Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты диагностики и лечения субмукознои миомы матки (обзор литературы) 11
1.1. Современные методы диагностики миомы матки 11
1.2. Место новых технологий в лечении больных с миомой матки 21
Глава 2. Характеристика наблюдений и методы обследования 41
2.1. Характеристика наблюдений 41
2.2. Методы исследования 49
Глава 3. Результаты исследований 55
3.1. Трансцервикальная миомэктомия механическим способом 55
3.2. Трансцервикальная миомэктомия электрохирургическим способом 68
3.2.1. Миомэктомия сочетанным электрохирургическим и механическим способами 73
3.2.2. Электрохирургическая миомэктомия с использованием петли биполярного электрода 79
3.2.3. Электрохирургическая миомэктомия в сочетании с тотальной резекцией эндометрия 88
3.3. Эмболизация маточных артерий 95
3.4. Трансцервикальная миомэктомия механическим и электрохирургическим способами после ЭМА 114
Глава ІV. Заключение 122
Выводы 144
Практические рекомендации 145
Список литературы 147
- Место новых технологий в лечении больных с миомой матки
- Трансцервикальная миомэктомия механическим способом
- Электрохирургическая миомэктомия с использованием петли биполярного электрода
- Эмболизация маточных артерий
Введение к работе
Актуальность проблемы. Миома матки - наиболее часто встречающаяся
доброкачественная опухоль женских половых органов. Частота ее среди
гинекологических заболеваний колеблется от 10 до 27% [Савельева Г.М. и
соавт., 2007, Бреусенко В.Г. и соавт., 2005, Ищенко А.И. и соавт., 2010].
Субмукозная локализация узлов встречается у 20-30% больных с миомой матки
и является показанием к хирургическому лечению вследствие наличия
выраженной клинической картины: меноррагий и метроррагий,
анемизирующих пациентку, болевого синдрома, бесплодия и невынашивания беременности [Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М., 2008; Леваков С.А., 2001; Сидорова И.С. с соавт., 2006]. К сожалению, до настоящего времени от 60 до 96% всех хирургических вмешательств у больных с миомой матки приходится на радикальные операции, приводящие к потере репродуктивной и менструальной функции, выраженным вегетососудистым и психоэмоциональным нарушениям. Большую группу оперируемых (75-90% пациенток по данным различных авторов) составляют женщины репродуктивного периода [Доброхотова Ю.Э., 2010; Буянова С.Н., Мгелиашвили М.В., Петракова С.А., 2008]. При применении консервативно -пластической хирургии рецидивы миомы матки возникали у 15-44% больных [Ланчинский В.И., 2008, Садов Н.А., 2009]. Последние 15 лет, в связи с развитием и внедрением высоких технологий и эндоскопической хирургии, в лечении субмукозной миомы матки стали применяться инструментальные органосохраняющие методики: трансцервикальная миомэктомия механическим и электрохирургическим способами, лазерный гистероскопический миолизис [Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М., 2007; Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2007; Сахаутдинова И.В.,2010, Ищенко А. И. и соавт., 2010; Памфамиров Ю.К., Заболотнов В.А., Рыбалка А.Н., Памфамирова Г.Л., Карапетян О.В., Пучкина Г.А., 2012; Attilio Di Spiezio Sardo, Ivan Mazzon, Silvia Bramante, Stefano Bettocchi, 2008], эмболизация маточных артерий (ЭМА) [Капранов С.А., 2006; Тихомиров А.Л., 2007; Бреусенко В.Г. , Краснова И.А., 2005, 2012; Шевченко Н.А. 2007, Abada Н.Т.,2007, A.J.Smeets, 2010]. Однако, несмотря на внедрение новых методов лечения, до настоящего времени не определено место каждого из них, имеется небольшое число работ по использованию и сравнению хотя бы двух методов органосохраняющих операций для лечения субмукозной миомы матки. Недостаточно объективно оценены осложнения использования новых технологий в практике лечения субмукозной миомы матки ввиду небольшого опыта клиницистов, публикации чаще основываются на данных литературы, а не на собственном опыте.
Все вышесказанное послужило основанием для настоящего исследования.
Цель исследования
Повысить эффективность органосохраняющих методов лечения
субмукозной миомы матки
Задачи исследования
1. Оценить информативность: ультразвукового исследования с
допплерометрией, гидросонографии, гистероскопии, ангиографии маточных артерий для диагностики субмукозной миомы матки
2. На основании анализа течения операции, раннего и позднего
послеоперационного периодов после:
трансцервикальной миомэктомии механическим способом
электрохирургической резекции с использованием биполярного электрода
эмболизации маточных артерий
сочетания ЭМА и трансцервикальной миомэктомии
определить алгоритм выбора метода лечения под слизистой миомы матки
3. Изучить в отдаленные сроки менструальную, репродуктивную функции и
качество жизни оперированных больных и оценить эффективность
указанных органосохраняющих методов лечения
Научная новизна.
Впервые на основе анализа большого количества наблюдений пациенток с субмукозной миомой матки доказана роль таких методов диагностики подслизистой миомы, как УЗИ с допплерометрией, ангиографии, гидросонографии и гистероскопии. Показано место данных методов для определения типа, локализации, формы миоматозного узла, что позволяет в последующем определить метод лечения субмукозной миомы.
