Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современный взгляд на диагностику и ведение беременности при многоплодии (обзор литературы) 10
1.1. Эпидемиология и особенности течения многоплодной беременности 10
1.2. Роль сосудистых анастомозов монохориалыюй плаценты в формировании СФФТ 14
1.3. Особенности патогенеза развития СФФТ 17
1.4. Новые технологии коррекции трансфузионного синдрома при монохориалыюй двойне 22
1.5. Неврологические нарушения у новорожденных при СФФТ... 26
1.6. Основные критерии диагностики СФФТ 26
ГЛАВА 2. Материал и методы исследований 29
2.1. Клиническая характеристика исследуемых групп 29
2.2. Методы исследования и их объем 32
ГЛАВА3. Клиническая оценка течения беременности, родов и состояния новорожденных при многоплодии 39
3.1. Особенности течения беременности и родов в исследуемых группах 39
3.2. Клиническая характеристика новорожденных в ранний не-онатальный период 41
3.3. Ультразвуковая оценка фетоплацентарного комплекса при многоплодной беременности 52
ГЛАВА 4. Ультразвуковая оценка времени изоволюмического расслабления левого желудочка плодов при многоплодной беременности 65
4.1. Значение ВИР в диагностике гипертензии плода 65
4.2. Сравнительная характеристика ВИР в исследуемых группах 69
ГЛАВА 5. Морфологическая характеристика плацентарных анастомозов при монохориалыюй беременности 72
Обсуждение 82
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список литературы 94
- Эпидемиология и особенности течения многоплодной беременности
- Основные критерии диагностики СФФТ
- Особенности течения беременности и родов в исследуемых группах
- Значение ВИР в диагностике гипертензии плода
Введение к работе
Снижение и профилактика перинатальной заболеваемости и смертности является одной из важнейших задач современного акушерства. В связи с большим количеством осложнений, особенностями развития плодов, повышенными требованиями к материнскому организму, многоплодную беременность считают фактором высокого риска по возникновению перинатальной и материнской патологии [12, 17, 60]. Увеличение частоты внутриутробной гибели плодов в 4 раза, неонаталыюй - в 6 раз и перинатальной смертности - в 10 раз, частоты церебрального паралича у детей из двойни - в 3-7 раз, высокий уровень анте- и интранатальных осложнений со стороны матери, в 2-4 раза превышающий таковой у пациенток с одноплодной беременностью, - вот те многочисленные неблагоприятные исходы для матери и плодов при многоплодии [7, 26, 40]. При самопроизвольном наступлении многоплодной беременности основным фактором, влияющим на перинатальные исходы, является тип плацентации [9, 12, 164]. По данным литературы, наиболее неблагоприятное течение беременности наблюдается при монохориальном типе плацентации, когда возможно развитие такого осложнения, как синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ) [19, 55]. СФФТ встречается с частотой 26% и характеризуется высокой перинатальной смертностью - 15-17% от всех перинатальных потерь при многоплодной беременности [56, 57, 59, 84]. Развитие СФФТ связано с наличием сосудистых анастомозов в монохориалыюй плаценте, приводящих к патологическому сбросу крови от одного плода к другому. В итоге один плод становится донором, а другой реципиентом [19]. Фетоплацентарный кровоток у монохориалыюй двойни в 98% характеризуется существованием плацентарных анастомозов и предсказать будет ли стабильным состояние феталыюй гемодинамики или в результате определенного дисбаланса произойдет острое прогрессирующее развитие межблизнецовой трансфузии определить достаточно сложно [87, 90]. Имеется большое количество работ, посвященных изучению пропюстических критериев развития СФФТ, однако существующие подходы не всегда способствуют ранней диагностике данного синдрома и определению оптимальной тактики ведения беременности при монохориалыюй двойне [45, 164]. Учитывая, что синдром фето-феталыюй трансфузии, как патологическая форма цир-куляторного дисбаланса между плодами, развивается только в 26%, плацентарные анастомозы являются, по-видимому, только одним из факторов, определяющих развитие синдрома. Гиперволехмия, полиурия и полигидроамнион характеризуют состояние плода-реципиента, у которого развивается объемная перегрузка сердца. Гиповолемия, олигоурия и олигогидроамнион возникает у плода-донора, что последовательно ведет к прогрессирующему синдрому задержки развития и гибели плода [93, 99, 