Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние вопроса этиологии, диагностики и лечения больных с миомой матки (обзор литературы) 9
1.1. Частота, этиология и патогенез миомы матки 9
1.2. Диагностика и современные принципы лечения больных с миомой матки 12
1.3. Применение современных эндохирургических методов лечения у больных с миомой матки 14
1.4. Миома матки и фертильность 26
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 29
2.1. Материал исследования 29
2.2. Методы исследования 37
ГЛАВА III. Основные клинические симптомы у больных с миомой матки, частота и характер сочетаннои патологии и проблемы нарушения фертильности. результаты комплексного эндо-хирургического лечения больных с миомой матки 42
3.1. Особенности клинического течения у больных с миомой матки в современных условиях 42
3.2. Наличие, частота и характер сочетанной патологии у пациенток с миомой матки, проблемы нарушения фетильности у больных с миомой матки 45
3.3. Характер эндоскопических оперативных вмешательств у больных с миомой матки, объем эндохирургических вмешательств по устранению сочетанной патологии у больных с миомой матки 54
3.4. Техника эндоскопической миомэктомии (абдоминальным и вагинальным доступами) 61
3.5. Результаты эндоскопического лечения пациенток с миомой матки 73
ГЛАВА IV. Морфологические изменения в миометрии при применении моно - и биполярной коагуляции, радиоволнового и ультразвукового скальпелей, эхографическая оценка репаративных процессов после миомэктомии 75
4.1. Оценка морфологических изменений миометрия при использовании различных энергий 75
4.2. Эхографическая оценка репаративных процессов после миомэктомии 93
ГЛАВА V. Обсуждение результатов исследования 99
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы 118
- Частота, этиология и патогенез миомы матки
- Применение современных эндохирургических методов лечения у больных с миомой матки
- Особенности клинического течения у больных с миомой матки в современных условиях
- Оценка морфологических изменений миометрия при использовании различных энергий
Введение к работе
Миома матки - самая распространенная доброкачественная опухоль у женщин, частота ее среди других гинекологических заболеваний достигает 44% (Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000, Кулаков В.И. с со-авт., 2003, Сидорова И.С., 2003, Буянова С.Н. с соавт., 2004). Средний возраст выявления миомы матки в настоящее время составляет 32 года, проблема приобретает все большую актуальность в связи с омоложением больных с одной стороны, и поздним планированием беременности -с другой (Вихляева, 1998, Буянова С.Н.с соавт., 2004). К сожалению, до настоящего времени от 60 до 96% всех хирургических вмешательств у больных с миомой матки приходится на радикальные операции, приводящие к потере репродуктивной и менструальной функции, при этом большую группу оперируемых пациенток составляют женщины репродуктивного периода. Необходимость обсуждения проблем лечения миомы матки в последние десятилетия была обусловлена внедрением в клиническую практику новых средств консервативной терапии - агонистов гонадотропинрилизинг гормонов и новых хирургических технологий -эндовидеохирургии.
У женщин репродуктивного возраста органосберегающий метод лечения миомы матки, несомненно, является основным, при этом техника проведения миомэктомии играет огромную роль для последующей реализации репродуктивных планов. Вне зависимости от доступа, миомэктомии не являются стандартными операциями, поскольку существуют особенности, связанные с размерами, локализацией и характером роста миоматозных узлов. В настоящее время, несмотря на наличие многих работ, освещающих проблему лечения миомы матки, остается много нерешенных вопросов, а именно:
• высокая частота осложнений и рецидивов после миомэктомии;
• целесообразность применения лапароскопического доступа у пациенток, планирующих беременность (широко обсуждаются вопросы техники адекватного восстановления стенки матки в условиях лапароскопического доступа);
• результаты миомэктомии в плане восстановления фертильносте варьируют в широких пределах (от 16 до 68%) (Dubuisson J.B. с соавт., 2000, Fauconnier А. с соавт., 2000, Буянова С.Н., 2004, Лан-чинский В.И., 2008), что связано с неоднородными группами пациенток.
Таким образом, рост числа больных с миомой матки и наличие ряда нерешенных вопросов требует продолжения исследований в данном направлении.
Цель исследования: улучшение репродуктивного здоровья и качества жизни пациенток с миомой матки за счет использования современных эндохирургических технологий.
