Оптимизация программы прогнозирования и профилактики рака эндометрия на фоне миомы матки [Электронный ресурс] Пряничникова Анна Вадимовна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современные аспекты прогнозирования и профилактики развития рака эндометрия на фоне миомы матки 9-35

1.1. Эпидемиология и этиология опухолей тела матки 9-18

1.2. Факторы риска, способствующие развитию опухолей тела матки 18-30

1.3. Современные методы математического моделирования и прогнозирования в онкогинекологии -. 30-32

1.4. Методы первичной и вторичной профилактики злокачественных опухолей 32-35

Глава 2. Материал и методы исследования 36- 44

2.1. Клинико-статистический метод исследования 36-41

2.2. Математические методы исследования 41 -44

Глава 3. Эпидемиологические аспекты миомы матки и рака эндометрия в Самарском регионе 45-52

3.1. Тенденции гинекологической заболеваемости в Самарском регионе 45-46

3.2. Распространенность рака эндометрия в Самарском регионе 46-52

Глава 4. Региональные особенности клинического течения миомы матки и рака эндометрия 53-96

4.1. Наследственность, анамнез жизни и заболевания, клинические проявления 53-71

4.2. Особенности морфологической картины опухолей тела матки 72-78

4.3. Оценка информативности применяемых методов диагностики 78-87

4.4. Оценка эффективности проводимых методов лечения 87-96

Глава 5. Прогнозирование развития злокачественных опухолей тела матки на фоне миомы матки 97-106

Глава 6. Комплексная программа профилактики 107-114

Заключение 115-129

Выводы 130

Практические рекомендации 131

Литература 122-157

• Эпидемиология и этиология опухолей тела матки
• Клинико-статистический метод исследования
• Тенденции гинекологической заболеваемости в Самарском регионе
• Наследственность, анамнез жизни и заболевания, клинические проявления

Введение к работе

Актуальность проблемы. В течение последних двух десятилетий отмечается неуклонный рост заболеваемости раком эндометрия, который стал ведущей локализацией гинекологического рака, второй локализацией рака органов репродуктивной системы женщин и четвертой среди всех локализаций рака у женщин [Двойрин В.В. с соавт.,1996; Бахидзе Е.В., 2004; International Agency,1997]. Среди женщин экономически развитых стран, по данным МАИР за 1990г., заболеваемость раком тела матки составила 107/100000 женского населения [International Agency, 1997]. По прогнозам экспертов ВОЗ, с 2000 года ежегодно в мире будет выявляться более 140000 случаев рака эндометрия с тенденцией увеличения при этом первично-множественных опухолей [Чиссов В.И., Ста-ринскийВ.В.,1999].

По данным популяционного ракового регистра, заболеваемость раком эндометрия в Санкт-Петербурге выросла с 1988 по 2000г. с 8,1 до 13,8%ооо, только за 2000 год было выявлено 643 новых случая, что невозможно объяснить только старением населения, так как наблюдается неуклонный ежегодный рост заболеваемости у женщин в возрасте моложе 45 лет [Мерабишвили В.М., 2001]. Объяснение такой статистики нужно искать среди факторов риска развития заболевания.

Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями матки и «омоложение» контингента заболевших происходит за счет лиц, имеющих эту опухоль в сочетании с миомой матки [Дикарева Л.В., 2003]. В результате многочисленных исследований по проблеме доброкачественной горомонозависимой патологии органов репродуктивной системы как в России, так и за рубежом выявлена стойкая тенденция к росту и омоложению заболеваемости миомой матки и эндометриозом [Дивакова Т.С., 2000; Ferenczy А.., 1998]. Вероятность малигнизации значительно повышается при наличии длительно существующих эндокринно- метаболических нарушений, формирующих синдром канкрофилии [Дильман В.М.,1986, Бохман Я.В., 1989, Берштейн Л.М., 2001]. Высокий про-

цент инвалидизации больных, значительные экономические потери, связанные с высокой стоимостью лечения уже сформировавшейся опухолевой патологии, заставляют искать пути усовершенствования методов вторичной профилактики гиперпластических процессов эндо- и миометрия, рака и других гормонозави-симых опухолей репродуктивной системы на самых начальных этапах. В связи с этим вопросы скрининга и углубленной диагностики опухолей тела матки актуальны и требуют новых решений.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности прогнозирования и ранней диагностики рака эндометрия на фоне миомы матки.

