Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты гистероскопического хирургического лечения субмукозной миомы матки (обзор литературы) 9
1.1 Клиника, диагностика и лечение субмукозной миомы матки 9
1.2 Возможности гистероскопической миомэктомии 28
Глава 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациенток 34
2.2. Методы исследования 39
2.3. Условия проведения оперативной гистероскопии 43
2.4. Методики гистероскопической миомэктомии 54
2.4.1. Инструментальное удаление 54
2.4.2. Резекция - электрохирургическая монополярная 58
2.4.3. Вапоризация - электрохирургическая монополярная 64
2.5. Профилактика осложнений 65
Глава 3. Результаты собственных исследований 77
3.1. Гистероскопическая миомэктомия при 0 типе субмукозных миоматозных узлов 78
3.2. Гистероскопическая миомэктомия при I типе субмукозных миоматозных узлов 83
3.3. Гистероскопическая миомэктомия при I I типе субмукозных миоматозных узлов 91
Глава 4. Заключение 100
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы 124
- Клиника, диагностика и лечение субмукозной миомы матки
- Возможности гистероскопической миомэктомии
- Клиническая характеристика обследованных пациенток
- Гистероскопическая миомэктомия при 0 типе субмукозных миоматозных узлов
Введение к работе
Миома матки - наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль женских половых органов, частота ее достигает 27-45% [33,42,93,105]
Миома матки занимает значительное место среди патологии репродуктивной системы - около 25% женщин старше 30 лет страдают этими? заболеванием; Вместе с тем в, последние годы миома матки все чаще встречается; у молодых и даже юных пациенток, в связи; с чем; достаточно5 остро встает вопрос о сохранении? репродуктивной* ш менструальной? функции. По данным статистики* 60-70% больных оперируют в основномшо-поводу патологической кровопотери (81%)< и/или быстрого- роста1 опухоли
(61;%>[115]:
В то же время подслизистая миома обнаруживается» только у 15,3% оперированных [41]1
Єубмукознаяі локализация узлов> опухоли составляет 20-32% случаев-миомы матки; Субмукозные-узлы- какщравило;сопровождаютсяшыраженной клинической; картиной: длительные,, обильные менструации со сгустками, анемизирующие больную, ациклические кровотечения,; болевой' синдром; бесплодие и невынашивание беременности. Консервативное лечение подслизистых узлов миомы оказывается безуспешным. Практически всегда приходится прибегать к оперативному лечению; предполагающему или удаление матки; или сохранение органа в случае миомэктомии со вскрытием полости матки и вытекающими из этого: возможными; осложнениями? в сохранении и реализации репродуктивной;функции ( 1,10,30;36,42,46):
Оптимальным и наименее инвазивным; способом удаления субмукозной* миомы матки ві настоящее время признан гистероскопический.(47,53,59^65,68,70).
С середины ХХ-го века в клинической практике гинекологов
используются инструментальная, монополярная электрохирургическая и
лазерная методики удаления субмукозных миоматозных узлов при
гистероскопии. В последние годы в клиническую практику внедряется
биполярная электрохирургическая методика гистероскопической хирургии,
предполагающая^ возможность безопасного удаления больших объёмов
тканей миоматозного узла, то есть, методика способствующая
радикальности первичной миомэктомии, а именно, полному удалению узла в ходе одной операции( 1,3,10,30,31,35,75,78).
К настоящему времени в исследованиях отечественных и зарубежных
авторов подробно рассмотрены технологические аспекты
гистероскопической миомэктомии, в основном, с позиций одной отдельно взятой методики(1,3,10,30,78,81,82,97,98,100,104,116).
При общепринятом подходе ю алгоритму диагностики субмукозной миомы, а именно УЗИ с последующей гистероскопией, выбор метода удаления узла зачастую обуславливается4 не возможностями того или иного метода, а его наличием в практической деятельности той или иной клиники, без учёта типа и размеров миоматозных узлов. В то же время анатомические и физиологические особенности субмукозных узлов и матки с одной стороны, не всегда позволяют осуществить радикальное вмешательство, а с другой" стороны, позволяют производить миомэктомию в несколько этапов.
