Введение к работе
Актуальность исследования
В настоящее время одной из наиболее актуальных задач гинекологии является разработка органосохраняющего лечения миомы матки. В гинекологической практике больные с миомой матки составляют до 30% всех обращений. При этом достаточно часто миома матки возникает у женщин репродуктивного возраста, заинтересованных в беременности.
К сожалению, гистерэктомия продолжает оставаться одним из наиболее распространенных методов лечения миомы матки. Недостатки гистерэктомии очевидны, в первую очередь они связаны с необходимостью наркоза и лапаротомии, потерей органа, биохимическими, гормональными изменениями гомеостаза, а также отрицательной динамикой психоэмоционального статуса больных. Особую актуальность эти вопросы приобретают у пациенток, не реализовавших репродуктивную функцию. Существует мнение, что у значительной группы больных с сопутствующей соматической патологией любое хирургическое вмешательство,требующее наркоза, является противопоказанным или ассоциированным с высокой степенью анастезиологического риска. Более того, по данным Ю.Э.Доброхотовой и соавт., более чем у половины пациенток, перенесших гистерэктомию, возникает выраженный постгистерэктомический синдром, существенно ухудшающий качество жизни больных.
Благодаря развитию сферы высоких технологий, за последите 10 лет
наибольшей популярностью при лечении миомы матки стали пользоватся
инструментальные органосохраняющие методы хирургических
вмешательств, такие как лапораскопическая миомэктомия и
чрезвлагалищная резектоскопия, которые выполнимы при определенной специфичности локализации миомы матки и связаны с определенным риском перехода в гистерэктомию. Кроме того у 30% пациенто после миомэктомии возникает рецедив заболевания.
Наиболее популярной в последние годы стала являться гормональная терапия миомы матки. Этот метод лечения позволяет добиться лишь
временного результата, и не представляет собой альтернативу хирургическому лечению. Более того после прекращения медикаментозного лечения может наблюдаться быстрый рост миаматозных узлов.
В последние годы происходит активное внедрение в клиническую практику нового органосохраняющего метода лечения миомы матки-эмболизация маточных артерий (ЭМА). Совокупный опыт ЭМА большинства российских стационаров невелик и включает в себя не более 500 наблюдений. При этом до сих пор не были четко сформулированы показания и противопоказания для ЭМА, отсутствует консенсус в вопросах предоперационного обследования и непосредственной подготовки больных к вмешательству. Как гинекологи, так и эндоваскулярные хирурги испытывают недостаток информации о таких важных аспектах проблемы, как ведение больных с различными проявлениями постэмболизационногосиндрома, влияние вариантов кровоснабжения матки и яичников на выраженность постэмболизационного синдрома (ПЭС) и результат вмешательства в целом. Кроме того, не выработаны четкие критерии оценки эффективности ЭМА и алгоритм мониторинга пациентов в отдаленном периоде.
Цели и задачи исследования
Целью данного исследования являлось улучшение результатов органосохраняющего лечения больных с миомой матки за счет внедрения нового метода - эмболизация маточных артерий (ЭМА), и определение его клинического значения, в связи с чем были сформулирваны следующие задачи:
Дать комплексную оценку непосредственной эффективности ЭМА при лечении миомы маткив ближайшем (до 6 месяцев) периоде по техническим, инструментальным и клиническим показателям;
Определить особенности клинического течения и основные симптомы постэмболизационного периода, разработать необходимую схему медикаментозного лечения больных.
Разработать алгоритм обследования больных с миомой матки, которым предпологается выполнение ЭМА;
Оценить механизм лечебного воздействия ЭМА при миоме матки и степень её влияния на кровоснабжение органов малого таза;
Исследовать прогностическое значение вариантов кровоснабжения матки и яичников при ЭМА, и оценить необходимость повторных вмешательств при наличии развитых маточно- яичниковых артериальных анастомозов.
Научная новизна работы
Впервые в отечественной практике на большом клиническом материале изучена непосредственная клиническая результативность нового органосохраняющего метода лечения миомы матки- эндоваскулярной эмболизации маточных артерий. Приведено подробное описание особенностей рентгеноанатомии внутренних подвздошных артерий и их ветвей (включая маточных и яичниковых артерий), не имеющие аналогов в медицинской литературе.
Новым достижением медицинской науки является предложенная классификация анастомозов между маточными и яичниковыми артериями, которая во многом определяет клиническую эффективность эмболизации маточных артерий при лечении миомы матки, её ближайшие результаты. Приведен алгоритм обследования больных с миомой матки, предваряющий ЭМА, и позволяющий определить мотивацию выбора эндоваскулярного вмешательства, влияющую в конечном итоге на определение показаний и противопоказаний к указанному вмешательству, а также предотвращение его возможных осложнений и негативных последствий. Впервые в практике отечественного здравоохранения дана оценка возможного влияния эндоваскулярных способов лечения указанной патологии на сохранение или восстановление фертильности пациенток. Уникальная является описание механизма влияния эмболизации маточных артерий при миоме матке на регресс миаматозного узла и неизмененные ткани миометрия.
Практическая значимость работы
В данной работе впервые для отечественного здравоохранении представлены непосредственные результаты применения нового метода лечения миомы матки- эмболизация маточных артерий, основанные на
большом клиническом материале. Подробно описаны необходимый инструментарий, методика и технические аспекты выполнения эндоваскулярного вмешательства. Разработаны оригинальное техническое оснащение для ЭМА, позволяющее минимизировать неудачи эмболизации маточных артерий, а также избежать осложнений этого вмешательства. Детально описаны причины рецедивов клинических проявлений миомы матки после ЭМА, предложена тактика повторного использования эндоваскулярного вмешательства в подобных ситуациях.
Положения диссертации, методические и тактические подходы, созданные на ее основе, внедрены в педагогическую и лечебную деятельность кафедры акушерства и гинекологии московского факультета РГМУ, гинекологического и хирургического отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.
Практическое внедрение
Алгоритм использования ЭМА у больных с миомой матки, разработанная тактика обследования и предоперационной подготовки больных, внедрены в практику клиники гинекологического отделения Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы, кафедр акушерства и гинекологии московского и педиатрического факультетов, а также кафедры факультетской хирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии московского факультета РГМУ (зав. - профессор Ю.Э.Доброхотова), 1 и 2 гинекологических отделений Городской клинической больницы № 1 им. Н.И.Пирогова (главный врач - профессор О.В.Рутковский), кафедры факультетской хирургии лечебного факультета (зав. - академик РАН и РАМН, профессор В.С.Савельев), проблемных научно-исследовательских лабораторий внутрисердечных и контрастных методов рентгенологических исследований (зав. — профессор В.И.Прокубовский), отделения
ультразвуковой диагностики Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 4 научных работ в центральной медицинской печати, материалах съездов, симпозиумов и конференций с международным участием.
Структура и объем работы
