Введение к работе
Актуальность проблемы
Современная тенденция терапии многих заболеваний,
за исключением острых хирургических патологий, сводится, в
основном, к применению консервативного лечения взамен
травмирующего хирургического вмешательства. Безусловно,
ло не всегда удается, и тому' причина не только поздняя
диагностика, когда преобладают необратимые процессы, но, и
что, вероятно, главное - недостаточное jiiulme основных
звеньев патогенеза. А-
Миома матки считается наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью.
В последние годы отмечена тенденция к увеличению заболеваемости миомой матки и «омоложению» заболевания, что может быть обусловлено, с одной стороны, совершенствованием диагностики, с другой стороны, широким распространением иниазИвпых акушерских и гинекологических вмешательств (операций Кесарева сечения, абортов, гистероскопий, лапароскопии, гистеросальпингографий, биопсий и коагуляций эктопий шейки матки, диагностических выскабливаний, введений и удалений ВМС и др.) и эпидемией воспалительных заболеваний гениталий, передаваемых ііолоііьім Путем.
В настоящее время каждая 4-5 женщина в мире больна миомой матки. Существовало мнение, что миома матки -болезнь женщин пременопаузальиого возраста. В действительности 80% женщин в возрасте 30-40 лет имеют высокий риск этого заболевания; обнаруживают и 20-летних больных миомой матки (Е.М. Вихляева,1997, В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович,1996 и др.). По нашим данным миома матки наиболее часто обнаруживается у пациенток в 35 -39 лет.
Наиболее частой причиной плановых хирургических вмешательств в гинекологической клинике являются операции по поводу миомы матки. В большинстве случаев производится гистерэктомия и нередко молодым женщинам, в Лучшем случае - консервативная мномэктомия без комплексного лечения заболевания. В таких случаях помимо хирургической травмы и наркоза, женщина Получает огромную Психологическую Граиму, ведь лишившись матки она начинает чувствовать себя неполноценной, может потерять семью, что само по себе может быть тяжелее самой болезни.
4 Это заставляет глубоко задуматься о рациональности такого подхода, за исключением, конечно же, запущенных случаев, при которых нет альтернативы хирургическому вмешательству.
Исследования в этой областиоа последние годы выявили достаточное количество новых данных о патогенезе лейомиомы матки, чтобы суверенностью можно было говорить, что при условии ранней диагностики патогенетическая терапия может полностью заменить хирургическое вмешательство или значительно уменьшить его объем.
Существовавшее в течении многих лет представление о том, что больные миомой матки подле7кат радикальному хирургическому лечению после продолжи гельпого пассивного наблюдения или попыток терапевтического воздействия, в основном, на ннтеркуррентные заболевания, сменилось в последние годы тенденцией к комплексному консервативному всДс;;;::о этого распространенного контингента гинекологических больных. Под "комплексным консервативным ведением" подразумевается сочетание ранней оперативной (с принципами минимизации хирургической травмы) и химической (адъюваитная терапия) мномэктомии при раннем выявлении заболевания ( В.И.Кулаков, 1997). При этом по-настоящему ранней диагностикой миомы матки имеет смысл называть не столько выявление мелких мноматозных узелков и их удаление с целью исключения из цепи патологического процесса, который на этом лапе уже запущен и соответствует стадии экспансивного роста миомы матки, -сколько выявление длительно существующих доклинических стадий (Г.А. Савицкий, 1996).
С точки зрения теории общей патологии "особенно тщательно должны быть исследованы ранние стадии заболевания, так как от их выявления во многом зависит правильность представлений о морфогенезе, патогенезе и сущности заболевания" (Н.Н. Аничков, 1953).
На стадии клинически регистрируемой миомы матки определение показаний для комплексного консервативного ведения представляет большие трудности, особенно при установлении быстрого увеличения мноматозных узлов. Это определяется, прежде всего, установкой на онкологическую
5 настороженность при миоме матки. По данным ряда авторов частота малигнизации (развитие саркомы в узле миомы матки) колеблется от 0,18 до 3,1% наблюдений. Другие исследователи считают, что механизмы увеличения узла миомы матки обычно не связаны с опухолевой прогрессией, что требует дополнительного изучения с использованием современных морфологических методик.
К настоящему времени установлено, что пролиферация гладкомышечных клеток (ГМК) и секреция ими компонентов экстрацеллюлярного матрикса является основным механизмом развития миомы матки ( Sambandam et al.,1991; Swartz et al.,1986; Mechtersheimer et al.,1994). При этом происходит, изменение обычного сократительного фенотипа гладкомышечных клеток на синтетический, чем и может быть обусловлено дальнейшее увеличение миоматозных узлов в условиях тканевой гипоксии. Такие клетки обычно обозначают как "модифицированные гладкомышечные клетки", "активированные гладкомышечные клетки", а также как "фиброциты", "фибробласты" и "фибробластоподобные клетки" (Geer,Haust,1972; Sternberg, 1979).