В случаях необходимости сохранения генеративной функции и при
условии соблюдения мер безопасности различных методик
гистероскопической миомэктомии оправдано повторное (этапное)
малоинвазивное эндоскопическое вмешательство. Обоснованной этапная гистероскопическая миомэктомия может быть и в тех клинических ситуациях, когда нет необходимости в сохранении матки, но риск операции в объёме гистероэктомии больше, чем риск этапных малоинвазивных вмешательств.
В связи с этим целью исследования явилась оптимизация органо-сохраняющего хирургического гистероскопического лечения субмукозной миомы матки, путём оценки возможностей различных методик гистероскопической миомэктомии, с учётом анатомических особенностей
узлов, для обеспечения радикальности и безопасности вмешательства.
Задачи исследования:
Изучить технические аспекты инструментальной, резекционной и вапо-ризационной методик удаления субмукозных миоматозных узлов.
Определить критерии целесообразности применения эндохирургиче-ского,инструментального удаления субмукозных миоматозных узлов.
Провести сравнительный анализ гистероскопических монополярных электрохирургических технологий - резекции и вапоризации для удаления субмукозных миоматозных узлов
Разработать оптимальные параметры и режимы резекционной и вапоризационной методик электрохирургической деструкции субмукозных миоматозных узлов.
Изучить влияние предоперационной медикаментозной подготовки на эффективность, проведения инструментального и электрохирургического методов удаления субмукозных миоматозных узлов.
Научная новизна:
Впервые предпринят сравнительный анализ комплексного применения различных методик трансцервикальной миомэктомии. На основании проведенных исследований установлено, что гистероскопическая трансцервикальная миомэктомия является малоинвазивным , эффективным методом органосохраняющего хирургического лечения в случае применения оптимальной, в каждой конкретной клинической ситуации, одной из методик удаления субмукозной миомы: инструментальной, резекционной или вапоризационной, определяемой размером узла и величиной его интрамуральной части.
Практическая значимость
Проведенное исследование позволяет дифференцировано подходить к выбору методики гистероскопического удаления субмукозной миомы.
Выявлены условия и- клинические критерии, обеспечивающие проведение радикальной инструментальноймиомэктомии.
Предложено комбинированное применение резекционной, вапоризационнои и инструментальной - методик гистероскопической миомэктомии..
Установлены» критерии* выбора1 оптимальных параметров выходной мощности электрогенератора', для проведения монополярной электрохирургической резекции И" вапоризации субмукозных миоматозных узлов.
Определены локализация и размеры субмукозных узлов миомы, требующие проведения предоперационной подготовки эндо-и миометрия с целью обеспечения радикальности и- безопасности монополярных электрохирургических методик миомэктомии. Основные положения, выносимые на защиту.
При подозрении на субмукозное расположение узла миомы дооперационная диагностика, включающая УЗИ и гистероскопиию, а также их комбинацию, позволяет' выявлять размер узла, его локализацию в полости матки и объём интрамуральной части, что и определяет выбор методики гистероскопической миомэктомии.
Инструментальная методика гистероскопической миомэктомии, обеспечивает первичное радикальное удаление субмукозных узлов диаметром'до 1 см и не требует предварительной супрессии эндо- и миометрия.
Методика резекции субмукозных миоматозных узлов, дополненная
вапоризацией является методикой выбора при* узлах диаметром до 5
см, а её радикальность и безопасность, в условиях монополярной
электрохирургии, обеспечиваются предоперационной супрессией эндо-
и миометрия и интраоперационным контролем- уровня интравазации
жидкости-диэлектрика, не более 1500мл.