103]. В целом нарушение условий жизнедеятельности плодов вследствие цнркуляторпого дисбаланса приводит к развитию гипоксии, которая сопровождается изменением метаболизма и функционального состояния органов и систем, в первую очередь сердечнососудистой системы [10, 11, 27, 31, 98]. Наиболее частым следствием тяжелой антенатальной гипоксии является формирование так называемой скрытой сердечной недостаточности, когда показатели ударного и минутного объемов кровообращения существенно не меняются, но ряд индексов диастолической функции свидетельствуют о поражении миокарда плода [1, 3, 5, 10, 158, 174]. Это состояние скрытой недостаточности сердца опасно быстрым переходом в развернутую картину сердечной недостаточности, что часто можно наблюдать при клинике СФФТ у плода-донора, а затем и у плода-реципиента [85, 105, 109]. Поскольку механизм Франка-Старлинга - основной регуляторный контур производительности сердца плода и новорожденного, то диагностика расслабления миокарда и наполнения камер важна для раннего выявления сердечной недостаточности плодов [4, 9, 23, 27, 28, 29]. Ранее при изучении механизмов сердечной недостаточности у взрослых людей, при хронической гипоксии у новорожденных и на моделях животных было показано, что задолго до поражения систолической функции наблюдается повреждение расслабления и наполнения камер сердца, т.е. наступает диастолическая дисфункция [73, 75, 80]. В качестве диагностики диастолическон функции сердца плода был предложен показатель времени изоволюмнческого расслабления (ВИР) левого желудочка, проведены исследования этого показателя при нормальном и патологическом развитии беременности [76, 77]. Количественная оценка ВИР может быть получена с помощью допплеровской эхокардиографии. Метод позволяет более точно определить структуру фазы диастолического наполнения и помогает определить начальные стадии патологии [39, 71]. В доступной нам литературе мы не встретили данных об изучении диастолической функции левого желудочка при многоплодной беременности, а также о сопоставлении показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы плода и СФФТ, что и послужило основанием для проведения этой работы.
Цель исследования: создание диагностической технологии, позволяющей прогнозировать развитие СФФТ, и разработка на этой базе алгоритма ведения беременности и родоразрешения у пациенток с двойней и монохориаль-ным типом плацентации. Задачи исследования:
1. Дать сравнительную оценку характера течения беременности и родов, состояния родившихся детей у женщин с двойней с разными типами плацентации.
2. Изучить особенности течения беременности, родов и состояния здоровья новорожденных у женщин с монохориалыюй беременностью и СФФТ.
3. Оценить возможности нового ультразвукового показателя времени изоволюмнческого расслабления левого желудочка плодов донора и реципиента для ранней диагностики изменений их центральной гемодинамики и развития СФФТ.
4. Определить взаимосвязь между развитием СФФТ у близнецов и расстоянием между прикреплением к плаценте пуповин при монохориалыюй беременности на основании ультразвукового и морфологического исследования плацентарного комплекса.
5. Обоснование алгоритма обследования и определение оптимальных сроков родоразрешения при монохориальной беременности с учетом патогенеза развития СФФТ и исходов для новорожденных. Научная новизна
Для ранней диагностики изменений центральной гемодинамики при развитии синдрома фето-фетальной трансфузии предложен новый диагностический ультразвуковой показатель - "время изоволюмического расслабления левого желудочка". Выявлено, что с началом фето-фетальной трансфузии происходит повышение артериального давления у плода донора, что находит отражение в изменении ВИР у донора по сравнению с этим показателем у реципиента. При этом характер артериальной и венозной гемодинамики в сосудах пуповины не изменяется в зависимости от наличия или отсутствия СФФТ. Показано, что тяжелая форма СФФТ сочетается с более высокими показателями ВИР у реципиента и снижением этого показателя у донора. Установлена прогностическая ценность ультразвукового критерия - расстояние между точками прикрепления пуповин к плаценте во втором и третьем триместре беременности для формирования группы риска по развитию СФФТ. На основании полученных результатов предложена новая концепция патогенеза СФФТ, отражающая гипертен-зионные механизмы развития СФФТ.
