Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Миома матки (обзор литературы) 10
1.1 Современные представления об этиологии и патогенезе миомы матки 10
1.2 Современные подходы к лечению миомы матки 17
1.2.1 Аналоги гонадолиберина 18
1.2.2 Антагонисты прогестерона 19
1.2.3 Хирургические методы лечения 19
1.2.4 Новый метод лечения миомы матки — эндоваскулярная эмболизация маточных артерий 23
ГЛАВА П. Материалы и методы 31
2.1 Клиническая характеристика больных 31
2.2 Методы исследования 37
2.2.1 Общеклинические исследования 37
2.2.2 Специальные методы исследования 39
2.3 Изучение сексуальной функции 53
2.4 Оценка качества жизни 54
2.5 Статистические методы обработки полученных данных 60
ГЛАВА Ш. Результаты собственных исследований 61
3.1 Результаты эмболизации маточных артерий при миоме матки 61
3.1.1 Инструментальная результативность ЭМА 65
3.1.2 Клиническая результативность ЭМА 68
3.2 Особенности клинического течения урогенитальных расстройств у пациенток репродуктивного возраста после эмболизации маточных ртерий и гистерэктомии 71
3.3 Результаты клинико-лабораторного обследования женщин репродуктивного возраста с урогенитальными расстройствами после эмболизации маточных артерий и гистерэктомии 87
3.4 Сексуальная функция у пациенток после эмболизации маточных артерий и гистерэктомии 98
3.5 Результаты оценки качества жизни пациенток репродуктивного возраста с урогенитальными расстройствами после эмболизации маточных артерий и гистерэктомии 106
ГЛАВА IV. Заключение 113
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список литературы 126
- Хирургические методы лечения
- Специальные методы исследования
- Клиническая результативность ЭМА
- Сексуальная функция у пациенток после эмболизации маточных артерий и гистерэктомии
Введение к работе
Миома матки - наиболее распространенная, доброкачественная- опухоль органов'малого таза уженщиш. ,
Распространенность миомы матки, вірепродуктивном: возрасте достаточно-высока тколеблется от ІЗ^до ;27 % [28^29^49]^ .
Проблема лечения миомы матки в< течение многих лет продолжает оставаться, актуальной. До- сих пор? не существует «золотого» стандарта лечения. Наиболее распространенным; методом; лечения* миомы маткиг до; настоящего времени является гистерэктомия: Частота удаления* матки по поводу миомы; достигает 43 —. 45;3%^т общего числа* абдоминальных вмешательств; в; гинекологии? [436, 182].. При» этомг средний возраст больных,: которым произведена гистерэктомия; составляет 40j5 лет, то есть чаще всего данное вмешательство затрагивает женщин репродуктивного возраста [ЗЩ::
Данное вмешательство,, несомненно, обоснованно;: так как приводит к выздоровлению, позволяет избежать в будущем, различных онкологических заболеваний: . Несмотря! на вышеизложенное,, гистерэктомию* сопровождает . ряд; отрицательных моментов: Проведение радикальной* операции всегда сопряжено > со значительной травмой, кровопотерещ сохраняется анестезиологический риск. Женщины і репродуктивного возраста, теряют возможность реализовать детородную функцию. Использование современных эндоскопических технологий не решает известные проблемы. Помимо этого, лапароскопические и гистероскопические миомэктомии проводятся ограниченному контингенту больных и по строгим показаниям.
Сохраняется важной проблема отдаленных результатов гистерэктомии. По данным Аскольской СИ. и. соавт. [2000], у половины пациенток, перенесших гистерэктомию, возникает синдром постгистерэктомии' - симптомокомплекс, который заключается- в развитии психоэмоциональных, нейровегетативных, урогенитальных, сексуальных, сосудистых нарушений. Существенно ухудшается качество жизни. Одними из значимых составляющих синдрома постгистерэктомии являются: уменьшение кровотока яичников, что сопровождается снижением их функциональной активности и развитием эстрогендефицитного состояния (развиваются недержание мочи, атрофический* цистоуретрит, атрофический вагинит); нарушение уретро-везикальной функции, как следствие анатомо-функциональных изменений в малом тазу.