4. Этапный метод гистероскопической- миомэктомии с применением
монополярных электрохирургических методик резекции и
вапоризации, в пределах капсулы узлов, диаметром- от 1 до 5 см, с различной локализацией в полости матки и различным объёмом
интрамуральной части исключает необходимость лапароскопического
контроля и может проводиться под интраоперационным УЗИ. Внедрение результатов,исследования в практику и лечения
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику и используется в инновационном> отделении малоинвазивной хирургии ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий», работающем на базе 22-го и 23-го гинекологических отделений ГКБ им. СП. Боткина. Апробация работы
Апробация диссертации проведена на совместной заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦАГиП им. В.И.( Кулакова Росмедтехнологий» и ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова. Публикации результатов работы
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе одна работа в журнале, рекомендованного ВАК Минобрнауки РФ в которых отражены основные положения проведенного исследования. Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 141 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, главы, материалы и методы исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов практических рекомендаций и списка литературы. Список использованной литературы включает 83 отечественных и 109 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 33 рисунками.
Клиника, диагностика и лечение субмукозной миомы матки
Миома матки является одной из самых распространенных опухолей, гениталий. Она встречается у 10-15% женщин всех возрастов (26), у 20-25% женщин репродуктивного возраста (145), у 20% женщин, подвергающихся операции по поводу кровотечения (169), у 30% женщин в возрасте 30-50 лет (108) и у 30% больных, у которых производится гистерэктомия (108). Поданным S. Cramer и A. Patel (72), основанным на 100 гистерэктрмиях, частота миомы составила 77%.
Изучение срезов тканей матки, полученных в результате гистерэктомии, показало, что миома матки встречается значительно чаще, чем выявляется г клинически (11). Определение истинной частоты, миомы-матки затруднительно; так как эта опухоль бессимптомна более чем в 70% случаев (57).
Субмукозная локализация узлов составляет 20-32% от общего числа больных миомой. У большинства больных обнаруживается множественная миома матки (3,4,9,11,35,49,69,72,156).
Известно, что каждая вторая больная с миомой матки страдает бесплодием (93). До 75% больных с миомой матки подвергаются оперативному лечению (42). Среди оперируемых 24-26,8% составляют женщины репродуктивного возраста. Подавляющее большинство хирургических вмешательств — это радикальные операции, приводящие к полной утрате репродуктивной и менструальной- функций женщин, выраженным гормональным нарушениям в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, к значительным вегетососудистым и психоэмоциональным расстройствам (12).
В настоящее время по поводу миомы матки выполняется до 50% -70% оперативных вмешательств в гинекологических стационарах, что также говорит о распространённости этого заболевания (65,69,73,88).
Миома матки - доброкачественная, весьма разнообразная и, как правило, множественная опухоль, растущая из незрелых миоцитов сосудистой стенки матки Миома матки развивается из мышечной ткани, которая в своей структуре содержит соединительно-тканые компоненты, кровеносные сосуды, поэтому в зависимости от соотношения паренхимы и стромы эта опухоль ранее имела различные названия: миома, фиброма, фибромиома. (3,4,9,11,35,49,69,72,156).
Однако, принимая во внимание, что эта опухоль развивается именно из одной мышечной клетки, и имеет моноклональное происхождение, большинство авторов считают более правильным термин «лейомиома» матки. Был предложен ряд гипотез, касающихся патогенеза развития миомы матки. Характерные особенности опухоли — ее появление в репродуктивном возрасте, при высоком уровне яичниковых гормонов; разнообразие проявления в виде одиночных либо множественных узлов и наличие расовой и семейной предрасположенности. Выдвигалась и была отвергнута гипотеза о возможности нарушения экспрессии рецепторов эстрогенов. Доказано, что экспрессия обоих основных подтипов рецепторов прогестерона осуществляется одинаково в миоме и в нормальном миометрии. Однако ткань миомы все же находится под влиянием стероидных гормонов. Экспериментально показано, что прогестерон стимулирует продукцию ингибирующего апоптоза белка и эпидермального фактора роста в культуре ткани мозга миомы. На экспрессию рецептора этого фактора стимулирующий эффект оказывает эстрадиол. Лечение за счет подавления выработки гормонов яичника ассоциируется с увеличением экспрессии матричной металлопротеиназы и снижением ингибирующей металлопротеиназной активности. Гормоны яичника играют роль в поддержании уже сформированной структуры миомы.
