Введение к работе
Актуальность проблемы
Новообразования яичников в общей структуре онкологических заболеваний выявляются почти у 14% всех пациенток с гинекологическими заболеваниями, характеризируются трудностями диагностики, а при раке яичника - низкой эффективностью лечения и высокими показателями летальности (Давыдова М.И. и соавт., 2006; Сафронникова Н.Р., 2003; Чиссов В.И., 2009). Неудовлетворительные результаты терапии больных раком яичника связаны с тем, что в 70% наблюдений опухоль диагностируется на поздних стадиях (Манухин И.Б. и соавт., 2011). Снизить смертность от опухолей яичников за счет совершенствования существующих методов лечения уже возникшей злокачественной опухоли в настоящее время практически невозможно. Решение этой проблемы следует искать в области профилактики, своевременного выявления и адекватного лечения доброкачественных новообразований яичников или предопухолевых заболеваний этого органа. Сегодня по-прежнему остается актуальной проблема оперативного доступа и объема операции у больных новообразованиями яичников больших размеров.
Эндоскопический доступ позволяет за счет оптимального оптического увеличения производить тонкое анатомическое разделение патологически измененной и интактной ткани яичника, а также более четко выработать показания к радикальной или органосохраняющей операции. Традиционно при опухолях яичников больших размеров большинство врачей отдают предпочтение лапаротомному доступу. Однако опасения по поводу рисков и опасностей хирургии лапароскопическим доступом при опухолях яичников больших размеров рядом авторов являются преувеличенными (Высоцкий М. М. и соавт., 2009).
Гистерэктомия является наиболее часто выполняемой полостной гинекологической операцией. Среди показаний к этой операции доминирует миома матки. Данная патология встречается у 25-30% женщин репродуктивного периода и составляет треть всех гинекологических заболеваний (Donnez J., 2006; Ray G., 2005). В тоже время, по причине частого бессимптомного течения миомы матки в большинстве клинических наблюдений, точные данные о частоте заболеваемости отсутствуют.
Несмотря на развитие современных органосберегающих технологий, единственным методом, который способен обеспечить полное выздоровление и отсутствие рецидивов заболевания остается гистерэктомия.
Хотя до настоящего времени в отечественной и зарубежной литературе нет однозначного ответа на вопрос о том, что является основным критерием для проведения хирургического вмешательства при миомах матки, можно предположить, что одним из главных показателей является размер матки более 12 недель беременности. Анализ выполненных гистерэктомий в мировой практике при диагнозе миома матки указывает на то, что примерно третья часть гистерэктомий выполнялась по поводу опухолей матки больших размеров.
По современным представлениям, большинство гистерэктомий можно выполнить малоинвазивными доступами – влагалищным и лапароскопическим (Lucot J., 2006). Однако, до сих пор доля этих доступов в выборе тактики хирургического лечения невелика. Зачастую мотивацией хирургов в выборе лапаротомного доступа для гистерэктомии являются большие размеры матки и сложная локализация миоматозных узлов. Выбор доступа для гистерэктомии во многом остаётся эмпирическим, основанным лишь на личных предпочтениях оперирующего.
Цель работы
Снижение количества интраоперационных и послеоперационных осложнений, улучшение отдаленных результатов хирургического лечения у больных с миомой матки и доброкачественными опухолями придатков больших размеров.
Задачи исследования
1. Оценить преимущества и недостатки хирургических вмешательств лапаротомным и лапароскопическим доступами у больных с миомой матки и опухолями придатков больших размеров.
2. Определить наиболее безопасную тактику радикального оперативного лечения лапароскопическим доступом у пациенток с доброкачественными опухолями придатков и миомой матки больших размеров.
3. Оптимизировать методику и технику операций лапароскопическим доступом у больных с опухолями придатков больших размеров.
4. На основании изучения результатов радикальных вмешательств у пациенток с доброкачественными опухолями придатков и миомой матки больших размеров объективизировать преимущества лапароскопического доступа перед лапаротомическим.
