции пробирки отправляли в комнату для анализа продуктов ПЦР.
Электрофоретический анализ продуктов амплификации. В подготовленный рабочий электрофорезный буфер вносили агарозу, до полного растворения плавили в микроволновой печи, остужали до 65-70С. В форму камеры для горизонтального электрофореза (SE-2, «Хеликон») заливали расплавленный гель, толщиной около 6 мм. После полного застывания подложку с готовым гелем помещали в камеру с расположением лунок ближе к отрицательному электроду. Из пробирок с продуктами амплификации вносили по 10 мкл пробы в лунки геля. Соблюдая полярность (ДНК движется к положительному электроду), подключали камеру к источнику тока с напряжением 10 В/см геля. После прохождения красителем половины длины геля, источник тока выключали, гель переносили на трансиллюминатор, получали изображение геля на компьютере с помощью видеосистемы, формировали базу данных.
Учет результатов. Учет результатов ПЦР-анализа проводился по наличию или отсутствию на электрофореграмме специфических полос амплифицированной ДНК. При проведении оценки результатов анализа, проходящего с применением ВКО, учитывались следующие параметры:
При проведении учета результатов исследований, проведенных без применения ВКО, оценивались: в дорожке, соответствующей К+ этапа ПЦР, была яркая специфическая светящаяся оранжевая полоса на уровне фрагмента ДНК возбудителя; в дорожке ОК этапа выделения и К- этапа ПЦР не было никаких полос.
Положительными считались образцы, которые содержали специфическую светящуюся полосу большей или меньшей интенсивности на уровне фрагмента ДНК возбудителя.
Отрицательными - образцы, не содержавшие никаких полос. Для проведения твердофазного иммуно ферментного анализа определения антител класса IgG и IgM к антигенам ВПГ I, II типов и ЦМВ использовали стандартные коммерческие наборы реагентов компании «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург). При исследовании иммуноглобулинов один тип моноклональных антител против ВПГ I, II типов и ЦМВ иммобилизировали на внутренних поверхностях ячеек планшетов для микротитрования. Другой тип моноклональных антител к независимому эпитопу молекул иммуноглобулинов применялся в виде конъюгата с биотином. Индикаторным компонентом реакции являлся конъюгат пероксидазы хрена со стрептавидином, имеющим высокое сродство к биотину. После стандартного режима инкубации образцов сыворотки крови с моноклональными антителами, и последующих промывок в лунки микропланшета вносили конъюгат пероксидазы со стрептавидином, вновь инкубировали, и добавляли субстрат с реагентом цветной реакции (3-диметиламинобензоат). После развития окраски измеряли активность связанной пероксидазы с использованием фотометра для микропланшета с длиной волны 450 нм. В качестве стандарта для сравнения в каждой реакции служили рекомбинантные образцы, входящие в состав наборов. По данным титрования стандартных образцов строили калибровочные графики, по которым определяли концентрацию иммуноглобулинов в опытных образцах [39].
Микробиологическая оценка микрофлоры влагалища, цервикального канала и полости матки у пациенток с хроническим эндометритом
Определение рецепторов прогестерона обнаружило преимущественное снижение уровня экспрессии в железах как по сравнению с показателями здоровых женщин, так и в фазу секреции по сравнению с фазой пролиферации. Экспрессия рецепторов прогестерона характеризовалась умеренным уровнем их определения в строме и железах – H-score 133,0±16,1 и H-score 145,5±7,7, что отличалось от показателей контрольной группы – H-score 147,9±10,4 и H-score 194,4±17,6 соответственно. Динамика изменений содержания рецепторов прогестерона на протяжении менструального цикла отмечалась лишь в железах и оставалась на одном уровне в строме и в фазу пролиферации и в фазу секреции. Так, при исследовании рецепторов прогестерона в строме на 5-7 день содержание рецепторов соответствовало значениям H-score 133,0±16,1 и на 19-22 день – H-score 122,0±16,1. Значительное снижение уровня экспрессии рецепторов прогестерона выявлялось в железистом компоненте эндометрия в зависимости от фазы менструального цикла – H-score 145,5±7,7 в фазу пролиферации против H-score 55,5±10,4 в фазу секреции. Данные результаты опубликовани [43]. Рис. 9. Умеренная экспрессия рецепторов прогестерона в клетках стромы и желез эндометрия. Непрямой иммунопероксидазный метод с антителами к PgR, х 120.
Очевидно, что выраженное снижение количества рецепторов прогестерона в секреторную фазу предопределяет нарушения процессов децидуализации эндометриальных клеток. Однако, умеренно выраженный уровень экспрессии стероидных рецепторов, когда H-score 100,0, предполагает возможность эффективного использования в предгравидарной подготовке гормоносодержащих препаратов.(рис.9).