При цитогенетических исследованиях выявляют специфичную картину ткани миомы матки в сравнении с нормальным миометрием и лейомиосаркомой. Представляется, что клетки в пределах одного миоматозного узла являются- моноклональными по происхождению, но клетки из различных миоматозных узлов в пределах одной матки имеют различное происхождение. Вероятно, клональная экспансия опухолевых клеток предшествует развитию цитогенетических аберраций,, однако, последние могут определять клиническое течение в зависимости от степени потери контроля за ростом. Некоторые свидетельства в пользу данного факта получены с помощью цитогенетического исследования, выявившего большую пропорцию кариотипических изменений в крупных узлах по-сравнению с мелкими. Наибольшие цитогенетические аберрации были обнаружены на хромосомах 12, 6, 3, 7 и 1, имелись» транслокации с вовлечением хромосом 12 и 14. До сих пор не ясно, до какой степени цитогенетические изменения соотносятся с клинической картиной заболевания.
Обычно развитию подслизистой миомы матки предшествуют частые аборты, неоднократные ручные обследования послеродовой матки, эндомиометриты, после которых могут наблюдаться нарушения-рецепторного аппарата эндометрия (10, 69).
В морфогенезе миомы матки выделяют три последовательных стадии:
I. Образование зоны роста в миометрии в виде периваскулярных клеточных муфт. Зона роста представляет собой скопление мало дифференцированных гладкомышечных клеток, расположенных вокруг тонкостенных сосудов, в основном - артериол.
Возможности гистероскопической миомэктомии
До- появления гистероскопических технологий, основными видами хирургических пособий при субмукозной локализации миомы были гистеротомия с энуклеацией узла (консервативная миомэктомия) и субтотальная или тотальная гистерэктомия. Относительно редко, в случае рождения узла во влагалище, возможно его удаление путем откручивания (84).
Традиционным доступом к матке с целью удаления субмукозногоузла является лапаротомия. В последние годы ее заменил лапароскопический доступ. Принципиально важной в обоих случаях является необходимость рассечения стенюгматки (80,82,139).
В литературе постоянно появляются сообщения о разрыве лапаротомического рубца на матке при беременности или в родах (89,92). По данным ретроспективного исследования, частота разрыва рубца на матке в родах после лапаротомической миомэктомии достигает 5,3% (150).
В настоящее время для выполнения миомэктомии при лечении бесплодия повсеместно применяют лапароскопию. Но, несмотря на очевидные достоинства нового доступа, основным вопросом послеоперационного периода остаётся угроза разрыва рубца при последующей беременности (72,74,90,91,92,152,153).
Обоснованность подобных опасений подтверждается имеющимися в литературе сообщениями о разрыве рубца на матке после лапароскопической миомэктомии f при беременности, даже в третьем триместре гестации (89, 104,138; 142,149).
Проведение органосохраняющей операции при миоме матки было предложено еще в 19 веке. Весомый вклад в развитии реконструктивно-пластических операции в нашей стране внёс Александров М.С. Им было предложено несколько разновидностей консервативных вмешательств при миоме матки, в том числе подслизистой локализации (5). Широкое внедрение гистероскопии в практику гинекологического стационара открыло новые перспективы в развитии техники консервативной миомэктомии.
Внедрение в клиническую практику в 1976 г. R.S. Neuwirth ножевой, а в 1978 г. и электрохирургической гистероскопических технологий позволило производить удаление субмукозных узлов, трансцервикально, без вхождения в брюшную полость и нарушения целостности стенки матки. После первых публикаций появилось большое количество работ, посвященных определению возможностей гистероскопии в диагностике и хирургическом лечении субмукозной миомы матки, показавших высокую эффективность предложенного метода лечения - в 90-94% случаев отмечалась нормализация менструальной функции (67,75,78,116,120,123,124,137,146,161,167).
