Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9стр.
1.1 Миома матки и репродукция 9стр.
1.2 Миомэктомия вне и во время беременности 22стр.
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 27стр.
2.1 Общая характеристика беременных женщин 27стр.
2.2 Методы исследования 36стр.
ГЛАВА 3. Собственные исследования 38стр.
3.1 Течение и осложнения беременности у женщин с миомой матки 38стр.
3.2 Акушерская и хирургическая тактика при миомэктомии во время беременности 44стр.
3.3 Состояние фетоплацентарной системы у беременных с миомой матки 54стр.
3.4 Родоразрешение беременных с миомой матки 61 стр.
3.5 Перинатальные исходы у беременных с миомой матки 71стр.
3.6 Течение послеродового периода 75стр.
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 77стр.
Выводы 94стр.
Практические рекомендации 96стр.
Литература 98стр
- Миомэктомия вне и во время беременности
- Акушерская и хирургическая тактика при миомэктомии во время беременности
- Родоразрешение беременных с миомой матки
- Перинатальные исходы у беременных с миомой матки
Миомэктомия вне и во время беременности
Первые сообщения о миомэктомиях во время беременности относятся к XVIII столетию. Как правило, это были единичные случаи миомэктомии, произведенные во время операции по поводу предполагаемой кисты яичника.
Первые шаги внедрения реконструктивных операций при миоме матки были предприняты за рубежом в 1885-1890годах, а в России в начале XIX столетия. Авторы рекомендовали миомэктомию как операцию, сохраняющую, а у многих женщин восстанавливающую детородную функцию, так как до 30% пациенток с миомой матки страдали бесплодием. (41).
Удельный вес миомэктомий, произведенных вне беременности, и позволяющих сохранить генеративную функцию женщины составляет от 9% до 18% от общего числа оперированных больных миомой матки (5,19, 77,81,163,164,167,190,196). Восстановление генеративной функции отмечено в основном у женщин, длительность бесплодия, у которых не превышала 5 лет (45,73, 105, 163). Существует мнение, что следует расширять показания к кесареву сечению у женщин с миомэктомией в анамнезе, тем более с длительным бесплодием в анамнезе, а также при неблагоприятном акушерском статусе (крупный плод, тазовое предлежание) (8,15,144). Следует отметить, что частота абдоминального родоразрешения у пациенток с рубцом на матке после консервативной миомэктомий колеблется от 31,8 до 50,5% (28,75,161,162,214). Несмотря на довольно частое сочетание миомы матки и беременности (от 0,5 до 6,0%) на миомэктомию при беременности приходятся десятые доли процента (75). Если миомэктомия вне беременности является операцией выбора хирурга, то осложнения, которые встречаются у беременных с миомой матки (некроз, ущемление, перекрут ножки узла, разрыв сосудов, сдавливание смежных органов большим узлом, который мог мешать и развитию плода), требуют немедленного оперативного вмешательства по жизненным показаниям в интересах матери и плода (104,179,187,201,214, 222, 232). Основным показанием для оперативного лечения во время беременности чаще всего являются большие размеры миомы, мешающие росту плода, низкое расположение миоматозного узла, быстрый рост миомы, некроз миоматозных узлов (15,74,89,102,134,168,217).
По данным Аксеновой Т.А. (1978), в связи с нарушением кровообращения в узлах у беременных с миомой матки в 18,4% случаев производятся оперативные вмешательства.
Еще Михнов С.Д. (1905), который является основоположником миомэктомий во время беременности, считал, что удаление матки у беременной с миомой допустимо делать только в том случае, если нет "полной возможности" произвести миомэктомию. Ряд ученых предлагали производить миомэктомию во время беременности, если опухоль большой величины располагалась в нижних отделах матки (93, 156).
К началу 20-3 Ох годов, в основном хирургами, обладающими высоким профессионализмом, был накоплен опыт пластических операций при миоме матки. Однако во время операции возникали технические трудности, которые требовали удаления матки, нередким осложнением было и прерывание беременности после операции.
Лесакова А.С. (1971) считала, что энуклеация узлов во время операции связана с возможностью последующих осложнений: прерывание беременности и формирование множественных рубцов на матке, которые создают угрозу ее разрыва в последующих родах, и рекомендовала производить при жизнеспособном плоде кесарево сечение с последующим удалением матки. Прерывание беременности после миомэктомий наблюдалось в 78,2% случаев (58).