5. Сравнить течение послеоперационного периода у пациенток с опухолями придатков и миомой матки больших размеров, прооперированных лапароскопическим и лапаротомным доступом, обосновать более короткий восстановительный период у пациенток, перенесших операцию лапароскопическим доступом.
Научная новизна
Впервые изучена техника операций лапароскопическим доступом у пациенток с доброкачественными опухолями придатков и/или миомой матки больших размеров.
Выявлена зависимость показателей длительности выполнения операции и объёма интраоперационной кровопотери от размеров миомы матки и/или опухоли придатков, а так же от метода применяемого оперативного доступа.
Произведен сравнительный анализ между результатами применения двух различных методик оперативного доступа (лапароскопия и лапаротомия) для хирургического лечения пациенток с опухолями придатков и миомой матки больших размеров. На основании полученных данных представлены научно обоснованные преимущества использования лапароскопического доступа для хирургического лечения данной категории больных.
Изучены отдалённые результаты и качество сексуальной жизни пациенток с опухолями придатков или миомой матки больших размеров, перенесших операции лапароскопическим или лапаротомным доступом.
Практическая значимость
Применение лапароскопического доступа у пациенток с доброкачественными опухолями придатков и миомой матки больших размеров отражается на показателях хирургического лечения, приводя к снижению объема интраоперационной кровопотери, количества интраоперационных и послеоперационных осложнений, количества послеоперационных койко-дней, а так же приводит к улучшению качества сексуальной жизни пациенток.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Релевантность лапароскопического доступа для проведения хирургических вмешательств при доброкачественных опухолях придатков и миоме матки больших размеров определяется уровнем подготовки хирурга и операционной бригады в целом, технической оснащённостью стационара и операционной, а не собственно размерами опухоли яичника и миомы матки.
2. Доброкачественные опухоли придатков и миома матки больших размеров не являются противопоказанием для проведения операций лапароскопическим доступом. К лапаротомному доступу следует прибегать лишь при наличии прямых противопоказаний для лапароскопии.
3. Проведение гистерэктомий и удаление опухолей придатков больших размеров эндоскопическим доступом позволяет снизить объём кровопотери, уменьшить количество осложнений, сократить реабилитационный период, улучшить течение послеоперационного периода и положительно воздействовать на качество жизни пациенток.
4. Доброкачественные опухоли придатков больших размеров подлежат преимущественно хирургическому лечению лапароскопическим доступом.
Внедрение в практику
Результаты проведенного исследования были применены в практической деятельности на базе кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова минздрава России в гинекологическом отделении ГВВ №2, а также в гинекологическом отделении клинической больницы Центросоюза Российской Федерации.
Результаты исследования и практические рекомендации в настоящее время используются при обучении клинических ординаторов, аспирантов и городских врачей на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова минздрава России.
Апробация диссертации
Апробация диссертации проведена 21 мая 2013 г на заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России.
Материалы и основные положения диссертации представлены, доложены и обсуждены:
- на III-ем Международном конгрессе молодых ученных «Современные вопросы акушерства и гинекологи» (Москва, 2009);
- на XXXI конференции общества молодых ученных МГМСУ (Москва, 2009);
- на конференции молодых ученных, посвященном памяти В.И. Кулакова (Москва, 2011);
- на XXXIII конференции общества молодых ученных МГМСУ (Москва, 2011).
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа описана на 133 страницах машинописного текста, состоящего из 4 глав, в основу которых легли: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, клиническая характеристика больных, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Список используемой литературы содержит 60 отечественных и 112 иностранных источников. Работа иллюстрирована 31 таблицами, 5 диаграммами, 4 рисунками и 5 фотографиями.
Публикации
![Оптимизация хирургического лечения девочек с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями придатков матки и брюшной полости больших размеров [Электронный ресурс]](/i/i/4480/180113.png "Оптимизация хирургического лечения девочек с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями придатков матки и брюшной полости больших размеров [Электронный ресурс] Федорова Елена Владимировна")