Впервые разработан диагностический алгоритм прогнозирования синдрома фето-фетальной трансфузии, позволяющий определить тактику ведения беременности и родоразрешения при монохориальной беременности. Практическая значимость
Акушерской практике предложен новый способ оценки изменений центральной гемодинамики плодов из двойни, заключающийся в сопоставлении показателей времени изоволюмического расслабления у донора и реципиента, который может быть использован в ранней диагностике и определении прогноза при развитии синдрома фето-фетальной трансфузии. В качестве прогностического критерия СФФТ предложен ультразвуковой показатель расстояния между точками прикрепления пуповин к плаценте, позволяющий предположить изменения гемодинамики между двумя фетальными системами. Создан алгоритм ведения многоплодной беременности с монохориальным типом плацен-тации, способствующий снижению осложнений беременности и родов, улучшению исходов для новорожденных.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Синдром фето-фетальной трансфузии является тяжелым осложнением монохориалыюй беременности. У новорожденных, родившихся с развернутой клиникой СФФТ, наблюдается достоверно большее число осложнений периода новорожденности: тяжелая гипоксия, анемия, неонатальная желтуха, поражение ЦНС, кардиопатия. Ранняя диагностика СФФТ и определение оптимальных сроков родоразрешения при монохориалыюй двойне способствуют снижению заболеваемости новорожденных в раннем неонаталыюм периоде.
2. Представление о подъеме артериального давления у плода-донора в результате нарушения его питания и оксигенацпи, которое является основной причиной изменения гемодинамики, составляют основу новой концепции патогенеза развития синдрома фето-фетальной трансфузии.
3. В качестве прогностических критериев развития синдрома фето-фетальной трансфузии могут,быть использованы ультразвуковые критерии: время изоволюмического расслабления и расстояние между прикреплением пуповин к плаценте.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей материал и методы исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, списка литературы. Содержание работы иллюстрировано 19 рисунками, 7 схемами, количественные данные представлены в 17 таблицах. Указатель литературы включает 193 работы, из них 80 отечественных и 113 зарубежных автора.
Апробация и внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования использованы при разработке алгоритма ведения женщин с монохориалыюй беременностью, позволяющего оптимизировать тактику их наблюдения и обследования. Алгоритм внедрен в повседневную практику областного перинатального центра Свердловской области на базе Государственного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества МЗ РФ». Материалы диссертации доложены на Международном конгрессе по патофизиологии гестозов (Москва, 2004), 6-ом Всероссийском симпозиуме «Мать и дитя» (Москва, октябрь 2004г.). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Эпидемиология и особенности течения многоплодной беременности
Многоплодная беременность является причиной значительного напряжения всех систем материнского организма, особенно гемодинамики и почечной функции, ассоциируется с высокой частотой гестозов, предлежания и отслойки плаценты, преждевременного излития околоплодных вод, послеродовых кровотечений и кесарева сечения [36, 59, 64]. Для беременности несколькими плодами характерна высокая частота ранних и поздних спонтанных абортов, мер-творождений, перинатальной заболеваемости и смертности [49, 51]. При многоплодной беременности перинатальная смертность достигает 10,8%, а задержка развития плода имеет место в 13% наблюдений, повышена частота рождения детей с пороками развития [17, 30, 55]. В популяции многоплодная беременность встречается с частотой 0,4-1,6%. В Свердловской области за 2003 год частота многоплодных родов составила 0,8%. Проведённые статистические исследования в развитых странах показали, что частота многоплодия продолжает увеличиваться [17, 26, 40, 49]. Частота многоплодной беременности значительно возросла за последние двадцать лет и составляет приблизительно 1,5% всех беременностей в Соединенных Штатах [64, 67, 74]. Увеличение частоты многоплодной беременности обусловлено внедрением современных методов лечения бесплодия, включающих гормональную