Оптимизация тактики обследования и лечения женщин с патологией шейки матки на фоне климактерического синдрома [Электронный ресурс] Фирсова Татьяна Алексеевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 9-50

1.1. Фоновые заболевания и предраковые состояния шейки матки 9

1.2. Современные методы хирургического лечения фоновых заболеваний шейки матки на фоне ее деформации 12

1.3. Современный подход к изучению системы гемостаза 29

1.4. Современное состояние вопроса о заместительной гормональной терапии 45

Глава 2. Материалы и методы исследования 51-66

2.1. Методы специального обследования больных 51

2.2. Метод оперативного лечения патологии шейки матки на фоне ее деформации 55

2.3. Методика лазервапоризации шейки матки 57

2.4. Операция миниконизации с использованием контактного АИГ-лазера...60

2.5. Методика ампутации шейки матки 60

2.6. Исследование антитромбогенной активности сосудистой стенки 61

2.7. Препараты, применяемые у обследуемых пациенток 62

2.8. Статистическая обработка данных 66

Глава 3. Материалы собственных исследований 67-82

3.1. Общая характеристика больных 67

Глава 4. Результаты собственных исследований 83-107

4.1. Результаты оперативного лечения патологии шейки матки на фоне ее деформации 83

4.2. Сравнительный анализ динамики заживления операционной раны после миниконизации шейки матки на фоне заместительной гормональной терапии и без назначения заместительной гормональной терапии 86

4.3. Исследование состояния системы гемостаза у женщин с патологией шейки матки в климактерическом периоде в раннем послеоперационном периоде 88

4.4. Изучение влияния заместительной гормональной терапии на антитромбогенную активность сосудистой стенки в условиях исходного ее снижения, не превышающего 15% 94

4.5. Влияние Дивины на антитромбогенную активность сосудистой стенки при ее исходном снижении более 15% 101

4.6. Влияние терапии Дивиной в комбинации с Аспирином и Супрадином на антитромбогенную активность сосудистой стенки при ее исходном снижении больше 15% 104-107

Заключение 108-139

Выводы 140-141

Практические рекомендации 142-143

Список литературы 144-168

• Фоновые заболевания и предраковые состояния шейки матки
• Методы специального обследования больных
• Общая характеристика больных
• Результаты оперативного лечения патологии шейки матки на фоне ее деформации

Введение к работе

Актуальность проблемы лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки определяется их широким распространением, недостаточной эффективностью существующих методов лечения и значительной частотой озлокачествления процесса (20, 22, 61, 63, 64). Особую актуальность эта проблема приобретает у женщин с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки на фоне ее деформации при назначении заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в климактерическом периоде.

При сочетании лейкоплакии и эндометриоза с деформацией и гипертрофией шейки матки целесообразно применение хирургических методов лечения (6, 64). В настоящее время с этой целью обычно производится конизация, клиновидная или конусовидная ампутация шейки матки, реконструктивно-пластические операции с восстановлением нормальной анатомии цервикального канала. Необходимо отметить, что при конизации и ампутации шейки матки изменяются анатомо-физиологические особенности шейки матки за счет ее укорочения, нарушается анатомо-физиологический барьер и повышается риск возникновения хронических воспалительных заболеваний женской половой системы (32, 34, 75, 206). В частности, отмечается относительно высокая частота гнойных воспалительных заболеваний придатков матки (10,5%) в возрастной группе от 45 до 61 года (31, 38, 50, 88).

В связи с этим сохранению полноценной функции шейки матки способствует только такое хирургическое лечение, при котором восстанавливается ее анатомическое строение с веретенообразной формой цервикального канала (23, 75).

Таким образом, не решен вопрос о рациональном выборе методики операции в каждом конкретном случае, особенно у женщин в климактерическом периоде, не изучены процессы репарации хирургических

ран, полученных в результате воздействия лазерного излучения на фоне применения ЗГТ в климактерическом периоде.

В перименопаузальный период функциональное состояние системы гемостаза, как известно, нарушается в сторону наклонности крови к внутрисосудистому свертыванию и тромбозу (25, 40, 89). Гормональный дисбаланс является одной из причин снижения антитромбогенной активности стенки сосудов, что создает условия для развития как тромбоза, так и, что не менее важно, в дальнейшем для развития атеросклероза (24, 25).