В последнее время; в связи с преобладанием органосохраняющего подхода как основного принципа терапии миомы, изменение тактики лечения этой патологии является важной проблемой [15, 40, 126, 148, 231].
Миомэктомия — органосохраняющая операция из различных хирургических доступов операция, при* которой- сохраняется» менструальная. функция, но высокий процент рецидивирования опухоли (от 9 до 55%) требует продолжения- лечения, и, нередко, повторного оперативного вмешательства. Также при, миомэктомии существует риск значительной- кровопотери и образования послеоперационных спаек, что, в свою очередь, снижает фертильность (по данным литературы детородная функция сохраняется примерно у 40% перенесших миомэктомию) [26, 32, 35, 137, 164].
Именно поэтому весьма актуальной- задачей» является разработка оптимального способа лечения миомы, с одной стороны, сохраняющего женщине целостность внутренних половых органов и менструальную функцию,' а с другой - способствующего профилактике возникновения рецидива заболевания [44, 84].
В последние годы в клиническую практику вошел относительно* новый метод лечения миомы матки — эндоваскулярная эмболизация маточных артерий (ЭМА) [50, 189]. По-мнению ряда исследователей, ЭМА, лишенная ряда серьезных ограничений других способов лечения миомы матки, может стать методом выбора у этих пациенток [7, 77, 104,161, 169]. Эмболизация маточных артерий является достаточно эффективным и безопасным методом, позволяющим сохранить матку без оперативного вмешательства [51, 99, 102, 122,157,200]
Но проведя анализ доступной современной литературы отечественных и зарубежных ученых о последствиях ЭМА у женщин репродуктивного периода можно сделать вывод о том,1 что до настоящего времени остается достаточное количество вопросов, требующих дальнейшего изучения. Мало сведений, в частности, о клинических проявлениях миомы матки, длительности положительных результатов и способности данного метода предотвратить рецидивы. Недостаточно данных о состоянии мочеполовой системы, сексуальной функции женщин перенесших ЭМА. Изучение всех этих составляющих позволит дать оценку качества жизни пациенток после ЭМА, определить критерии выбора метода лечения миомы матки, разработать алгоритм обследования больных с миомой матки, разработать меры профилактики урогинекологических осложнений у больных, пролеченных методом ЭМА. Не проводилось комплексное сравнение двух ведущих методов лечения миомы матки. Все это определило необходимость выполнения данной работы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оптимизация тактики ведения пациенток миомой матки в послеоперационном периоде.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить влияние ЭМА на клинические проявления миомы матки в отдаленный период (3 года).
Оценить параметры матки, миоматозных узлов и эхографические особенности кровотока в маточных артериях у больных миомой матки в отдаленный период после ЭМА.
Оценить анатомо-функциональное состояние мочеполовой системы в отдаленные сроки после ЭМА и гистерэктомии.
Изучить особенности сексуального статуса в отдаленном послеоперационном периоде после ЭМА и гистерэктомии.
5. Разработать тактику ведения пациенток после ЭМА и гистерэктомии с» целью профилактики осложнений и улучшения качества их жизни.'
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В результате исследования впервые была оценена-динамика уменьшения, узлов' и объема матки в целом в отдаленные сроки после ЭМА, изучен кровоток, как в маточных артериях, так и в патологических очагах (узлах). Изучена динамика клинических проявлений миомы, в течение трех лет после ЭМА. Подробно проанализировано влияние ЭМА на* урогинекологический статус и сексуальную функцию в отдаленные сроки после операции.
Произведено сопоставление отдаленных результатов, а именно - состояния урогенитальной системы, сексуальной функции, и качества жизни женщин, которым выполнялись эмболизация маточных артерий и гистерэктомия.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
С учетом лучших показателей со стороны урогенитального статуса женщин в отдаленном послеоперационном периоде после ЭМА определены критерии выбора наиболее целесообразного метода лечения миомы матки.
На основании урогинекологического статуса в отдаленном периоде после ЭМА иГЭ*разработаны подходы к обследованию больных миомой матки для* своевременного выявления возможных негативных последствий со стороны мочеполовой-системы.
