Введение к работе
Актуальность исследования. Миома матки - наиболее распространенная доброкачественная опухоль органов малого таза у женщин. Частота заболевания колеблется от 25-30% у женщин репродуктивного возраста и возрастает до 50% у женщин в пременопаузальном возрасте [Г.М.Савельева 2004].
Наиболее частой патологией, сопутствующей миоме матки, является внутренний генитальный эндометриоз (аденомиоз). Сочетание миомы матки и аденомиоза диагностируется в 50-85% наблюдений [Ю.Д.Ландеховский,1988].
Сочетание миомы матки и аденомиоза клинически проявляется симптомами обоих заболеваний [Е.М.Вихляева,1997] и приводит к кровотечениям (чаще по типу меноррагий), развитию анемии, сдавлению соседних органов, вследствие чего появляются дизурические явления, нарушается работа кишечника (констипация), появляются хронические тазовые боли различной интенсивности, диспареуния, стойкое нарушение репродуктивной функции (бесплодие), в результате снижается качество жизни пациентки. [С.И.Киселев,2003].
До настоящего времени основным методом лечения миомы в сочетании с аденомиозом считается хирургический - гистерэктомия или миомэктомия различными доступами с последующей медикаментозной гормональной терапией.
Гистерэктомия по поводу лейомиомы матки является относительно безопасной и эффективной операцией: уровень осложнений составляет 1-2%, уровень смертности 0,1%. Однако, гистерэктомия приводит к бесплодию. До половины пациенток перенесших гистерэктомию страдают выраженным постгистерэктомическим синдромом, ухудшающим качество жизни [Ю.Э.Доброхотова,2000].
Миомэктомия – операция, при которой сохраняется менструальная и репродуктивная функция, но высокий удельный вес рецидивов опухоли, развития спаечного процесса (15-25%) требует продолжения лечения и, нередко, повторного оперативного вмешательства.
Принципы медикаментозного лечения лейомиомы матки и аденомиоза основаны на концепции о гормонально зависимом характере этой патологии и использовании средств, тормозящих ее развитие [В.И.Кулаков, М.Н.Шилова 1998]. В настоящее время диапазон применяемых лекарственных препаратов при лейомиоме матки, сочетанной с аденомиозом, увеличился. Помимо традиционных гормональных препаратов, достаточно широко стали применяться агонисты гонадолиберина (а-ГнРГ). Данные препараты достаточно эффективны: происходит уменьшение размеров миоматозных узлов, очагов аденомиоза на 40-50% после 3-х месяцев лечения, снижение интенсивности кровотечений, уменьшение болевого синдрома. Однако продолжительность применения а-ГнРГ ограничена 6 месяцами, т.к. у больных возникают серьезные побочные эффекты, связанные с гипоэстрогенией. Отмечено высокое число рецидивов аденомиоза и роста узлов миомы после отмены гормональной терапии, что существенно сужает спектр ее использования и тем самым расширяет показания к радикальным операциям.
В последние годы одним из наиболее перспективных направлений в лечении миомы матки является эмболизация маточных артерий (ЭМА) - метод лечения, который позволяет корригировать основные проявления миомы матки без хирургического вмешательства, не требует проведения общей анестезии, и приводит к постепенному регрессу узлов миомы с долгосрочным клиническим эффектом и сохранению органа [С.А.Капранов, J. Ravina].
В ряде исследований посвященных ЭМА указывается на то, что аденомиоз является фактором, вследствие наличия которого данная методика может оказаться неэффективной [J.P. Pelage 2005]. В то же время в других исследованиях отмечена высокая эффективность ЭМА в отношении аденомиоза [R.C. Jha, 2003, M.D. Kim, 2004]. В настоящее время данный вопрос остается дискуссионным.
Также нерешенным остается вопрос о степени безопасности и возможных негативных последствиях использования ЭМА у пациенток репродуктивного возраста, в связи с имеющимися данными о снижении функции яичников с развитием аменореи после ЭМА. [Г.М. Савельева,2007]
Данные вопросы значительно сужают возможности использования ЭМА в лечении пациенток с сочетанной патологией миометрия и снижают значение этого перспективного метода лечения патологии матки.
