Введение к работе
Актуальность проблемы
К числу актуальных проблем практической гинекологии относятся своевременная диагностика и адекватное лечение пациенток с заболеванием шейки матки, поскольку патология шейки матки составляет около 15% всех гинекологических заболеваний, а рак шейки матки занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости у женщин (Серов В.Н.,2008; Ашрафян Л.А.; Киселев В.И.2009; Радзинский В.Е.,2009).
Продолжают оставаться актуальными разработка и внедрение новых методов диагностики и лечения патологии шейки матки, обеспечивающих сохранность анатомии и функции органа после хирургического вмешательства (Козаченко В.П.,2007; Бебнева Т.Н.,2008).
Общедоступными диагностическими методами исследования в практике акушера-гинеколога являются кольпоскопия, цитологическое исследование мазков и гистологическое исследование прицельно (точечного однократного) взятого биоптата шейки матки, которые в нашей стране традиционно предшествуют аблации, с помощью крио - или лазеротерапии (Костава М.Н.,2007; Readman С.Н.,2008).
Каждый из перечисленных методов имеет недостаточно высокие чувствительность и специфичность, их применение не всегда позволяет проводить точную диагностику, что способствует высокой частоте осложнений, при этом частота РШМ продолжает оставаться высокой (Saslow D. et al., 2002; Манухин И.Б., 2003; WNO 2006). Метаанализ 86 статей с 1960-2000гг показал, что чувствительность \ специфичность кольпоскопии для нормы \ не нормы составляет 96% и 48%, LSIL\ HSIL - 68% и 82%, соответственно (Mitchell М. F. et al.,1998). Для цитологического мазка чувствительность \ специфичность составляют в среднем 46% и 98%, соответственно, поэтому ограничения каждого метода определяют актуальность исследований (Petry K.U.,2003).
Гистологический метод является основным для диагностики патологии шейки матки, без которого эффективное лечение невозможно (Коган ЕА, 2008, Минкина ГЛ., 2005). В
нашей стране традиционно широко применяется прицельная точечная биопсия шейки матки
(punch biopsy), что рассматривается как «золотой стандарт» диагностики.
(Аполихина И.А., Мелехова И.А.,2007). Однако работы зарубежных и в меньшей мере отечественных авторов последних лет продемонстрировали недостаточно высокую информативность этого метода, что приводит к недооценке тяжести заболевания и рецидивам. Так, по данным Ross J., (1999), чувствительность прицельной биопсии ШМ ниже па 50% по сравнению с петлевой эяектроэксцизией (ПЭЭ). По данным (Byrom J. et aL, 2006) из 170 женщин, которым проведена сначала прицельная биопсия ШМ, а затем эксцизия ШМ, у 4 женщин пропущены случаи микроинвазивной и железистой карцином. При этом чувствительность \ специфичность прицельной биопсии для диагностики HS1L составила 74% \ 91%. Причинами этого считают низкое качество инструментов (конхотомов), отсутствие и высокую стоимость высококачественных биопсийных щипцов и недооценку кольпоскопической картины, неэффективные методики биопсии, которые ведут за собой снижение информативности гистологического материала (Gross / Borasso.,1997; ПГЖ>ЕЕ,2003; PtEtariusR.,2004; MassadL. etaL,2005;Ulda Metal., 2006). Остается неясным также вопрос предпочтения методов прицельной биопсии. Однако дискуссионным моментом остается вопрос о том, сколько фрагментов ткани следует брать, из каких зон и в какой последовательности проюдить биопсию шейки матки. Так, 37% CTN2(+) поражений были получены при случайной биопсии из разных квадрантов без кольпоскопических признаков патологии (Pnetorius R.G. et aL, 2004). Некоторые авторы указывают, что чувствительность 1-го биоптата для адекватной диагностики патологии шейки матки составляется всего 70%, 2-ух биоптатов- 80%, 3-х 90-100% (Singer А, 2007). Отечественные работы по данному вопросу единичны.
Перспективен также радиоволновой метод диагностики и лечения. Указывают, что этот метод более приемлем для проведения терапевтической эксцизии или конизации по сравнению с электропетлей, так как обеспечивает достаточно надежный гемостаз и сопровождается минимальной зоной бокового коагуляционного некроза, что является оптимальным условием для заживлении ран (Сахаутдинова И.В., Гаибова Н.Т.,2008).
Эксцизия шейки матки с последующим гистологическим исследованием удаленной ткани имеет высокую диагностическую и терапевтическую ценность, если она производится в пределах здоровой ткани, однако в РФ применяется недостаточно широко.
Одним из новых достижений в диагностике и лечении патологии шейки матки является создание отечественного прибора, совмещающего широкополосную радиоволновую хирургию (ШРХ) и аргоноплазменную аблацию (АПА) - аппарат «ФОТЕК ЕА141», который позволяет производить все перечисленные процедуры в максимально щадящем объеме и способствует профилактике кровотечений. Аппарат имеет относительно низкую стоимость и может найти широкое применение в амбулаторных условиях.
Учитывая отсутствие в нашей стране современного руководства и стандартов по проведении диагностических манипуляций и лечения патологии шейки матки имеется настоятельная необходимость в проведении данного исследования, что позволит приблизить отечественные рекомендации к международным. Все выше перечисленное определяет актуальность работы.
Цель исследования Усовершенствование методики биопсии и лечения заболеваний шейки матки с использованием широкополосной радиоволновой хирургии и аргоноплазменной аблации.
Основные задачи исследования
1. Изучить эффективность различных методов биопсии и аблации шейки
матки с помощью широкополосной радиоволновой и аргоноплазменной
хирургии у пациенток с патологией шейки матки с помощью отечественного
прибора «ФОТЕК ЕА 141».