Проблема изучения системы гемостаза в послеоперационном периоде отражена в работах Савельевой Г.М., Баркаган З.С, Балуда В.П., Балуда М.В., а также ряда других авторов (9, 13, 14, 89, 90, 103). Однако, в доступной нам литературе мы не нашли работ по изучению у женщин в предоперационном периоде такого важного звена в системе гемостаза, как антитромбогенная активность стенки сосудов, в частности при оперативных вмешательствах на шейке матки в климактерическом периоде. Изучение функциональной полноценности сосудистой стенки у данной категории больных и разработка методов ее коррекции в случае наличия скрытой патологии послужит реальной профилактикой развития тромбоза и атеросклероза в дальнейшем. Изучение данных вопросов позволит также определить объем необходимых лабораторных исследований у данной категории больных в предоперационном обследовании.

Все вышеизложенное в значительной мере определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Повысить эффективность комплексного обследования и лечения женщин с патологией шейки матки на фоне климактерического синдрома.

Задачи исследования:

1. Разработать хирургическую тактику лечения лейкоплакии шейки матки (без атипии клеток и с атипией клеток) и эндометриоза шейки матки на фоне ее деформации у женщин с климактерическим синдромом.

2. Изучить морфологические особенности течения репаративного процесса на шейке матки после лазерной миниконизации на фоне ЗГТ.

3. Изучить состояние системы гемостаза у данной категории больных, включая состояние антитромбогенной активности сосудистой стенки.

4. Разработать эффективную терапию, направленную на восстановление антитромбогенной активности стенки сосудов у женщин, где показатели отличались от нормы.

Научная новизна

Оптимизирована тактика органосохраняющего лечения фоновой патологии шейки матки на фоне ее деформации у женщин с климактерическим синдромом. Показано, что двухэтапный подход к лечению данной патологии - эффективный метод лечения, сочетающий радикальность метода с восстановлением анатомо-функциональной полноценности шейки матки.

Впервые при изучении системы гемостаза в предоперационном периоде у данной категории больных проведено полноценное исследование антитромбогенной активности сосудистой стенки, что позволило выявить группу женщин с функциональной неполноценностью стенки сосудов и поставить вопрос о применении дифференцированной медикаментозной коррекции у данной категории больных в раннем послеоперационном периоде - с целью профилактики тромбоэмболических осложнений, и в отдаленном - с целью профилактики развития и прогрессирования атеросклероза.

Разработана эффективная методика восстановления антитромбогенной активности стенки сосудов у данной категории больных (патент №2246249).

Практическая значимость

Обоснована целесообразность применения и внедрена в практическое здравоохранение тактика двухэтапного способа лечения фоновой патологии шейки матки на фоне ее деформации, определены показания для конизации и ампутации шейки матки.

Обоснована необходимость широкого применения методов исследования антитромбогенной активности стенки сосудов у данной категории женщин в предоперационном периоде, что позволит не только выявлять группы женщин по развитию тромбозов в послеоперационном периоде, но своевременно проводить терапию, направленную на профилактику развития и прогрессирования атеросклероза.

Разработана и внедрена в практическое здравоохранение новая методика восстановления функциональной полноценности сосудистой стенки (патент №2246249).

Основные положения, выносимые на защиту:

5. Двухэтапный подход к лечению лейкоплакии (без атипии клеток) и эндометриоза на фоне деформации шейки матки является эффективным методом органосохраняющего лечения данной патологии.

6. С целью изучения системы гемостаза у женщин с климактерическим синдромом перед пластическими операциями на шейке матки целесообразно в план обследования включать изучение антитромбогенной активности стенки сосудов по методу М.В.Балуды, что позволяет:

А) правильно определять степень риска послеоперационных тромбоэмболических осложнений и, соответственно, дифференцированно подходить к выбору антитромботической терапии в раннем послеоперационном периоде;

Б) оптимизировать тактику лечения женщин в отдаленном послеоперационном периоде в плане профилактики развития и прогрессирования атеросклероза. 3. Для восстановления антитромбогенной активности стенки сосудов у больных с изначально выраженной неполноценностью сосудистой стенки заместительная гормональная терапия должна применяться в комплексе с разработанной нами адъювантной терапией.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные методы внедрены в клиническую практику медицинского центра «Оперлаз», медицинского центра «Панацея», женской консультации при поликлинике № 191, женской консультации при поликлинике № 226, стационар городской клинической больницы № 70 г. Москвы.