Научно-практическая значимость.
Впервые на большом объеме наблюдений создан алгоритм дифференцированного подхода к лечению субмукозной миомы матки в зависимости от типа узла, его формы, возраста пациентки, наличия сопутствующих гинекологических заболеваний.
Для выбора метода лечения показана значимость точной диагностики размеров, локализации, формы и типа миоматозного узла. Большую роль в определении данных параметров играет УЗИ как скрининг-метод и гидросонография. Подтверждена высокая значимость гистероскопии в выборе метода удаления узла. Разработан алгоритм обследования больных с миомой матки и подозрением на субмукозную локализацию узла. На основании анализа отдаленных результатов лечения с использованием различных способов четко определены показания к механической, электрохирургической миомэктомии, эмболизации маточных артерий, применению сочетанных методов лечения.
На большом количестве наблюдений показано, что внедрение современных органосохраняющих технологий по - новому решает проблему лечения больных с субмукозной миомой матки, что очень важно для пациенток детородного возраста, желающих сохранить менструальную и репродуктивную функцию. Впервые на основании сопоставления и оценки современных органосохраняющих методик для лечения больных с субмукозной миомой матки показано, что эти методы являются высокотехнологичными, эффективными, малоинвазивными, после их применения не требуется длительное пребывание в стационаре, сокращаются сроки реабилитации пациенток после примененных хирургических вмешательств.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты
исследования внедрены в практику гинекологических отделений городской
клинической больницы № 31 г. Москвы. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, отражающих её основное содержание, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Основные положения, выносимые на защиту
Для точной топической диагностики узлов миомы и их кровоснабжения,
определения сопутствующих болезней эндометрия, миометрия и яичников,
исключения злокачественных заболеваний и выбора оптимального метода
лечения у пациенток с субмукозной миомой матки целесообразно проведение
этапного обследования, включающего ультразвуковое исследование с
допплерометрией, гидросонографию, гистероскопию, раздельное
диагностическое выскабливание слизистой матки по показаниям. Для лечения субмукозной миомы матки могут быть использованы как механическое удаление узла (при 0 и 1 типах узлов) с контролем гистероскопии, так и электрохирургическое удаление миомы. Оптимальным методом лечения субмукозной миомы матки, особенно узлов 1 и 2 типов, следует считать электрохирургическую миомэктомию с использованием биполярного электрода. В пременопаузальном периоде у пациенток с субмукозной миомой матки и гиперплазией эндометрия, особенно при рецидиве, целесообразно осуществлять электрохирургическую миомэктомию и тотальную резекцию эндометрия, что является альтернативой гистерэктомии. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) является альтернативой гистерэктомии при невозможности проведения других органосохраняющих методов лечения, особенно это важно у нерожавших пациенток в репродуктивном возрасте. ЭМА может быть использована у пациенток с любым типом субмукозной миомы матки. При миграции узлов после ЭМА в полость матки на втором этапе эффективно выполнение миомэктомии трансцервикальным способом. В настоящее время ЭМА является единственным органосберегающим методом лечения миомы матки, который предотвращает рост узлов других локализаций.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» и сотрудников гинекологического отделения ГКБ №31.
Структура и объем работы
Место новых технологий в лечении больных с миомой матки
Вопросы лечения миомы матки нельзя считать полностью решёнными, что объясняется многообразием аспектов патогенеза этого заболевания. В выборе метода органосохраняющего лечения больных миомой матки требуется дифференцированный подход. Он определяется многими факторами: возрастом и паритетом больных, клиническими проявлениями, количеством, размером, формой и локализацией миоматозных узлов, интенсивностью роста опухоли, влиянием на генеративную функцию, а также наличием сопутствующей гинекологической патологии (Стрижаков А.Н, Давыдов А.И., 2001). Общераспространённая точка зрения ученых о гормональной зависимости миомы матки долгие годы побуждала искать гормональные методы лечения этого заболевания (Вихляева Е.М., 2004, Савицкий Г.А., 2003, Сметник В.П. и соавт., 2001, Golan А.. 1997). Однако, по мнению большинства исследователей, использование гормональной терапии нецелесообразно и даже противопоказано.
Считаем целесообразным остановиться на данных литературы по применению агонистов гонадотропных рилизинг гормонов (ГнРг) в комплексном лечении субмукозной миомы матки. Впервые об использовании этих препаратов для лечения данной патологии сообщили Filicori и соавт. в 1983 году. С тех пор появилось большое число публикаций, подтвердивших эффективное действие агонистов ГнРг на миому матки (Серова О.Ф., 2002, Golan А.. 1997).
Клиницисты использовали: Гозерелин-депо 3,6 мг подкожно в переднюю брюшную стенку 1 раз в 28 дней; Трипторелин-3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней, в течение 6 мес, начиная с 1-ого по 5-й день менструального цикла; антагонисты ГнРГ: гестринон-по 1 капсуле (2,5 мг) 2 раза в неделю в течение 6 мес, начиная с 1-го дня менструального цикла.