В дальнейшем метод гистерорезекции был усовершенствован Hallez J.P., что позволило удалять миоматозные узлы, большей частью интрамуральные. Субмукозное расположение миоматозного узла является идеальным для трасцервикальной электрохирургической, гистерорезекции (29). Эта операция служит альтернативой лапаротомии с минимальным инвазивным воздействием и наилучшими результатами В. случаях частичного интрамурального расположения узла, применялись специальные методы, позволяющие произвести удаления узла за одну или несколько последовательных операций (1,8,30,31,47,53,68,112,113,114,124).
Еистероскопическая миомэктомия позволяет избежать рубца на матке, требует меньшего количества пребывания больных в стационаре.. В случае возникновения беременности возможно родоразрешение без операции кесарева сечения (83; 107,114).
Показаниям гистероскопической миомэктомии: 1. сохранение фертильности; 2. нарушения репродуктивной функции, вызванные наличием субмукозного узла; 3. патологические маточные кровотечения 4. предполагаемое проведение гормонозаместительной терапии Противопоказания к гистероскопической миомэктомии: 1. общие противопоказания к проведению любой гистероскопии; 2. величина полости матки более 10 см; 3. подозрение на рак эндометрия и лейосаркому; 4. сочетание субмукозного узла с выраженным аденомиозом и наличие миоматозных узлов другой локализации. После предварительной диагностики и классификационной характеристики субмукозного узла решают вопрос о методе, его удаления, сроках проведения операции, необходимости предоперационной подготовки и способе анестезии. Предполагаемая профилактика возможных осложнений, базируются на данных дооперационного выявления числа, размеров, локализации и глубины интрамурального погружения (залегания) субмукозных миоматозных узлов, сочетания с аденомиозом. Предпосылкой для правильной оценки клинической ситуации и анатомических изменений является комбинация ультразвуковых методов диагностики и гистероскопии (28,38,51,70,71,99). Одномоментное выполнение жидкостной гистероскопии и трансвагинальное УЗИ исследование наиболее информативно при проведении дифференциальной диагностики субмукозных узлов I и II типа. При изменении скорости.подачи жидкости в полость матки миоматозные узлы не меняют форму, что« служит основным отличительным признаком от полипа эндометрия (81,131,133).
Клиническая характеристика обследованных пациенток
Для решения поставленных задач были обследованы 11V больных- с субмукозным? расположением, единственног диагностированного узла миомы матки, в: возрасте от 23 до 56 лет; Ш процессе клинического обследования и лечения;8 больных были «исключены из исследования в связи с тем,- что І при проведении предоперационной; супрессии эндо-и миометрия; субмукозные миоматозные узлы, И; типа;, диаметром- 5-6 см; перестали пролабировать в- полость матки;, сместились, ближе к; брюшине т стали интрамурально-субсёрозными. Данным больным было проведено хирургическое лечение: из лапароскопического доступа в объеме миомэктомии5 ш гистерэктомии: Остальным: 103 больным с единственным диагностированным субмукозным миоматозным узлом была, выполнена гистероскопическая миомэктомия.
В соответствии: с классификацией; предложенной К. Wamsteker (1993), субмукозные миоматозные узлы 0 типа выявлены у 31 (в0,1%) больной; узлы I типа обнаружены у 34 (33,0%), ещеу 38 (36,9%) больных диагностированы узлы.миомы II типа.
Классификация субмукозных миоматозных узлов К. Wamsteker представлена в таблице 2. и на рисунке Г.