Задачи исследования:

1. Изучить уровень заболеваемости миомой матки и раком тела матки в Самарской области.

2. Провести сравнительный анализ особенностей клинического течения миомы матки, изолированного рака тела матки и рака эндометрия на фоне сопутствующей миомы.

3. Оценить эффективность имеющихся методов ранней диагностики рака эндометрия на фоне миомы матки.

4. Разработать прогностическую таблицу для выявления группы повышенного риска заболевания раком эндометрия на фоне сопутствующей миомы матки.

5. Обосновать конкретные рекомендации по первичной и вторичной профилактике развития рака эндометрия на фоне миомы матки с созданием модели межведомственного и междисциплинарного взаимодействия.

Научная новизна

Оценена тенденция заболеваемости и распространенности новообразований тела матки в исследуемом регионе.

Проведен сравнительный анализ факторов, способствующих возникновению доброкачественных и злокачественных новообразований тела матки и разработке на основании этого программы профилактики этой патологии и стандартов обследования. Впервые предложена прогностическая таблица риска развития рака эндометрия на фоне сопутствующей миомы матки.

Для выработки стратегии профилактики использован анализ патогенетической и популяционной значимости всего комплекса исследованных факторов риска, определены доля их участия и ранговые места в создании популяцион-ного и индивидуального риска заболевания новообразованиями тела матки.

Впервые разработана оптимальная модель межведомственного и междисциплинарного взаимодействия при ведении больных с опухолями матки.

Практическая значимость работы

Результаты изучения динамики заболеваемости доброкачественными и злокачественными новообразовниями тела матки за исследуемый период, определение основных тенденций повозрастной заболеваемости раком эндометрия использованы для научного обоснования приоритетных направлений и стратегии профилактики.

Произведена оценка эффективности имеющихся методов ранней диагностики опухолей тела матки, что позволило разработать и внедрить алгоритм лечебно-диагностического процесса.

Выявленные региональные дефекты обследования и лечения больных новообразованиями матки могут быть использованы для оценки экспертизы качества.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проведенные эпидемиологические исследования с изучением превалентно-сти и ранжирования территорий констатируют рост заболеваемости раком эндометрия в регионе.

2. Выделены индивидуальные и популяционные факторы риска развития миомы матки и рака эндометрия с учетом региональных особенностей.

3. Представленный алгоритм лечебно-диагностического процесса нивелирует выявленные дефекты ведения больных данной диспансерной группы.

4. Предлагаемая комплексная программа профилактики с использованием прогностической таблицы факторов риска и модель межведомственного и междисциплинарного взаимодействия направлена на снижение заболеваемости раком эндометрия на фоне миомы матки.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс поликлиники областного онкологического диспансера, женской консультации ММУГП№15.

Материалы используются в учебно-диагностическом процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ИПО онкологии.

Апробация результатов исследования

Результаты исследования доложены на конференции молодых исследователей « Аспирантские чтения-2000» (г. Самара, 2000), конференции молодых исследователей « Аспирантские чтения-2001» (г. Самара, 2001). Диссертация прошла апробацию на межкафедральном совещании кафедр акушерства и гинекологии ИПО, №1, №2 , института «РЕАВИЗ».

Основные результаты исследования опубликованы в 9 печатных работах. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения.

Работа иллюстрирована 21 таблицами и 19 рисунками.

Библиография содержит 276 работ (167 отечественных и 109 зарубежных авторов).