По данным Maheux F. (1997) и Brockmans F.J. (1997), на фоне лечения агонистами ГнРг отмечалось уменьшение объема матки в среднем на 52%, но ответ отдельных миоматозных узлов мог варьировать от 0 до 100%. Броксман Ф. (1997) показал, что у 77% женщин, прошедших курс лечения агонистами, объем матки сократился как минимум на 28%, а у 38% произошло уменьшение миомы более, чем на 50%. В исследованиях Donnes J. (1996) агонисты ГнРг не оказали воздействия на 10% миом. Было установлено, что у подавляющего большинства пациенток значимое уменьшение объема миоматозных узлов достигало уже к концу 4-ой неделе применения препарата.
Многие исследователи описали тяжелые гипоэстрогенные состояния на фоне лечения агонистами ГнРг, приводящие к нежелательным побочным эффектам (Вихляева Е.М., 2004, Сидорова И.С., 2010, 2012, Савельева Г.М., 2001). Приливы отмечены более чем у 80% пациенток. Головные боли, подавленное настроение, нарушение сна, ригидность мышц и суставов, снижение либидо, сухость слизистой влагалища, диспареуния регистрировались в 5-45% наблюдений. После прекращения лечения нормализовался менструальный цикл (приблизительно через 59-94 дня после отмены препарата). К этому же времени некоторые зарубежные авторы отметили быстрый рост матки и миомы (Matta W. Н. (1988)).
В последние годы большинство авторов не рекомендуют применять агонисты ГнРг в качестве самостоятельного метода лечения миомы матки и предлагают их назначать в качестве подготовительной терапии перед органосохраняющими эндоскопическими методиками (Сидорова И.С., 2002). Однако, по данным Л.М. Каппушевой (1997), назначение агонистов ГнРг нецелесообразно рекомендовать в качестве подготовки перед резекцией субмукозных узлов, т.к. автором отмечена миграция подслизистой миомы в толщу миометрия в процессе действия гормонов, а после отмены препарата наблюдалось обратное перемещение и прогрессия роста узла.
Классическим способом лечения и единственным радикальным методом устранения миомы матки является гистерэктомия. Однако путем многочисленных исследований было показано, что удаление матки приводит к ряду нежелательных последствий: усугубляет имеющиеся изменения в ЦНС, профиле личности, способствует развитию повышенной невротизации, сенситивности, предрасположенности к фобическому синдрому, нарушению регуляторных изменений половой системы (Доброхотова Ю.Э.. 2004, Савицкий Г.А., 2000, 2003, Локтионова О.В., 2004, Dubuisson J. В. и соавт., 1997).
На фоне повышения уровня атерогенных фракций липидов прогрессирует патология молочных желез, щитовидной железы, наблюдается развитие ожирения, страдает сердечно-сосудистая система (усугубление или развитие гипертонической болезни и ишемической болезни сердца). Отмечается развитие вегетоневротических расстройств, депрессии, урогенитальной атрофии, диспареунии. Все эти изменения снижают качество жизни женщин, перенесших гистерэктомию, ограничивают сексуальную активность и зачастую ведут к ухудшению семейных отношений и снижению социальной адаптации (Адамян Л.В., 1997; Краснопольский В.И., 1999; Васильченко Н.П., 1999; Сущевич Л.В., 2000; Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2000; Локтионова О.В., 2003; Dubuisson J. В. et al., 1997).
По данным исследователей, в результате удаления матки без придатков у 27,3-79,5% больных развивается постгистерэктомический синдром (ПГС). После оперативного лечения в объеме тотальной или субтотальной гистерэктомии организм женщины претерпевает ряд нейрогуморальных изменений, связанных, с одной стороны, с острой циркуляторной ишемией оставленных яичников, с другой стороны, с нарушением обратных рецепторных связей после удаления миометрия и эндометрия. Развиваются вегетососудистые, психоэмоциональные и эндокринные расстройства, которые ухудшают общее состояние пациенток, снижают трудоспособность и в ряде случаев приводят к инвалидизации женщин.
Чаще всего вегетососудистые нарушения выявляются у больных, оперированных в возрасте 41-50 лет (80,5%). Наибольшие страдания после гистерэктомии приносят вегетоневротические нарушения, частота которых в среднем через 6-8 месяцев после операции составляет 77,1%. Согласно данным исследователей, у больных старше 45 лет после удаления матки возрастает риск возникновения патологии яичников, и наблюдается нарушение их функции (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000, Локтионова О.А., 2004).
Учитывая высокий процент негативных последствий радикальных хирургических вмешательств при миоме матки, обоснованным является стремление чаще производить консервативно-пластические операции, позволяющие сохранить менструальную и детородную функции женского организма.
Проведение органосохраняющих операций при миоме матки было предложено еще в 19 веке. Весомый вклад в развитие реконструктивно пластических методов лечения в нашей стране внёс Александров М.С. Им было предложено несколько разновидностей органосохраняющих операций при миоме матки, в том числе при субмукозной локализации узлов. В дальнейшем разработкой этой проблемы занимались многие авторы: Краснопольский В.И., Васильченко Н.П., Бродовская Т.С.,1994; Кулаков В.И., Цой А.С., Вихляева Е.М., Иванова Н.В., Савельева Г.М. и соавт., Стрижаков А.Н.
До появления гистероскопических технологий основными видами хирургических пособий при подслизистой локализации миомы были гистеротомия с энуклеацией узла (миомэктомия) и субтотальная или тотальная гистерэктомия. Относительно редко, в случае рождения узла во влагалище возможно было его удаление путем откручивания.
