Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика и лечение миомы матки (обзор литературы) 11
1.1. Миома матки. Современное состояние вопроса 11
1.2. Уточняющая диагностика миомы матки 14
1.3. Тактика ведения больных с миомой матки 16
1.4. Технология дистанционного разрушения тканей сфокусированным ультразвуком под контролем MP-томографии (МРТкФУЗ) 27
Глава 2. Клиническая характеристика больных, методы и объем исследования: 39
2.1. Общая характеристика выполненного исследования 39
2.2. Клиническая характеристика больных миомой матки и методы их обследования 41
2.2.1. Клиническая характеристика больных 41
2.2.2. Методы исследования больных 45
2.3. Методы лечения обследованных больных 46
Глава 3. Результаты собственных исследований 57
3.1. Магнитно-резонансная томография: метод неинвазивной уточняющей диагностики миомы матки . 57
3.2. Клинические протоколы проведения МРТкФУЗ при лечении миомы матки 64
3.3. Переносимость процедуры, возможные нежелательные явления и осложнения 70
3.4. Клиническая эффективность метода МРТкФУЗ в лечении миомы матки 78
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 115
Выводы 129
Практические рекомендации 132
Список литературы 134
Приложения 144
- Тактика ведения больных с миомой матки
- Магнитно-резонансная томография: метод неинвазивной уточняющей диагностики миомы матки
- Переносимость процедуры, возможные нежелательные явления и осложнения
- Клиническая эффективность метода МРТкФУЗ в лечении миомы матки
Введение к работе
Актуальность проблемы
Миома матки относится к наиболее распространенным заболеваниям женской половой системы, занимая второе место в структуре гинекологической патологии после воспалительных процессов. Узлы миомы можно обнаружить у 60-75% женщин разных возрастов, из них у 10-30% миома диагностируется в репродуктивном возрасте (К.В.Лядов, Ю.Б.Курашвили, 2008).
Лечение больных с миомой матки должно начинаться как можно раньше, сразу после постановки диагноза. Пассивное наблюдение за больными приводит к прогрессированию заболевания: росту миоматозных узлов, усугублению маточных кровотечений, формированию хронической железодефицитной анемии, гиперпластических процессов эндометрия, системных нарушений в организме (А.Л.Тихомиров, 2006).
Выбор метода лечения миомы матки и сегодня остается проблемой, когда речь идет об органосохраняющем лечении, особенно у женщин с нереализованной репродуктивной функцией. Основным методом лечения миомы матки, дающим прогнозируемые результаты, является хирургический. Возможности хирургического метода значительно расширились с внедрением и развитием эндоскопических технологий. У пациенток, планирующих беременность и роды, выполняется миомэктомия, но, при этом, необходимость создания функционально полноценного рубца ограничивает использование малоинвазивного эндоскопического доступа. И, к сожалению, также остается высоким риск рецидива заболевания и вероятность повторных операций (И.С.Сидорова, 2003).
В качестве современной альтернативы хирургическому лечению опухолей различных локализаций с 1999 года предложена технология неинвазивной дистанционной деструкции тканей сфокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии. Технология МРТкФУЗ - это дистанционное воздействие энергии ультразвука, сфокусированного в прицельном, посредством МРТ, участке внутри организма. В течение нескольких секунд ткань, которая находится в фокусе УЗ-луча, нагревается до температуры, необходимой для её термического некроза, и при этом ткани, окружающие фокус, остаются интактными. Благодаря объединению источника фокусированного ультразвука с магнитно-резонансным томографом обеспечивается навигация, визуализация, термометрия и контроль результата в режиме реального времени. Таким образом, таргетно, но неинвазивно производится разрушение опухолевых образований. По сути, технология МРТкФУЗ отвечает принципам идеального хирургического инструмента (В.И.Кулаков, Е.Ф.Кира, 2006).
FDA (США) одобрила использование метода для лечения миомы матки. Высокая клиническая эффективность, неинвазивность, отсутствие клинически значимого общего действия на организм, практически амбулаторный характер процедуры, не требующий наркоза, периода реабилитации и временной нетрудоспособности определили преимущества МРТкФУЗ по сравнению с другими методами лечения миомы матки (FDA Talk Paper, 2004).
Однако небольшое число наблюдений в исследовании, проведенном для FDA (129 пациенток) требует дальнейшего изучения возможностей метода с учетом чрезвычайного полиморфизма миом матки, оценки переносимости и безопасности процедуры, определения показаний к применению метода и разработки четкого алгоритма направления пациенток на процедуру.
Цель исследования:
оптимизация ведения больных с миомой матки и обоснованное сокращение частоты хирургического лечения за счет МРТкФУЗ.
Задачи исследования:
-
Изучить патогенез лечебного воздействия сфокусированного ультразвука на ткань миомы матки.
-
Оценить переносимость и клиническую безопасность процедуры МРТкФУЗ.