Эпидемиология и этиология опухолей тела матки

Миома матки - наиболее распространенная доброкачественная опухоль миометрия, происходящая из гладкомышечных клеток [Вихляева Е.М.,1997, Сидорова И.С.2002]. Невозможно определить ее истинную частоту в связи с асимптоматиче-ским течением более 70 % миом, поэтому реальное распространение этой патологии в популяции может составлять до 30 % [Вихляева Е.М.,1997; Yakovleva Е.В.,1998, Bielanow Т. et al., 1998, Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000]. Согласно результатам патологоанатомических исследований миому матки обнаруживают у 30-50 % женщин [Курбанова М.Х. с соавт.,1989]. Проблема роста заболеваемости новообразованиями тела матки в течение длительного периода времени остается в центре внимания многих отечественных и зарубежных исследователей [Thomas E.J.,1992] и неразрывно связана с динамикой гинекологической заболеваемости в целом (табл.1). По данным отечественных ученых, доля миомы матки в совокупности гинекологических заболеваний, выявляемых у амбулаторных больных, составляет 10,0 - 12,0 %; у стационарных больных - 17,0 % [Гилязутдинова З.Ш. с соавт., 2000]. Наличие миомы часто является причиной нарушения менструальной и генеративной функций, маточных кровотечений и других осложнений беременности, родов и послеродового периода, а также служит одной из причин бесплодия [Сидорова И.С., Гридасова В.Е., 2003]. Кроме того, данная патология может сочетаться с эндометриозом и быть фоном для развития злокачественных опухолевых заболеваний тела матки [Дивакова Т.С.,2000]. Больные миомой матки находятся в группе повышенного риска по возникновению рака эндометрия [Вихляева Е.М., Василевская Л.Н., 1981; Бохман Я.В., 1989; Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000]. По мнению ряда авторов, миома матки развивается на фоне гиперэстроге-нии, прогестерондефицитных состояний, гипергонадотропизма [Серова О.Ф., Титченко Л.И., 1999, Савицкий Г.А., 2000;]. Эти же нарушения сопровождают гиперпластические процессы в эндометрии, которые сопутствуют 30 - 80 % миом [Бохман Я.В. с соавт., 1979; Уварова Е.В.,1984; Бохман Я.В., 1989; Савицкий Г.А.,1991]. В группе больных раком эндометрия выявление миомы достигает 64 % [Бохман Я.В., 1980; Мезинова Н.Н с соавт., 1985]. Не исключается возможность злокачественного перерождения миомы: частота саркоматозного перерождения миомы, по данным разных авторов, колеблется от 0,2 % до 10 % случаев [Мухина Е.П.,1966; Бакшеев Н.С. с соавт.,1977, Bielanow Т. et al.,1998, Косенко И.А.,2003], причем частота перерождения субмукозных миом достигает 5% [Вихляева Е.М., Паллади Г.А., 1982; Ключаров И.В., 2002]. В Российской Федерации наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости женщин имеют злокачественные новообразования органов репродуктивной системы (36,1 %), при этом опухоли половых органов составляют 16,9 % всех злокачественных новообразований у женщин, на долю злокачественных опухолей молочной железы приходится 19,2 % соответственно [Старинский В.В. с соавт., 2000]. Злокачественные опухоли женских половых органов составили более 17,2 % всех злокачественных новообразований, зарегистрированных в 1995 году у женщин, проживающих в Российской Федерации [Двойрин В.В. и соавт., 1996]. Наиболее распространенными злокачественными новообразованиями женских половых органов являются рак тела и шейки матки и рак яичников [Turic М. et al.,1996]. В 1995 году удельный вес злокачественных новообразований этих локализаций в структуре онкозаболе-ваемости женского населения составил соответственно 6,2; 5,8 и 5,2 % [Ремен-ник Л.В. с соавт., 1997]. Данные отечественных и зарубежных ученых по заболеваемости злокачественными опухолями тела матки (рак эндометрия, саркома матки) также свидетельствуют о наличии четкой тенденции к ее росту во многих экономически развитых странах и в России [Чиссов В.И. с соавт., 2000; Anderson M.D.,2002].