Применяя лапаротомический корпоральный доступ для удаления миоматозных узлов (в том числе интерстициально-субмукозных и субмукозных), Васильченко Н.П. (1989) выявил, что после реконструктивно-пластических операций в 7 раз реже встречаются нейроэндокринные и психоэмоциональные нарушения, в 15 раз реже отмечается патологическое течение пременопаузального периода, в 3 раза - нейроциркуляторная дистония, в 5 раз - нарушение жирового обмена, в 2 раза - изменение сексуальных отношений. Ухудшение общего состояния после реконструктивно-пластических операций выявляется в 1,1% наблюдений, тогда как после радикальных операций - у 18,4% пациенток.
Оценивая клинические проявления после реконструктивно-пластических операций, автор отметил сокращение длительности менструации до 6 дней у 10,6% (до операции длительность свыше 6 дней отмечена у 47,7%). Гиперполименорея сохранилась у 13,2% больных (до операции - у 58,8%), либидо восстанавливалось в 2 раза чаще после реконструктивно-пластических операций (у 14,5% пациенток).
Удельный вес реконструктивно-пластических вмешательств при миоме матки корпоральным доступом остается низким, поскольку отсутствуют критерии выбора для данного метода, а процент послеоперационных осложнений составил 7,7%. Рецидив опухолевого роста, потребовавшего повторного хирургического вмешательства - 2,1% - 44% (Di Spiezio A. Sardo, Mazzon I., Bramante S., Bettocchi S., Bifulco G., Guida M., Nappi C, 2008). Восстановление репродуктивной функции после миомэктомии корпоральным доступом, по данным Dubuisson J.B. (1997), имело место в каждом третьем наблюдении (у 33,5%).
Трансцервикальная миомэктомия механическим способом
I группу составили 75 пациенток с 0 и 1 типом узлов, которым произведена трансцервикальная миомэктомия механическим способом. Возраст больных колебался от 32 до 52 лет. Возрастная характеристика больных представлена в таблице 9.
Как видно из данных таблицы 7, возраст наблюдаемых варьировал от 32 до 52 лет, пациенток раннего репродуктивного возраста (до 35 лет), которым производилась механическая трансцервикальная миомэктомия, в нашем исследовании было 3. Наличие беременностей и родов в анамнезе обследуемых пациенток представлено в таблице 10.
Как следует из таблицы 10, у 6 из 75 (8%) обследованных до миомэктомии в анамнезе имелось кесарево сечение. 5 из 75 пациенток не имели родов в анамнезе, из них у 3 пациенток (37, 39 и 45 лет) были беременности, закончившиеся искусственным прерыванием беременности, и у 2 пациенток (32 и 40 лет) не было ни одной беременности. У 3 из 75 (4%) больных в анамнезе отмечалась миомэктомия лапароскопическим (у 2) и лапаротомическим (у 1) способом. Т.е. у 9 из 75 пациенток данной группы имелся рубец на матке после операции кесарево сечение либо миомэктомии.
Пациентка 32 лет, которая имела в анамнезе лапароскопическую миомэктомию субсерозного узла за 5 лет до трансцервикальной миомэктомии, поступила в клинику в экстренном порядке с диагнозом миома матки с субмукозным расположением узла, меноррагия, анемия 2.
Произведена гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки, откручивание субмукозного миоматозного узла. У данной пациентки через 10 месяцев после трансцервикальной миомэктомии наступила беременность, закончившаяся своевременными самопроизвольными родами здоровым ребенком. Вторая пациентка 40 лет, у которой не было ни одной беременности, поступила в стационар с клиникой рождающегося субмукозного узла. Ей также произведена гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки, одномоментное удаление субмукозного миоматозного узла методом откручивания.
Из 75 пациенток I группы 63 больные поступили в плановом порядке, 12 больных в экстренном порядке. Перед поступлением в стационар все плановые больные первой группы были обследованы амбулаторно: мазок из влагалища, уретры и цервикального канала, цитологическое исследование шейки матки. На момент поступления в стационар у всех 63 пациенток, поступивших в плановом порядке, мазки на флору соответствовали 1-2 степени чистоты влагалища. Из 12 пациенток, поступивших в стационар в экстренном порядке, у 4-х больных мазки на флору соответствовали 3 степени чистоты влагалища, была проведена санация влагалища. По данным цитологического исследования всех 75 пациенток - патологии не выявлено.
Характеристика больных, которым производилась трансцервикальная миомэктомия механическим способом, представлена в таблице 11.
Как видно из таблицы 11, Размеры матки у всех пациенток данной группы не превышали 9 недель беременности, причем у 35 из 75 больных субмукозный миоматозный узел был единственным. У остальных 40 обследованных помимо субмукозной локализации узлов имелись интерстициальные и интерстициально-субсерозные миоматозные узлы размерами от 5 мм до 38 мм, у каждой седьмой пациентки миома матки сочеталась с аденомиозом. На момент поступления в стационар для лечения субмукозной миомы матки у всех 75 пациенток патологии придатков выявлено не было. Для уточнения диагноза и расположения миоматозных узлов всем пациенткам на предоперационном этапе выполнялось УЗИ органов малого таза.