стимуляцию овуляции и экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона [51, 52, 122, 126]. В настоящее время ятрогенное многоплодие составляет 30-80% среди многоплодных беременностей [66, 78]. Среди беременностей, наступивших при применении искусственных репродуктивных технологии, на роды двойней приходится 20-30%, тройней 4-6%, н многоплодием более высокого порядка - 0,2-0,4%. Перинатальная смертность при родах одним, двумя и тремя плодами равна соответственно 8,6; 44,4-56,6 и 166,7 на 1000 [64, 66]. Среди женщин, репродуктивная функция которых восстановлена посредством экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбриона, чаще встречаются возрастные первородящие, беременность у них осложняется преждевременными родами, внутриутробной задержкой развития плодов, гестозом [17, 18, 26, 40, 46, 78]. При этом чаще используют оперативное родоразрешение, тяжелее протекает послеродовый период, что повьппает перинатальную и материнскую смертность. Діанньїе литературы о результатах родов при многоплодной беременности, наступившей после использования репродуктивных технологий, побуждают к дальнейшему изучению этой проблемы [64, 67, 182]. Однако на сегодняшний день отмечаются высокие показатели перинатальной заболеваемости и смертности и при самопроизвольном наступлении многоплодной беременности, где основным фактором, влияющим на перинатальные исходы, является тип плацентации [78, 84, 86, 87, 103]. Так, по данным RDerom и CMachin перинатальная смертность при монохориальной двойне в 3-4 раза превьгшает эти показатели по сравнению с бихориальной двойней независимо от зиготности [122,142]. Один случай внутриутробной гибели плода приходится на 12,5% монохориальных и 2$% бихориальных двоен до 24 недель и на 4,9% и 2,8% после 24 недель беременности [16, 19,50,155,166]. Преждевременные роды случаются почти в 2 раза чаще при монохориальной плацентации (9,2% против 5,5%). При моноамниотической двойне, частота которой составляет 5% среди монохориальных беременностей, гибель плодов достигает 50-70% [114, 145].
Многоплодная беременность может быть результатом оплодотворения двух или одной яйцеклеток. Примерно 70% многоплодных беременностей являются дизиготными и 30% - монозиготными. Частота монозиготной двойни относительно постоянна в популяции, не зависит от расы, национальности, возраста матери или паритета родов и составляет 1 на 250 родов [26, 49, 66]. Частота дизиготной двойни широко варьирует в пределах от 1:20 до 1:500 родов [64, 66, 67]. Наиболее часто дизиготная двойня встречается в Африке, наиболее редко - в Китае и Японии, средняя частота в Соединенных Штатах и Европе [64, 67]. Частота дизиготной двойни зависит не только от географического региона, но и от возраста матери, паритета родов, генетических факторов и использования вспомогательных репродуктивных технологий [55, 56, 190]. Наиболее часто дизиготные двойни рождаются у женщин 35-39 лет, многорожав-ших и имеющих случаи рождения двойни в семейном анамнезе. Влияние семейного анамнеза отца (наличие многоплодной беременности у родственников) незначительно [59, 60]. Перинатальная смертность при монозиготной двойне в три раза выше, чем при дизиготной. Отмечается возрастание перинатальной заболеваемости и смертности при монохориальной двойне в 2-3 раза по сравнению с дихориалыюй двойней [68, 69, 70]. Преждевременные роды и низкая масса тела при рождении являются основными факторами, определяющими неблагоприятные перинатальные исходы [67]. По данным литературы, 42% двоен рождаются ранее 37 недель беременности и более чем 50% из них имеют массу тела менее 2500г [69, 70, 190]. В популяции риск преждевременных родов при двойне в 5 раз, а при тройне в 10 раз выше, чем при одноплодной [55, 58, 61, 64, 66, 78]. Интересным является тот факт, что самый низкий уровень перинатальной смертности при беременности двойней наблюдается в 38 недель, в то время как при одноплодной беременности - в 40 недель [66, 69, 192]. Причинами преждевременных родов при многоплодной беременности являются спонтанное преждевременное начало родовой деятельности, преждевременный разрыв плодных оболочек, а также досрочное родоразрешение вследствие осложнений гестационного процесса (гестоз, преждевременная отслойка плаценты, фетоп-лацентарная недостаточость, синдром фето-феталыюй трансфузии).