Учитывая результаты лечения миомы матки в отдаленный период методами* эмболизации маточных артерий и гистерэктомии, определен алгоритм ведения пациенток после эндоваскулярного вмешательства и в отдаленные сроки после него.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) позволяет добиться значительного уменьшения размеров матки и размеров миоматозных узлов и в течение 3 лет, приводит к значительному уменьшению или устранению клинических проявлений миомы матки.
Исследование кровотока в маточных артериях не выявило его изменений ни через 1 год, ни через 3 года после проведения ЭМА. При-этом кровообращение в основном патологическом очаге не наблюдалось ни в одном-случае; кровоток по периферииузлов отмечался лишь в«5% случаев.
Частота симптомов урогенитальных расстройств у пациенток репродуктивного возраста имеет связь с видом оперативного вмешательства. После гистерэктомии отмечаются урогенитальные нарушения у 35 % пациенток, в*то время как после ЭМА - у 5%. При этом тяжесть расстройств определяется сочетанием симптомов атрофического вагинита, атрофического цистоуретрита, эпизодов недержания мочи, прогрессирующих с.увеличением длительности послеоперационного периода.
ЭМА не приводит к ухудшению сексуальной функции, в то время как после гистерэктомии нарушения сексуальной функции выявлялись в 25% случаев уже через год после операции, и прогрессировали по мере увеличения длительности послеоперационного периода.
ПУБЛИКАЦИИ
Подтеме диссертации, опубликовано 10 научных работ, отражающих её основное содержание, из них 2 в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки.РФ.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
Результаты исследования внедрены в работу гинекологических отделений Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, кафедры акушерства и гинекологии московского факультета ГОУ ВПО РГМУ, а так же используются для обучения студентов, врачей — интернов, ординаторов, аспирантов.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
Состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии московского факультета ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета и сотрудников гинекологических отделений Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова 27 апреля 2010 г.
Автор выражает огромную благодарность научному руководителю -профессору, доктору медицинских наук Ю.Э. Доброхотовой. "ю- ''.''.
Хирургические методы лечения
Миомэктомия - органосохраняющая, пластическая операция из различных хирургических доступов, сопровождающаяся значительной, потерей крови во время операции. По многочисленным данным литературы известно, что рецидивирование миомы после миомэктомии варьирует от 9 до 55%. Именно поэтому весьма актуальной задачей является, разработка оптимального способа лечения миомы, с одной стороны, сохраняющего женщине целостность внутренних половых органов и менструальную функцию, а с другой -способствующего профилактике возникновения рецидива заболевания [44, 84].
Показания к хирургическому лечению зависят от, ряда факторов. Объем операции определяется» возрастом больной, наличием технических возможностей для выполнения консервативного хирургического вмешательства, расположением, размерами миоматозных узлов, их количеством, целесообразностью сохранения репродуктивной функции, наличием сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. [44, 46, 86].
На сегодняшний день современный подход к лечению больных репродуктивного возраста- с миомой матки состоит в« оперативном удалении миоматозных узлов или комбинации хирургического метода и гормонмодулирующей терапии: При подходе к выбору объема вмешательства у женщин детородного возраста, заинтересованных в сохранении или восстановлении репродуктивной функции, придерживаются принципов реконструктивно-пластической консервативной хирургии и прибегают к радикальным операциям только в тех случаях, когда все другие возможности как хирургического, так и медикаментозного лечения» исчерпаны [28, 44, 86, 121, 166,214].
Вместе с тем гистерэктомия остается наиболее распространенной операцией в гинекологии. Частота удаления матки по поводу миомы достигает 43 - 45,3% от общего числа абдоминальных вмешательств в гинекологии [136, 182]. При этом средний возраст больных, которым произведена гистерэктомия, составляет 40,5 лет, то есть чаще всего данное вмешательство затрагивает женщин репродуктивного возраста [31]. Важно отметить, что внешне радикальный метод лечения миомы матки -гистерэктомия - также не лишен серьезных недостатков. Очевидно, чтодля пациенток, не. завершивших детородную функцию, удаление матки является крайне нежелательным. Учитывая молодой возраст больных миомой матки, становится очевидным, что для большинства из них гистерэктомия является инвалидизирующим вмешательством.