-
Изучить клиническую эффективность метода МРТкФУЗ по динамике основных клинических проявлений миомы матки: рост узлов, маточные кровотечения, тазовые боли, учащенное мочеиспускание, изменение качества жизни.
-
Определить факторы, влияющие на результат процедуры МРТкФУЗ миомы матки и длительность клинического эффекта.
-
Сформулировать показания и противопоказания к применению метода МРТкФУЗ при миоме матки, разработать алгоритм направления пациенток на процедуру.
Научная новизна
Технология неинвазивной дистанционной деструкции тканей МР- контролируемым сфокусированным ультразвуком (МРТкФУЗ) является новым мультидисциплинарным направлением - высокотехнологичной хирургической технологией.
Изучение терапевтического влияния ультразвуковых лучей в диапазоне частот, которые обычно используются для диагностики (1-1.5 МГц), на ткани миоматозных узлов, на процессы ангиогенеза простой и пролиферирующих миом матки, позволило приблизиться к пониманию сложного процесса патогенеза заболевания и разработке новых патогенетически обоснованных методов лечения.
Изучение клинической эффективности и безопасности метода позволило оптимизировать тактику ведения больных с миомой матки, оптимизировать лечение и снизить частоту хирургических вмешательств.
Практическая значимость
Получены объективные данные, касающиеся клинической эффективности метода МРТкФУЗ в отношении миом матки с учетом известного полиморфизма заболевания. Удалось определить зависимость клинического эффекта (регресс основных симптомов и длительность ремиссии) от объема ФУЗ деструкции и типа миомы матки.
Определен патогенез ФУЗ воздействия на ткань миомы и выявлены особенности при различных морфологических вариантах заболевания.
Изучены возможности уточняющей диагностики МР-томографии при миомах матки, поскольку именно особенности морфологического строения влияют на эффективность различных методов органосберегающего лечения.
Результаты работы определили место технологии МРТкФУЗ среди методов органосберегающего лечения миомы матки.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
-
МР-томография является методом уточняющей диагностики миомы матки в целях прогноза заболевания и выбора метода органосберегающего лечения, поскольку позволяет объективно оценить не только топографо- анатомические соотношения в зоне лечебного интереса, но и морфо- гистологический тип миомы матки.
-
МРТкФУЗ представляет собой высокоэффективный симптоматический метод органосберегающего лечения миомы матки.
-
МРТкФУЗ может применяться для лечения женщин с миомой матки в следующих клинических вариантах: как самостоятельный метод, в качестве подготовки к трансцервикальной миомэктомии, при необходимости отсрочить хирургическое лечение
Апробация работы
Основные положения работы и ее результаты доложены на IV и V международных конгрессах по репродуктивной медицине (Москва, январь 2010, Москва, январь 2011). Получено регистрационное удостоверение на новую медицинскую технологию «Метод органосберегающего лечения миомы матки путем дистанционной неинвазивной аблации фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (Разрешение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № 2009/379).
Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции (22 декабря 2010 г.) и апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России (17 января 2011 г.). Результаты работы внедрены в клиническую практику ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России, ФГУ «Лечебно-реабилитационного центра Рос- здравнадзора», Центра планирования семьи и репродукции г. Москвы. Основные положения диссертации опубликованы в 6 печатных работах.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 152 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 23 рисунками и 5 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 84 источника (15 отечественных и 69 зарубежных).
Тактика ведения больных с миомой матки
Патогенетически обоснованной концепцией лечения миомы матки является комбинированное воздействие — хирургическое (миомэк-томия) и медикаментозное [77, 80].
Однако, еще недавно, анализ большого числа историй болезни пациенток специализированных лечебных учреждений свидетельствовал, что миома матки - наиболее частое (30-40 % случаев) показание к проведению гистерэктомии [3, 11, 15]. Большинство исследователей подчеркивает тот факт, что данная операция устраняет боли и анеми-зирующие кровотечения, но не решает репродуктивные проблемы, а наоборот, делает женщину необратимо бесплодной [56, 64]. В связи с этим, более чем актуальной является задача разработки органосохра-няющих операций — миомэктомий [10, 12, 14].
Определение объема операции по поводу миомы матки зависит от возраста больной, выраженности анемии, наличия сопутствующих заболеваний, расположения и величины миоматозных узлов. Полное удаление матки представляется целесообразным в связи с наличием других заболеваний матки, таких как гиперпластические и злокачественные поражения эндометрия, вероятность саркоматозного роста, патологические изменения шейки матки [63].
В ходе одного из многочисленных исследований, посвященных преимуществам и недостаткам гистерэктомии, было установлено, что больная, которой выполнена гистерэктомия по поводу доброкачественного заболевания матки, имеет риск умереть в следующие 30 дней после операции в 6 раз выше, чем в среднем в популяции [77]. В другом исследовании было показано, что увеличение смертности больных, связанное с резко возрастающим риском развития заболеваний сердечно-сосудистой системы после гистерэктомии, превышает риск летального исхода в результате развития рака эндометрия [84].