По теме диссертации получен патент на изобретение № 2246249 «Способ профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в климактерическом периоде на фоне заместительной гормональной терапии»,

2004 год, опубликовано в печати 15 работ, среди них 5 статей в центральной
печати.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Международном конгрессе «Лазер и здоровье - 99» (Москва, 1999), научно-практической конференции, посвященной 20-летию поликлиники ЦКБ МЦ УДП РФ «Современные аспекты диагностики и лечения» (Москва, 2002), XI Международной конференции «Новые медицинские технологии и квантовая медицина» (Москва, 2005), на заседании кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ РОСЗДРВА 19 апреля

2005 года. Апробация работы проходила на совместном заседании
сотрудников кафедры акушерства и гинекологии стоматологического

факультета МГМСУ и кафедры «Неотложные состояния в клинике внутренних болезней» ММА им. И.М. Сеченова 25 мая 2005 года.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 1 схемой, 1 рисунком. Список литературы содержит 237 источников, из которых 107 отечественных и 130 зарубежных авторов.

Фоновые заболевания и предраковые состояния шейки матки

Заболевания шейки матки - одно из наиболее частых патологических состояний женских половых органов.

Среди поражений шейки матки более 80% приходится на фоновые и предраковые процессы (20, 38, 54, 63, 76, 78, 83).

Доброкачественные патологические процессы в структуре патологии шейки матки составляют около 80%. К доброкачественным относятся такие патологические процессы, при которых сохраняется нормоплазия эпителия, то есть происходят правильное деление, дифференцировка, созревание, старение и отторжение эпителиальных клеток. Исследованиями установлено, что нормоплазия эпителия шейки матки отмечается при правильной смене фаз образования стероидных гормонов яичников на фоне естественной флоры влагалища.

Наиболее частыми причинами возникновения доброкачественных патологических процессов являются родовая или связанная с абортом травма (разрыв и выворот шейки матки), инфицирование, реже - гормональные расстройства. По мнению многих исследователей, очаги доброкачественной патологии являются лишь фоном, на котором при несвоевременном и неадекватном лечении возникают предопухолевые процессы в эпителии (дисплазии). В связи с этим доброкачественные патологические процессы рассматриваются как фоновые или как «факультативный предрак» (6, 20, 34).

Большая часть фоновых процессов шейки матки представлена эндоцервицитами, эндоцервикозами, деформациями шейки матки и сочетаниями этих патологий.

В возникновении патологии влагалищной части шейки матки многие исследователи придают большое значение родовой травме или травме после аборта (6, 32, 54, 64, 88, 104). Разрывы шейки матки в родах составляют 3,1% - 10,3%). К сожалению, в 20% - 50% случаев заживление разрывов происходит вторичным натяжением. В этом случае рана заполняется грануляциями, подвергается рубцеванию и оставляет после себя зияющую щель. В процессе рубцевания шейка матки утрачивает свою обычную форму, то есть деформируется. Слизистая канала шейки матки выпячивается через разорванный зев, образуя эктропион шейки матки (21, 32, 34, 63, 76, 104).

Нарушение анатомической формы цервикального канала при деформации шейки матки ведет к тому, что бактерицидная слизистая пробка вытекает из него - это лежит в основе развития патологического процесса, являющегося причиной тяжелых функциональных нарушений (23, 32, 75, 120,141,206).

Разрыв шейки матки, последующая деформация ведут к нарушению кровообращения, иннервации тканей, что обуславливает развитие патологических изменений в многослойном плоском и цилиндрическом эпителии (6, 34, 64, 142).

По мнению А.И.Сереброва, у каждой седьмой женщины рак шейки матки возникает на фоне травмы, резкой деформации (78).

