Введение к работе
Актуальность проблемы
Невынашивание является наиболее распространённым осложнением беременности и частота его составляет 10-20% от всех клинически установленных беременностей. На долю недоношенных детей приходится свыше 50% мертво-рождений, 70-80% ранней неонаталыюй смертности, 60 - 70% детской смертности. Недоношенные дети умирают в 30 - 35 раз чаще, чем доношенные, а перинатальная смертность при невынашивании беременности в 30 - 40 раз выше, чем при срочных родах. В современных социально - экономических условиях, характеризующихся падением рождаемости, проблема невынашивания беременности приобретает особую актуальность и является не только медицинской, но и социальной.
В популяции женщин репродуктивного возраста привычное невынашивание составляег от 2 до 5% и вызывает различные нарушения функций органов репродуктивной системы. Прерывание на ранних сроках составляет от 5 до 20% всех беременностей, преждевременные роды 5-10%.
Причины привычного невынашивания многофакторны и одним из ведущим факторов многие исследователи рассматривают инфекцию. Частота хронического эндометрита у пациенток с привычным невынашиванием составляет 23-86,7% [Савельева Г. М., 2000; Айламазян Э. К., Кулаков В. И., Радзішский В. Е., Савельева Г. М., 2007; Кулаков В. П., Прилепская В. Н., Радзинский В. Е., 2007].
Бактериально - вирусная колонизация эндометрия является, как правило, следствием неспособности иммунной системы и неспецифических защитных сил организма полностью элиминировать инфекционный агент наряду с ограничением его распространения за счёт активации Т-лимфоцитов и макрофагов. В результате возникает персистенция микроорганизмов, характеризующаяся привлечением в очаг хронического воспаления мононуклеарных фагоцитов, естественных киллеров, синтезирующих различные цнтокины. В итоге данных иммунопатологичеких процессов происходит нарушение экспрессии стероидных рецепторов эндометрия, нарушается развитие локальной иммуносупрес-сни, и не создаются условия для полноценной имплантации эмбриона и последующего развития беременности [Довлстханова Э. Р., Клинышкова Т. В., Стре-калова Е. Л. и др., 2005; Кулаков В. И., Прилепская В. Н., Радзинский В. Е., 2007; Сидельникова В. М., 2005].
Персистируюшую вирусную и бактериальную инфекцию многие исследователи рассматривают как ведущий фактор невынашивания. Нарушения репродуктивной системы, вызванные иерсистенцией инфекционных агентов в эндометрии и разитием хронического эндометрита, часто сопровождаются различными формами эндокринопатий и аутоиммунных нарушений и также могут вызывать гибель эмбриона / плода.
Для инфекционного генеза невынашивания более характерны поздние выкидыши и преждевременные роды. Около 40% преждевременных родов и около 80% случаев преждевременного излитая околоплодных вод обусловлено ин-
фекционным фактором. При выявлении инфекционного генеза привычного невынашивания беременности лечение проводится на этапе планирования беременности индивидуально подобранными препаратами и включает антибактериальную терапию во время менструации, атимикотическую, системную энзимотерапию, иммуномодуляторы, восстановление нормального биоценоза влагалища [Кулаков В. И., Прилепская В. Н., Радзинский В. Е., 2007].
Дискутабельным остаётся вопрос о необходимости применения гормональной терапии у женщин с привычным невынашиванием на фоне хронического эндометрита на стадии предгравидарной подготовки с учётом экспрессии стероидных рецепторов эндометрия.
Исследований, посвященных экспрессии рецепторов стероидных гормонов эндометрия при хронических эндометритах как причины привычного невынашивания беременности недостаточно и полученные данные противоречивы, что и явилось основанием для нашего исследования.
Цель исследования
Научно обосновать принципы предгравидарной подготовки у женщин с привычным невынашиванием на фоне хронического эндометрита. Задачи исследовании
Изучить репродуктивное здоровье женщин с привычным невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита.
Определить уровень экспрессии рецепторов стероидных гормонов и выявить корреляционную связь с морфологическими изменениями эндометрия у пациенток с привычным невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита.
Разработать и научно обосновать принципы предгравидарной подготовки эндометрия в зависимости от выявленных нарушений у пациенток с привычным невынашиванием на фоне хронического эндометрита.
Изучить исходы беременности и родов у женщин с привычным невынашиванием на фоне хронического эндометрита.
Научная новизна
Проведено комплексное обследование пациенток с привычным невынашиванием на фоне хронического эндометрита с учётом уровня экспрессии стероидных рецепторов и морфологии эндометрия. Впервые показана прямая корреляционная связь между основными морфологическими признаками хронического эндометрита и уровнем экспрессии стероидных рецепторов эндометрия.
Изучены различные варианты морфологических проявлений хронического эндометрита и уровень экспрессии рецепторов стероидных гормонов с целью обоснованности применения гормональной терапии на этапе предгравидарной подготовки.
Предложен научно обоснованный комплекс мероприятий предгравидарной подготовки эндометрия у пациенток с привычным невынашиванием на фоне хронического эндометрита с учетом экспрессии рецепторов стероидных гормонов и тяжести морфологических изменений эндометрия.
Практическая значимость
Выявление разных уровней экспрессии рецепторов эндометрия к стероидным гормонам позволяет индивидуально подходить к предгравидарной подготовке эндометрия у пациенток с привычным невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита. Полученные в результате исследования данные позволили разработать и внедрить в практическое здравоохранение рекомендации по предгравидарной подготовке у женщин с привычным невынашиванием на фоне хронического эндометрита. Основные положения, выносимые на защиту
Прсдгравидарная подготовка проводится в зависимости от морфологических изменений и уровня экспрессии рецепторов стероидных гормонов в эндометрии.
Научно обоснованные принципы предгравидарной подготовки улучшают исходы беременности и родов у женшин с привычным невынашиванием на фоне хронического эндометрита.
Внедрение результатов исследования в практику
В соответствии с результатами проводимого исследования изданы методические рекомендации «ГТредгравидарная подготовка у женщин с привычным невынашиванием на фоне хронического эндометрита» для использования в работе женских консультаций г. Красноярска. Данные выполненного исследования внедрены в работу акушеров - гинекологов женских консультаций МУЗ «Родильных домов №2, №5» г. Красноярска, а так же используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии института последипломного образования Красноярской государственной медицинской академии. Апробация работы
Основные положения диссертационной работы были доложены на: краевом обществе акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы инфекции в акушерстве и гинекологии». Выступление по теме: «Значимость определения рецепторов стероидных гормонов эндометрия у женщин с привычным невынашиванием на фоне хронического эндометрита» (г. Красноярск, 2004 г.); краевой конференции акушеров-гинекологов ««Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г. Красноярск, 2005 г.); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры акушерства и гинекологии института последипломного образования. «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г. Красноярск, 2006 г.); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 65-ле-тию кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета КрасГМА «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г. Красноярск, 2007 г.); на I Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (г. Красноярск, 2007 г.); на городской конференции акушеров и гинекологов « Течение беременности и родов при привычном невынашивании» (г. Красноярск, 2007 г.)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в центральной печати.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, IV глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 248 источников, из них 158 отечественных и 90 зарубежных авторов. Объём диссертации составляет 136 страниц машинописного текста, иллюстрирована 2 схемами, 6 рисунками, 26 таблицами. Индивидуальный № госрегистрации 01.2.007 09658.