Клинико-статистический метод исследования

Исходными материалами для проводимого исследования служили: - первичные учетные документы - 3869 извещений о больном за 1989-1999 годы (форма 090-у); - 218 историй болезни больных новообразованиями матки; - 218 индивидуальных амбулаторных карт больных новообразованиями матки; - программированные карты обследования 218 больных опухолями матки и 123 человек контрольной группы; - данные областного статистического управления о численном и возрастном составе населения Самарской области; - данные канцер-регистра Областного онкологического диспансера. Изучение заболеваемости женского населения Самарской области новообразованиями матки проводилось путем определения интенсивных и стандартизованных коэффициентов. Интенсивные показатели позволяют получить ориентировочное представление о заболеваемости на 100000 человек населения. Для элиминирования влияния возрастных различий на заболеваемость нами были вычислены косвенным способом стандартизованные коэффициенты. За стандарт приняты повозрастные показатели заболеваемости населения области за 1989 - 1991 годы. Для выявления общей тенденции заболеваемости проводилось аналитическое выравнивание показателей методом наименьших квадратов. Достоверность различий определялась с помощью критерия Стъюдента (t). Для более полного представления о заболеваемости населения исследуемой зоны злокачественными новообразованиями матки проведен анализ территориальных особенностей распространения заболевания. Зональные различия в уровне заболеваемости населения области наглядно выражены с помощью картограммирования. Для этого вычислялись стандартизованные по возрасту показатели заболеваемости в 1989-1999 гг. отдельно для каждого города Самарской области и трех сельских зон. Стандартизация производилась косвенным способом. За стандарт приняты повозрастные показатели заболеваемости населения исследуемой зоны в 1989-1991гг. Для составления картограммы производилась группировка по низкому, среднему и высокому уровню заболеваемости. Критерием группировки показателей взята 0,5 Q так как половиной среднего квадратического отклонения целесообразно пользоваться при выраженной вариабельности показателей. Средний уровень заболеваемости характеризуют показатели, заключенные в интервале Х+0,5 , где X - общеобластной показатель заболеваемости раком тела матки и саркомой матки для Самарской области, равный 15,07 %оо и 1,3%оо соответственно, а 0,5 = ±3,81 и ± 0,4. Показатели большие или меньшие по величине по сравнению со средним значением характеризуют высокий или низкий уровень заболеваемости. Таким образом, выявлены различия в распространении злокачественных новообразований тела матки в Самарской области. Сбор онкоэпидемиологической информации проводился с помощью специально составленных карт обследования (приложение 1), разработанных по образцу карт для других локализаций опухолей, рекомендованных Проблемной комиссией по эпидемиологии злокачественных опухолей при президиуме РАМН. В программу исследования вошли следующие вопросы: 1. Демографические данные о больном. 2. Основные места его проживания в хронологической последовательности. 3. Профессиональный маршрут, возможные профессиональные вредности. 4. Наличие привычных интоксикаций. 5. Эндогенные факторы (наследственность, группа крови). 6. Особенности питания и питьевого режима. 7. Предшествующее состояние органов репродуктивной системы, ранее перенесенные заболевания и патологические состояния. 8. Применение лекарственных препаратов. Таким образом, задача заключалась в получении материалов о частоте встречаемости перечисленных факторов в группах больных новообразованиями матки и практически здоровых людей. Эти данные получены в результате опроса больных новообразованиями матки, находящихся на лечении в отделении оперативной гинекологии МУЗ ГБ №1 им. Н.И. Пирогова и в стационаре Самарского областного онкологического диспансера. Сведения медицинского характера (гистероскопическая картина, данные цитологического, гистологического, ультразвукового и других методов исследования) мы получали из индивидуальных амбулаторных карт и историй болезни, операционных и гистологических журналов, если больная получала лечение раньше, или во время первичного обращения, путем непосредственного диагностического обследования. Обследованные больные составили основную группу, у большинства из которых заболевания были зарегистрированы в 2000 - 2002 годах. Данная группа насчитывала 218 человек, из которых 13 женщин страдали саркомой матки. Остальные 205 пациенток были разделены нами на три подгруппы: 65 человек имели рак тела матки, 80 - рак эндометрия на фоне сопутствующей миомы и 60 женщина - миому матки.