К предраковым состояниям относятся дисплазии эпителия, то есть такие патологические процессы, при которых выражены гиперплазия, пролиферация, нарушение дифференцировки, созревания и отторжения эпителиальных клеток. В структуре патологии шейки матки дисплазии эпителия составляют 17-20% (54, 69, 109).

Диспластические изменения- различных степеней тяжести и преинвазивная карцинома шейки матки объединены в группу плоскоклеточных интраэпителиальных поражений, которые принято объединять в группу цервикальной интраэпителиальной неоплазии (cervical intraepithelial neoplasia - CIN). Выделяют CIN I (соответствует слабой дисплазии), CIN II (соответствует умеренной дисплазии) и CIN III (соответствует тяжелой дисплазии и преинвазивной карциноме) (20, 54, 88). Дисплазия - понятие чисто морфологическое. По классификации ВОЗ (1982), в зависимости от степени атипии клеток и глубины поражения эпителиального пласта различают три степени дисплазии. Слабая дисплазия характеризуется гиперплазией клеток базального и парабазального слоев многослойного плоского эпителия (МПЭ), их клеточным и ядерным полиморфизмом. Повышается митотическая активность базальных и парабазальных клеток. При этом клетки промежуточного и поверхностного слоев МПЭ остаются неизменными. Изменения захватывают 1/3 толщи эпителиального пласта. При умеренной дисплазии поражается до 1/2 толщи многослойного плоского эпителия. В мазках обнаруживаются базальные и парабазальные клетки. Наблюдается укрупнение ядер, что приводит к незначительному изменению ядерно-цитоплазматического соотношения. Появляются ядра с грубой структурой хроматина, видны митозы, в том числе патологические. По мере усиления дисплазии прогрессирует нарушение степени дифференцировки клеток и соотношения слоев МПЭ. Так, при тяжелой дисплазии гиперплазированные клетки базального и парабазального слоев занимают почти всю толщу МПЭ. Имеет место выраженный полиморфизм клеток, значительное изменение ядерно-цитоплазматического соотношения. Встречаются двухъядерные клетки и гигантские клетки неправильной формы с крупным ядром. Выявление преинвазивных форм рака шейки матки имеет большое значение в профилактике и своевременном лечении этого заболевания.

На сегодняшний день установлено, что все эти состояния являются последовательными этапами единого злокачественного процесса (дисплазия 1-й и П-й степени, предраковые процессы) (63, 69, 79). Вместе с тем высказываются разноречивые точки зрения относительно озлокачествления разных форм дисплазии. Так, по данным Я.В.Бохмана и соавт. (1991), интервал между выявлением слабой дисплазии и развитием Cr in situ в среднем составляет 6 лет, умеренной - 3 года, а тяжелой - всего 1 год (21). Другой точки зрения придерживаются В.Н.Кустаров, В.А.Линде (2002), которые полагают, что вероятность развития рака при легкой и умеренной дисплазии не превышает вероятности развития рака на фоне неизмененного эпителия (63).