Исходя из этого, актуальным является анализ эффективности использования ЭМА при сочетании миомы матки с аденомиозом, а также оценка степени влияния ЭМА на функцию яичников и состояние миометрия у женщин репродуктивного возраста.
Цель исследования – научно обосновать технологию, определить возможности и ограничения применения ЭМА у пациенток репродуктивного возраста с сочетанной патологией миометрия на основе изучения клинических и параклинических признаков.
Задачи исследования:
1. Исследовать динамику изменений участков аденомиоза, регресса узлов миомы матки, клинических проявлений сочетанной патологии миометрия после эмболизации маточных артерий.
2. Определить степень нарушения кровообращения в матке после ЭМА на основании изучения состояния кровотока и гемодинамики в маточных артериях, миометрии, узлах миомы, очагах аденомиоза исходно и после ЭМА.
3. Изучить состояние гормональной функции яичников после ЭМА у женщин репродуктивного возраста.
4. Исследовать течение и определить тактику ведения ближайшего, позднего и отдаленного послеоперационного периода у больных миомой матки в сочетании с аденомиозом, перенесших эмболизацию маточных артерий.
Научная новизна работы. Впервые доказана эффективность применения ЭМА у пациенток с сочетанием миомы матки и аденомиоза на основании изучения основных клинических и параклинических признаков сочетанной патологии миометрия. Впервые обоснованы технические особенности применения ЭМА у пациенток репродуктивного возраста с сочетанной патологией миометрия. Проведено детальное изучение динамики маточного кровотока, функции яичников у пациенток репродуктивного возраста после ЭМА.
Практическая значимость работы. Разработаны показания и условия проведения ЭМА у пациенток репродуктивного возраста с сочетанием миомы матки и аденомиоза. Доказано, что применение ЭМА позволяет значительно сократить число радикальных оперативных вмешательств по поводу сочетанной доброкачественной патологии миометрия, и тем самым сохранить репродуктивное здоровье и значительно повысить качество жизни данной категории больных.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Применение ЭМА оправдано при наличии сочетания миомы матки с аденомиозом (диффузным, диффузно-очаговым или узловым) в качестве первичного и самостоятельного метода лечения. При этом аденомиоз не является противопоказанием к ЭМА. После ЭМА у 90% данной категории пациенток происходит нормализация менструального цикла, соматического состояния, купирование болевого синдрома, уменьшение объема и продолжительности менструальной кровопотери, регресс участков аденомиоза, уменьшение размеров матки и миоматозных узлов.
2. Применение ЭМА в репродуктивном возрасте является безопасным, поскольку в течение года после ЭМА кровообращение в маточных артериях, неизмененном миометрии восстанавливается до значений, сопоставимых с исходными показателями, а также потому, что при адекватной оценке особенностей кровоснабжения и правильной технике выполнения ЭМА не происходит снижения гормональной функции яичников с развитием аменореи.
3. Ранний послеоперационный период после ЭМА требует стационарного лечения в течение 3-4 дней с использованием инфузионной, антибактериальной терапии, адекватного обезболивания ненаркотическими и наркотическими анальгетиками. В отдаленном послеоперационном периоде необходимо динамическое наблюдение за пациентами, перенесшими ЭМА, поскольку клинический эффект после процедуры развивается не сразу, а в различные сроки в течение первого года.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу гинекологического отделения ООО «ГБ №41»
г. Екатеринбурга, в педагогический процесс кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП УрГМА, УрНИИ ОММ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения; 4-х глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, результатам, полученным в ходе выполнения работы, а также обсуждения полученных результатов; выводов; практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Работа изложена на 147 листах машинописного текста, содержит 40 таблиц, 16 рисунков и 1 схему. Библиографический указатель включает 302 источника, из них 113 – на русском и 189 – на иностранных языках.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXII международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», 8-11 июня 2009, г. Москва; IV Региональном научном форуме «Мать и дитя», 28-30 июня 2010,г. Екатеринбург.