Высокая частота прерывания беременности после миомэктомий была обусловлена большим объемом операций при крупных и множественных узлах, их неудобным расположением, техническими трудностями при их удалении.
По данным литературы, заживление рубца на матке после миомэктомии при беременности происходит путем разрастания мышечных элементов и в меньшей степени соединительной ткани (130).
Качество рубца зависит от течения послеоперационного периода, величины удаленных узлов, их локализации. Поэтому при лихорадочном послеоперационном периоде, обширных и множественных разрезах на матке, при удалении низко расположенных миоматозных узлов показана госпитализация беременной за 4 — 5 недели до родов и родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке в 38 недель гестации (95).
До настоящего времени в литературе нет единого мнения как об объеме оперативного вмешательства при беременности, так и сроке его проведения (179,196,187,201). Так Сырбу П. (1973) рекомендовал удалять лишь узлы, препятствующие развитию беременности, а Удалова К.Н. (1953) считала, что целесообразно удалить все узлы. Если Худошина Е.М. (1967) предлагала при миомэктомии одновременно прерывать беременность вагинальным путем, то другие рекомендуют удалять беременность интраоперационно через разрез на матке (8,65,141). В литературе описан случай удаления миоматозного узла больших размеров при лапароскопическом доступе (220).
Акушерская и хирургическая тактика при миомэктомии во время беременности
Миомэктомия, как операция, позволяющая пролонгировать беременность, производилась нами в сроках от 16 до 18 недель гестации. Этот срок мы считали оптимальным, в связи с началом полноценного функционирования плаценты и возрастанием приблизительно в два раза содержания прогестерона в плазме крови беременной. Под воздействием этого гормона снижается сократительная деятельность матки, уменьшается тонус и возбудимость миометрия, повышается растяжимость мышечных структур, усиливается запирательная функция внутреннего маточного зева. Верхней границей возможного проведения операции считали срок 22 недели, так как при большем сроке, в случае неудавшейся попытке сохранить беременность, может родиться глубоко недоношенный новорожденный.
Показанием к миомэктомии при беременности у 19 (47,5%) женщин были большие и гигантские размеры субсерозной или субсерозно-интерстициальной опухоли, препятствующей пролонгированию беременности (фото 5,6,7). В двух (5,0%) случаях при субсерозном расположении узлов показанием к операции было нарушение питания в них (боли, мягковатая консистенция опухоли, эхоскопические признаки деструкции и отека узла).
Низкое расположение узла со сдавлением тазовых органов и нарушением их функции явилось показанием к операции у 12 (30,0%) беременных. Нарушение питания субсерозно-интерстициального интралигаментарно - расположенного узла было основным показанием к оперативному вмешательству у 7 (17,5%) беременных.
Таким образом, в 22,5% случаев оперативное лечение проведено по сочетанным показаниям. За 5-6 дней до оперативного лечения начиналась терапия, направленная на пролонгирование беременности, снижающая риск операции. Она включала в себя токолитические препараты, препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток, реологические свойства крови.
Оптимальным было чередование внутривенного капельного введения (3 адреномиметиков с внутривенным введением сернокислой магнезии. (З-Адреномиметики вводили внутривенно-капельно: партусистен 500 мкг или гинипрал 25 мкг с верапамилом 10 мг, растворенных в 400мл изотонического раствора хлорида натрия. 25% раствор магния сульфата вводили в дозе 30 мл в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. В конце внутривенного введения препаратов при выраженной угрозе прерывания беременности внутривенно струйно вводили 5 мл баралгина, который обладает антипростагландиновым действием, и его включение в комплекс терапии, направленной на пролонгирование беременности, целесообразно. Кроме перечисленных препаратов использовали такие таблетированные средства как токоферол ацетат (витамин Е) по 150 мкг в сутки, препараты магния (магне Б6), а также метацин по 2,0 мл внутримышечно ежедневно. Кроме этого, назначались препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток - курантил по 25 мг или трентал по 100мг Зраза в день.