Методы специального обследования больных

Всем пациенткам проводилось общеклиническое и гинекологическое обследование. При клиническом обследовании оценивали характер телосложения, избыточный вес, состояние кожи и видимых слизистых, исследовались дыхательная, сердечно-сосудистая системы, желудочно-кишечный тракт, мочевыделительная система и психо-эмоциональный статус. Детально выясняли гинекологический анамнез: возраст менархе, особенности становления, характеристики менструального цикл и его нарушения на протяжении всей жизни, методы контрацепции, наличие гинекологических заболеваний на момент обследования и в анамнезе. Анализ степени выраженности КС проводился по индексу Куппермана в модификации Е.В.Уваровой (1983 г.) (13). В его основу положены 3 группы симптомокомплексов: нейровегетативные, обменно-эндокринные и психоэмоциональные. К нейро-вегетативным симптомам, согласно этой классификации относятся приливы, колебания цифр артериального давления, головная боль, вестибулопатии, приступы тахикардии в покое, зябкость, ознобы, парестезии, плохая переносимость высокой температуры, сухость кожи, гипергидроз, нарушение сна, склонность к отекам, аллергические реакции, экзофтальм, возбудимость, приступы удушья, симпато-адреналовые кризы. Обменно-эндокринные изменения включают в себя ожирение, изменение функции щитовидной железы, сахарный диабет, дисгормональную гиперплазию молочных желез, боли в мышцах и суставах, жажду, атрофию половых органов. Психо-эмоциональными проявлениями являются: снижение работоспособности, утомляемость, раздражительность, плаксивость, ослабление памяти, изменение настроения, полового влечения, характера, расстройство аппетита. Для объективной оценки всех этих расстройств отдельные симптомы, входящие в состав этих симптомокомплексов и выявляемые при опросе и объективном исследовании больных, оценивались в баллах (от 1 до 3 в зависимости от степени выраженности), суммировались и представлялись в виде модифицированного менопаузального индекса (ММИ). Анализ выделенных симптомокомплексов проводился следующим образом: при характеристике нейро-вегетативных симптомов значения ММИ от О до 10 баллов расценивались как отсутствие проявлений; от 10 до 20 баллов как легкая; 21-30 баллов - среднетяжелая; 31 балл и более — тяжелая степень проявлений симптомов этого комплекса; при характеристике обменно-эндокринных и психо-эмоциональных симптомов значения ММИ 0-1 балл свидетельствовали об отсутствии патологии; 2-7 баллов - легкая степень; 8-14 баллов - среднетяжелая; 15 баллов и более - тяжелая степень выраженности этих симптомокомплексов. Определялись следующие показатели свертывающей системы крови: концентрация фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, время рекальцификации плазмы, толерантность плазмы к гепарину. Наряду с общим всем женщинам выполняли специальное гинекологическое обследование. Всем больным проводили бимануальное гинекологическое исследование, осмотр шейки матки в зеркалах, бактериоскопическое исследование вагинального отделяемого. Также проводилось специальное обследование: ультразвуковое обследование органов малого таза, простая и расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование поверхностных соскобов шейки матки и соскобов цервикального канала, гистологическое исследование биопсийного материала, маммография. Осмотр шейки матки при помощи зеркал Обнажив шейку матки при помощи зеркал, осматривали ее форму, состояние влагалищной части, своды влагалища. Особое внимание обращали на проявления патологического процесса: характер деформации, величину дефекта, состояние вывернутой слизистой шеечного канала. Дефект стенки шейки матки соответствовал локализации бывшего разрыва и усугублялся рубцовой деформацией и эктропионом. Величина дефекта стенки шейки матки и степень ее деформации в большей мере зависели от количества разрывов. После одиночных разрывов и развившейся вследствие их рубцовой деформации, шеечный канал зияет, слизистая его перемещается на края бывшего разрыва и претерпевает воспалительные изменения. При двустороннем разрыве шейка представлена как бы двумя лоскутами, расходящимися по линии разрывов. Шеечный канал на всем протяжении бывшего разрыва зияет и фактически отсутствует. Множественные разрывы приводят к наибольшим изменениям и тяжелым Рубцовым деформациям, при которых шейка матки представлена несколькими лоскутами различной формы. Слизистая шеечного канала вывернута, воспалительно изменена и местами переходит на слизистую влагалищной части шейки матки. Не меньшее значение имеет и глубина бывших разрывов. При выборе схем обследования больных с рубцовой деформацией шейки матки после глубоких ее разрывов врачи руководствовались необходимостью использовать наиболее доступные методы для применения в широкой гинекологической практике, которые позволили выявить степень патологического процесса и избрать рациональный метод лечения. Особое значение мы придавали исключению злокачественного перерождения в очаге патологического процесса, так как эти заболевания требуют особой терапии.

Кольпоскопический метод исследования Отечественным фотокольпоскопом завода «Красногвардеец» проводили простую и расширенную кольпоскопию с 10-тикратным увеличением. Простую, или обзорную, кольпоскопию выполняли до бимануального исследования, без удаления слизи, чтобы не травмировать шейку матки. Осмотр проводили последовательно, обращая внимание на рельеф и цвет слизистой оболочки, наличие и состояние рубцов, на границу многослойного плоского и цилиндрического эпителиев, на расположение, форму и калибр субэпителиальных сосудов, что позволяло выявить степень патологического процесса и исключить атипию сосудов. При расширенной кольпоскопии применяли 3% раствор уксусной кислоты и 2% раствор Люголя для более точного определения всех участков измененного эпителия.