В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии было проведено изучение психоэмоционального состояния больных до и после гистерэктомии в зависимости от объема оперативного вмешательства. Всего авторами было обследовано 55 больных, подвергшихся тотальной и субтотальной гистерэктомии. В результате проведенного исследования авторами установлено, что после гистерэктомии возможны негативные изменения психоэмоционального состояния, развитие астенических расстройств, симптоматики тревожно-депрессивного круга, которая может усиливаться на фоне климактерического синдрома, приобретая невротическую окраску [16, 55].
Само по себе удаление матки может способствовать опущению внутренних органов. Рядом отечественных и зарубежных авторов были предложены модификации этой операции, сочетающие в себе гистерэктомию и укрепление структур тазового дна. Одним из самых серьезных недостатков гистерэктомии является высокая частота серьезных интра- и послеоперационных осложнений (кровотечения, гематомы, абсцессы и т.д.) и связанный с этим относительно высокий показатель смертности в послеоперационный период [62, 65]. Однако, учитывая нередкое сочетание миомы матки с пролапсом гениталий, гистерэктомия может быть единственным показанным хирургическим вмешательством.
В этой связи, в течение последних лет наблюдались изменения в хирургической тактике лечения этого заболевания в виде постепенного перехода от гистерэктомии к энуклеации миомы [84].
Лапароскопическая миомэктомия становится все более распространенной операцией, показания к которой расширяются в связи с развитием безопасных ее модификаций [83, 84]. Возникновение новых лапароскопических инструментов позволило расширить показания к эндоскопическим гинекологическим операциям и, в частности, лапаро-скопически удалять большие интрамуральные лейомиомы [77, 71 , 80].
Немецкие гинекологи под руководством S.Jirecek ретроспективно сравнили данные по лапароскопическим и открытым миомэктоми ям. В течение 2 лет авторами было удалено 207 миоматозных узлов у 102 пациенток. Из них 69 (67,6 %) были оперированы лапароскопиче-ски и 33 (32,4 %) — открытым доступом. При сопоставимых показателях, характеризующих миоматозные узлы (размер, количество) не наблюдалось значительных различий между группами в продолжительности операции и кровопотере. Тем не менее, 4 (3,9 %) лапароскопические операции были завершены лапаротомным доступом. Таким образом, заключают авторы, лапароскопическая миомэктомия легка для выполнения и, при этом, является минимально инвазивной технологией с низким риском развития осложнений [77].
Другим проявлением стремления к снижению инвазивности хирургического лечения миомы матки являются трансцервикальные операции [17]. При гистероскопии возможно удаление субмукозных и ин-терстициальных миоматозных узлов [17]. В соответствии с гистероскопической картиной большинство авторов подразделяют субмукозные узлы на три типа: миоматозные узлы на ножке, субмукозные узлы, выступающие в полость матки не более, чем на половину своего размера, и субмукозные узлы, выступающие в полость матки более, чем на половину своего размера [8].
Удаление субмукозных миоматозных узлов размером до 2 см в диаметре технически выполняется так же, как и удаление полипов эндометрия. Субмукозные узлы миомы размером свыше 5 см в диаметре также могут быть удалены при гистероскопии, однако, в этом случае, как указывает Л.В.Адамян, миоматозно измененная ткань удаляется постепенно: с узла «снимают стружку», слой за слоем [2].
Интерстициальные миоматозные узлы большинство авторов рекомендуют удалять в два этапа. При этом на первом этапе выполняется рассечение капсулы опухоли и максимальное иссечение внутриполост-ной и интрамурально расположенных частей узла. Затем больным назначают 2-3-х месячный курс гормональных препаратов. На втором этапе при гистероскопии удаляют оставшуюся часть узла, которая «выталкивается» в просвет матки вследствие ее сокращений, вызванных приемом гормональных препаратов [68].
Американские гинекологи M.H.Emanuel et al. провели анализ эффективности трансцервикальной резекции подслизистых миоматоз-ных узлов и ее отдаленных результатов. Авторами была выполнена трансцервикальная резекция подслизистой миомы без иссечения эндометрия 285 пациенткам. В среднем продолжительность наблюдения составила 46 месяцев. Повторное оперативное лечение было проведено у 41 (14,5 %) больной. Авторы пришли к выводу, что трансцервикальная резекция подслизистых миом является безопасным и эффективным лечением для пациенток с нормальными размерами матки и не более, чем с двумя миоматозными узлами. При этом вопрос о необходимости -иссечения эндометрия остается нерешенным [84].
Однако, гистероскопические операции по поводу миомы матки связаны с риском таких осложнений как травмы (разрывы шейки, перфорация матки, разрывы трубы), кровотечения (шеечные, маточные, интра- и послеоперационные), инфекции (эндометрит, сальпингит, пельвиоперитонит), газовая эмболия, перегрузка сосудистого русла жидкостью и электролитные нарушения, анафилактический шок, термические повреждения органов малого таза (электрохирургические, лазерные) [30].