Казалось бы, патогенез миомы матки изучается достаточно долго, и мнения авторов по этому вопросу в целом совпадают, однако представляется важным рассмотрение миомы матки с точки зрения того, является ли она истинной опухолью или регенераторным пролифератом. Ни одним из авторов не было высказано предположение, что предшествует формированию "активных зачатков роста" миомы матки, все они полагают, что миома матки представляет собой дисгормональную пролиферацию миометрия. Рассмотрение этих зон с точки зрения реакции на различные виды повреждения с использованием гистотопографических срезов, позволяющих исследовать всю площадь узлов и миометрия, морфологическое исследование маток, удаленных по поводу воспалительных поражений и внутреннего эндометриоза с использованием маркеров пролиферации гладкомышечных клеток может пролить свет на этиологию и особенности морфогенеза миомы матки.
Несмотря на значительный прогресс в исследовании миомы матки и многочисленные гипотезы, объясняющие ее возникновение и течение, миома матки продолжает оставаться
наиболее частой причиной операций в гинекологии. Ряд ключевых моментов патогенеза этого заболевания остаются дискуссионными и недостаточно изученными, что и не позволяло поднимать вопрос о прогнозировании, возможностях профилактики, ранней диагностике и патогенетическом комплексном лечении миомы матки.
Цель исследования
Цель настоящего исследования - обосновать пато-и морфогенез мЙомы матки как компенсаторно-приспособительную реакцию поврежденного органа, установить опухолевый или регенераторный характер пролиферации гладкомышечных клеток при миоме, патогенетически обосновать возможности ранней диагностики, комплексного консервативного ведения и последовательности его этапов в зависимости от типа роста миомы матки, а также мер ее профилактики.
Задачи исследования В соответствии с указанной целью были определены следующие задачи:
дать критическую оценку существующей концепции возникновения миомы матки как эстроген-обусловленной опухоли матки;
исследовать клинические особенности различных стадий заболевания;
И разработать комплекс информативных критериев для изучения путей морфогенеза миомы матки;
исследовать роль воспаления, внутриматочных вмешательств и эндомётриоза в генезе миомы матки;
для разработки дополнительных критериев ранней
диагностики и характера развития миомы матки изучить
уровень средних молекул в периферическом и местном
кровотоке на разных стадиях развития заболевания;
исследовать диагностическую ценность электрогистерографии
и компьютерной злектропуккгуры у больных миомой матки;
Ш на основании проведенных исследований разработать прогностические признаки миомы матки и выделить группы риска по развитию заболевания;
обосновать меры профилактики миомы матки;
7 оценить эффективность антигонадотропной терапии неместраном при различных размерах миомы матки. "
Научная новизна
В результате проведенного исследования впервые установлено, что закономерности морфогенеза миомы матки: гиперплазия за счет пролиферации, фиброзирование и дегенеративные изменения, - соответствуют этапам структурно-функциональных изменений при компенсаторно-приспособительных реакциях, и свидетельствуют о том, что миома матки - это результат процесса патологической регенерации. Миома матки может возникать у женщин с нормальным гормональным профилем в ответ на повреждение миометрия воспалительными, бактериальными, механическими факторами, эндометриозом. Клинико-лабораторные и морфологические исследования миомы матки с учетом предполагаемых этиологических факторов указывают на возможность компенсаторного усиленного функционирования и пролиферации клеток миометрия вокруг участков повреждения с последующей фенотипической трансформацией гладкомышечных клеток с сократительного фенотипа на синтетический в условиях сосредоточения стероидных рецепторов, иммунных комплексов, факторов роста.
Впервые исследована бактериальная флора
миоматозных узлов в сравнении окружающими тканями
матки. Установлено, что доклинические стадии заболевания
составляют, в среднем, 6-10 лет. Небольшое количество
беременностей на протяжении жизни при отсутствии
контрацепции у 85% обследованных больных также
обусловлено воспалением и эндометриозом, составляющим
нередко преморбидный фон. ^
При изучении гистотопограмм установлено, что у каждой 15 оперированной больной миомой матки определяется аденомиома, что открывает более широкие возможности к комплексному консервативному ведению этого контингента больных.
Множественные миоматозные узлы являются проявлением мультифокального поражения миометрия, и возникновение одного узла не провоцирует формирование
8 новых. Консервативная миомэктомия без гормоно- и -иммунокоррекции является лишь паллиативом. Применение антигонадогропной терапии наиболее эффективно при небольших размерах миомы матки, что вызвало необходимость разработки дополнительных методов ранней диагностики: определения средне-молекулярных олигопептидов в крови из матки, электрогистерографии, компьютерной диагностики биологически активных точек.
Морфометрическое изучение миом матки с разным темпом роста показало их увеличение в размерах за счет повышенной фибриллообразовательной функции гладкомышечных клеток и белкового отека при крайне низком митотическом индексе, редкости патологических митозов, диплоидном содержании ДНК в клетках, что практически исключает установку на онкологическую настороженность даже при быстром увеличении миоматозных узлов.
