Введение к работе
Актуальность проблемы
Миома матки наиболее распространенная опухоль тазовых органов у женщин и составляет до 30% всех гинекологических заболеваний [Савельева Г.М., 2004]. На сегодняшний день от 30 до 52% всех гистерэктомии производятся по поводу миомы матки [Farquhar СМ. et al., 2002; Luoto R. et al., 1994; Vollenhoven В., 1998; Weber A. M. et al., 1997]. Одним из показаний к хирургическому лечению при миоме матки являются большие размеры опухоли (величина миомы матки, увеличивающая размеры последней более 12-недельной беременности), однако, в литературе дискутируется вопрос о целесообразности гистерэктомии при миоме матке больших размеров при ее бессимптомном течении [Friedmann W. et al., 1993; Reiter R.C., 1992; Weber A.M. et al., 1997; Hillis S.D. et al., 1996]. Так же в литературе варьирует размеры опухоли, при которых показано хирургическое лечение.
Преобладающим доступом для гистерэктомии у больных миомой матки (76-95%) повсеместно остается лапаротомия [Farquhar СМ. et al., 2002; Garry R., 1998; Gimpbel H. et al., 2001; Vuorma S. et al., 1998; Bottle A. et al., 2005]. Так в США в 1990 г. частота использования лапароскопического доступа при гистерэктомии составляла 0,3%, а в 2001-2004 г.г. увеличилась до 10,4%. Частота лапаротомических операций соответственно снизилась с 74,3% в 1990 г. до 67,2% в 2005 г.. Однако, у больных миомой матки лапаротомия использовалась при гистерэктомии в 1997 г. в 79% случаев, а в 2004-2005 г. в 81,8% случаев [Merill R.M., 2008; Whiteman М.К. et al., 2008]. Частота лапароскопических гистерэктомии у больных миомой матки в США в 1997 г. составила 8,5% [Farquhar СМ. et al., 2002]. Актуальным вопросом остается выбор оптимального оперативного доступа для гистерэктомии у больных миомой матки больших размеров. По мнению ряда исследователей, миома матки больших размеров является противопоказание для лапароскопической и влагалищной гистерэктомии, а существующий лапароскопический инструментарий не адаптирован для операций при значительных размерах матки [De Meeus J. et al., 1997; McCracken G. et al., 2007; ACOG, 2001; ACOG, 2005; Doucette R.C. et al., 2001; Johnson N. et al., 2005; Kay V.J. et al., 2002; Kovac S.R., 1997; Kumar S. et al., 2004; Paparella P. et al., 2004; Sheth S. et al., 2002].
Основные проблемы лапароскопической гистерэктомии при значительном увеличении матки сопряжены с техническими трудностями манипуляций ею в ходе
Ч "
4 операции, а также извлечением препарата из брюшной полости. Для манипуляций маткой часто применяются маточные манипуляторы Clermont-Ferrand, HOHL, Koninckx uterine rotator (Karl Storz GmbH & С0., Германия), Pelosi, Valtchev (Conkin Surgical Instruments, США), ВМГ-АК (OOO «Апекс-Мед», Россия) и др., однако они имеют некоторые недостатки для использования при больших размерах матки.
Исходя из вышесказанного, целью нашего исследования явилось усовершенствование тактики радикального хирургического лечения и техники оперативных вмешательств у больных миомой матки больших размеров с помощью использования различных оперативных доступов.
Для осуществления цели были поставлены следующие задачи:
1. Определить критерии выбора различных оперативных доступов (лапаротомия,
лапароскопия, влагалищный доступ) при радикальном хирургическом лечении
больных миомой матки больших размеров.
Оптимизировать технику гистерэктомии у больных миомой матки больших размеров.
Разработать оригинальный инструмент, облегчающий выполнение манипуляций маткой лапароскопической гистерэктомии у больных миомой матки больших размеров.
Выяснить целесообразность проведения гистерэктомии у больных миомой матки больших размеров при ее бессимптомном течении, определить критические размеры опухоли, при которых показано хирургическое лечение.
Разработать программу предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных миомой матки больших размеров при различных типах радикальных оперативных вмешательств, включающую применение а-ГнРГ в качестве предоперационной подготовки.