Перегрузка жидкостью, по данным литературы, является наиболее частым осложнением, связанным с использованием жидких сред. Данное осложнение проявляется симптомами гиперволемии, отеком легких и сердечной недостаточностью [11].
Н. Takagi et al. была выполнена трансцервикальная резекция миомы матки 28-летней женщине, в анамнезе у которой отсутствовали сведения о наличии осложнений основного заболевания, за исключением анемии. Несмотря на в целом удовлетворительное состояние здоровья и молодой возраст через два часа после введения резектоскопа у больной резко нарушился электролитный баланс. Однако, частота сердечных сокращений и систолическое артериальное давление оставались в норме. Оперировавшими гинекологами проводилась терапия стероидными гормонами, маннитолом, инфузионная терапия изотоническим раствором и растворами электролитов. Авторы подчеркивают, что4 бессимптомная перегрузка жидкостью представляет серьезную опасность при выполнении гистероскопических операций [9].
К настоящему времени описаны следующие консервативные операции, выполняемые по поводу миомы матки: энуклеация миома-тозных узлов, дефундация и высокая ампутация матки, миомэктомия по методике А.С. Слепых с сохранением магистральных сосудов, пластические операции по М.С. Александрову [11].
Магнитно-резонансная томография: метод неинвазивной уточняющей диагностики миомы матки
В главе 1 представлена классификация методов органосберегающего лечения миомы матки по механизму лечебного действия и оценка их клинической эффективности. Анализ литературы и результатов собственных наблюдений свидетельствует, что чрезвычайная вариабельность результатов каждого метода обусловлена клинико-морфологическим полиморфизмом миом матки. Постулат о необходимости индивидуального подхода к лечению каждого пациента, с, казалось бы, одинаковым заболеванием, особенно актуален в отношении миом матки. При данной патологии при выборе метода органосберегающего лечения необходимо определить: нозологическую форму патологии миометрия, гистологический тип миомы матки, наличие и выраженность вторичных деструктивных изменений, количество и разме-ры узлов, анатомо-топографические взаимоотношения зоны лечебного интереса. Кроме того, необходим объективный контроль результатов лечения, а также определение прогноза.
Стандартным методом визуальной диагностики миом матки является сонография. В диагностике миомы матки ультразвуковое сканирование обычно используется в двух режимах: скрининговый и детализированный. Однако известные ограничения метода не позволяют достоверно ответить на поставленные вопросы, чтобы объективно выбрать метод органосберегающего лечения.
Этим и объясняется, что обычно в клинической практике выбор метода органосберегающего лечения производится эмпирически и по принципу «лечение тем методом, каким располагает клиника».
Последние два десятилетия ознаменовались разработкой новой системы обследования, в значительной мере, основанной на применений новых лучевых технологий. От принципа «от простого к сложному» к принципу «наиболее информативный». Уже не вызывает сомнений факт, что применение МРТ позволяет избегать ряда инвазавных диагностических методик, и открывает путь для замены отдельных хирургических процедур интервенционными радиологическими методиками. Вышла в свет монография В.И. Кулакова и соавт. «Магнитно-резонансная томография в гинекологии», где не только представлена диагностическая ценность метода, но и его экономическая эффективность и целесообразность. За последние годы опубликованы в смежных дисциплинах некоторое количество работ и монографий, представляющих сопоставление данных МРТ с результатами патоморфоло-гических исследований, и демонстрирующих диагностическую надежность МРТ. Однако в повседневную гинекологическую практику метод входит с большими трудностями, мотивация - высокая стоимость по сравнению с ультразвуковым методом. На самом же деле нежелание допускать МРТ в повседневную практику, по-видимому, объясняется инертностью взглядов и понятным страхом объективизации результатов лечения.
Отбор пациенток для МРТкФУЗ деструкции миомы матки, динамический контроль результатов органосберегающего лечения (МРТкФУЗ, ЭМА, миомэктомия) осуществлен нами на основании данных МРТ. В итоге за 3 года нами произведено более 2500 исследований по поводу миомы матки с целью выбора метода лечения и оценки результатов. Обязательным условием оценки томограмм было обсуждение радиологами, гинекологами, специалистами УЗ-диагностики визуальных диагностических данных и сравнение их с действительными топографо-анатомическими соотношениями и морфологическими препаратами.
Проведенные нами исследования позволяют сделать вывод о том, что именно МРТ является тем самым методом уточняющей диагностики, который может ответить на все вопросы.
МРТ позволяет определить нозологическую форму патологии миометрия (миома, аденомиоз, саркома). Миомы матки на МР-томограммах представлены достаточно специфичной картиной - округлые, четко очерченные волокнистые или гроздьевидные образования, различной интенсивности и однородности сигнала на Т2ВИ (ги-поинтенсивные, изоинтенсивные, гиперинтенсивные). Архитектоника узлов на МРТ идентична архитектонике макропрепарата (Рис. 8.).