Менструальная функция у обследованных пациенток
характеризовалась следующим образом: период менархе в среднем наступил в возрасте 13,2+1,1 лет; менструальный цикл установился сразу у 97 (94,2%) пациенток, у 4 (3,9%) - в течение года и более, у 1 (1,0%) не установился; средняя продолжительность менструального цикла составила 27,7+2,1 дней, длительность менструаций — 5,8±1,9 дней; обильные менструации отметили 33 (32,0%) пациентки, болезненные - 38 (36,9%). В репродуктивном лериоде находились 93 (90,3%) прооперированных больных и 10 (9,7%) - в перименопаузе.
При. анализе гинекологического анамнеза отмечено, что пациентки из данной выборки начали половую і жизнь в среднем-в 20,0±3,1 лет, имели 3,6+0,4 беременности, 1,1 ±0,8 родов и 2,5+3,7 абортов. Беременностей не было у 19 (18,4%), у 10 (9,7%) было более 10 беременностей. Распределение перенесенных гинекологических заболеваний среди данной выборки представлено в таблице 4.
Перенесенные оперативные вмешательства у обследованных пациенток составили: аппендэктомия - 17 (16,5%), тонзиллэктомия - 13 (12,6%), холецистэктомия - 2 (1,9%), мастэктомия - 3 (2,9%), резекция молочной железы - 1 (1,0%), удаление аденомы щитовидной железы - Г (1,0%), герниопластика - 4 (3,9%), спленэктомия - 1 (1,0%), кесарево сечение - 6 (5,8%), тубэктомия - 3 (2,9%), резекция/удаление яичников - 7 (6,8%). Распределение экстрагенитальной патологии среди данной выборки представлено в таблице 5.
Клиническое обследование больных субмукозной миомой матки включало выяснение жалоб и сбор анамнестических данных: материально бытовые и профессиональные особенности, наследственность, преморбидный фон, перенесённые и сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные заболевания, оперативные вмешательства, конституциональные особенности. Особо изучали специфические функции женского организма. Учитывали возраст менархе, длительность и характер нарушений менструальной функции до и после выявления миомы, а также после ТРМ.
Репродуктивную функцию оценивали по числу беременностей, их течению, исходу и осложнениям. Принимали во внимание сведения о первичном и вторичном бесплодии.
Гинекологический статус и величину миомы устанавливали при осмотре наружных половых органов, слизистой влагалища и влагалищной части шейки матки, бимануального влагалищного исследования в различные фазы менструального цикла. Проводили бактериоскопическое исследование микрофлоры влагалища, цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности шейки матки. Гормональную активность яичников оценивали по тестам функциональной диагностики. В обследование включили клинический и биохимический анализы крови (коагулограмма, сывороточное железо, свёртываемость по Сухареву, сахар, билирубин, холестерин, общий белок и его фракции, печёночные пробы, электролиты, группа и резус-принадлежность, клинический анализ мочи. Всех обследовали на наличие HBsAg, AntiHCV, AIDS, RW. Всем выполняли электрокардиографию и рентгеноскопию органов грудной клетки. По показаниям производили УЗИ печени, почек, желчного пузыря, экскреторную урографию, исследовали кровь на наличие возбудителей ЗППП. Перед операцией больных
Гистероскопическая миомэктомия при 0 типе субмукозных миоматозных узлов
Таким образом, субмукозные узлы 0 типа диаметром до 10 мм во всех случаях удалены с применением 2 мм и 4 мм эндоинструментов, а диаметром 10-20 мм с применением методики вапоризации узлов в сочетании с инструментальным удалением продуктов деструкции, в течение одного вмешательства с минимальной кровопотерей (30±15 мл, не превышая 50 мл). Длительность вмешательства составляла от 25 до 35 мин.
Все больные активизировались сразу же после окончания внутривенного наркоза. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная и противовоспалительная терапия, на 4-6 час назначался холод на низ живота, и осуществлялся«динамическийконтроль»выделений из половых путей.