Как и любое хирургическое вмешательство, требующее наркоза, гистерэктомия связана с определенной степенью анестезиологического риска, в особенности у пациенток с сопутствующей патологией, выраженной анемизацией.
Не менее важной- особенностью гистерэктомии является высокая вероятность развития в послеоперационном периоде синдрома постгистерэктомии (СПГ) — комплекса гормональных, вегето-сосудистых и психоэмоциональных, урогенитальных, сексуальных нарушений, значительно ухудшающих качество жизни пациенток [19, 36, 222]. По данным автора, СПГ возникает более чем у 50% женщин, перенесших удаление матки. Одной из наиболее важных причин развития СПГ является пересечение в ходе гистерэктомии ветвей, маточной артерии, принимающих участие в кровоснабжении яичника [19, 36, 222].
Удаление матки в репродуктивном возрасте небезразлично для женского организма. Гистерэктомия, произведенная в молодом возрасте, может привести к развитию состояния, похожего на менопаузальные расстройства, которые наблюдаются на 5,7 лет раньше среднестатистического возраста наступления менопаузы у москвичек [36].
Проведенные исследования продемонстрировали небезразличность проведения гистерэктомии для последующего эмоционального статуса женщин. Пациентки, лишаясь матки, довольно часто впадают в депрессивное состояние в связи с утратой «уникально женского» органа. Кроме того, бытует мнение, что удаление матки соответствует кастрации, и оперированные женщины быстро стареют [36,49]. У 30-40% отмечаются те или иные сексуальные расстройства. Это связано с тем, что гистерэктомия влияет на все три составляющие копулятивного акта. Нейрогуморальная составляющая изменяется в связи с изменением функции
ЯИЧНИКОВ, раЗВИТИеМ ГИПОЭСТрОГеНИИ И ВСеМИ ВЫТекаЮЩИМИ ИЗ ЭТОГО последствиями, меняется гипоталамо-гипофизарная стимуляция. Психическая реакция женщинсвязана с эмоциональной реакцией на удаление матки, а также неуверенностью в себе в качестве полового партнера после удаления матки, формированием своеобразным комплексом неполноценности. Изменение генитосегментарной составляющей обусловлено нарушением» интерорецепцией влагалищных сводов при выделении шейки матки, возможными Рубцовыми образованиями в культе, уменьшением длины влагалища [36,98,222].
Специальные методы исследования
Ультразвуковое исследование органов малого таза осуществлялось на базе отделения функциональной диагностики ГКБ № 1 на аппарате Shimasonic SDL 310 (Japan), относящемся к системе контактного сканирования с конвексными датчиками частотой. 3,5 Мгц (для трансабдоминального исследования) №5Мгц (для вагинального сканирования).
Оценкадневников мочеиспускания.
В.качестве объективных стандартных тестов определения степени тяжести недержания мочи, предложенных Международным обществом, по удержанию мочи (International Continence Society, I.S.C., 1989), женщинам, с различными формами недержания мочи-(стрессовое недержание мочи и/или гиперактивный мочевой пузырь) необходимо ведение дневников мочеиспусканий. К тестам относятся: количество эпизодов недержания мочи за неделю (N-0); количество прокладок, используемых за неделю (N-0); частота дневных (N-7-8) и ночных (N-0-2) мочеиспусканий.
Комплексное уродинамическое обследование.
С целью оценки функционального состояния мочевого пузыря мочеиспускательного канала, а также анализа параметров мочевыделения и мочеиспускания, пациенткам произведено комплексное уродинамическое обследование, включающее цистоманометрию и профилометрию.
Комплексное уродинамическое обследование осуществлялось на базе кафедры урологии и оперативной нефрологии лечебного факультета РГМУ и ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова. Для проведения комплексного уродинамического исследования использовали комплекс аппаратуры Andromeda (Holland).
Профилометрия уретры выполнялась при помощи специального измерительного катетера № 5 по Шарьеру.
Уродинамические методики, терминология, единицы измерения и диагностические критерии соответствуют разработкам и рекомендациям International Continence Society (I.S.C., 1989), (Международное общество по удержанию мочи) (66). Полученные данные сравнивали со стандартными показателями уродинамики здорового контингента, учитывая рекомендации LS.C.