С учетом выявленных факторов риска и осложнений при многоплодной беременности была разработана система ведения беременности и родов при многоплодии, основанная на следующих принципах [26]: 1. Раннее выявление многоплодной беременности (до 14 недель) и определение типа плацентации при скрининговом исследовании. 2. Диагностика нарушений гемодинамики при допплерометрическом исследовании кровотока в фетоплацентарной системе (16-20 недель) и выделение группы риска развития осложнений беременности (гестоз, фетоплацентарная недостаточность). 3. Профилактика и лечение характерных осложнений многоплодной беременности (угрозы преждевременных родов, анемии, гестоза, фетоплацентарной недостаточности) с использованием современных методов медикаментозного воздействия на состояние сократительной функции матки, реологические свойства крови, поддержание резервов микроэлементов и течение окислительно-восстановительных процессов в организме беременной.
Основные критерии диагностики СФФТ
На основании допплеровского исследования предложена фетоскопиче-ская лазерная коагуляция сосудистых анастомозов (ФЛКСА). Техника лазерной коагуляции сосудистых анастомозов впервые была предложена в опытах на животных J.De Lia et al. [112], а затем стала использоваться для лечения СФФТ. »-Теоретически лазерная коагуляция - идеальный метод лечения СФФТ, посколь- . ку он является патогенетическим. Однако результаты ФЛКСА несколько разочаровывают, так как выживаемость после этой операции в сочетании с амнио-редукцией составляет только 55%, что меньше, чем при изолированной амниоредукции [154, 156, 178]. Большие перинатальные потери объясняются анатомией плаценты. В ходе операции в среднем коагулируют 6-10 анастомозов, проходящих через амниотическую перегородку. Однако исследование сосудистых анастомозов после родов показало, что обычно количество поверхностных сосудистых анастомозов значительно меньше. Так как разделяющая амниоти-ческая перегородка не всегда прикрепляется к зоне сосудистого раздела плаценты, может быть коагулировано множество нормальных сосудов. Этим объясняется развитие глубокого некроза плаценты, наблюдаемого после лазерной коагуляции, и высокая частота внутриутробной гибели плодов в ближайшие 24 часа после операции. Сложная в целом техника операции не является достаточно разработанной и надёжной [144, 147, 154]. ФЛКСА может быть произведена только при наличии следующих условий: адекватный обзор через амнио-тическую жидкость, возможность визуализации амниотической перегородки и проходящих через нее сосудов. Угол между лазерным волокном и сосудом должен приближаться к 90 для повышения эффективности коагуляции, при расположении плаценты на передней стенке матки для снижения риска интра-амниотического кровотечения эндоскоп необходимо вводить на некотором расстоянии от плаценты, ближе к дну матки. Осложнениями ФЛКСА являются: преждевременный разрыв плодного пузыря, хориоамнионит, кровотечение из стенки матки. В процессе ФЛКСА может возникнуть внутриамниональное кровотечение, затрудняющее операцию. Преимущества ФЛКСА перед другими видами коррекции: снижается риск внутриутробной или неонатальной гибели, больший процент выживаемости хотя бы одного плода, меньше частота инва-зивных вмешательств, более длительный срок пролонгирования беременности, больше масса тела новорожденных, снижение частоты перинатальных повреждений головного мозга [110, 111,119, 121].