В послеоперационном периоде температура тела не превышала субфебрильных цифр: После ее нормализации на 2-3 сутки все больные выписывались под наблюдение1 врача женской консультации. Гемограммы и биохимические показатели крови у оперированных не изменялись.
Послеоперационный. период составил 2-3 сут. Потеря трудоспособности — 4-5 сут. Во всех 19 случаях ятрогенных осложненийши инфекционного, ни травматического генеза не наблюдали.
Субмукозные узлы 0 типа с диаметром более 2 см при проведении диагностической гистероскопии были выявлены у 12 больных: 2-Зсм у 8 больных; 3-4 см у 2 больных и 4-5 см ещё у 2 больных. То есть, выявленные узлы занимали практически всю полость матки, имея при этом различную локализацию своего основания.
С целью подготовки к предстоящей операции с применением монополярной электрохирургической резекции все 12" пациенток получали различную гормональную терапию не менее 2-3 мес, направленную на супрессию эндо-и миометрия. Комбинированные прогестины, («марвелон») по 21дн. схеме получали 8 больных, а 4 пациенткам с диаметром узлов более 3 см проводилась подготовка аналогом Гн-РФ «Бусерелин». 3.75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней. Ежемесячно проводился ультразвуковой контроль состояния эндометрия-, и измерялся диаметр узла. За время наблюдения отмечено уменьшение размеров узлов максимально на 1 см на фоне приёма аналога Гн-РФ. После достижения показателей М-эхо до 2-3 мм больные госпитализировались для проведения гистерорезектоскопии.
Гистероскопическая миомэктомия проводилась с использованием монополярной электрохирургической методики резекции в условиях постоянно-проточного расширения полости матки жидкостью диэлектриком ( 5%раствор глюкозы) под гравиметрическим контролем уровня интравазации, 8,5 мм гистерорезектоскопом «Олимпас». Максимальные цифры внутриматочного давления составляли 150 мм рт ст, потока жидкости 400 мл/мин. Максимальная выходная1 мощность генератора в режиме -«резание» - 80 Вт.
Следует подчеркнуть, что уровень потока жидкости; а следовательно и внутриматочного давления, а так же выходная мощность генератора подбирались индивидуально у каждой больной по ходу операции на таких минимальных цифрах, которые обеспечивали бы чёткую визуализацию полости матки, без примеси крови, и рассечение тканей-узла без искро- и газообразования. Утеротонические и. вазопрессорные препараты не применялись. Эвакуацию резецированных кусочков- («чипсы»)миомы из полости матки проводили петлёй резектоскопа или с током жидкости при извлечении резектоскопа. Весь полученный материал направлялся на гистологическое исследование.
Субмукозные узлы 0 типа диаметром от 2 см до 5 см всех случаях удалены с применением методики монополярной эелектрохирургической резекции, в течение одного вмешательства с минимальной кровопотерей (не превышала 50 мл). Продолжительность вмешательства не более 30 мин., ни в одном из 12 случаев- объем интравазации при- эндохирургическом вмешательстве не превысил 800 мл, что подтверждает адекватность предоперационной подготовки и техники выполнения гистерорезектоскопии.
Все больные активизировались сразу же после окончания внутривенного наркоза. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная и противовоспалительная терапия, на 4-6 час назначался холод на низ живота (пузыри со льдом),, и осуществлялся? динамический-контроль выделений из половых путей; Ультразвуковой контроль на первые сутки после операции проводился с целью исключения развития гематометры. Кровяные выделения из половых путей; прекращались к третьим: суткампосле: операции:
В послеоперационном- периоде температура1 тела не; превышала субфебрильных цифрі После ее нормализации; на 2 -3 сут все больные выписывались под наблюдение врача женской; консультации: Еемограммыш биохимические показатели кровдау оперированных не изменялись.
Послеоперационный период составил 2-3 сут. Потеря трудоспособности—-4-5 сут. Во всех 12 случаях ятрогенных осложненийі ни инфекционного; ни травматического генезашенабіїюдалиг