Задачи исследования:
1. Определить частоту и характер экстрагенитальной и сочетан-ной гинекологической патологии у больных с миомой матки репродуктивного возраста, уточнить частоту и характер бесплодия.
2. Определить особенности хирургической техники выполнения миомэктомии лапароскопическим и вагинальным доступом, выявить особенности течения послеоперационного периода, частоту и характер интраоперационных, ближайших и отдаленных осложнений.
3. Оценить эффективность и безопасность применения в ходе проведения эндохирургической миомэктомии моно- и биполярной коагуляции, радиоволнового и ультразукового скальпелей, изучить морфологические изменения в миометрии при применении данных энергий.
4. На основании проведенных клинических, ультразвуковых и морфологических исследований определить оптимальный вид (или комбинацию) энергий для проведения лапароскопической миомэктомии.
5. Оценить возможности и эффективность эндохирургических методов лечения у больных с миомой матки, определить основные показания для выполнения миомэктомии эндохирургическим способом.
Критерии включения - пациентки с миомой матки раннего и среднего репродуктивного возраста (до 40 лет), имеющие показания к оперативному лечению.
Научная новизна исследования.
Определены частота и характер экстрагенитальной и сочетанной гинекологической патологии, частота и характер бесплодия у больных с миомой матки репродуктивного возраста. Впервые изучен характер морфологических изменений в миометрии при использовании различных энергий (моно - и биполярной коагуляции, радиоволнового и ульт-разукового скальпелей). На основании клинических и ультразвуковых исследований выявлены особенности репаративных процессов оперированной матки. На основании комплекса клинических, ультразвуковых и морфологических методов исследования определены оптимальные методы проведения лапароскопической миомэктомии.
Практическая значимость работы.
Оценены возможности и эффективность эндохирургических методов (лапароскопии, гистерорезектоскопии) лечения у больных с миомой матки с точки зрения устранения патологических симптомов и восстановления фертильности, определены основные показания для выполнения миомэктомии эндохирургическим способом. Оценены эффективность, комфортность и безопасность применения моно - и биполярной коагуляции, радиоволнового и ультразукового скальпелей в ходе проведения эндохирургической миомэктомии.
Внедрение в практическое здравоохранение.
Тактика обследования и ведения больных с миомой матки повседневно используется в отделении оперативной эндоскопии МОНИИАГ, базовых эндоскопических стационарах Московской области.
Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей на ФУВ МОНИКИ, врачей на рабочем месте.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Бесплодие у больных с миомой матки носит сочетанный характер и обусловлено наличием хронического сальпингоофорита (68%), эн-дометриоза (51,5%) и спаечного процесса в малом тазе и брюшной полости (62%); эндохирургические вмешательства (лапаро -, гистероскопия, гистерорезектоскопия и их комбинация) позволяют одномоментно устранить основную и сопутствующую патологию.
2. В настоящее время ни одна из применяемых при проведении лапароскопической миомэктомии энергий по своему воздействию не является безальтернативной, целесообразно использование комбинации различных технологий. У пациенток с субсерозно - интерстициальной и интерстициальной локализацией миоматозных узлов оптимальной является техника точечной биполярной коагуляции и последующего применения сближающих края раны эндошвов.
3. Выполнение лапароскопической миомэктомии показано пациенткам (особенно имеющим сочетанные факторы бесплодия) с преимущественной субсерозной и субсерозно - интерстициальной локализацией узлов; противопоказаниями для выполнения лапароскопической миомэктомии у пациенток, планирующих беременность, являются: размеры узлов 10 см и более (кроме субсерозных), преимущественно интерсти-циальное или атипичное расположение миоматозных узлов. При адекватном отборе пациенток современная эндохирургия позволяет выполнить органосберегающие операции у 96,9% пациенток, устранить патологические симптомы у 95% и восстановить фертильность у 35,9% больных с миомой матки.