Также существуют и другие методы хирургической коррекции СФФТ. Септостомия - пункция амниотической перегородки, позволяющая околоплодным водам циркулировать между двумя амниотическими полостями. Она выполняется под ультразвуковым контролем с помощью игл 20G или 22G. Использование этого метода обосновано тем, что СФФТ крайне редко наблюдается при моноамниалыюй двойне. Выживаемость плодов при септостомии составляет 83%. Механизм действия неизвестен. Возможно, плод-донор корригирует свою гиповолемию путем заглатывания околоплодных вод после нормализации их количества.
Сомнительным способом лечения СФФТ является селективная эфтаназия плода, так как изначально перинатальная смертность при этом способе лечения составляет 50%. Однако этот способ имеет право на существование, особенно в случаях трудно излечимого СФФТ или когда внутриутробная гибель одного из плодов неизбежна. Поскольку шунтирование крови идет по сосудистым анастомозам от плода-донора к плоду-реципиенту, умерщвление плода-донора предпочтительнее, поскольку более безопасно для оставшегося плода. Облитерация сосудов пуповины может быть осуществлена путем эмболизации, коагуляции или перевязки [109].
Для селективного умерщвления при СФФТ противопоказано внутрисер-дечное введение раствора хлорида калия, так как через сосудистые анастомозы он быстро попадает в кровоток другого плода, приводя к его гибели. Оптимальной является техника одновременной окклюзии вены и артерии пуповины путем перевязки или эндоскопической лазерной коагуляции. Обычно операция производится до 21 недели беременности, так как после этого срока диаметр пуповины увеличивается, и она становится более отечной, что снижает эффективность операции [118, 119].
Применявшиеся ранее при СФФТ лечение матери дигоксином, внутрима-точная венесекция и заменное переливание крови оказались малоэффективными [109]. Ингибиторы простагландинсинтетазы индометацин и сулиндак противопоказаны для лечения СФФТ, поскольку уменьшают продукцию мочи, которая итак снижена у донора, что может приводить к развитию почечной недостаточности в неонатальном периоде.
При любом способе критериями успешного лечения являются: визуализация мочевого пузыря у обоих плодов, исчезновение признаков сердечной недостаточности [118].
Невозможно оценить эффективность какого-либо метода лечения без рандомизированного #мультицентрового исследования, проведение которого планируется в рамках программы Euro foetus, разработанной Европейской рабочей группой, изучающей потенциальные возможности фетоскопии. Поэтому на сегодняшний день остаётся актуальным консервативный метод лечения, который подразумевает тщательный ультразвуковой динамический контроль, доп-плерометрию, эхокардиографию и кардиотокографию.
Особенности течения беременности и родов в исследуемых группах
При изучении течения гестационного процесса в исследуемых группах отмечается целый ряд особенностей. Большинство пациенток обеих групп находились 3-5-ти кратно на стационарном лечении по поводу угрозы прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности. Угроза прерывания наблюдалась у 12 беременных (48%) в 1 группе и у 18 (50%) - во второй. Чаще в основных группах были: ранний гестоз (72% и 63,8%, р 0,05), угроза преждевременных родов (80% и 72,2%, р 0,05), нефропатия (24,5% и 22,2%, р 0,01), пре-эклампсия (12% и 13,8%, р 0,01), соответственно, в 1 и 2 группах. Длительно текущие формы гестоза наблюдались в большей степени в группе сравнения (68%). Эти результаты согласуются с данными большинства исследователей, которые также отмечали высокую частоту развития поздних гестозов при многоплодной беременности [22, 47, 53, 56, 123]. Анемия была выявлена у 84% беременных в группе сравнения и у 84% и 75% - основных групп, причем уровень гемоглобина менее 90 г/л отмечался у 23%, 27% и 10%, соответственно, в 1 и 2 группах и группе контроля. Анемия при многоплодной беременности часто рассматривается как обычное осложнение [3, 5, 16, 60, 124]. Однако в случае развития анемии происходит активный процесс кроветворения и общий объем эритроцитов больше, чем в начале беременности. Значительное увеличение эритропоэза во время беременности двойней может привести к истощению ограниченных запасов железа и сыграть роль пускового механизма в развитии железодефицитной анемии [26, 38, 100]. Важное место в развитии анемии отводится протеиновой недостаточности [62, 64, 94], которая была выявлена у 34% первой группы, а во второй группе - у 63% двоен (р 0,01). Основные осложнения беременности, которые были зарегистрированы в исследуемых группах, представлены в табл.3.1.1.