14 из 75 пациенток для уточнения типа субмукозного миоматозного узла и возможности проведения механической трансцервикальной миомэктомии на предоперационном этапе производилась гидросонография (ГСГ). Узел О типа визуализировался у 6 пациенток и узел 1 типа - у 8 пациенток (рис.2-3).
Форма субмукозных миоматозных узлов 0 и 1 типа была продолговатой (длина узла значительно превышает его ширину), что обеспечило возможность механического удаления узла. Толщина миометрия при этой локализации узлов (расстояние от ложа узла до серозной оболочки матки) составляло 9-28 мм.
Всем больным с диагностической и лечебной целью проведена гистероскопия. При визуальном осмотре у всех больных полость матки была деформирована за счет субмукозного узла: у 32 больных визуализировались субмукозные миоматозные узлы 0 типа продолговатой формы и у 43 больных - узлы 1 типа также овоидной формы (рис. 4-5).
У 24 пациенток помимо деформации полости матки за счет субмукозного узла при гистероскопии была обнаружена патология эндометрия, а именно полипы эндометрия и слизистой цервикального канала и участки гиперплазии эндометрия. В дальнейшем данными гистологического исследования наличие патологии эндометрия было подтверждено у 15 больных: у 6 пациенток обнаруживалась очаговая железистая гиперплазия эндометрия, у 9 пациенток - железисто-фиброзные полипы эндометрия и у 2 больных - полипы слизистой цервикального канала.
Данные гистероскопии свидетельствовали о том, что имеется возможность механического удаления субмукозной миомы матки при наличии узла 0 и I типа продолговатой формы и нормальной подвижности одномоментно методом откручивания либо методом кус кования. Размеры подслизистых миоматозных узлов, определенные при гистероскопии, представлены в таблице 13.
Механическая трансцервикальная миомэктомия проводилась у всех пациенток по отработанной многолетней методике под в/в обезболиванием препаратом диприван с предварительной премедикацией по общепринятой схеме.
После раздельного диагностического выскабливания и прицельного удаления полипов (при наличии полной визуализации стенок матки) проводилось дополнительное расширение цервикального канала до № 12-14 расширителя Гегара, миоматозный узел фиксировался абортцангом и удалялся методом откручивания одномоментно либо методом кускования. При размерах субмукозных миоматозных узлов от 2 до 5 см в диаметре производилось расширение цервикального канала до №12 расширителя Гегара (у 43 больных). При размерах субмукозных миоматозных узлов от 5 до 7 см в диаметре производилось расширение цервикального канала до №14 расширителя Гегара (у 30 больных). В двух наблюдениях потребовалось дополнительное расширение цервикального канала до № 16 расширителя Гегара в связи с большими размерами субмукозного узла (узел выполнял всю полость матки, размеры узла (длина) достигали 8-9 см в диаметре). Продолжительность операции колебалась от 15 до 35 мин, у большинства больных составила 25 мин (у 45 из 75 пациенток).
При проведении оперативной гистероскопии у 33 пациенток был обнаружен субмукозный миоматозный узел 0 типа. Из них у 8 пациенток узел выполнял всю полость матки: у 6 наблюдаемых размеры субмукозных миоматозных узлов колебались в пределах 4-7 см, узлы были шаровидной и овоидной формы на узком основании, а у 2 обследуемых - 8 см в диаметре овоидной формы на узком основании. У остальных 25 пациенток субмукозный миоматозный узел 0 типа не превышал 3-4 см в диаметре.
Основание узла у 48 пациенток первой группы определялось в дне матки, у 12 пациенток узел исходил из передней стенки матки в верхней трети с переходом на правую боковую стенку (у 2 больных) и на левую боковую стенку (у 5 больных). У 15 из 75 наблюдаемых основание субмукозного узла исходило из задней стенки матки в верхней трети с переходом на правую боковую стенку матки (у 1 больной) и на левую боковую стенку матки (у 2 больных). 1 пациентка 40 лет поступила в стационар с клиникой рождающегося субмукозного миоматозного узла. Узел вытянутой овоидной формы был удален одномоментно при помощи абортцанга методом откручивания. При контрольной гистероскопии ложе данного узла определялось по задней стенке матки в верхней трети.
У 62 больных субмукозный миоматозный узел был удален одномоментно абортцангом, у остальных 13 больных узел удалялся методом кускования. Кровопотеря у всех пациенток не превышала 50 мл. Субмукозные узлы были полностью удалены у всех 75 пациенток 1 группы. При контрольной гистероскопии полость матки не была деформирована, ложе удаленного узла не кровоточило, эндометрий был тонким на всем протяжении.
Ни у одной из пациенток в момент извлечения субмукозного миоматозного узла не наблюдалось разрыва шейки матки. Тракции при удалении были бережными. Ни у одной больной из 9, у которых было в анамнезе кесарево сечение, субмукозный узел не располагался на передней стенке матки в нижней трети. При тщательном осмотре стенок матки после удаления субмукозных узлов дефектов стенки матки не обнаружено. Осложнений во время и после операции у пациенток 1 группы не было.
Анализ течения операции и раннего послеоперационного периода у больных, перенесших ТЦМЭ механическим способом, представлено в таблице 14.