Частота, этиология и патогенез миомы матки
Миома матки является самой распространённой доброкачественной опухолью среди всех заболеваний женской половой сферы, она практически не подвергается малигнизации (0,13-0,29%) [80]. Ее частота среди других гинекологических заболеваний варьирует от 20 до 44% [9, 34, 50, 57, 153] . Миома матки в 13,3-27% случаев наблюдается в репродуктивном возрасте [4, 57, 58]. Частота миомы в популяции женщин репродуктивного возраста, по данным разных авторов, составляет от 10 до 50% [11, 13, 57, 60, 63, 153]. По данным И.С.Сидоровой [57], у молодых женщин до 20-30 лет миома матки встречается в 0,9-1,5% случаев, а пик заболеваемости приходится на 35-45 лет. Зарубежные исследователи приводят следующие данные: миома диагностируется у 20% женщин, достигших 30-летнего возраста [80], а пик заболеваемости приходится на пятое десятилетие жизни [76]. Считается, что эта опухоль наиболее часто встречается в пременопаузальном возрасте [102].
Дополнительные методы показывают, что истинная частота распространенности данной патологии как у нас в стране, так и за рубежом, достигает 77% [50] .
По мнению J. Andersen [66], миома матки существенно повышает заболеваемость женщин, может служить причиной бесплодия, маточных кровотечений, нарушения функции тазовых органов и является одной из основных причин гистерэктомии.
Е.М.Вихляева с соавт. [13,14] выделяют следующие факторы риска развития заболевания: позднее менархе, обильные менструации, высокая частота медицинских абортов, наличие экстрагенитальных (особенно сердечно-сосудистых) и гинекологических заболеваний, проживание в городской местности. С другой стороны, F. Parazzini с соавторами [133] отмечают, что наличие абортов не влияет на частоту возникновения миомы матки. Согласно данным этих авторов [133], риск возникновения миомы матки ниже у рожавших женщин и у женщин в постменопаузальном периоде. Масса тела и возраст первых родов значения не имеют. В то же время, исследования, проведенные В. Kaminski с соавт. [114] показывают, что избыточный вес в сочетании с гиподинамией и частыми стрессами могут рассматриваться в качестве факторов риска развития миомы матки.
Несмотря на множество различных теорий, патогенез миомы матки считается спорным. Существующие теории развития заболевания опираются на результаты лабораторных исследований и объясняют в той или иной степени некоторые звенья патогенеза миомы матки. Многие авторы рассматривают миому матки как эстрогензависимую доброкачественную опухоль. Согласно современным представлениям, миома матки - это доброкачественная гладкомышечная опухоль, растущая из незрелых миоцитов сосудистой стенки матки [57].
В современной литературе освещены результаты изучения механизмов, приводящих к нарушению структурно-функциональной организации миометрия. Морфологические особенности состояния сосудистой сети миометрия у больных с миомой матки состоят в наличии так называемых «зон роста» (чаще всего вокруг артериол) -скоплений недифференцированных гладкомышечных клеток, которые трансформируются в пласты миометрия, а затем в миоматозные узлы [99]. В этих случаях сосуд, в средней или адвентициальной оболочке которого начинается пролиферация миогенных элементов, постепенно разрушается. Существует мнение, что рост узла миомы матки сопровождается обязательным увеличением массы миометрия, при котором нарастает частота дегенеративных изменений в нервных стволах и окончаниях. Гипертрофия миометрия имеется у всех больных миомой матки, но степень гипертрофии гладкомышечных волокон тем выше, чем больше в самом узле миомы содержится гладкомышечной ткани [25,75, 81].
Также высказывается мнение, что миома матки не опухоль, а доброкачественная гиперплазия и гипертрофия гладких мышечных клеток миометрия, выражающаяся в существенных изменениях ультраструктуры цитоплазмы и ядра [8].
В настоящее время рассматривается два основных механизма развития этой патологии: миома матки возникает вследствие нарушения гормональной регуляции репродуктивной функции женщины; ведущую роль в развитии данной патологии играют наследственные факторы. Фактов, подтверждающих правильность каждой из гипотез, накоплено достаточно [11,], но единой точки зрения не существует.
В современной литературе все больше внимания уделяется состоянию гормонорецепторной системы матки [54,55]. Проведенные исследования показали, что средние уровни содержания рецепторов эстрогенов в опухолях и условно здоровом миометриии одинаковы, тогда как содержание рецепторов прогестерона в опухолях в 2 раза выше, чем в миометрии. Полагают, что между содержанием в тканях матки рецепторов половых стероидов и величиной миомы существует прямая зависимость [23].