Общая характеристика больных

Исследование проводилось с 1997 по 2005 год у 126 женщин в возрасте 44-55 лет. У всех женщин отмечался климактерический синдром (КС) различной степени выраженности. В соответствии с задачами настоящего исследования нами были отобраны пациентки, у которых в процессе обследования была выявлена патология шейки матки на фоне ее деформации, требующая хирургического лечения. У 42 женщин диагносцирован эндометриоз шейки матки на фоне ее деформации - группа I (среди них у 29 - эндометриоз эндоцервикса, а у 13 женщин - эндометриоз экзоцервикальной части шейки матки); у 44 женщин - лейкоплакия (без атипии клеток) на фоне деформации шейки матки - группа II; группу III составили 40 женщин, у которых диагносцирована лейкоплакия шейки матки с атипией клеток на фоне деформации шейки матки (схема 1). В зависимости от методики произведенного хирургического вмешательства было выделено 4 группы женщин, что позволило произвести оценку результатов лечения и обосновать целесообразность дифференцированного подхода к выполнению операции. Группу 1 составили 43 женщины (18 пациенток с эндометриозом и 25 с лейкоплакией без атипии клеток на фоне деформации шейки матки). В связи с невозможностью одномоментного иссечения участков лейкоплакии во время хирургического вмешательства (например, локализация на сводах влагалища, дистальные отделы влагалищной порции шейки матки), оперативное лечение в этой группе проводилось по предлагаемой двухэтапной методике: на первом этапе - лазервапоризация измененных очагов многослойного плоского эпителия. Отметим, что лазервапоризация у 5 женщин с лейкоплакией шейки матки и влагалища проводилась дважды. На втором этапе (спустя 8 недель) - пластическая операция по предлагаемой нами методике; в группе 2-22 пациентки с лейкоплакией шейки матки с атипией клеток на фоне деформации шейки матки, которым была осуществлена конизация контактным АИГ-лазером. В группу 3 были выделены 42 пациентки (24 - с эндометриозом, 18 - с лейкоплакией без атипии), которым была выполнена операция — миниконизация шейки матки с применением лазера. Группу 4 составили 19 женщин (с лейкоплакией шейки матки с атипией клеток на фоне деформации шейки матки), которым была осуществлена ампутация шейки матки по Штурмдорфу. 5 женщинам из группы 4 с опущением передней и/или задней стенок влагалища помимо ампутации была выполнена передняя и/или задняя кольпоперинеопластика. ЗГТ назначалась женщинам спустя месяц после реконструктивно-пластических операций на шейке матки, миниконизация (по поводу эндометриоза шейки матки на фоне ее деформации) проводилась на фоне приема ЗГТ. Для того чтобы изучить динамику течения репаративного процесса на шейке матки после лазерной миниконизации на фоне ЗГТ, пациентки группы 3 были разделены на 2 рандомизированные подгруппы - А и В. Подгруппу А составили 18 женщин, не получающие ЗГТ и подгруппу В - 24 пациенток, которые получали ЗГТ перорально препаратом Дивина (Орион, Финляндия) -группа с эндометриозом. Контрольную группу для изучения антитромбогенной активности сосудистой стенки у женщин с климактерическим синдромом составили 20 женщин, которые на момент обследования были соматически здоровы. Всем женщинам с выявленной патологией шейки матки до поступления на оперативное лечение проводилась манжеточная проба по методу Балуды М.В. с определением основных параметров антитромбогенной активности сосудистой стенки. Антитромбогенную активность сосудистой стенки оценивали на основании антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности стенки сосудов. В зависимости от выраженности исходных нарушений антитромбогенной активности сосудистой стенки были выделены 2 группы: в группу В1 вошли женщины, у которых изменения индексов, составляющих антитромбогенную активность сосудистой стенки не превышали 15%. Группу В2 характеризовали более выраженные (свыше 15%) отклонения индексов антитромбогенной активности сосудов. Для изучения возможности фармакологической коррекции нарушенной функциональной активности сосудистой стенки в зависимости от вида применяемой терапии и согласия пациенток на предлагаемую терапию с учетом всех возможных противопоказаний из группы В2 была выделена третья группа ВЗ. Таким образом, группу В1 составили 46 пациенток (выраженность нарушений антитромбогенной активности сосудистой стенки до 15%), которые с целью коррекции нарушений антитромбогенной активности сосудистой стенки получали ЗГТ препаратом Дивина (внутрь по 1 таблетке в день в течение 21 дня ежемесячно, на протяжении 12 месяцев). Группу В2 - 9 женщин (выраженность нарушений антитромбогенной активности сосудистой стенки более 15 %), которые также получали ЗГТ препаратом Дивина (по 1 таблетке в день в течение 21 дня на протяжении 12 месяцев). В третьей группе ВЗ, состоящей из 31 женщины также с изначально выраженным снижением антитромбогенной активности сосудистой стенки (более чем на 15%), нами была оценена возможность коррекции антитромбогенной активности стенки сосудов Дивиной в сочетании с Аспирином и Супрадином. Для данной категории больных нами был разработан метод коррекции антитромбогенной активности сосудистой стенки (патент на изобретение №2246249 от 05.05.2004), который заключается в применении сочетания препаратов Дивины (внутрь по 1 таблетке в день в течение 21 дня ежемесячно), Аспирина в дозе 100 мг в сутки с интервалом 48 часов и Супрадина по 1 драже в сутки перорально. Терапию Аспирином и Супрадином проводили на протяжении всего периода проведения ЗГТ курсами по 30 дней с последующим перерывом в 90 дней.