Для определения типа недержания мочи использовались Международная классификация, предложенная и модифицированная McGuire Е. и Blaivas J. в 1988 году. Данная классификация рекомендована к применению I.S.C. и является общепринятой; представлена в таблице 7.
Для определения степени тяжести недержания мочи в клинической практике не менее широко применяется более простая классификация Д.В.Кана (1978) (11), определяющая степень недержания мочи при напряжении, также приемлемая для практического здравоохранения; представлена в таблице 8. Таблица? Классификация недержания мочи McGuire Е. и Blaivas J. (1988).
0 В покое дно мочевого пузыря находится выше лонного сочленения. При кашле в положении стоя определяетсянезначительный поворот и дислокация уретры и дна мочевого пузыря. При отклонении шейки мочевого пузыря самопроизвольное выделение мочи, документально подтвержденное, не наблюдается.
I В покое дно мочевого пузыря находится выше лонного сочленения. При натуживании (прием Valsalva) происходит опущение дна мочевого пузыря приблизительно на 1 см. при открытии шейки мочевого пузыря отмечается непроизвольное выделение мочи, подтвержденное документально. Цистоцеле может не определяться.
ПА В покое дно мочевого пузыря находится на уровне лонногогсочленения. При кашле отмечается значительное опущение мочевого пузыря и уретры ниже лонного сочленения. При широком открытии уретры отмечается самопроизвольное выделение мочи. Определяется цистоцеле.
IIВ В покое дно мочевого пузыря находится ниже лонного сочленения. При кашле отмечается значительное опущение мочевого пузыря и уретры, что сопровождается выраженным самопроизвольным выделением мочи. Определяется цисто-уретроцеле.
ПІ В покое дно мочевого пузыря находится незначительно ниже верхнего края лонного сочленения. Шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра открыты в покое. Недостаточность проксимального сфинктера -внутренняя уретральная недостаточность. Самопроизвольное выделение мочи отмечается вследствие незначительного повышения внутрипузырного давления. Таблица 8 Классификация недержания мочи Д.В.Кана (1978)
Легкая степень Непроизвольное выделение мочи отмечается тольково время резкого ивнезапного повышения внутрибрюшного давления: сильного кашля, быстрой ходьбы. Потеря мочи при этом может исчисляться всего несколькими каплями.
Средняя степень, Клиническиепризнаки недержания мочи появляются во время спокойной ходьбы, легкой физической нагрузке.
Тяжелая степень Расслабление мышц тазового дна происходит при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Во время половых контактов, во сне. Наблюдается полная или почти полная потеря мочи.
Цистоманометрия - метод, позволяющий регистрировать величину внутрипузырного» давления в. фазе наполнения мочевого пузыря и в фазе его опорожнения, и оценивать, сократительную способность мышц мочевого пузыря. Цистоманометрия позволяет регистрировать взаимосвязь объема мочевого пузыря и давления в нем во время его наполнения.
При искусственном1 введении жидкости (физиологический раствор) по уретральному катетеру для наполнения, мочевого пузыря цистометрия называется ретроградной. Регистрация показателей цистометрии при наполнении мочевого пузыря вследствие поступления мочи из верхних мочевых путей получило название антеградной цистометрии.
Перед исследованием пациентка осуществляет самостоятельное мочеиспускание, после чего производят катетеризацию мочевого пузыря и измеряют количество остаточной мочи.
Мочевой пузырь заполняют жидкостью с одновременным измерением внутрипузырного давления; пациентка должна сообщать о своих ощущениях во время обследования в интересах получения достоверных результатов. По мере заполнения мочевого пузыря- появляются первые признаки его наполнения в виде незначительного позыва на мочеиспускание, что находит свое отражение на цистометрической кривой (первое ощущение (ПО), в норме наступает при объеме 1-50 -250 мл; давление в пузыре в это время 10 - 15 см Н20). Далее, когда желание будет сильным до невозможности терпеть, что также находит свое отражение на кривой (максимальный цистометрический объем мочевого пузыря (МЦОМП), в норме от 250 до 350 мл у женщин), инфузия прекращается.