Тенденции гинекологической заболеваемости в Самарском регионе

Для рациональной организации профилактики и лечения опухолей тела матки необходимы знания об особенностях распространения этих новообразований в изучаемом регионе. Исследование заболеваемости миомой матки и эндометриозом среди городских женщин Самарского региона в 1999-2003 годах свидетельствует о наличии явной ее роста и в том, и в другом случае (табл.6 , рис.1). В процессе работы с отчетной документацией по гинекологической заболеваемости населения Самарской области мы столкнулись с отсутствием дифференцированных данных по нозологической, территориальной и возрастной структкре заболеваемости миомой матки в связи с особенностями шифра данной патологии. В женской популяции злокачественные новообразования являются второй по значимости причиной смерти после болезней сердечно-сосудистой системы [Щепин В.В., Петручук О.Е., 2004]. По данным Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена, показатели заболеваемости раком эндометрия в Самарской области в 1991-1995 годах составили, соответственно, 9,9 %ооо, 11,0 %ооо; 13,7 %ооо; 13,5 %ооо и 14,2%ооо [Ременник Л.В. с соавт., 1997]. В структуре онкозаболеваемости женщин Самарской области (по данным канцер-регистра областного онкологического диспансера за 2001 год), рак тела матки составляет 7,0 % и находится на пятом месте, уступая первое место раку молочной железы (19,2 %), второе - раку кожи (18,9 %), третье - раку ободочной кишки (7,2%), четвертое - раку желудка (7,1%) (рис.2). Самарская область на основании приказа МЗ РФ от 24.08.98г.№ 253 была включена в эксперимент по отработке системы ранней диагностики онкологических заболеваний у женщин. В период проведения эксперимента разработана трехуровневая система активной профилактики рака органов репродуктивной системы. Внедрение системы в практическое здравоохранение территории позволило улучшить показатели ранней диагностики заболеваниий [Тимошенкова Л.Б., Шелудченков A.M., 2003] (табл.7). пример, процент запущенных форм рака тела матки снизился с 36,3 в 1998 году до 23,3 в 2002 году. Проведенное нами исследование динамики заболеваемости раком эндометрия в Самарской области за 1989-1999 годы выявило рост её с 14,9 %ооо до 23,1 (t=5,9) по стандартизованным и выравненным показателям (табл.8, рис.15).