Таким образом, проведенное иммуноморфологическое исследование эндометрия показывает, что воспалительные изменения в тканях имеют четкие морфологические критерии, которые наиболее выражены на 5-7 день менструального цикла – наличие плазматических клеток, лимфоидных инфильтратов, фиброз стромы, склероз стенок сосудов, экспрессия TNF-, TGF-, высокий уровень VEGF, Ki-67 и Bax, снижение соотношения bcl-2/ Bax, снижение уровня рецепторов эстрогенов и прогестерона. Эти морфологические изменения сохраняются в секреторной фазе менструального цикла, с наиболее значимыми проявлениями – наличие высокого уровня экспрессия TGF-, минимальное соотношения bcl-2/ Bax, снижение уровня рецепторов прогестерона. Данные результаты опубликовани [24].
Аддитивный анализ литературных данных и результатов проведенного исследования микробиологического состава половых путей, морфофункционального состояния эндометрия с оценкой экспрессии цитокинов, факторов роста, регуляторов апоптоза, пролиферативной активности клеток и рецепторов половых гормонов у больных хроническим эндометритом, позволил научно обосновать и разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий у данной категории пациенток. В проблеме диагностики и лечения хронического эндометрита можно выделить два основных направления. Во-первых, это комплексное микробиологическое исследование с использованием бактериологического обследования, ПЦР-диагностики, иммуноферментного анализа, которые позволяют выявить инфекционную составляющую воспалительного процесса и определить патогенетическую направленность фармакотерапии. Во-вторых, морфологическая верификация диагноза, определение степени поражения ткани эндометрия и мониторинг за эффективностью проводимых лечебных мероприятий.
Комплекс лечебно-диагностических мероприятий в предгравидарной подготовке пациенток с хроническим эндометритом. Диагностический этап характеризовался уточнением особенностей клинической картины заболевания, лабораторного и морфологического обследования. Анализ полученных результатов исследования позволило выявить факторы риска хронического эндометрита – воспалительные заболевания половых органов, перенесенные сексуально-трансмиссвные инфекции, гинекологические операции (артифициальный аборт, гистероскопия, диагностическое выскабливание полости матки), патологии эндометрия и цервикального канала (гиперплазия, полип), нарушения репродуктивной функции (невынашивание беременности, бесплодие). Клинический симпотомокомплекс заболевания составили нарушения менструального цикла, хронические тазовые боли и нарушения репродуктивной функции.
Микробиологичекое обследование пациенток с хроническим эндометритом обнаружило более чем у половины пациенток наличие дисбиотических изменений влагалищной микрофлоры, обусловленных с высоким уровнем обсемененности условно-патогенной флорой, представленной, в основном, анаэробными бактериями. При исследовании цервикального канала и эндометрия в большинстве наблюдений выявлялись ассоциации облигатных и факультативных анаэробов, микроаэрофилов, у каждой третьей пациентки в сочетании с абсолютными патогенами (вирусы, хламидии). Диагностическая значимость исследования посевов из эндоцервикса в 2 раза превышала результативность исследования полости матки. Необходимо отметить, что адекватная оценка микробного состояния эндометрия возможна только при сочетанном обследовании влагалищной флоры (мазки, бактериологические посевы), цервикального канала и полости матки (ПЦР-диагностика, бактериологические посевы), иммуноферментный анализ антигенов вирусной и хламидийной инфекции в периферической крови.
Комплекс лечебно-диагностических мероприятий в предгравидарной подготовке пациенток с хроническим эндометритом
Учитывая комплекс выявленных нарушений у больных хроническим эндометритом – высокий уровень обсемененности условно-патогенной флорой, в ряде случаев, в сочетании с вирусной инфекцией, наличие выраженных иммуноморфологических признаков воспаления, нарушения процессов гибели клеток, пролиферации, ангиогенеза, стероидной рецепции, в настоящем исследовании проведена многокомпонентная предгравидарная подготовка. Предгравидарная подготовка включала в себя селективную антибактериальную и противовирусную терапию, гормональное лечение, противовоспалительные средства, препараты метаболической и антиоксидантной направленности, иммуномодуляторы, физиолечение. Показателями эффективности терапии больных хроническим эндометритом считали регресс клинической симптоматики, эрадикацию возбудителей инфекционного процесса, восстановление морфологической структуры эндометрия и восстановление фертильности. Клинико-морфологический контроль за эффективностью лечебных мероприятий проводился через 6 месяцев лечения, и включал в себя оценку клинической симптоматики, микробиологическое исследование посевов цервикального канала, ИФА вирусных антител, пайпель-биопсию эндометрия на 19-21 дни менструального цикла с оценкой уровня экспрессии TGF-, соотношения вcl-2/Bax, рецепторов прогестерона. В случае нивелирования клинико-морфологических признаков эндометрита, лечение заканчивали, при отсутствии регрессии – продолжали комплексное лечение в течение 3 месяцев с последующим контролем и решением вопроса о дальнейшей терапии.
