Введение к работе
Актуальность. Миома матки – самая распространенная доброкачественная опухоль женских половых органов, возникает на фоне дисгормональных процессов, состоит из мышечных и соединительных тканей с нарушением пролиферации клеток. Частота ее в последние годы растет и составляет от 30% до 70% среди всех гинекологических заболеваний, отмечается тенденция к омоложению данного заболевания. Средний возраст жизни при выявлении миомы составляет 32,8 года. Чаще всего это молодые, социально активные женщины на пике каръеры, еще не успевшие реализовать свою репродуктивную функцию, для них потеря детородного органа является необратимой трагедией.
Консервативное лечение миомы матки гормональными препаратами – антагонистами и агонистами гонадотропных рилизинг-гормонов дает хороший положительный эффект, но действие его кратковременно. Кроме того, такое лечение имеет много противопоказаний и побочных эффектов.
Методом радикального лечения данной патологии многие годы было и остается хирургическое лечение – гистерэктомия – самый распространенный вид операции, применяемый в гинекологии при миомах матки.
Потеря органа переносится женщинами сложно, развивается постгистерэктомический синдром, психологические комплексы и проблемы в интимной жизни. Многими клиницистами отмечено развитие вегетоневротических расстройств, депрессии, урогенитальной атрофии, диспареунии, общего снижения качества жизни.
Консервативная миомэктомия позволяет сохранить матку, однако частота рецидивов после миомэктомии достигает по некоторым данным до 44%, нередко возникают показания к повторной операции на фоне спаечного процесса, что существенно снижает ценность методики.
Развитие новых технологий привело к внедрению эмболизации маточных артерий как перспективного метода лечения миомы матки.
Длительное время считалось, что применение данного метода у пациенток репродуктивного возраста ограничено в связи с мнением о снижении функции яичников после ЭМА (Тихомиров А.Л., 2004; Goodwin S.C., Spies J.B., 2005), однако имеются многочисленные единичные сообщения, подтверждающие эффективность ЭМА в восстановлении репродуктивной функции у женщин с миомой матки.
Таким образом, исследования, направленные на разработку дифференцированного подхода к проведению органосохраняющих операций при миоме матки с учетом патогенетических особенностей патологического процесса и анатомии актуальны и представляют интерес, как для науки, так и практического здравоохранения.
Цель исследования: патогенетическое обоснование дифференцированного подхода к выбору методики органосохраняющих операций при миоме матки.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения миомы матки и качества жизни после консервативной миомэктомии и эмболизации маточных артерий.
-
Провести сравнительный анализ динамики гормонального фона и качества жизни после консервативной миомэктомии и эмболизации маточных артерий при лечении миомы матки.
-
Разработать и провести патогенетическое обоснование алгоритма послеоперационного лечения после эмболизации маточных артерий при лечении миомы матки.
-
С учетом морфологической структуры миометрия и миомы матки обосновать патогенетическую целесообразность дифференцированного подхода к выбору методики органосохраняющего вмешательства при лечении миомы матки.
Научная новизна:
Проведено сравнительное исследование эффективности консервативной миомэктомии и ЭМА у женщин с миомой матки репродуктивного возраста.
Впервые изучено качество жизни больных миомой матки с учетом метода лечения (консервативной миомэктомии и ЭМА).
Изучено влияние ЭМА и консервативной миомэктомии на функцию яичников у женщин репродуктивного возраста.
Установлено, что при динамическом ультразвуковом исследовании после ЭМА различия в эхоплотности миоматозных узлов и стенки матки уменьшаются, что свидетельствует о тенденции к восстановлению однородности их морфологической структуры.
Учитывая, что после ЭМА на фоне увеличения удельного веса соединительной ткани в стенке матки, возрастает риск нарушения ее сократительной способности, обоснована патогенетическая целесообразность оперативного родоразрешения беременности, наступившей после ЭМА.
Патогенетически обоснован дифференцированный подход к выбору метода органосохраняющего лечения миомы матки с учетом анатомических особенностей кровообращения, локализации патологического процесса и послеоперационного ведения больных.
Практическая значимость:
Разработанный дифференцированный подход позволяет производить патогенетически обоснованный выбор метода лечения и объема хирургического вмешательства в зависимости от особенностей патологического процесса при миоме матки.
Разработанный алгоритм послеоперационного ведения больных после эмболизации маточных артерий позволяет улучшить результаты лечения симптомной миомы матки.
Обоснована патогенетическая целесообразность оперативного родоразрешения беременности, наступившей после ЭМА.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При проведении эмболизации маточных артерий продолжительность операции, интраоперационная кровопотеря, отсутствие необходимости применения общего наркоза, а в отдаленном периоде более высокие показатели качества жизни и меньшая частота остаточной клинической симптоматики свидетельствуют о преимуществах по сравнению с консервативной миомэктомией.
2. Учитывая, что при эмболизации маточных артерий, особенно при локализации миоматозных узлов в зоне трубных углов матки, развиваются более выраженные нарушения гормонального фона, выражающиеся в развитии гипофункции яичников и компенсаторного повышения ФСГ и ЛГ, в данных случаях целесообразно проводить консервативную миомэктомию.
3. Консервативная миомэктомия показана при субсерозной локализации миоматозного узла на ножке, так как ЭМА создает предпосылки для его некроза и отторжения в свободную брюшную полость, и при рассыпном типе кровоснабжения узла, так как в данном случае путем ЭМА невозможно достигнуть необходимого нарушения локального кровообращения.
4. При эмболизации маточных артерий и развитии постэмболизационного синдрома необходимо в послеоперационном периоде обеспечить адекватное обезболивание, спазмолитическую и дезагрегационную терапию, а для профилактики гнойно-септических осложнений лимфогенное введение антибиотиков.
5. После ЭМА при лечении миомы матки через 9 месяцев отмечается восстановление однородности морфологической структуры стенки матки, что свидетельствует о возможности планирования беременности в эти сроки после этого варианта лечения.
6. При органосохраняющей тактике при лечении миомы матки патогенетически обоснован дифференцированный подход с учетом особенностей и локализации патологического процесса, варианта кровоснабжения миоматозного узла, а в послеоперационном периоде при ЭМА – проведение мероприятий для коррекции постэмболизационного синдрома и снижения риска развития связанных с ним осложнений.
Апробация работы
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Республиканской конференции «Репродуктология и перинатология: современный взгляд на проблему» (Алматы, 2009), на Республиканской конференции акушеров-гинекологов (Актау, 2010), итоговых научно-практических конференциях Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород, 2007, 2009г.г.), используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии и в работе Центральной учебно-научной лаборатории института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. Результаты исследования внедрены в клиническую практику гинекологического отделения Новгородской областной клинической больницы, гинекологического отделения АО «Национальный Научный Центр Материнства и Детства» г. Астаны Республики Казахстан.
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 146 страницах, состоит из введения, обзора литературы и трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений, содержит 30 таблиц, 6 диаграмм и 15 комплектов рисунков. Список литературы содержит 175 источников, из них 104 на русском и 71 на иностранных языках.