Хирургическая технология миомэктомии при беременности отличалась от таковой вне беременности. Это связано с необходимостью соблюдения следующих условий проведения операции: достижение минимальной травматичности для плода, минимальной кровопотери, выбора рационального разреза на матке с учетом последующего абдоминального родоразрешения. Большое внимание уделялось подбору шовного материала, обладающего достаточной прочностью, минимальной аллергогенностью, способного образовывать полноценный рубец на матке.
Мы использовали викрил размером 0 и 1. Применение этого шовного материала связано с его универсальными свойствами: неаллергогенность, соизмеримость скорости падения прочности нити со скоростью заживления раны и восстановления прочности ткани в месте наложения шва, минимальная реакция тканей на имплантацию шовного материала, отсутствие "фитильного" эффекта.
Для создания наиболее щадящих условий для плода, а также оптимального доступа к атипично расположенным узлам миомы, производили нижнесрединную лапаротомию. Матку осторожно выводили в рану, при этом тело матки с плодом не фиксировалось, а распологалось свободно. Учитывая наличие выраженной сосудистой сети с хорошо развитыми коллатералями, во избежание дополнительной кровопотери, узлы миомы захватывали марлевыми тампонами, смоченными теплым изотоническим раствором натрия хлорида, без использования зажимов типа мюзо и " штопор".
Важным методом хирургической тактики при беременности является целесообразность удаление только крупных узлов (5 см и более) (фото 8,9,10,11,12,13), препятствующих вынашиванию беременности. Удаление всех узлов создает неблагоприятные условия для кровоснабжения миометрия, заживления раны на матке и развития плода.
Важное место в исходе операции мы отводили методике наложения швов на матку. Матку зашивали в два ряда, накладывали только отдельные узловые швы, так как в этом случае закрытие раны более надежно. Накладывали швы на расстоянии 1-1,5 см. друг от друга. Ткани при этом удерживались в состоянии надежной репозициии, но при этом не возникало ишемии тканей.
Родоразрешение беременных с миомой матки
Без осложнений роды произошли у 53 рожениц I группы, что составило 56,9%. Преждевременное излитие околоплодных вод произошло в 35 (37,6%) случаях. У 15 (16,1%) беременных это осложнение возникло при неготовности родовых путей к родам, что потребовало внутривенного введения окситоцина с энзапростом. У 12 (12,9%) пациенток был использован окситоцин с целью родовозбуждения через 4-6 часов после дородового излития околоплодных вод. И лишь у 8 (8,6%) рожениц родовая деятельность развилась спонтанно.
Слабость родовой деятельности осложнила течение родов у 4 женщин, что составило 4,3%. В 14 (15%) наблюдениях роды были индуцированными, с целью родовозбуждения производилась амниотомия. В 12 случаях после амниотомии спонтанно развилась регулярная родовая деятельность, у 10 рожениц роды протекали без осложнений, у двух - осложнились вторичной слабостью родовой деятельности, что потребовало родостимуляции окситоцином. В двух случаях в связи с отсутствием эффекта от амниотомии проведено родовозбуждение окситоцином. Ранняя амниотомия произведена у 6 (6,5%) рожениц, показаниями были многоводие, плоский плодный пузырь и низкое прикрепление плаценты.
Ручное обследование стенок послеродовой матки производилось 10 (10,7%) роженицам, из них в трех случаях ручное обследование было контрольным. Кровопотеря в I группе в пределах физиологической нормы была в 85 случаях (91,4%). У 6 рожениц в этой группе кровопотеря превышала физиологическую норму, у двух из них она была обусловлена травмой мягких родовых путей, наличием варикозно расширенных вен влагалища. Кровопотеря составила 500 мл и 1000мл. В одном случае роды осложнились гипотоническим кровотечением, и кровопотеря составила 800мл. В двух случаях кровопотеря превышала физиологическую норму в связи с дефектом последа и составила 700 и 800 мл. Плотное прикрепление плаценты имело место у 6 рожениц (6,5%). Средняя кровопотеря в этой группе была-200 (150- 225) мл.
Таким образом, частота осложненного течения родов при наличии миомы матки даже небольших размеров составила, по нашим данным, 43,1%. Наиболее частыми осложнениями были дородовое излитие околоплодных вод, плотное прикрепление и дефект плаценты. К применению тономоторных препаратов либо с целью родовозбуждения, либо родостимуляции мы прибегли у 35,5% рожениц с миомой матки.