Наследственность, анамнез жизни и заболевания, клинические проявления

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что проживание вблизи промышленных объектов на расстоянии в пределах пятисот метров повышает риск возникновения злокачественного новообразования в теле матки в 2,6 раза, а показатель зависимой пропорции при этом составляет 35,0 % . Риск возникновения РТМ на фоне миомы равен 1,5, а атрибутивный риск - 28,4 %. Оказалось, что наличие профессиональной вредности у женщин повышает риск возникновения РТМ в 3,8 раза, РТМ на фоне миомы - в 2,7 раза, миомы матки в 4,5 раза. Показатель зависимой пропорции (ЗП), показывающий влияние фактора на заболеваемость, достаточно высок и для РТМ - 31,6 %, и для РТМ на фоне миомы - 22 %, и для миомы - 25,4 %. Анализ профессиональных вредностей показал, что это была работа на химическом производстве, контакт с нефтепродуктами, строительными материалами, лаками и красками, работа в гальваническом цехе и пр. Все эти женщины имели льготы за работу во вредных и опасных условиях труда. При этом следует отметить, что риск повышает физический механизиро- ванный труд (для всех форм рассматриваемой патологии) и физический немеханизированный труд (для РТМ и миом). В последние годы в этиологии рака большое значение придается алиментарным факторам. Пища может содержать различные канцерогенные соединения - нитрозамины, пестициды, микотоксины, которые могут образовываться в продуктах при их хранении или обработке [Tomaszewsky J., 1998]. Именно с пищей поступает значительное количество предшественников нитрозаминов -нитратов - с овощами и добавками при консервировании, вторичных аминов -с мясом и рыбой. Характер питания влияет на бактериальную флору желудочно-кишечного тракта, принимающую участие в метаболизме канцерогенов и их синтезе (Турусов B.C., 1988). Риск заболевания повышается при недостаточном и нерегулярном употреблении молока, моркови, овощей семейства зонтичных, витамина А, которые содержат соединения, нейтрализующие канцерогены (S.Perry et al., 1982). При изучении особенностей питания исследуемых пациенток нами установлен недостаток молочно-растительных продуктов в рационе больных злокачественными новообразованиями тела матки, как на фоне миомы, так и без неё. Так, для группы РТМ «- »ММ OP (CI) = 3,5 (0,3"" 45,5), для группы РТМ«+»ММ ОР (С1)= 5,3 (0,8- 33,9). Частое употребление в пищу копченых и консервированных продуктов также значительно повышает риск злокачественного процесса тела матки: для группы РТМ «-» MM OP (CI )=6,8 (0,9 51,0), для группы РТМ «+»ММ ОР (CI) = 7,8 (0,9- 65,5). Риск этого фактора для возникновения миомы матки значительно меньше - OP (CI) = 1,7 (0,3 -11,1). Согласно литературным данным, применение лекарственных препаратов ответственно примерно за 1% всех форм рака у человека [F.Roe, 1986]. Еще в 1981 году K.Hoover и J.Fraumeni разделили все лекарства, у которых подозреваются канцерогенные свойства, на 4 группы: -с доказанной канцерогенной активностью для человека- фенацетин, препараты мышьяка, хлорнафазин; -лекарства, сведения о которых сомнительны, противоречивы - резерпин. фенобарбитал, дилантин и др.; -подозрительные лекарственные препараты, по которым собрано недостаточно данных - изониазид и другие препараты группы, метронидазол; - подозрительные лекарства, вызывающие опухоли у животных - окситет-рациклин, гризеофульвин. Наше исследование выявило повышенный риск заболевания и раком эндометрия и миомой матки при длительном применении аналгетиков: для группы (РТМ«-» MM) OP (CI) = 6,3(0,2 227,4), для группы (РТМ .«+» MM) OP (CI) =12,6 (0,4 409,5); для группы MM OP (CI) = 1,7(0,4 19,2).Этот фактор оказывает наибольшее влияние на заболеваемость раком эндометрия на фоне сопутствующей миомы - ЗП = 26,0 %. То же можно сказать и в отношении гипотензивных препаратов: для группы (РТМ «-» MM) OP (CI) = 4,7(0,6 3 6,1), для группы (РТМ «+» ММ) ОР-(С1) = 5,9(0,04- 885,0).

Похожие диссертации на Оптимизация программы прогнозирования и профилактики рака эндометрия на фоне миомы матки [Электронный ресурс]

Клинико-иммунологические аспекты оптимизации лечения больных миомой маткиМаксимова Наталья Анатольевна

Оптимизация оперативного лечения миомы маткиНикитина Екатерина Сергеевна

Оптимизация методов консервативной терапии миомы маткиЧочаева, Елена Мухажировна

Оптимизация хирургического лечения больных миомой маткиПолитова, Алла Константиновна

Оптимизация гистероскопического хирургического лечения субмукозной миомы маткиИсамова Умеда Шарифовна

Оптимизация снижения объёма интраоперационной кровопотери при органосохраняющем хирургическом лечении миомы маткиКочарян Ашхен Аветисовна

Оптимизация снижения объема интраоперационной кровопотери при органосохраняющем хирургическом лечении миомы маткиКочарян Ашхен Аветисовна

Оптимизация тактики ведения беременности и родов у женщин с миомой маткиМаксимочкина Юлия Валерьевна

Оптимизация ведения послеоперационного периода у женщин, перенесших гистерэктомию без придатков по поводу миомы маткиГолешева Юлия Михайловна

Оптимизация этапа переноса эмбрионов в полость матки в программах экстракорпорального оплодотворенияКармызова Татьяна Савельевна