Электрохирургическая миомэктомия с использованием петли биполярного электрода
135 больным с субмукозными узлами 1 и 2 типов была выполнена непосредственно электрохирургическая миомэктомия с использованием петли биполярного электрода. В литературе принят термин ТЦМЭ электрохирургическим способом, однако в последнее время в практику внедряется термин миомрезекция, который приравнивается по своему значению к ТЦМЭ электрохирургическим способом. В своей работе мы будем использовать термин миомрезекция как аналог ТЦМЭ электрохирургическим способом.
В данную группу вошли 135 пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста с субмукозной локализацией узлов 1 (у 68) и 2 типа (у 58), а также 6 пациенток с наличием 2-х субмукозных узлов и 3 пациентки с наличием 3-х субмукозных миоматозных узлов, удаление которых проводилось с помощью биполярного гистерорезектора. При УЗИ малого таза до операции обнаружено, что размеры субмукозных узлов варьировали от 10 до 65 мм.
Как видно из таблицы 23, размеры узлов у 135 больных данной группы были различными, у 14 из 135 пациенток (10,4%) в был рубец на матке после операции кесарево сечение либо консервативной миомэктомии, что по данным литературы является противопоказанием для проведения миомрезекции, однако в нашем исследовании субмукозные миоматозные узлы не локализовались в области рубца на матке.
Для уточнения локализации узлов 38 обследованным 2 подгруппы была выполнена гидросонография, по результатам которой были установлены условия для выполнения биполярной резекции узлов (рис.7).
Одновременно выявлены сопутствующие заболевания эндометрия: гиперплазия эндометрия у 11, полипы эндометрия и слизистой цервикального канала у 8 пациенток.
Подслизистые миоматозные узлы удалялись петлей биполярного гистерорезектора по общепринятой методике после проведения раздельного диагностического выскабливания и прицельного удаления полипов петлей гистерорезектора. Расширение цервикального канала проводилось до № 10,5 расширителя Гегара. Длительность операции колебалась от 25 до 60 минут и зависела от размеров, локализации и количества узлов. Продолжительность операции у 12 больных составила 25 мин, у 16 пациенток - 30 мин, у 30 больных - 40 мин, у 53 пациенток - 45 мин, у 14 - 50 мин и у 10-60 мин, т.е. средняя продолжительность операции составила 42 мин. Гиперкарбонизации тканей после проведения биполярной резекции не отмечалось. Кровопотеря была не более 100 мл, аденомиоз обнаружен у 20 больных. При резекции узлов 2 типа после удаления субмукозной части узла у каждой второй пациентки интерстициальная часть узла постепенно в процессе резекции выходила в полость матки. Если этого не происходило, мы вводили внутривенно 1,0 мл окситоцина, и интерстициальная часть узла постепенно выталкивалась в полость матки. Подобная методика с введением простагландинов для сокращения матки описана в литературе (Murakami Т. с соавт., 2008). ТЦМЭ электрохирургическим способом субмукозных миоматозных узлов 2 типа, располагающихся в дне матке, производилась под контролем УЗИ органов малого таза. У 1 пациентки 48 лет с субмукозным узлом 2 типа 35 мм в диаметре возникло интраоперационное осложнение в виде перфорации матки, что потребовало проведения экстренной лапароскопической надвлагалищной ампутации матки без придатков, ревизии брюшной полости.
Анализ течения операции и раннего послеоперационного периода у больных, перенесших ТЦМЭ электрохирургическим способом, представлено в таблице 24.
Как видно из таблицы 24, продолжительность операции у данной группы больных была больше, чем в предыдущих группах. У 1 пациентки возникло интраоперационное осложнение в виде перфорации матки, которое потребовало проведения эктренной лапароскопической НАМ без придатков, ревизии брюшной полости. У 5 из 135 больных удаление узла производилось в 2 этапа.
В послеоперационном периоде всем больным после механического удаления узлов с профилактической целью назначалась противовоспалительная терапия на 5-7 дней и по показаниям (длительные, более 10 дней, кровяные выделения до операции, вторичная анемия), антибактериальная и антианемическая терапия. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составила 4-5 дней.
. В результате проведенной операции интерстициально - субмукозные узлы были полностью удалены у 119 из 135 (88,1%) пациенток 2 группы. У 16 (11,9%) обследованных больных по данным УЗИ малого таза, проведенного на следующий день после операции, оставалась небольшая интерстициальная часть узла. 5 больным через 2-3 месяца была выполнена повторная гистероскопия и резекция оставшейся части миоматозного узла, родившегося в полость матки. У 4 пациенток за год наблюдения отмечался рост общих размеров матки за счет интерстициальных и интерстициально-субсерозных узлов. 1 больной 48 лет через 14 месяцев после миомрезекции произведена лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки. 3 пациентки отказались от лапароскопической гистерэктомии, как альтернатива удаления матки им предложена и произведена ЭМА через 14-24 месяца после миомрезекции. Остальные 7 пациенток наблюдаются, у 6 из них сохраняются обильные менструации, тем не менее эти 6 пациенток отмечают положительную динамику в виде нормализации показателей красной крови и сывороточного железа, уменьшения объема теряемой крови во время менструации, этим больным рекомендована гемостатическая терапия в дни кровяных выделений, которую они принимают с положительным эффектом, миоматозные узлы по данным УЗИ малого таза не увеличиваются в размерах. Таким образом, у 125 из 135 больных (92,6%) 2 группы наблюдался положительный клинический эффект — менструальная функция нормализовалась.