Аденомиоз - без четких границ диффузные или очаговые гипо-интенсивные на Т2ВИ утолщения миометрия с гиперинтенсивными на Т2ВИ ячеистыми включениями. Архитектоника зон аденомиоза на МРТ также идентична архитектонике макропрепарата и хорошо узнаваема оперирующими гинекологами (Рис.9).
Саркома - четко очерченные образования, составленные из вытянутой формы дольчатых структур изоинтенсивного и гиперинтенсивного на Т2ВИ сигнала, с активным кровоснабжением в виде «оплетающих» узел сосудов крупного диаметра. Саркомы встречаются редко, и поэтому сразу обращает на себя внимание новообразование, которое по архитектонике не похоже ни на миому, ни на узловую форму аденомиоза (Рис. 10).
Оба представленных случая (аденомиоз и саркома) по данным ультразвуковой диагностики длительное время ошибочно трактовались как миома матки и пациентки получали соответствующую терапию.
В первом случае, пациентка в итоге направлена для выполнения миомэктомии, по данным МРТ верифицирован аденомиоз, узловая форма, выполнено органосберегающее лечение лапаротомным доступом.
Во втором случае пациентка 41 года обратилась для проведения МРТкФУЗ в связи с отсутствием эффекта от практически постоянных курсов гормонотерапии по поводу «миомы матки», в результате проведения МРТ диагностирована саркома матки (1), подтвержденная гистологически. Одновременно с узлом саркомы в перешеечной области имел место узел пролиферирующей миомы (2). С чем очевидно и была связана УЗ-ошибка, поскольку миоматозный узел был первым доступен УЗ-диагностике.
МРТ позволяет определить гистологический тип миомы матки (простая, «пролиферирующая»). Если проблема выбора метода неива-зивной уточняющей диагностики нозологической формы заболевания миометрия не вызывает сомнений, то вопрос уточнения морфологического типа миомы матки часто вызывает скепсис. Действительно зачем, но это было вчера, когда мы располагали только хирургическим методом и выбор был невелик: радикальная операция — гистерэктомия, или паллиативная — миомэктомия.
Сегодня мы располагаем целым арсеналом методов органосбере-гающего лечения миомы матки.
Миомы типичного (простого) гистологического строения, за счет преобладания в своем строении соединительной ткани по сравнению с миоцитами, на Т2ВИ выглядят как образования однородного гипоин-тенсивного сигнала по сравнению с окружающим миометрием (практически равны по интенсивности сигнала скелетной мышце).
Миомы пролиферирующего типа (клеточные, митотически активные), за счет преобладания в своем строении миоцитов по сравнению с соединительной тканью, на Т2ВИ выглядят как образования изоинтенсивного сигнала по отношению к миометрию.
МРТ позволяет определить наличие и выраженность вторичных деструктивных изменений. Зачастую консервативные методы лечения миомы матки (таргетная терапия, ЭМА, МРТкФУЗ) не дают «ожидаемый» клинический эффект. На самом деле эффект вполне ожидаем, поскольку в ткани миомы в связи с вторичными деструктивными изменениями попросту нет субстрата для лечебного воздействия. Причина в недооценке выраженности вторичных изменений.
Таким образом, MP-томография является методом уточняющей диагностики миомы матки в целях прогноза заболевания и выбора метода органосберегающего лечения, поскольку позволяет объективно ценить не только топографо-анатомические соотношения в зоне лечебного интереса, но и морфо-гистологический тип миомы матки.
Переносимость процедуры, возможные нежелательные явления и осложнения
Проведенный нами международный анализ более 5000 процедур показал, что МРТкФУЗа — это процедура, осложнения при которой редки. Такие осложнения, как локальный ожог передней брюшной стенки (6%, в том числе и локальное покраснение кожи), нейропатия седалищных нервов (8%, в том числе и любой дискомфорт в указанной области) и термическое повреждение петель кишки (0.1%), возникают крайне редко и являются, как правило, следствием невнимательности врача, выполнявшего процедуру. Программа ExAblate-2000 предполагает высокую безопасность при выполнении и соблюдении соответствующих условий.
Свищ между миоматозным узлом и полостью матки также редкое осложнение. Образование свища и отхождение детрита через полость матки может иметь место при ФУЗ-аблации (NPV 80-90%) крупных миом (более 6-8 см), локализованных близко к подслизисто-му слою матки (по MP-картине - истончение или отсутствие визуализации переходного пограничного слоя в месте примыкания узла к эндометрию) у пациенток с осложнёнными выскабливаниями в анамнезе.