Исходы беременности у женщин основных групп отличались увеличением частоты преждевременных родов (84% и 93%, р 0,05). Характер течения родов отличался только показаниями к операции кесарева сечения: во 2 группе основным показанием были нарушения гемодинамики 3 степени (р 0,05). Частыми показаниями к оперативному родоразрешению явились: тазовое предле-жание 1 плода, хроническая гипоксия, синдром задержки развития одного или обоих плодов, нарастание степени тяжести гестоза, преждевременное излитие околоплодных вод (табл.3.1.2).
Таким образом, течение беременности и родов у женщин с многоплодной беременностью с дихориальным типом плацентации сопровождается меньшим количеством осложнений, чем у женщин с многоплодной беременностью и мо-нохориальным типом плацентации.
Статистически достоверно доказано, что качественное медицинское наблюдение во время беременности и родов не только снижает уровень перинатальной смертности, но и улучшает состояние здоровья новорожденных [12, 14, 16, 100]. Многоплодная беременность таит в себе значительно больше опасности для плода и новорожденного. Особенно это касается монохориальных двоен [26, 55, 56, 124]. В нашем исследовании было проведено изучение клинической характеристики новорожденных из двоен, которые были разделены на три группы: I группа - монохори-альные двойни без синдрома фето-феталыюй трансфузии (п=50), II группа - монохориальные двойни с синдромом фето-фетальной трансфузии (п=64), III группа - бихориальные двойни (п=100) - группа сравнения. По гестационному сроку новорожденные были 31-32 недели, при этом достоверно более незрелыми были дети II группы (р 0,001). Показатели зрелости новорожденного оценивались по G.Ballard (1979г.). Оценка здоровья новорожденных проводилась по данным анализа гестационного возраста, физического развития (антропометрические показатели, пропорциональность развития, морфофункциональная зрелость), частоты и характера патологических состояний и заболеваемости детей в раннем неонатальном периоде, движения новорожденных из ОФПН, длительности их пребывания в детских отделениях ГУНИИ ОММ после рождения. Как показал анализ, у каждой второй беременной с многоплодием вес первого и второго новорожденного были меньше 2500г (87,3%). Как следует из данных, представленных в табл.3.2.1, монохориальный тип плацентации при многоплодной беременности оказывает влияние на физическое развитие новорожденных. Монохориальные двойни имели более низкую массу тела, чем бихориальные двойни. ФТ масса тела с высокой степенью достоверности была меньше (1767±126 и 1875±134), чем у детей первой группы и бихорнальных двоен. Однако средняя длина тела (см) практически у всех новорожденных не имела достоверной разницы (в среднем 40-41 см), за исключением детей доноров из второй группы (рис.3.2.1). Длина тела - наиболее стабильный показатель срока развития внутриутробного плода, так же как и размер головки (см). В исследуемых группах достоверной разницы по группам не обнаружено. Масса тела новорожденного напрямую коррелирует с окружностью груди (см) ребенка. Как видно из табл.3,2,1, наименьшая окружность груди зафиксирована у новорожденных первой группы (р 0,05) и особенно во второй группе (р 0,005) у плодов-доноров.
Таким образом, по массо-ростовым показателям, новорожденные из монохориальных двоен в 46-59,3% случаев относятся к «маловесным» для гестационного возраста (табл.3.2.2). При этом массу тела менее 1000г в группе монохориальных двоен с СФФТ имели 18,7% (р 0,05), масса тела новорожденных была в пределах 1001-2499г (р 0,05). Если сравнить эти данные с показателями бихориальных двоен, где 45% детей родились с массой тела более 2500г, видно, что угрожающее состояние для монохориальных двоен, следует ожидать значительно чаще.