2. Дать морфологическую оценку биоптата, полученного при использовании
радиоволновой петли, с акцентом на состояние и ширину краевой демаркационной
зоны.
3. Оценить информативность биопсии на примере 1-го, 2-х и 3-х фрагментов, взятых с
атипических участков МПЭ шейки матки, а также оценить эффективность прицельной
биопсии по сравнению с эксцизией у женшин с подозрением на СЕЧ
4. Изучить характер ранних и отдаленных осложнений после проведения радиоволновой
хирургии и аргоноплазменной аблации у пациенток с различными патологическими
процессами шейки матки.
5. Проследить в динамике характер репаративных процессов после аргоноплазменной
аблации в сравнительном аспекте с лазеротерапией, оценить отдаленные результаты.
6. Разработать алгоритм последовательности диагностических и лечебных
физиохирургических процедур у пациенток с патологией шейки матки на основании
полученных данных.
Научная новизна На современном методическом уровне дана комплексная оценка эффективности радиоволновой хирургии и аргоноплазменной аблации в диагаостике и лечении патологии шейки матки с использованием отечественного аппарата « ФОТЕК ЕА 141»; выявлены различия в диагностической информативности точечной однократной и множественной биопсии по сравнению с эксцизией при гоїоскоклеточнькишразпителиальньїх поражениях шейки матки в зависимости от характера зоны трансформации и подтверждена терапевтическая эффективность аргоноплазменной аблации.
Практическая значимость
На основании полученных данных определена информативность точечной однократной и множественной биопсии по сравнению с эксцизией, на основании чего разработан алгоритм ведения пациенток с доброкачественной и предраковой патологией шейки матки, соответствующий международным стандартам. Обоснованы показания для более широкого внедрения петлевой электрорадиоэксцизии в практику, как лечебно-диагностической процедуры, что будет способствовать повышению эффективности диагностики и лечения неопластических процессов шейки матки и снижению числа рецидивов ввиду неадекватного лечения. Выявлена высокая диагностическая и терапевтической эффективность радиоволновой
хирургии и аргоноплазменной аблации с помощью отечественного аппарата «ФОТЕК ЕА 141».
Основные положения, выносимые на защиту
1. Недооценка степени тяжести неоплазии отмечается в 23,3% случаев
точечной однократной биопсии при диагностике SIL по сравнению с
результатами гистологического исследования постэксцизионного конуса, что
обусловливает необходимость проведения множественной точечной биопсии в
различных фрагментах шейки матки при ЗТ типа 1 и 2, а также осуществления
ПЭЭ при ЗТ типа 3. Внедрение соответствующей тактики в соответствии с
международными стандартами будет способствовать повышению
эффективности диагностики и терапии неоплазии и снижению числа
рецидивов ввиду неадекватного лечения.
2. Аргоноплазменная аблация является эффективным и безопасным методом
лечения патологических процессов ШМ, что подтверждено клиническими
данными по характеру эпителизации, длительности репарации, отсутствию
грубого рубцевания. Алгоритм последовательности процедур должен
базироваться на данных комплексного обследования, при этом характер
физиохирургического воздействия во многом зависит от данных кольпоскопии
и характера зоны трансформации.
3. Применение методик широкополосной радиоволновой эксцизионной
хирургии и аргоноплазменной аблации с помощью отечественного аппарата
«ФОТЕК ЕА 141» позволяет получать адекватный гистологический материл,
не подвергая ткани значительной деструкции, способствует повышению
эффективности диагностики и лечения патологии шейки матки, с сохранением
архитектоники органа и снижением стоимости процедур за счет снижения
числа осложнений и возможности их осуществления в амбулаторных
условиях.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Результаты исследования используются в работе научно-
поликлинического отделения ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России и в женской консультации № 1 Юго-западного округа г. Москвы. Полученные данные включены в материалы курсов по тематическому усовершенствованию врачей, а также в педагогический процесс для аспирантов, врачей -интернов и ординаторов на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ Первого МГМУ им И.М. Сеченова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 3 в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Личное участие автора
Диссертантом проанализировано более 225 источников отечественной и зарубежной литературы, на основании которых составлен обзор литературы. В процессе работы накоплен обширный материал собственных исследований, включающий 126 клинических наблюдения. Автор в полном объеме владеет методами расширенной кольпоскопии, забора биоптата и аргоноплазменной аблации шейки матки, которые в ходе работы выполнялись им самостоятельно.
Все результаты проведенного исследования подверглись тщательному анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработке. По итогам работы автором проведена оценка эффективности различных методов диагностики и лечения патологии шейки матки. Выводы и рекомендации диссертации отражают основные результаты исследования, полностью соответствуют поставленным задачам и обоснованы достаточным фактическим материалом.
Апробация диссертационного материала
Материалы диссертации доложены на Международной конференции по ВПЧ (Канада, Монреаль, 2010), VI Международном конгрессе «Актуальные вопросы вспомогательных репродуктивных технологий (проблемы и решения)» (Москва, 2010). IV Международной конференции. «Ранние сроки беременности». (РУДН, Москва, 2011).
Результаты исследования доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППО врачей ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 15 июня 2011 г.
Структура и объем диссертации
![Оптимизация тактики обследования и лечения женщин с патологией шейки матки на фоне климактерического синдрома [Электронный ресурс]](/i/i/4455/189193.png "Оптимизация тактики обследования и лечения женщин с патологией шейки матки на фоне климактерического синдрома [Электронный ресурс] Фирсова Татьяна Алексеевна")