Проведение комплекса лечебных мероприятий на начальном этапе включало элиминацию инфекции с учетом выявленной инфекции. По мнению В.И. Кулакова (2006), В.М. Сидельниковой (2011) пациенткам с хроническим эндометритом при установлении диагноза необходимо проведение эмпирической антимикробной терапии, сочетающей комбинации фторхинолонов и нитроимидазолов, цефалоспоринов III поколения, макролидов и нитроимидазолов, защищенных пенициллинов с макролидами, антимикотическая, противовирусная терапия. В свою очередь, К.Г. Серебренникова и соавт. (2011) полагают, что антибиотики должны применяться в случае обострения эндометрита, и их использование во время ремиссии нецелесообразно. J. Ross (2004) считает, что лечебные мероприятия должны быть направлены на стартовое эмпирическое назначение комбинаций эффективных антибиотиков с проведением мониторинга за клинико-морфологическими критериями заболевания. В проведенном исследовании в качестве этиотропной терапии применялись антибиотики широкого спектра действия группы макролидов (ровамицин, азитромицин), фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин) в сочетании с нитроимидазолами (метронидазол). Проводили локальную санацию влагалищной флоры (флуомизин). В случае детекции вирусного поражения слизистой оболочки полости матки лечение дополняли противовирусными препаратами (ацикловир). Применение антибиотиков сочетали физиотерапевтическим воздействием – электрофорез, ультрафонофорез салициллатов на нижние отделы живота, поясничную область. Антибактериальная и противовирусная терапия комбинировалась с иммуномодуляторующими препаратами (полиоксидоний, генферон).
Все этапы комплексной терапии проводили на фоне применения комбинированных оральных контрацептивов (КОК), содержащих этинилэстрадиол, дроспиренон и левомефолат кальция (Джес Плюс, Ярина Плюс). Использование фолат-содержащих КОК преследовало несколько целей – контрацепция, нормализация гипоталамо-гипофизарно яичниковых взаимоотношений, восстановление рецепторного статуса эндометрия, повышение уровня фолатов для коррекции сосудистых расстройств и профилактики дефектов нервной трубки плода в случае наступления беременности. Следующим предгарвидарной подготовки явилось восстановление морфофункционального состояния эндометрия, что предполагало устранение локальных нарушений гемодинамики, тканевой ишемии, восстановление адекватной рецепцтивности эндометрия. Метаболическая терапия включала использование депротеинизированного гемодеривата крови телят (актовегин), экстракта листьев артишока полевого (хофитол), инозина (рибоксин). Проводилась коррекция антиоксидантного статуса – витамины группы B, аскорбиновая кислота, метионин, токоферол ацетат. Применялась системная энзимотерапия (вобэнзим), нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, нимесулид), физиолечение (электрофорез цинка, магнитотерапия на низ живота). Среди последствий и осложнений хронического эндометрита ведущими являются нарушения репродуктивной функции – бесплодие и невынашивание беременности. Этиопатогенетически обоснованная комплексная терапия хронического эндометрита, проведенная нами в рамках предгравидарной подготовки, способствовала созданию оптимальных условий для наступления беременности в 95% случаев. Необходимо отметить, что предложенные лечебные мероприятия, не только устранили клинико-морфологическую симптоматику хронического воспалительного процесса в эндометрии и способствовали наступлению беременности, но и позволили повысить в этой группе пациенток такие медико-социальные показатели как уровень перинатальной заболеваемости и смертности, оказывающих влияние на формирование здоровья последующих поколений людей. В группе пациенток с хроническим эндометритом, которым проводилась комплексная предгравидарная подготовка, значительно реже по сравнению с беременными без превентивной терапии, отмечались такие осложнения, как угроза прерывания беременности, плацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода, внутриутробное инфицирование, патология амниона, патологическая плацентация, несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, травмы родовых путей, послеродовый эндометрит, в превалирующем числе наблюдении рождались доношенные дети, не отмечено случаев перинатальной смертности.
![Особенности течения беременности и родов у пациенток с папилломавирусными поражениями гениталий [Электронный ресурс]](/i/i/4321/180016.png "Особенности течения беременности и родов у пациенток с папилломавирусными поражениями гениталий [Электронный ресурс] Фомичев Владимир Владимирович")