Впервые поставлен вопрос о спорности представления о миоме матки как истинной опухоли и о возможности рассмотрения ее как опухолеподобного пролиферата фенотипически измененных гладкомышечных клеток. Это открывает новые подходы в ее профилактике на основании выделения групп риска с использованием своевременной диагностики и лечения ЗППП и эндометриоза, современных методов контрацепции, адекватных внутриматочных вмешательств и комплексном консервативном ведении больных миомой матки с применением органосохраняющих хирургических вмешательств, адъювантной терапии и иммунокорректоров.
Практическая значимость
Рассмотренные возможные механизмы возникновения и развития миомы матки как репаративного процесса в условиях патологии, разработанные тесты выявления ранних стадий заболевания позволяют выделять группы риска и проводить обоснованную профилактику и рациональное лечение.
Внедрение результатов проведенного исследования способно обеспечить профилактику и эффективное патогенетическое лечение на ранних этапах заболевания, что
9 позволит снизить количество радикальных операций по поводу миомы матки.
Разработанная концепция пато- и морфогенеза миомы матки, выделение групп риска по развитию заболевания, обоснование возможностей ранней диагностики и лечения в зависимости от стадии процесса способствует не только отказу от радикальных гинекологических операций, приводящих к снижению качества жизни женщин и снижающих их работоспособность, но и к сокращению контингента больных миомой матки.
Основные положения, выносимые на защиту
Ш Миома матки является дисрегенераторным пролифератом, а не эстроген-обусловленной опухолью матки. В пусковых механизмах развития миомы матки существенную роль играет мультифокальное поражение миометрия воспалительными, механическими факторами, эндометриозом. Миома матки может возникать у женщин с нормальным менструальным циклом.
в В быстром увеличении размеров миомы матки ведущую роль играет фенотипическая трансформация гладкомышечных клеток с повышением их фибриллообразовательной функции в условиях нарушения микроциркуляции и тканевой гипоксии при отсутствии каких-либо признаков малигнизации, что практически'исключает установку на онкологическую настороженность при определении лечебной тактики и показаний к операции и ее объему у этого контингента больных.
И Для проведения эффективного комплексного консервативного ведения больных миомой матки важным является выявление инициальных стадий миомы матки на основании разработки показателей ранней диагностики и прогноза заболевания.
Апробация работы
Апробационная комиссия НИЦ АГиП РАМН и кафедры гинекологии факультета последипломного образования и новых технологий ММСИ МЗ РФ, протокол №18 от 26.06.98.
ОсНОВНЫе ПОЛОЖеНИЯ ДИССертаЦИИ ДОЛОЖеНЫ'. Лечение миомы магки неместраном. Международный симпозиум "Лечение эндометриоза". Москва,1996. Миома матки - субстатуцня поврежденного миометрия. Конференция "75 лет ММСИ", Москва, 1997. Применение антибиотиков в профилактике эндометриоза и миомы матки. Научно-практическая конференция. Кипр, 1997. Мет оды ранней диагностики миомы матки. Межвузовская конференция "Актуальные проблемы хирургии", Москва,) 996. Значение воспаления в патогенезе миомы матки и возможности профилактики современными антибиотиками. Конференция САНАМ, Тверь, апрель 1997. Опыт применения пеместрана в лечении миомы матки. Международный конгресс "Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки". Москва, 1997. Роль ієнитальпой микстшіфекции в формироваюга адепомиоза и миомы матки. МежклшшчссшЯ конференция ЦКБ МПС, декабрь 1997. Современные представления о патогенезе, новые возможности ранней диагностики и комплексного лечения миомы матки. Значение гениталыюй инфекции в формировании распространенных іииеколотичєских заболеваний и их современное лечение. ММЛ им. И.М. Сеченова, Москва, 22 января 1998. Диплом победителя конкурса "Медицинские науки" Федеральной целевой программы "Интеграция". 9 семинаров НИЦ АГиП РАМН, МЦ управления делами Президента РФ.научно-пракгические конференцій! Ростовского и Казанского мед.факультетов -1997-1998.
Публикации
В настоящее время по теме диссертации опубликовано 46 работ.
Структура и объем работы
![Оптимизация программы прогнозирования и профилактики рака эндометрия на фоне миомы матки [Электронный ресурс]](/i/i/4411/182675.png "Оптимизация программы прогнозирования и профилактики рака эндометрия на фоне миомы матки [Электронный ресурс] Пряничникова Анна Вадимовна")
![Эффективность транскраниальной электростимуляции в профилактике послеоперационных осложнений у больных миомой матки [Электронный ресурс]](/i/i/4601/196699.png "Эффективность транскраниальной электростимуляции в профилактике послеоперационных осложнений у больных миомой матки [Электронный ресурс] Юдин Сергей Александрович")
![Профилактика фетоплацентарной недостаточности у больных с миомой матки высокого риска [Электронный ресурс]](/i/i/4398/195009.png "Профилактика фетоплацентарной недостаточности у больных с миомой матки высокого риска [Электронный ресурс] Прудникова Екатерина Львовна")
