Введение к работе
Актуальность проблемы.
Миома матки – наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль женских половых органов. Частота этой патологии среди гинекологических заболеваний колеблется от 10 до 27% [Васильченко Н.П., 1990; Бродовская Т.С., 1993; Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., 2004; Cramer S.F., Patel A., 1990; Bianchi S., Ortolani S., Bigoni M. et al, 1993].
Субмукозная локализация узлов встречается у 20-30% больных с миомой матки и, в большинстве случаев, является показанием к хирургическому лечению – гистерэктомии, вследствие выраженной клинической картины: длительных, обильных менструаций и метроррагий, анемизирующих пациентку, болевого синдрома, бесплодия и невынашивания беременности [Бреусенко В.Г., 1989; Иванова Н.В., 1990; Каппушева Л.М., 1999].
Начиная с 70-х годов, накопление числа наблюдений за пациентами после гистерэктомии показало, что эта операция наряду с позитивным лечебным эффектом по основному заболеванию, может оказывать отрицательное влияние на здоровье женщины. Ряд исследователей отметили, что у больных, особенно в репродуктивном возрасте, перенесших гистерэктомию, обнаруживаются изменения в состоянии других гормонально зависимых органов [Талина И.С., Борисова Ю.Ф., 1999]. На фоне повышения уровня атерогенных фракций липидов прогрессирует патология молочных желез, щитовидной железы, наблюдается развитие ожирения, страдает сердечно-сосудистая система (усугубление или возникновение гипертонической болезни и ишемической болезни сердца) [Окоев Г.Г., 1991; Сущевич Л.В., 2000; Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2002; Локтионова О.В., 2004]. Многие клиницисты отметили развитие вегетоневротических расстройств, депрессии, урогенитальной атрофии, диспареунии, нарушение сексуальной гармонии [Селезнева Н.Д., 1988; Киселев С.И., 2003; Dennerstein L., 1987; Lehman-Willenbrock, 1988].
Так же Чернышенко Т.А., (1997), Доброхотова Ю.Э., (1997) отмечали ограничение сексуальной активности и ухудшение семейных отношений у женщин, перенесших гистерэктомию снижают качество жизни.
Большинство авторов в последние годы указывало на развитие постгистерэктомического синдрома (ПГС), возникающего вследствие нарушения кровоснабжения яичников после удаления “органа-мишени” – матки, сопровождающегося постепенным развитием обменно-эндокринных, нейровегетативных, психоэмоциональных нарушений [Аскольская С.И., 1998; Макаров О.В., 2000; Локтионова О.В., 2002; Доброхотова Ю.Э. 2004]. По данным Локтионовой О.В., (2004) ПГС выявляется в 70-85% наблюдений.
В историческом аспекте интерес представляют работы исследователей, стремившихся проводить консервативно – пластические операции у больных с миомой матки с максимальным сохранением функции женского организма [Савельева Г.М. и соавт 1980; Селезнева Н.Д., 1981; Кузин В.Ф., 1984; Адамян Л.В., 1985; Babakina G., 1987]. Однако при применении реконструктивно-пластической хирургии рецидивы миомы матки встречались у 15-44% больных [Паллади Г.А., 1982; Давыдов С.Н., 1985; Краснопольский В.И., 1985]. Вмешательства при субмукозных миомах, сопровождающиеся вскрытием полости матки, приводили к высокой частоте послеоперационных осложнений, нарушающих процесс формирования полноценного рубца на матке и к развитию спаечного процесса в малом тазу и бесплодию [Сырбу П., 1973; Сухова М.Ю., 1989].
Последние 10 лет, с внедрением высоких технологий и развитием эндоскопии в лечении субмукозной миомы матки, стали применяться инструментальные органосохраняющие методы хирургических вмешательств, такие как трансцервикальная миомэктомия (механическим способом и электрохирургическим гистерорезектором, используя моно и биполярную коагуляцию), лазерный гистероскопический миолизис [Ищенко А.И., 1997; Давыдов А.И., 1997; Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М., 2000; Кулаков В.И., Адамян Л.В. 2000; Donnez J., 1995; Rich H., 1997; Hamou J., 1997]. Авторы доказали, что при определенной локализации миомы матки эти виды операций позволяют достичь хорошего клинического эффекта, и даже привести к полному выздоровлению больных. Вместе с тем, указанные авторы, как отечественные, так и зарубежные отметили, что эндоскопические трансцервикальные методы удаления миоматозных узлов выполнимы далеко не всегда, а также связаны с определенным риском анестезиологических и интраоперационных осложнений. [Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1997; Маринкин И.О. 1997; Лайонс Т., 1997].
В последние годы происходит активное внедрение в клиническую практику нового органосохраняющего метода лечения миомы матки – эмболизации маточных артерий (ЭМА) [Тихомиров А.Л., 2002; Капранов С.А., 2003; Савельева Г.М. 2004; Кавтеладзе З.А. 2004; Бреусенко В.Г. и соавт 2005; Oliver S. 1979; Ravina J., 1990; Goodwin S., 1999; Andersen P., 2001; Goldberg J., 2002]. Совокупный обобщенный опыт ЭМА большинства российских стационаров невелик и включает в себя не более 500 наблюдений, не превышая 100 вмешательств в отдельном лечебном учреждении. При этом до сих пор не были четко сформулированы показания и противопоказания для ЭМА. Ряд авторов ставит под сомнение использование ЭМА при субмукозной локализации миоматозных узлов [Worthington-Kirsch 2002]. Отдельные сообщения указывают на хороший эффект после ЭМА у больных с подслизистым расположением узлов [Oliver S., 1999].
Следовательно, до настоящего времени многие вопросы ЭМА остаются открытыми. В большой мере это касается возможности проведения ЭМА при подслизистой миоме матки.
Цель и задачи работы.
Целью настоящего исследования явилась оценка возможности использования эмболизации маточных артерий в лечении субмукозной миомы матки.
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:
-
Разработать показания и противопоказания для эмболизации маточных артерий у больных с субмукозной миомой матки.
-
Изучить течение раннего и позднего послеоперационного периода у пациенток с субмукозной миомой матки, перенесших ЭМА.
-
Отработать ведение больных с подслизистой миомой матки после эмболизации маточных артерий в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после операции.
-
Определить значимость УЗИ, ДГ, гидросонографии, гистероскопии, в диагностике и динамическом наблюдении пациенток с субмукозной миомой матки до и после ЭМА.
-
Оценить эффективность ЭМА у больных с подслизистой миомой матки.
Научная новизна.
Впервые на большом количестве наблюдений доказана возможность использования ЭМА у больных с субмукозной миомой матки, как альтернатива гистерэктомии. Изучено течение раннего и позднего послеоперационного периода у больных, перенесших эмболизацию маточных артерий.
Оценена значимость и целесообразность использования современных методов диагностики: УЗИ, допплерографии, гидросонографии, гистероскопии, как при первичном обследовании, так при динамическом наблюдении за больными, перенесшими ЭМА.
Разработаны принципы ведения больных с субмукозной миомой матки после ЭМА.
Научно-практическая значимость.
Внедрение ЭМА по новому решает проблему органосохраняющих операций у больных с миомой матки, что очень важно для пациенток детородного возраста, желающих сохранить менструальную и репродуктивную функцию.
Метод является эффективным, малоинвазивным, не требует длительного пребывания в стационаре, сокращены сроки реабилитации.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования внедрены в практику гинекологических отделений городской клинической больницы № 31 г. Москва. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава».
Структура и объем диссертации.