В ходе выполнения нашей работы показана безопасность метода по сравнению с другими методами лечения миомы матки [2,3,5,7,12,16]. Однако было установлено, что в результате МРТкФУЗ терапии возможен ряд термических осложнений, таких как: локальный ожог передней брюшной стенки, нейропатия седалищных нервов, термическое повреждение органов малого таза [2,6,8,9,10,15]. Причинами локального ожога передней брюшной стенки явились либо активно поглощающие ФУЗ послеоперационные рубцы, либо разница акустических сред вследствие абсорбции пузырьков воздуха на волосах. Нейропатия, требовавшая медикаментозного лечения до 1.5 месяцев, явилась результатом нагрева седалищных нервов отраженным ультразвуком по причине небольшого расстояния области лечения до крестца. Термическое повреждение кишки (тонкой) возникло в результате смещения петли кишки в ходе выполнения процедуры. Также повреждение прилежащей петли кишки может возникнуть при «выходе» ФУЗ во время коагуляции при слишком близком расположении спота к поверхности матки.
Анализ протоколов процедур, в результате которых возникли осложнения, позволил нам разработать методы профилактики. В то же время, новизна метода и небольшое число наблюдений определили необходимость дальнейшей оценки клинической безопасности МРТкФУЗ терапии.
Практически все пациентки 1-группы процедуру МРТкФУЗ терапии перенесли удовлетворительно. Почти половина (240 (49.3%)) во время лечения не испытывала дискомфорта. Остальные (247 (50.7%)) лишь в ходе единичных соникаций предъявляли какие-либо жалобы. Из них: жалобы на чувство жжения на коже и внутри живота - в 45 (18.3%), на тянущие боли внизу живота («подобно менструальной боли») - в 78 (3 Ь6%), боли в области поясницы с иррадиацией в ноги в 53 (21.4%) случаях. В 71 (28.7%) наблюдении имело место наличие одновременно нескольких указанных жалоб. При этом только у 3 (1.2%) из 247 пациенток, предъявлявших жалобы, мы вынуждены были прекратить процедуру в связи с невозможностью её выполнения по причине выраженности дискомфорта и болевых ощущений. Во всех трёх случаях имела место гиперинтенсивная на Т2ВИ миома, которая не поглощала энергию ФУЗ.
Все пациентки П-группы МРТкФУЗ терапию назвали комфортной. Практически три четверти пациенток (95 (76.6%)) во время процедуры не предъявляли каких-либо жалоб (в I группе 49.3%). В остальных 29 (23.4%) случаях имели место единичные жалобы в ходе отдельных соникаций (в I группе 50.7%). Из них: жалобы на чувство жжения на коже и внутри живота — 5 (17.2%), на тянущие боли внизу живота («подобно менструальной боли») - 9 (31.10%), боли в области поясницы с иррадиацией в ноги 7 (24.2%). У 8 (27.5%) имело место наличие одновременно нескольких указанных жалоб. При этом ни у одной пациентки, предъявлявших жалобы, мы не прекратили выполнение процедуры в связи с невозможностью её проведения по причине выраженности дискомфорта и болевых ощущений (по сравнению с 1.2% в I группе).
Осложнения МРТкФУЗ терапии миомы матки:
В L-группе осложнения и нежелательные явления имели место в 5 (1.02%) случаях. Из них: термическое повреждение тонкой кишки — 1 (0.2%), локальный термический отек передней брюшной стенки (без ожога) - 1 (0.2%), невралгия седалищных нервов - 2 (0.4%), отхожде-ние ФУЗ-детрита через полость матки - 1 (0.2%).
Во П-группе осложнений и нежелательных явлений ни в одном случае отмечено не было.
Анализ осложнений:
Локальный ожог (отек) передней брюшной стенки. Из 645 проведенных нами процедур МРТкФУЗ терапии миомы матки ни одного случая ожога передней брюшной стенки отмечено не было. При этом следует отметить, что у 10-15% пациенток имели место послеоперационные рубцы в проекции области ФУЗ-воздействия. Для предотвращения активного поглощения ФУЗ послеоперационным рубцом нами разработан ряд приемов (покрытие рубца УЗ-гелем, смещение рубца и др).
Только в одном случае (при отсутствии послеоперационного рубца!) зарегистрирован локальный отек передней брюшной стенки (Рисунок 12).
Причиной этого нежелательного явления явилось обратное отражение ФУЗ от кальцинатов, расположенных в миоме матки. В итоге, для предотвращения развития ожога передней брюшной стенки - процедура МРТкФУЗ терапии была прекращена. При последующем наблюдении, каких-либо патологических изменений этой области обнаружено не было.
Нейропатия седалищных нервов отмечена нами у 2 пациенток (0.4%). Во всех случаях причиной явилось длительное пребывание в положении «лежа на животе». В обоих случаях проведена МРТкФУЗ терапия многоузловых миом (более 10 узлов) и процедуры длились более 6 часов. Специального лечения в обоих случаях не потребовалось.
Термическое повреждение органов малого таза. В одном случае (0.2%) получен термический некроз петли тонкой кишки. На 4-е сутки после процедуры МРТкФУЗ терапии у пациентки развилась клиника острого живота. На обзорном снимке брюшной полости отмечены признаки свободного газа. Выполнена операция - иссечение и ушивание дефекта тонкой кишки. Анализ показал, что осложнение явилось результатом недостаточного внимания врача. Поскольку миома абсолютно соответствовала условиям стандартного протокола, не было замечено смещение петли тонкой кишки (Рисунок 14).