Через 6-12-24 месяца после миомэктомии электрохирургическим способом при помощи петли биполярного электрода у 3 пациенток, которым были одномоментно удалены три подслизистых узла, при УЗИ в виде гиперэхогенных включений определялись синехии в полости матки. Синехии определялись также у 4 из 6 больных, у которых было резецировано два узла и почти у каждой четвертой (у 27 их 118) пациентки данной подгруппы после удаления единичного подслизистого узла. Учитывая достаточно высокий риск формирования синехий в полости матки (25,2%), мы считаем целесообразным назначение фемостона 2/10 на 2-3 месяца для восстановления эндометрия и профилактики образования синехий после биполярной резекции узлов пациенткам, заинтересованным в сохранении нормальной менструальной функции и наступлении беременности. Гормональная терапия фемостоном 2/10 по указанной схеме была применена у 28 пациенток данной подгруппы, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции. 4 из 28 пациенток репродуктивного возраста, которым после резекции миоматозного узла не проводилась гормональная терапия, через 8-15 месяцев была произведена повторная гистероскопия, показаниями к которой послужили образование синехий в полости матки и аменорея. После разрушения синехий и гормональной терапии фемостоном 2/10 в течение 3 месяцев менструальный цикл у данных пациенток восстановился. 11 из 135 обследованных данной группы с сопутствующей гиперплазией эндометрия, подтвержденным гистологически, была назначена гормональная терапия на 6 месяцев. Таким образом, наш большой опыт показал, что хорошим препаратом для восстановления эндометрия является фемостон 2/10, назначенный по обычной схеме сразу же после удаления субмукозного миоматозного узла. Длительность применения препарата фемостон 2/10 зависит от величины основания удаленного миоматозного узла и составляет от 3 до 6 мес.
Пациентки репродуктивного возраста получали КОК (линдинет -30, жанин, ярина, ригевидон), пременопаузального возраста - норколут по 10 мг с 5 по 26 день цикла или в непрерывном режиме. Необходимость повторной гистероскопии в связи с рецидивом кровотечения возникла через 12-24 месяца у 6 пациенток пременопаузального периода в возрасте от 47 до 52 лет с сопутствующим аденомиозом и гиперплазией эндометрия. Эти пациентки не выполняли рекомендаций и не принимали гормональные препараты. Им была проведена тотальная резекция эндометрия и рекомендован норколут в непрерывном режиме по 10 мг в сутки сроком на 6 месяцев с положительным эффектом. Анализ эффективности лечения в отдаленные сроки показал, что 119 (88,1%) обследованных второй подгруппы 2 группы через 6-12-24 месяца после резекции миоматозных узлов с использованием петли биполярного гистерорезектора были удовлетворены проведенной операцией и жалоб не предъявляли. У них нормализовался менструальный цикл, купирована анемия.
Необходимость повторной гистероскопии в связи с рецидивом кровотечения возникла у 5 из 135 пациенток через 2-3 месяца в связи с неполным удалением интерстициального компонента миоматозного узла и у 6 больных пременопаузального возраста (47 - 52 года) через 12-24 месяца в связи с наличием аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия, выявленными при первом обследовании. Надвлагалищная ампутация матки лапароскопическим доступом проведена через 14 мес после резекции субмукозного узла одной больной 48 лет, у которой отмечался рост миомы матки за счет интерстициальных узлов, общие размеры матки у данной пациентки увеличились с 9 до 12 недель беременности, у нее продолжалась меноррагия, приводящая к анемии (снижение гемоглобина до 83 г/л). 3 пациенткам как альтернатива гистерэктомии произведена ЭМА через 14-24 месяца после миомрезекции. У данных больных продолжался рост миоматозных узлов различной локализации. Эти пациентки 40, 43 и 45 лет категорически отказались от предложенной гистерэктомии, т.к. были заинтересованы в сохранении менструальной функции.
У 6 из 135 пациенток в различные сроки после ТЦМЭ электрохирургическим способом (6-28 мес) наступила маточная беременность, закончившаяся у 5 наблюдаемых своевременными родами в срок без осложнений. 1 больной произведен артифициальный аборт по ее желанию.
Эмболизация маточных артерий
149 пациенткам, которые составили 3 группу нашего исследования, была произведена эмболизация маточных артерий.
Возрастная характеристика больных, которым была выполнена ЭМА, представлена в таблице 29.
Как видно из данных таблицы 29, возраст наблюдаемых варьировал от 26 до 54 лет. Из них пациенток раннего репродуктивного возраста (до 35 лет) было 49 человек из 149. Наличие беременностей и родов в анамнезе обследуемых пациенток 3 группы представлено в таблице 30.
Как следует из таблицы 30, у 8 из 149 обследованных до ЭМА в анамнезе имелось кесарево сечение, а 48 из 149 пациенток не имели родов, из них у 21 больной были беременности, закончившиеся искусственным прерыванием, и у 27 - не было ни одной беременности. У 2 из 149 (1,3%) пациенток в анамнезе отмечалась миомэктомия интерстициально-субсерозных узлов лапароскопическим способом. Характер соматической патологии у обследованных 3 группы представлен в таблице 31.