В последние годы И.С.Сидоровой выявлено нарушение соотношения процессов пролиферации и апоптоза при развитии миомы матки [57]. Согласно этим исследованиям, в основе развития миомы матки лежит нарушение данных процессов, а именно торможение процессов апоптоза, в результате чего биологически «нецелесообразные» клетки не устраняются, а накапливаются. Однако следует отметить, что на сегодняшний день недостаточно данных, которые могли бы дать полноценную картину комплексного межклеточного взаимодействия в миометрии.
Применение современных эндохирургических методов лечения у больных с миомой матки
В нашей стране разработкой техники консервативной миомэктомии в 50-е годы занимался М.С.Александров, в последующем, в 90-е годы - Н.П.Васильченко, который не только усовершенствовал методику миомэктомии, но и указал на значимость сохранения матки для женского организма. Н.П.Васильченко считал надвлагалищную ампутацию и экстирпацию матки калечащими операциями, так как удаление матки не только не устраняет основной причины заболевания, но и способствует нарушению сложных нейроэндокринных взаимоотношений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-кора надпочечников-щитовидная железа, а также нарушению кровоснабжения, иннервации, лимфооттока органов малого таза и функции тазового дна.
Первая миомэктомия брюшностеночным доступом была произведена в России в апреле 1886г. проф. А.И. Лебедевым в Петербурге, вторая - там же, в октябре 1886г. проф. К.Ф.Славянским. В Киеве проф. Г.Е.Рейн применил консервативную миомэктомию, удалив по типу кесарева сечения подслизистую миому. В Казани в октябре 1886г. проф. Н.Н.Феноменов произвёл операцию по типу вылущивания узла, но эта операция не была консервативной, так как были удалены придатки матки. Миомэктомия лапаротомным доступом достигла широкого распространения лишь с начала 20 века. Хирурги стали удалять не только единичные, но и множественные узлы, в том числе интерстициальные и подслизистые. М.С.Александров в некоторых случаях прибегал даже к сшиванию тела матки с шейкой при удалении узлов опухоли в области внутреннего зева или при наличии шеечной миомы матки. При подобных операциях обращалось особое внимание на правильность наложения соединяющих швов между телом и шейкой матки с тем, чтобы полость матки являлась непосредственным продолжением шеечного канала (наложение швов проводилось под контролем катетера, введённого в полость матки и шеечный канал). Иногда при подобной операции приходилось перевязывать одну из маточных артерий. М.С.Александров сообщает о 3 случаях наступления беременности и родов после описанной операции.
По данным того же автора (1958), из 957 больных, перенесших консервативно-пластические операции при фибромиомах матки, менструальная функция сохранилась у 96,4%; причём у 81,7% женщин менструальный цикл протекал нормально. 27,1% женщин имели беременность в дальнейшем. Рецидивы опухоли через 3 года после консервативных операций и позднее автор отметил только у 2,6% больных. Послеоперационные осложнения наблюдались в 12,7% случаев, отмечен один летальный исход.
Техника применяемой в настоящее время миомэктомии интерстициальных или субсерозно-интерстициальных узлов состоит в иссечении или рассечении капсулы по наружной периферии миоматозного узла, вылущивании узла и соединении краёв маточной раны узловыми швами. При вылущивании интерстициальных узлов целостность стенки матки нарушается на значительном протяжении в глубину, часто до вскрытия её полости. После зашивания стенки матки всегда формируется линейный рубец, идущий через всю её толщу от слизистой оболочки до серозного покрова [29,32,98,145]. Однако такая щадящая тактика традиционно применяется при лапаротомной миомэктомии, в то время как при лапароскопической миомэктомии чаще используются различные методы достижения гемостаза, иногда без достаточно адекватного сопоставления тканей матки.
Одним из отдалённых неблагоприятных осложнений миомэктомии является разрыв матки по рубцу при беременности и в родах, поэтому с целью уменьшения послеоперационных осложнений и формирования более полноценного рубца хирурги, занимавшиеся вопросами миомэктомии, всегда обращали и обращают особое внимание на технику зашивания маточной раны [62,105, 115].
Лапароскопическая миомэктомия становится все более распространенной операцией [21,27,69,73,84,127], показания к которой расширяются в связи с развитием безопасных ее модификаций [90]. Изобретение новых лапароскопических инструментов позволило расширить показания к эндоскопическим гинекологическим операциям и, в частности, лапароскопически удалять большие интерстициальные миомы [127, 146].