Отхождение ФУЗ-детрита через полость матки нами впервые описано в 1 случае (0.2%) (Рисунок 4). Клинически, через 1 месяц после МРТкФУЗ терапии пациентка пожаловалась на субфебрильную температуру и обильные мутные выделения, содержащие различных размеров тканевые компоненты. С лечебно-диагностической целью выполнена гистероскопия, при которой обнаружен ход, соединяющий полость матки и узел. Под контролем гистероскопии произведена вакуум-аспирация некротических масс. В пред- и послеоперационном периоде пациентка получала антибактериальную, противовоспалительную и инфузионную терапию.
Последующий анализ показал, что отхождение детрита через полость матки может иметь место при NPV 80-90% в миомах более 6-8 см, локализованных близко к подслизистому слою матки, для которых характерно истончение или отсутствие визуализации переходного пограничного слоя в месте примыкания узла к эндометрию (по МРТ). Высокий риск данного нежелательного явления у пациенток с осложнёнными выскабливаниями в анамнезе.
Проведено детализированное УЗ-исследование органов малого таза после МРТкФУЗ миомы матки. В ходе исследования оценены следующие параметры: размеры подвергнутых МРТкФУЗ узлов и матки в целом; структурные изменения узлов после МРТкФУЗ; характер кровотока в узлах и его изменение после МРТкФУЗ; характер кровотока вокруг узлов, подвергнутых ФУЗ; состояние миометрия на свободных от узлов участках и его кровоснабжение; состояние эндометрия; состояние яичников после МРТкФУЗ; состояние окружающих гениталии тканей.
Клиническая эффективность метода МРТкФУЗ в лечении миомы матки
Как указывалось в предыдущих главах, разрешение FDA на использование системы ExAblate для лечения симптомной миомы матки было основано на результатах широкомасштабного многоцентрового клинического исследования, выполненного в 2002 году [21, 22, 34, 60]. В соответствующем документе указано, что FDA «...провела срочную экспертизу метода, поскольку он по целому ряду свойств превосходит существующие технологии лечения миомы матки». Также в этом документе отмечено, что результат МРТкФУЗ «...заключается в редукции симптомов миомы матки, однако возможен возврат клинических проявлений, что требует дополнительного лечения одним из способов: МРТкФУЗ или альтернативный метод» [33, 34, 66].
Новизна технологии и малый срок наблюдений являются причиной того, что до настоящего времени в доступной печати опубликовано крайне мало четких рекомендаций для практикующих врачей-гинекологов. Несмотря на то, что некоторые руководства включали список основных противопоказаний, общее техническое описание методики, рекомендуемые критерии оценки эффективности процедуры и режим наблюдения, однако, по сути, они были ориентировано исключительно на врачей-радиологов, выполняющих процедуру [36, 39].
Поэтому, применительно к практической гинекологии, метод МРТкФУЗ требовал клинической конкретизации, в том числе и с учетом известного полиморфизма миом матки. Нами разработан «Список противопоказаний», который включает как специфические противопоказания к применению фокусированного ультразвука, так и стандартные противопоказания для проведения магнитно-резонансной томографии. Противопоказания к проведению МРТкФУЗ:
1. Противопоказания, обусловленные состоянием половых органов (острый воспалительный процесс, опухоли и опухолевидные образования яичников, беременность).
2. Противопоказания, обусловленные общим состоянием (заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы с нарушением их функции; аллергические реакции на препараты гадолиния).
3. Противопоказания, обусловленные техническими ограничениями системы МРТкФУЗ (вес более 110 кг, окружность талии более 110 см, выраженная клаустрофобия, наличие ферромагнитных имплантов или кардиостимулятора, грубые и обширные рубцы передней брюшной стенки, состояния после липосакции области живота, пластики передней брюшной стенки полимерной сеткой, ЭМА в анамнезе, наличие внутриматочного контрацептива, размеры миоматозных узлов менее 20 мм и более 150 мм, общие размеры матки более 20 недель).
Следует отметить, что специфические противопоказания к проведению МРТкФУЗ терапии миомы матки были сформулированы на основании анализа первых осложнений процедуры, таких как ожог передней брюшной стенки и невралгия седалищных нервов [19,20, 24 34, 47].
Причинами ожога передней брюшной стенки при первых процедурах МРТкФУЗ терапии миомы матки явились:
- грубые послеоперационные рубцы передней брюшной стенки, которые активно поглощают энергию ФУЗ,
- волосы на передней брюшной стенке, абсорбирующие пузырьки воздуха на своей поверхности.
Невралгия седалищных нервов, потребовавшая лечения в течение 1.5 месяцев (только 1 случай), явилась следствием длительного нагрева нервного сплетения отражающимся теплым УЗ-потоком.