Провести сравнительное изучение ближайших и отдаленных результатов радикального хирургического лечения больных миомой матки больших размеров в зависимости от использованного оперативного доступа. Оценить влияние гистерэктомии, выполненных различными доступами на социальное, ролевое и сексуальное функционирование и качество жизни в целом больных миомой матки больших размеров. Изучить частоту и характер осложнений радикального хирургического лечения больных миомой матки больших размеров в зависимости от
5 использованного хирургического доступа (лапаротомии, лапароскопии, влагалищного) и разработать принципы их профилактики. Научная новизна исследования:
На основании клинико-лабораторного обследования и анализа результатов оперативного лечения впервые проведена комплексная оценка и дано научное обоснование использования лапароскопии и влагалищного доступа в хирургическом лечении больных миомой матки больших размеров. Получены сравнительные данные о течении гистерэктомии, осложнениях, параметрах послеоперационного периода, отдаленных результатах лечения и качества жизни у больных миомой матки больших размеров, оперированных с использованием различных хирургических доступов (лапаротомия, лапароскопия, влагалищный).
Определены и научно обоснованы критерии для выбора различных хирургических доступов при гистерэктомии у больных миомой матки больших размеров.
Разработан маточный манипулятор «Патент на изобретение РФ RU 2 311 883 С1». Практическая значимость:
Использование влагалищного доступа и лапароскопии как основного доступа радикальных хирургических вмешательств у больных миомой матки больших размеров, ведет к снижению травматичности, уменьшению кровопотери, более благоприятному течению послеоперационного периода и улучшению качества жизни. Основные положения, выносимые на защиту:
Миома матки величиной более 12 недель беременности является показанием к хирургическому лечению, так как у подавляющего числа больных обусловливает возникновение симптоматики (менометроррагий, болей, нарушения функции соседних органов), может являться причиной субклинических нарушений функции почек и часто сочетается с внутренним эндометриозом и гиперпластическими процессами эндометрия. Дальнейший рост опухоли ведет к увеличению объема операционной кровопотери и длительности операции, а также может быть причиной выбора хирургом более травматичного доступа операции.
Миома матки больших размеров не является противопоказанием для выбора влагалищного или лапароскопического доступа. Выбор хирургического доступа
осуществляется комплексно и зависит от ряда факторов: размеров опухоли, подвижности матки, анатомических параметров влагалища, степени тяжести сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, характера перенесенных ранее операций, конституциональных особенностей пациентки и необходимости проведения сочетанных и симультанных вмешательств.
3. Проведение гистерэктомии у больных миомой матки больших размеров как лапароскопическим, так и влагалищным доступом обеспечивает снижение объема операционной кровопотери, уменьшение послеоперационного койко-дня, снижение частоты осложнений, объема медикаментозного лечения, сроков реабилитации, периода послеоперационной дезадаптации и улучшение качества жизни в целом.
Личный вклад. Автором лично была составлена специализированная карта исследования и на их основании сбор материалов, позволившие получить детальные сведения об эффективности использования того или иного хирургического доступа, а так же проведения гистерэктомии у женщин миомой матки больших размеров. В ходе исследования соискатель принимал непосредственное участие в хирургическом лечении пациенток, как в качестве ассистента, так и хирурга. На основании полученных сведений автором даны научно обоснованные выводы и практические рекомендации, позволяющие оптимизировать лечение больных миомой матки больших размеров. В ходе исследования диссертант принимал участие в разработке маточного манипулятора и апробации применения нового маточного манипулятора при лапароскопических гистерэктомиях у больных миомой матки больших размеров.
Внедрение результатов исследования. Результаты работы были внедрены в практику гинекологических отделений ГКБ № 15 г. Москвы им. О.М. Филатова, а также в учебный курс кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.
Апробация диссертационного материала
Материалы и основные положения диссертации представлены, доложены и обсуждены: на XIX и XX международных конгрессах «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2006; 2007), на 1 международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2006), на научно-практической конференции кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ и акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ, а также гинекологических отделений ГКБ № 15 им. О.М. Филатова (Москва)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 статей, в том числе 1 работа в зарубежной печати, 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России, и получен патент на изобретение РФ RU 2 311 883 CI.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список используемой литературы содержит 49 отечественных и 153 иностранных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 18 рисунками.
![Оптимизация хирургического лечения девочек с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями придатков матки и брюшной полости больших размеров [Электронный ресурс]](/i/i/4480/180113.png "Оптимизация хирургического лечения девочек с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями придатков матки и брюшной полости больших размеров [Электронный ресурс] Федорова Елена Владимировна")