Первую эндоскопическую консервативную миомэктомию произвёл в 1989г. H.Reich, и с тех пор особых изменений в технике проведения оперативного вмешательства не произошло, за исключением усовершенствования некоторого хирургического инструментария. Следует отметить, что миомэктомия является идеальной операцией для видеонаблюдения.
Энуклеация миоматозных узлов при лапароскопической миомэктомии может быть утомительным, длительным занятием. Проблемы кровотечения иногда трудноразрешимы, особенно при нарушении техники операции. Поэтому, кроме безусловного знания анатомии, лапароскопическая миомэктомия требует от хирурга также безупречного владения электрохирургическими и высокотехнологичными методиками рассечения и гемостаза [16, 19, 24, 46, 71, 74, 123], так как не имеется возможности наложения сдавливающих турникетов на нижний маточный сегмент с целью уменьшения кровопотери.
Особенности клинического течения у больных с миомой матки в современных условиях
Длительность заболевания (до оперативного лечения) представлена в таблице 7. Средняя длительность заболевания миомой матки от момента постановки диагноза (медиана) до оперативного лечения составила 12 месяцев (квартили - 3 и 36 месяцев). Минимальная длительность заболевания миомой матки от момента постановки диагноза до оперативного лечения составила 1 месяц, максимальная - 16 лет.
Основные жалобы больных с миомой матки представлены в таблице 8.
Как видно из таблицы 8, основной жалобой у больных с миомой матки, послужившей основанием для оперативного лечения, был боле вой синдром (48,8%), практически с той же частотой встретились жалобы на кровотечения (43,8%).
Нарушение фертильносте и неэффективность предшествующей консервативной терапии послужили основанием для хирургического вмешательства у 47,5% больных: первичное и вторичное бесплодие имелось у 42,5% и невынашивание беременности - у 5% больных.
Частота и характер нарушения менструальной функции у больных с миомой матки представлены в таблице 9.
Анализ показал, что чаще других у больных с миомой матки встретились такие нарушения менструального цикла, как болезненные (44,4%), обильные (48,8%о) и длительные (13,1%) менструации.
Маточные кровотечения различной длительности и интенсивности наблюдались нами у 26(16,3%) больных.
У всех 116 пациенток с миомой матки и наличием кровотечений, несмотря на то, что данные пациентки постоянно принимали препараты железа, отмечалось снижение уровня гемоглобина.
Анемия была умеренной, средний уровень содержания гемоглобина в крови (медиана) составил 111 г/л, квартили - 96 и 117. Уровень менее 100 г/л был у 32,6% больных, минимальный уровень содержания гемоглобина в крови составил 56 г/л.
Таким образом, в анализируемой нами группе больных с миомой матки основные симптомы встретились со следующей частотой: симптом кровотечения 43,8%; болевой синдром - 48,8%; симптом быстрого роста - 20,8%; бесплодие - 42,5% (первичное в 24,4% и вторичное - в 18,1% случаев); невынашивание - 5%.
Сопутствующая патология у пациенток с миомой матки выявлялась дооперационно и верифицировалась в процессе проведения эндоскопических операций и последующего патоморфологического исследования (соответствующие данные представлены в таблице 10).
Наиболее часто встретившейся сопутствующей патологией у больных с миомой матки были хронические воспалительные процессы придатков матки - 56(35%): хронический двухсторонний сальпингоофо-рит, и в том числе сакто -, гидросальпинксы и серозные тубоовариаль-ные образования у 12(7,5%). Доброкачественные опухоли яичников встретились у 21(13,1%) больной с миомой матки, при этом превалировали эндометриомы (5,7%), зрелые тератомы имелись у 4,4% пациенток, серозные цистаденомы - у 3,1%.
Ретенционные образования яичников (фолликулярные кисты, кисты желтого тела) наблюдались нами в 1,3% случаев, поликистозные яичники - в 8,1% случаев, паровариальные кисты - у 3,8% больных.
Спаечный процесс наблюдался нами более чем у трети (36,9%) пациенток с миомой матки, при этом с локализацией в малом тазу - у 27,5% (в том числе - у 12,5% - четвертой степени распространения), спаечный процесс в брюшной полости и полости малого таза - у 9,4%, синдром Фитц-Хью-Куртиса (образование спаек вокруг печени или пери-гепатит) - у 2,5%.