Как представлено в таблице 31, почти половина пациенток (45%) имела различные экстрагенитальные заболевания.
При этом важно отметить, что ЭМА выполнена 27 пациенткам с наличием сопутствующей экстрагенитальной патологии, явившейся отягощающим моментом при оказании анестезиологического пособия (операционно-анастезиологический риск 2-3 степени). К примеру, у одной больной 31 года до проведения ЭМА в анамнезе было удаление доли легкого и почки по поводу системного саркоидоза. На момент операции у больной диагностирована буллезная эмфизема единственного легкого и поликистоз единственной почки.
Клинические симптомы и жалобы, предъявляемые больными данной группы, представлены в таблице 32.
Из данных таблицы 32 видно, что у большинства пациенток показанием для выполнения ЭМА явились маточные кровотечения (мено - и менометроррагии), приводящие к постгеморрагической железодефицитной анемии. Постгеморрагическая железодефицитная анемия была выявлена у 93 пациенток (62,4%). Из них у 10 пациенток выявлена тяжелая анемия со снижением гемоглобина ниже 70 г/л и у 35 больных - анемия средней степени тяжести с показателями гемоглобина от 70 до 90 г/л. 3 пациенткам с тяжелой анемией (гемоглобин при поступлении 40, 52 и 54 г/л) производилось преливание эритроцитной массы в дозе 500 мл. Остальным пациенткам с железодефицитной анемией тяжелой степени и средней степени тяжести до оперативного лечения был назначен препарат Венофер (Ш-гидроксид сахарозного комплекса), в дозе 10 мл в сутки внутривенно капельно в течение 5 дней, после чего изучены гематологические параметры.
Гемоглобин после лечения повысился и составил 80 и более г/л, сывороточное железо - не менее 7 г/л. Пациенткам, гемоглобин у которых был от 82 до 92 г/л, после ЭМА проводились внутривенные инфузии венофера в дозе 10 мл в сутки в течение 3-х дней. Все пациентки, страдающие постгеморрагической железодефицитной анемией, принимали пероральные железосодержащие препараты: мальтофер, сорбифер-дурулес, ферроплекс, до и после оперативного лечения курсами длительностью 1 месяц с контролем общего и биохимического анализа крови с положительным эффектом.
Из 149 пациенток 138 больных поступили в плановом порядке, 11 больных - в экстренном. Все плановые больные были обследованы амбулаторно по общепринятой схеме. По данным цитологического исследования экзо- и эндоцервикса у всех 149 больных патологии не выявлено. Из 11 экстренных больных 8 поступило с кровотечением из половых путей, 3 пациентки с множественной миомой матки поступили с болями внизу живота, подозрением на нарушение питания одного из узлов.
Из 8 наблюдаемых экстренных больных, поступивших в клинику с кровотечением из половых путей, 5 произведена гистероскопия, раздельное диагностической выскабливание слизистой матки с гемостатической и диагностической целью. Поставлен дигноз: миома матки с субмукозным расположением одного из узлов. Меноррагия. Анемия П. Вторым этапом лечения этих пациенток во время данной госпитализации была проведена ЭМА по стандартной методике. У этих больных не было условий для удаления субмукозного узла механическим или электрохирургическим способом в связи с высоким риском перфорации матки и множественным характером миомы.
Размеры матки у всех пациенток данной группы варьировали в пределах 6-20 недель беременности, причем у 60 из 149 выявлялась только субмукозная локализация миоматозных узлов. У остальных обследованных помимо субмукозной локализации узлов имелись интерстициальные и интерстициально-субсерозные миоматозные узлы размерами от 5 мм до 160 мм, у каждой пятой пациентки миома матки сочеталась с аденомиозом.
Для уточнения диагноза и расположения миоматозных узлов всем пациенткам на предоперационном этапе выполнялось УЗИ органов малого таза. Данные УЗИ органов малого таза представлены в таблице 33.
Как видно из таблицы 33, наибольшее число пациенток имело не изолированные субмукозные узлы, а сочетание субмукозной локализации с интерстициальной миомой матки.
У 40 пациенток для уточнения типа субмукозной миомы и определения состояния эндометрия проводилась диагностическая гистероскопия и РДВ слизистой матки, которая с большой точностью позволяла выявить субмукозные узлы, даже при небольших размерах. 5 из 40 наблюдаемых гистероскопия, раздельное диагностической выскабливание было произведено в экстренном порядке с гемостатической и диагностической целью. При визуальном осмотре у всех 40 больных полость матки была деформирована за счет субмукозного узла: у 4 больных визуализировались изолированные субмукозные миоматозные узлы 1 типа сферической формы размерами от 40 до 80 мм. У 1 из 4 пациенток с 1 типом субмукозного миоматозного узла не было родов в анамнезе, но была 1 беременность, закончившаяся артифициальным абортом. У 1 пациентки визуализировалось 2 субмукозных миоматозных узла 2 типа. У 32 из 149 наблюдаемых данной группы субмукозный миоматозный узел 1 типа сочетался с узлами другой локализации, причем у 17 из 32 больных не было родов в анамнезе. Изолированные субмукозные миоматозные узлы 2 типа размером от 35 до 160 мм встречались у 18 пациенток, 8 из которых были нерожавшими