Результаты оперативного лечения патологии шейки матки на фоне ее деформации

В предоперационном периоде проводили общее и специальное гинекологическое обследование (см. глава 2). Оперативное вмешательство на шейке матки производили при I и II степени чистоты влагалищного отделяемого. Противопоказаниями к операции на шейке матки считали III и IV степень чистоты влагалищной флоры, острые воспалительные заболевания женских половых органов, злокачественное поражение шейки матки, в случае миниконизации - длину шейки матки менее 4 см. На первом этапе лечения женщинам 1 группы осуществляли лазервапоризацию очагов эндометриоза и лейкоплакии. На втором (спустя 8 недель) после контрольного осмотра с кольпоскопическим исследованием всем женщинам была выполнена пластическая операция по предлагаемой нами методике. Лазервапоризация у 5 женщин с лейкоплакией шейки матки и влагалища проводилась дважды. В группе 2 была осуществлена конизация контактным АИГ-лазером. В 3 группе была выполнена операция -миниконизация шейки матки с применением лазера. Группе 4 была осуществлена ампутация шейки матки по Штурмдорфу. 5 женщинам из группы 4 с опущением передней и/или задней стенок влагалища помимо ампутации была выполнена передняя и/или задняя кольпоперинеопластика. ЗГТ назначалась женщинам спустя месяц после реконструктивно-пластических операций на шейке матки, миниконизация (по поводу эндометриоза шейки матки на фоне ее деформации) проводилась на фоне приема ЗГТ. Для оценки результатов оперативного лечения всех больных осматривали в ранние сроки после операции на 3-14 день и через 1, 3, 6 и 12 месяцев. Пациентки находились под наблюдением в течение 3-5 лет. Выявляли наличие жалоб, характер менструальной функции у больных. Проводили бимануальное исследование, осмотр шейки матки в зеркалах, определяли наличие слизистой пробки в цервикальном канале. Влагалищную порцию шейки матки изучали кольпоскопически, цитологически. Хорошим результатом мы считали первичное заживление всех швов, при этом шейка матки имела коническую или цилиндрическую форму с точечным или щелевидным наружным отверстием цервикального канала, не было изъязвлений или рубцовых деформаций тканей, отсутствовал отек. Удовлетворительным результатом считали такое состояние, когда отмечался незначительный отек тканей и прорезывание одного или двух швов, их расхождение и заживление вторичным натяжением. При этом влагалищная порция шейки матки оставалась цилиндрической формы, без значительных Рубцовых деформаций.