Клиническая результативность ЭМА
Клиническую результативность ЭМА оценивали по показателям отдаленного постэмболизационного периодов.
Динамика клинических проявлений
Как было отмечено выше, миома проявлялась различными клиническими симптомами, включая длительные и обильные менструации, хроническую железодефицитную анемию, чувство тяжести внизу живота, нарушение функции соседних органов и бесплодие.
После эмболизации маточных артерий динамика этих проявлений основного заболевания имела различный характер и выраженность.
У 41 больной с клиническими симптомами маточных кровотечений и хронической анемии эффективность ЭМА составила в общей сложности 100%.
Это проявлялось снижением длительности -менструаций в среднем? с: 7,3 до 3; Iі (более чем в» двае раза) дней; уменьшением их обйльностш w соответственным сокращением количества» использованных гигиенических прокладок; в-среднем с 65;3; до- 1ШД» («-» 82,5%) на цикл; повышением?.уровня? НВкровюв среднем! с; 78,4 до? 124 7" («+»59 1%) г/л;:,эр1- - с: 2;9 доі4;0х1012/лг («+»37,9%);уровняіЖелезаіСьіворотки кровиі- с 11,2 до 16,8 мкмоль/л(«:+»50%) (рисунок5).
Таким; образом, в: обіцейі сложности эффективность первоначально выполненной! ЭМА\ в- устранении! менометроррагииі в« течение: года составила; 92,6%, что можно? расценивать как достаточно высокий показатель. У 22-х больных с симптомами сдавления;смежных органові (тяжесть внизу живота, . дизурия; запоры); эффективность ЭМА составила . 95;5%; У одной пациентки; сохранялись, признаки; стрессового недержаниям мочи; которые: были: до- ЭМА. При дальнейшем; обследовании; которое: включало КУДИ; диагноз был подтвержден У пациентки обнаружены опущение матки;, передней? стенки влагалища, цистоцеле; несостоятельность мышщтазового дна;Было проведено оперативное лечение, с положительным эффектом (Операция ТУТ, пластика-стенок влагал ища) г
При диспареуниш у 13г больных, эмболизацияс маточных артерий также привела к исчезновению клиническоюсимптоматики в 100% случаев: Алиева А.А. со авторами (2005 г.) наблюдали достаточно? интересный; феномен; проявляющийся? в значительном: усилении , секреции и увлажнения; влагалищам при половом акте, которое либо; отсутствовало, либо; было минимальным эмболизацишнтакжеявлялось причинойдиспареунии. .. " Этот феномен можно объяснить, следующим образом. При миоме значительных размеров; приводящей! к, усилению кровотока по: маточной артерии с его преимущественным распределением; всторону узла; происходило своеобразное обкрадывание кровоснабжения влагалища- по- одноименной сосудистой? ветви (т.н., стил-синдром) Это сопровождалось, хронической ишемией;слизистой влагалища, что и провоцировало недостаточность: секреции его желез. После адекватно произведенной ЭМА, предусматривающей закупорку только излишней патологической артериальной сети перифиброидного сплетения, происходило компенсаторное увеличение кровотока по влагалищной артерии, что в конечном итоге и способствовало необходимому клиническому эффекту и устранению диспареунии. Хотя, в нашем исследовании при проведении ультразвукового исследования сосудов влагалища до и после ЭМА изменений не было выявлено. До ЭМА среднее количество сосудов во влагалище было 9,8±1,1, после ЭМА - 9,8±1,2. Среднее значение индекса резистентности сосудов влагалища до ЭМА - 0,66±0,12, после ЭМА -0,67±0,11.
Исследования проведенные McGuire E.J.(1993) и Ulmsten U.(1995) показали уменьшение количества сосудов и истончение их стенки после гистерэктомии. Что подтверждается нашими данными - среднее количество сосудов после гистерэктомии 6,5, среднее значение индекса резистентности сосудов влагалища - 0,75. 3.2 Особенности клинического течения урогенитальных расстройств у пациенток репродуктивного возраста после гистерэктомии и эмболизации маточных артерий.