Оценка морфологических изменений миометрия при использовании различных энергий
Учитывая тот факт, что степень разрушения тканей в ходе проведения эндоскопических операций зависит не только от вида применяемой энергии, но и в значительной степени от квалификации хирурга, для получения сравнимых результатов воздействие различными энергиями на миометрий проводилось во всех случаях в ходе лапароскопической гистерэктомии одним высококвалифицированным хирургом - эндоскопистом (рисунок 6).
При морфологическом исследовании (исследования выполнены руководителем отделения патоморфологии МОНИИАГ И.В. Бариновой, за что автор выражает ей огромную признательность) определялись зона воздействия различных энергий, ее протяженность, морфологическая характеристика поврежденных тканей.
Проведенные исследования показали, что в краях операционных разрезов вследствие техногенного воздействия имелись четыре зоны морфологических изменений (рисунок 7), распределяющихся по направлению от поверхности разреза в толщу тканей (рисунок 8) следующим образом: 1. Зона коагуляционного некроза 2. Зона коагуляционного некробиоза 3. Зона коагуляционных изменений 4. Зона сосудистых изменений
Необратимые морфологические изменения - зона коагуляционного некроза и некробиоза, обратимые изменения - зона коагуляционных и зона сосудистых изменений.
1. Зона коагуляционного некроза (струп) - необратимые изменения была представлена бесструктурными базофильными массами той или иной толщины и различной протяженности. При воздействии различными видами энергий она резко отличалась по толщине [(от очень тонкой (1-2 мм) до широкой (2 мм)] и характеру (сплошная, прерывистая линия или контур, точечные изменения) (рисунок 9).
2. Зона коагуляционного некробиоза: определялась во всех случаях воздействия, изменения необратимые, но уже граничащие с обратимыми (зоной коагуляционных изменений). Характерными признаками данной зоны были следующие: границы клеток были стерты, определялась плотная, непрозрачная, ярко эозинофильная цитоплазма миоцитов, ядра тонкие, вытянутой формы, гиперхромные (рисунок 10).
3. Зона коагуляционных изменений: обратимые изменения мышечной ткани, наблюдалась при воздействии всех видов энергии: выявлялась отечная строма, миоциты были разволокнены, цитоплазма их оптически пустая, ядра гиперхромные, отдельные - в состоянии кариорексиса, расположены эксцентрично (рисунок 11).
4. Зона сосудистых изменений (обратимые изменения в прилежащих к зоне воздействия отделах) была самой вариабельной по размерам зоной: сосуды и капилляры были расширены, резко полнокровны, с лейкостазами в отдельных сосудах, строма - с отеком различной степени выраженности (рисунки 12,13). Характер повреждения миометрия при использовании различных энергий представлен в таблице 16.
Характер повреждения миометрия при использовании монополярной коагуляции.
В краях разреза зона коагуляционного некроза либо отсутствовала, либо была очень тонкой или несплошной (фрагментированной), в виде отдельных мелких очагов. Характер повреждения миометрия при использовании монополярной коагуляции представлен на рисунке 14. Зона некробиоза имела неравномерную толщину, преимущественно 0,2-0,4 мм, в отдельных участках достигала 1 мм. Зона коагуляционных изменений была либо значительно уже предыдущей зоны, либо не превышала ее по ширине. Перифокальная зона сосудистых изменений была очень широкой (до 5 мм), она значительно превышала размерами все вместе взятые предыдущие зоны, выходя далеко за их пределы, при этом сосудистые изменения были умеренно выражены, имелись лейкостазы. Характер повреждения миометрия при воздействии радиоволновой энергии (воздействие радиоволновым ножом «Сургитрон», фирмы «Ellman International») (рисунок 15).
Согласно технологическим характеристикам, радиоволновой нож «Сургитрон» не только разъединяет ткани по линии разреза, но и уплотняет их за счет влияния температурного фактора и испарения жидкости из клеточных элементов в непосредственной близости от края раны.
По нашим данным, в краях разреза определялись единичные мелкие очаги коагуляционного некроза. Зона некробиоза была неравномерной ширины, 0,2-0,5 мм. Зона коагуляционных изменений в основном (на большем протяжении) была уже зоны некробиоза, но в отдельных участках была равна ей по ширине. Зона сосудистых изменений выходила за пределы предыдущих зон, отмечалось резко выраженное полнокровие сосудов.