Неудовлетворительным результатом мы считали случаи полного расхождения операционных швов с одной или двух сторон на фоне значительного отека и гиперемии тканей, что приводило к вторичному заживлению раны и значительной деформации шейки матки, зиянию цервикального канала и неудержанию слизистой пробки в ее канале. Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде после произведенных операций на шейке матки не отмечалось. Течение послеоперационного периода и выявленная динамика репаративных процессов раны после конизации шейки матки контактным лазерным скальпелем характеризовались отсутствием отека тканей и гиперемии слизистой влагалища, четкими границами коагуляционного некроза и интактных тканей, быстрым процессом регенерации на фоне асептического продуктивного воспаления, исходом которых явилось заживление шейки матки без рубцовой деформации, стенозов, сращений цервикального канала. Следует отметить, что применение контактного лазерного скальпеля обеспечивает более качественный конус для последующих морфологических исследований различной глубины. Таким образом, результаты собственных исследований, проведенный анализ литературных данных доказывают целесообразность применения лазерной техники при конизации шейки матки. При оценке результатов миниконизации контактным лазером кольпоскопические и цитологические исследования в отдаленном периоде подтвердили нормальное строение слизистой оболочки шейки матки. Нарушения менструального цикла и жалоб не наблюдалось. Важно, что во всех случаях при осмотре шейки матки при помощи зеркал в цервикальном канале определялась слизистая пробка. При обследовании больных в ранние сроки (на 3-14 день) хороший результат был у всех прооперированных больных. Отрицательных результатов не было. Во время осмотра больных после пластической операции в позднгем послеоперационном периоде жалобы на бели, кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота отсутствовали. При осмотре в зеркалах шейка матки имела коническую или цилиндрическую форму с точечным или щелевидным наружным отверстием цервикального канала, в котором присутствовала слизистая пробка, не было изъязвлений или рубцовых деформаций тканей. При кольпоскопическом исследовании у них обнаружен многослойный плоский эпителий влагалищной порции шейки матки обычного строения, а очагов эндометриоза, лейкоплакии и другой патологии шейки матки не выявлено. Граница между многослойным плоским эпителием и цилиндрическим эпителием находилась на уровне наружного отверстия цервикального канала. Цитологическое исследование отражало нормальное строение слизистой влагалищной порции шейки матки. В позднем послеоперационном периоде хороший результат был у 42 больных I группы, у 43 больных II группы и у 41 пациентки III группы, удовлетворительный у 1 женщины II группы, у которой наблюдался рецидив лейкоплакии.

Похожие диссертации на Оптимизация тактики обследования и лечения женщин с патологией шейки матки на фоне климактерического синдрома [Электронный ресурс]

Лечение патологии культа шейки матки у женщин после субтотальной гистерэктомииСолоницына, Марина Николаевна

Клинико-морфологические особенности патологии шейки матки у женщин репродуктивного возраста с микоплазменной инфекциейХан, Юлия Рафисовна

Патология шейки матки у женщин с потерями беременностиХафизова, Нигина Абдулхайевна

Патология шейки матки у женщин в зависимости от техногенной нагрузки условий проживания. Пути профилактикиБогдасаров Азат Юрьевич

Доклиническая диагностика патологии тела и шейки матки у женщин в постменопаузальном периоде при эхографии с цветной доплерометриейХамидуллина Галия Гаязовна

Современные подходы к комплексной диагностике и терапии патологии шейки матки у молодых нерожавших женщинИевлева, Надежда Федоровна

Оптимизация тактики ведения женщин с климактерическим синдромом в регионе высокой рождаемостиУсмонова Фируза Ибодуллоевна

Оптимизация тактики ведения женщин с климактерическим синдромом в регионе высокой рождаемостиУсмонова Фируза Ибодуллаевна

Оптимизация тактики лечения бесплодия у пациенток с синдромом поликистозных яичниковПозднякова Тамара Ивановна

Оптимизация тактики ведения беременности и родоразрешения при развитии синдрома фетофетальной трансфузии у близнецовМаркова Татьяна Владимировна