Также в список противопоказаний включены случаи абсолютного ограничения возможностей метода: 1. полное отсутствие лечебного акустического окна в связи со спаечным процессом брюшной полости и малого таза;
2. превышение оптимального фокусного расстояния (8-10 см), по причине больших размеров или глубокого расположения узла.
В ходе выполнения работы нами четко определен, регламентирован и пошагово прописан каждый этап процедуры. Это чрезвычайно важно для обеспечения безопасности метода, поскольку целью ФУЗ-воздействия является достижение деструкции миомы за счет последовательной прицельной коагуляции. При этом необходима конкретная информация относительно параметров МРТкФУЗ с учетом морфологического разнообразия миом матки (простая, клеточная, с вторичными деструктивными изменениями и др.).
В целях обеспечения безопасности окружающих тканей и органов, учитывая, что спот имеет сигарообразную форму и минимально возможную длину 10 мм, при «прорисовывании» границ области ФУЗ-воздействия необходимо отступить не менее 0.5 см от края узла. При этом, в имеющихся руководствах не указан оптимальный объем ФУЗ-деструкции, отсутствует конкретная информация о том, имеется ли связь между объемом ФУЗ-деструкции и длительностью клинического эффекта.
Для оценки эффективности процедуры МРТкФУЗ терапии миомы матки нами рекомендован алгоритм, включающий оценку качества жизни и измерение объема узлов, с момента исходного состояния и включая посещения согласно плану наблюдений (через 3, 6 и 12 месяцев). Для оценки качества жизни предложена Международная анкета SF-36: «Симптомы опухоли матки и качество жизни с точки зрения состояния здоровья (Hebrew version of the UFS-QOL). Методом объективного контроля динамики объема узлов в ходе лечения названа магнитно-резонансная томография. Критериями оценки эффективности ФУЗ-воздействия определены: величина объема без перфузии в узле (NPV, в %), регресс симптомов заболевания и повышение качества жизни.
Рекомендуемый режим наблюдения:
- на 1 этапе, сразу после процедуры, производится визуализация и измерение NPV в %;
- на 2 этапе, по графику динамического наблюдения (через 3, 6, 12 месяцев), также выполняется визуализация и измерение NPV в %, плюс оценка качества жизни, динамика симптомов заболевания и размеров узла.
Поскольку клинический эффект МРТкФУЗ терапии основан на регрессии миомы и ее симптомов в ответ на ФУЗ-деструкцию миома-тозной ткани, поэтому первичная оценка результатов процедуры заключается в визуализации и измерении объема полученного коагуля-ционного некроза по отношению к общему объему узла. Область в состоянии ФУЗ-деструкции представляет собой зону с прекратившимся кровообращением. Поэтому, при введении контрастирующего агента, эта зона представляет собой область без перфузии. Визуально на Т2ВИ зона без перфузии выглядит гипоинтенсивным полем на фоне гиперинтенсивного миометрия и гиперинтенсивной интактной зоны узла, которые активно накапливают контраст за счет сохраненного кровотока.
Положительным клиническим результатом можно считать сам факт «облегчения симптомов миомы матки». При этом нами установлено, что регресс симптомов (без указания срока ремиссии) может быть получен уже при достижении объема ФУЗ-деструкции 20% от общего объема узла. Поэтому, в отношении оценки результативности МРТкФУЗ терапии, процедура считается эффективной при получении NPV от 20% [25, 26, 27]. Вероятно, чем больше зона ФУЗ-деструкции, тем стабильнее должен быть клинический результат. При этом с позиций безопасности метода, NPV 100% теоретически получить нельзя.
На ретроспективном этапе работы, в первые два года применения технологии (с марта 2006 года по март 2008 года) основными критериями отбора пациенток для проведения процедуры служили исключительно наличие показаний к лечению миомы матки, отсутствие противопоказаний к органосберегающему лечению и отсутствие абсолютных противопоказаний к МРТкФУЗ.
Поэтому из 726 пациенток, обратившихся для проведения МРТкФУЗ, только 1/3 больных (239 (32.9%)) отказано в проведении процедуры. Причинами отказа в проведении лечения методом МРТкФУЗ служили: в 36 (15.1%) случаях - отсутствие показаний к лечению миомы матки, в 71 (29.7%) - противопоказания к органосберегающему лечению, в 132 (55.2%о) - противопоказания к МРТкФУЗ. 487 (67.1%) пациенткам - выполнена МРТкФУЗ терапия миомы матки.
В итоге в 487 наблюдениях (I группа настоящего исследования) представлены практически все клинико-морфологические типы миомы матки. Однако при таком подходе к выбору пациенток клиническая эффективность метода (регрессия симптомов плюс ремиссия более 1 года) не превышала 15-20%.
Похожие диссертации на Органосберегающее лечение миомы матки с использованием метода дистанционной неинвазивной деструкции магнитнорезонансно-контролируемым сфокусированным ультразвуком
-