Значение ВИР в диагностике гипертензии плода
В настоящее время ультразвуковые исследования с использованием допплеровского режима широко применяются для оценки скоростей кровотока в сердце, периферических сосудах плода, для диагностики хронической гипоксемии [1, 8, 18, 23, 25, 32]. При монохориальной беременности с помощыо энергетического допплера в 98% было продемонстрировано наличие сосудистых анастомозов в плаценте, однако развитие СФФТ отмечалось только в 26% [82, 83, 93]. Очевидно, что наличие анастомозов является лишь анатомическим фактором развития СФФТ и не может рассматриваться как основная причина возникновения данной патологии [96, 103]. Таким образом, единственным фактором, вызывающим сброс крови из системы кровообращения одного плода в сосудистую систему другого плода, можно считать разность давления в этих системах [97, 109]. Поэтому для ранней диагностики СФФТ актуальной становится задача оценки уровня АД у внутриутробных плодов. Теоретически измерение АД у плодов возможно с помощыо инвазивного метода катетеризации ЛЖ плода, однако этот метод не может быть использован в связи с высоким риском интранатального повреждения плодов [89, 92, 94]. Поскольку мы лишены способности прямой оценки АД у плодов, была поставлена задача: найти ультразвуковой показатель, являющийся показателем уровня АД плода. Ранее в острых экспериментах на овцах было продемонстрировано, что длительность фазы изоволкшического расслабления левого желудочка сердца зависит от уровня систолического АД [3, 4, 5, 10, 11]. В ходе изоволкшического расслабления наблюдается быстрое монотонное падение давления в левом желудочке. Поскольку в это время не происходит изменение объема желудочка, то основными детерминантами снижения давления в полости желудочка являются спад активной силы сократительных элементов и уровень конечного систолического давления или постнагрузки [34, 38, 39, 47, 77, 95]. Естественно предположить, что чем выше систолическое АД, тем больше времени будет необходимо для спада внутрижелудочкового давления до нуля, необходимого для начала фазы наполнения. Для оценки фазы изоволюмического расслабления используют два параметра [100, 101, 107]. Это постоянная времени спада давления в желудочке и время изоволюмического расслабления. Очевидно, что первый параметр невозможно измерить неинвазивным методом. Зато ВИР может быть измерен при помощи ультразвукового исследования сердца плода в двух режимах: в М-режиме и методом допплерографии. Следует подчеркнуть, что измерения ВИР, полученные при помощи этих методов на одном и том же сердце, не совпадают, так как эти методы измеряют различные процессы, происходящие в сердце плода во время фазы изоволюмического расслабления. Измерение ВИР в М-режиме осуществляется при одновременной регистрации движений аортального клапана и стенки левого предсердия. При этом ВИР оценивают как интервал между закрытием клапана аорты и достижением максимального размера предсердия. Для оценки времени изоволюмического расслабления в допплеровском режиме это время определяют как интервал от начала артефакта, связанного с закрытием аортального клапана, до момента появления трансмитралыюго потока. Запись в М-режиме в основном отражает процесс спада активной силы в стенках и паппилярных мышцах и напряжения хорд. Время между закрытием аортального клапана и появлением трансмитралыюго потока отражает величину трансмитралыюго градиента давления [73, 75, 158, 162]. Таким образом, измерение времени изоволюмического расслабления в допплеровском режиме непосредственно связано с величиной конечно-систолического давления ЛЖ и может быть использовано для неинвазивной оценки величины систолического АД.
В наших исследованиях были получены результаты измерения ВИР в Д-режиме у плодов 102 женщин с нормально протекающей беременностью и у 36 плодов с синдромом задержки развития (критериями определения которого было значение длины окружности живота менее 5 перцентиля и значение пульсационного индекса в артерии пуповины выше 90 перцентиля). Время изоволюмического расслабления у плодов с синдромом задержки внутриутробного развития было больше (50,9±8,6 мс против 42,8±6,7мс, р 0,01) (рис.4.1.1).