Во II .клинической группе все беременные были родоразрешены абдоминально (рис. №6). Показания к плановому абдоминальному родоразрешению во II группе представлены в таблице №14. В 14,6% случаев показанием к плановому кесареву сечению явилось низкое расположение опухоли. В одном случае, в связи с высоким риском отслойки плаценты, показанием к операции было ее расположение в области интерстициального узла размерами 10см в диаметре; и в одном случае -быстрый рост опухоли (миоматозный узел за время беременности увеличился в диаметре с13 см до20 см). По поводу хронической ФПН были родоразрешены три беременные, все они были пожилого возраста. В двух случаях миоматозные узлы были множественными, а в одном случае была обнаружена сенсибилизация по АВО системе. В одном случае ФПН была декомпенсированной. В 22,9% случаях плановое кесарево сечение произведено по сумме относительных показаний. Это - сочетание пожилого возраста первородящей с отсутствием биологической готовности организма беременной к родам, с аномалией половых органов (перегородка в матке). В трех случаях возраст пожилой первородящей сочетался с тазовым предлежанием плода, из них две беременные имели отягощенный гинекологический анамнез (длительное бесплодие). Экстренное родоразрешение предпринято в 41,7% случаев. Показания к экстренному кесареву сечению представлены в таблице №15. При экстренном абдоминальном родоразрешении основными показаниями к операции были острая гипоксия плода и вторичная слабость родовой деятельности, неподдающаяся медикаментозной коррекции. Также показанием к экстренному абдоминальному родоразрешению в одном случае был рубец на матке после миомэктомии у пожилой первородящей, и в трех случаях косое положение и тазовое предлежание плода при дородовом излитии околоплодных вод. В одном случае - низкое расположение миоматозного узла небольших размеров, но способствующего неправильному вставлению головки плода (высокое прямое стояние стреловидного шва). В связи с отсутствием родовой деятельности после преждевременного излития околоплодных вод, в экстренном порядке путем операции кесарево сечение были родоразрешены 5 пожилых первородящих. Всего в этой группе преждевременным излитием околоплодных вод роды осложнились у 10 (20,3%) рожениц. При абдоминальном родоразрешении объем оперативного вмешательства был расширен в 34 (75,6%) случаях.
Перинатальные исходы у беременных с миомой матки
Миома матки относится к числу наиболее распространенных доброкачественных опухолей женских половых органов и диагностируется у 25-30% женщин репродуктивного возраста(105,123,159).
В последние годы все чаще проблема миомы матки становится репродуктивной проблемой, так как, с одной стороны, отмечается "омоложение" миомы матки - возрастает число женщин, страдающих этим заболеванием в чадородном возрасте. С другой стороны, увеличивается и число пожилых первородящих, а миома матки встречается у 15-17% женщин 30 лет и старше (6,74,120).
Поэтому одной из задач современной акушерско-гинекологической практики является сохранение репродуктивной функции у женщин детородного возраста с миомой матки (31,162). Вопросам течения и ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с миомой матки посвящено немало работ (53,120,139,158,161). Однако последние 20 лет проблема миомэктомии при беременности в отечественном акушерстве не обсуждалась.