Среди 60 пациенток после ЭМА жалобы со стороны урогенитального тракта были у Зпациенток, что составило 5 %; из них из них у 2 пациенток (3%) отмечены явления атрофического вагинита; а у 1 пациентки (1,7%) выявлены урологические симптомы. Сочетание урологических и гинекологических проблем не было обнаружено (рисунок 6).
Сексуальная функция у пациенток после эмболизации маточных артерий и гистерэктомии
Обследование характера изменения сексуальной функции проводили через 1 год и через 3 года после операции.
У больных миомой матки до лечения наблюдались те или иные изменения в сексуальном статусе у 10 % пациенток.
Полученные нами данные свидетельствовали, что после ЭМА улучшение сексуальной функции отметили 9 человек (15%), сексуальная функция не изменилась у 51 пациенток (85%), ухудшение функции не наблюдалось (рисунок 11).
Улучшение сексуальной функции пациентки связывали с прекращением кровотечения из половых путей, болей внизу живота. Постоянные кровотечения до операции затрудняли половые контакты, и одновременно с болями, возможно, влияли на ощущения при половых контактах. Таким образом, удаление причины благотворно воздействовало на дальнейшую сексуальную активность пациенток.
Кроме того, при опросе пациентки, перенесшие ЭМА, отмечали усиление секреции и увлажнения влагалища при половом акте, которое либо отсутствовало, либо было минимальным до эмболизации и также являлось причиной диспареунии. При миоме значительных размеров, приводящей к усилению кровотока по маточной артерии с его преимущественным распределением в сторону узла, происходило своеобразное обкрадывание кровоснабжения влагалища по одноименной сосудистой ветви (т.н. стил-синдром). Это сопровождалось хронической ишемией слизистой влагалища, что и провоцировало недостаточность секреции его желез. После адекватно произведенной ЭМА, предусматривающей закупорку только излишней патологической артериальной сети перифиброидного сплетения, происходило компенсаторное увеличение кровотока по влагалищной артерии, что в конечном итоге и способствовало необходимому клиническому эффекту и устранению диспареунии.
В группе сравнения изучаемые показатели в течение всего наблюдения оставались относительно стабильными.
После гистерэктомии улучшение сексуальной функции отметили 10% пациентов, сексуальная функция не изменилась у 50% пациентов, наконец, 40% женщин указали на ухудшение функции (рисунок 12).
Улучшение Не изменилась Ухудшение
Ухудшение сексуальной функции объяснялось неуверенностью в себе, боязнью выглядеть перед партнером менее привлекательно, ожиданием получения "других ощущений" как для себя, так и для сексуального партнера. Определенное количество пациенток указывали на уменьшение полового влечения, появления безразличного отношения к сексу, а также снижения увлажнения влагалища и боли во время полового акта. Данные симптомы были расценены, как следствие снижения овариальнои активности и развития эстрогендефицитного состояния (Ю.Э.Доброхотова, 2000г.).
Кроме того, 3 женщины после операции (5 %) вообще отказались от половой жизни, объясняя это тем, что бояться - "швы разойдутся". На ухудшение отношений с мужем, появление напряжения во взаимоотношениях указали 20 пациенток (33,3%).
Структура нарушения сексуальной жизни оперированных пациенток представлена в таблице 29.
Как видно из этой таблицы, чаще всего у пациенток встречались жалобы на исчезновение оргазма - 38,3 %, снижение получаемого наслаждения. и сексуальной активности. Хотя и другие, реже возникающие симптомы на-самом деле обнаруживались достаточно часто - от 17 до 23% наблюдаемых.
Возобновление половой жизни произошло у всех обследованных пациенток. Однако после эмболизации маточных артерий начало повой жизни отмечено, у большинства пациенток, в 1-ем месяце после операции; а после гистерэктомии - через 4 месяца." Основная причина такой разницы между группами - вид оперативного вмешательства.
По всей видимости, этими сомнениями и переживаниями объясняются и другие "изменения" в семейной жизни. Например, каждая четвертая пациентка, перенесшая гистерэктомию, указала на снижение полового влечения и удовольствия. Все это, естественно, сказывалось на половой активности. Намного чаще после экстирпации матки пациентки жаловались на исчезновение оргазма.