В связи с этим целью нашей работы явилось улучшение исходов беременности у женщин с миомой матки путем разработки оптимальной акушерской и хирургической тактики. Для осуществления поставленной цели предполагалось решение следующих задач: определение показаний к миомэктомии во время беременности, оптимальных сроков оперативного вмешательства; разработка техники миомэктомии во время беременности, тактики ведения послеоперационного периода; изучение особенностей функции ФПК при миоме матки у беременных женщин, а также разработка алгоритма ведения беременных после миомэктомии, тактики родоразрешения. Для решения поставленых задач была обследована 181 беременная женщина, у которой либо до, либо во время беременности обнаружена миома матки. Все беременные были разделены на три клинические группы. В первую вошли 93 беременных, у которых произошли роды через естественные родовые пути. Вторую группу составили 48 женщин, которые были родоразрешены абдоминальным путем. В третью группу были включены 40 беременных, которым во время беременности была произведена миомэктомия. В результате проведенного анализа установлено, что повторнородящих было 59 (32,6%), первородящих - 122 (67,4%), из них пожилых первородящих- 90, что составило 73,8%. Чаще миома матки встречалась у женщин старше 30 лет, однако, даже в возрасте 20-24 лет, миоматозные узлы в наших наблюдениях были обнаружены в 6,2% случаях, что согласуется с данными литературы (6,120). При изучении структуры экстрагенитальной патологии во всех группах было обнаружено, что наиболее частым заболеванием была анемия (30,9%), на втором месте - сердечно-сосудистые заболевания (21,0%), от 5,0% до 16,1% женщин страдали воспалительными заболеваниями органов дыхания, заболевание почек было у 11 пациенток. Таким образом, наши данные о высокой частоте эксрагенитальной патологии у пациенток с миомой матки не противоречат данным литературы (24,80,180,191,215). При анализе акушерско-гинекологического анамнеза обследованных женщин, обращал на себя внимание большой удельный вес воспалительных заболеваний матки и придатков - 22,1% и бесплодия-17,2%. По нашим данным, первичное бесплодие было в 10,4% случаев, а вторичное - в 6,6% случаев. Причем, более трети (39,4%) из первородящих женщин длительное время лечились от бесплодия, а 11,6% женщин в анамнезе имели самопроизвольное прерывание беременности. Лапароскопия и миомэктомия с целью лечения бесплодия была произведена 5(2,8%) женщинам до наступления беременности. По данным Сидоровой И.С. (2003) воспалительные заболевания органов малого таза, эндометриоз, опухоли яичников в 50%-72% являются причиной бесплодия, гиперпролактенемия, гиперандрогения, неполноценная лютеиновая фаза выявляются у 20-25% больных с миомой матки. Миома матки как единственная причина бесплодия встречается у 1-20% женщин. Таким образом, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез имело большинство наших пациенток, на этот факт указывают и многие другие авторы (18,24, 100,115,124,180,192,215). Высокая частота бесплодия, пожилой возраст почти половины пациенток свидетельствовали о том, насколько желанной для них была настоящая беременность. Но при этом наличие экстрагенитальной патологии, воспалительных заболеваний гениталий позволяло отнести наших пациенток к высокой степени материнского и перинатального риска даже без оперативного вмешательства во время беременности. Миомэктомия же у беременных III группы увеличивала этот риск до максимального. Миома матки до наступления, настоящей беременности была диагностирована у 66,9% пациенток, причем у каждой пятой женщины давность заболевания была более пяти лет, а в 33,1% случаев миоматозные узлы обнаружены во время беременности при влагалищном и ультразвуковом исследованиях. При ультразвуковом исследовании мы обращали внимание на размеры и локализацию миоматозных узлов, расположение плаценты по отношению к миоматозным узлам. При множественной миоме матки размеры опухоли определяли по большему из узлов. Наибольшие размеры миоматозных узлов были в III клинической группе. Множественные миоматозные узлы с субсерозно-интерстициальным расположением в I группе обследованных диагностированы в 9,7%, во II- в 31,3% случаев. Субсерозное расположение миоматозных узлов одинаково часто встречалось в I и II группах (35,5% и 31,3% случаев соответственно), а интерстициально расположенные миоматозные узлы в I группе обнаружены у 54,8% женщин, во II- в 37,5% случаев.
В III клинической группе у всех обследованных женщин миоматозные узлы были множественными и располагались либо субсерозно, либо субсерозно-интерстициально.
Низкое расположение миоматозных узлов отмечено у беременных I группы лишь в 8,6% и узлы были небольшого диаметра (от 3,5 до 7см). Во II группе обследованных миоматозные узлы больших размеров (от 10 до 15 см) были расположены низко в 14,6% случаев. Низкое расположение миоматозных узлов чаще встречалось в III клинической группе, (у половины обследованных). Преимущественно расположение миоматозных узлов было шеечно-перешеечное — в 15 (37,5%) случаях, а у остальных-интралигаментарное (12,5%). Деструктивные изменения в миоматозных узлах встретились у каждой третьей беременной (35,0%) в III клинической группе, и в одном и в четырех наблюдениях в I и II группах соответственно. Наиболее часто локализация плаценты в области миоматозного узла встречалась также в III клинической группе (27,5%), во II - 10,4% наблюдений иві- 16,1% случаев.
