Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из причин акушерских кровотечений является идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), которая представляет собой заболевание аутоиммунной природы. По опубликованным данным распространенность ИТП среди взрослых и детей колеблется от 1 до 13 на 100000 человек (George N., Bramsan D. 1995г.; Simon M., Pollet P., 1996г.). Известно, что среди больных ИТП преобладают женщины в соотношении 3,9:1, а в репродуктивном возрасте это соотношение возрастает до 9:1, т.е. ИТП среди геморрагических диатезов наиболее часто (в 40%) является причиной геморрагического синдрома в акушерской и гематологической практике.
В последнее десятилетие совершенствование диагностики и лечение ИТП, значительно улучшили прогноз заболевания и выживаемость больных, что привело к возрастанию в структуре экстрагенитальной патологии частоты беременных с ИТП.
Несмотря на значительные успехи в изучении клинической картины ИТП и прогресс в исследовании патогенеза и лечения, ряд важных вопросов в отношении сохранения и ведения беременности, остаются нерешенными.
Особенности течения беременности, родов, послеродового периода, акушерские осложнения, факторы риска их возникновения, частота и причины неблагоприятных исходов беременности для матери и плода, требуют дальнейшего изучения. Отсутствует единый взгляд на возможность сохранения и тактику ведения беременности у больных с ИТП. Одни авторы указывают на частую активацию ИТП при беременности и после родоразрешения (Leone J, et al., 1996; Read E.C., 1991), другие отмечают, что во время беременности наблюдается улучшение самочувствия больных и прогноз болезни в целом не ухудшается (Шехтман М.М., Бархатова Г.П., 1986; Климанский В.А., Алтыбаев У.А., 1989; Boyer A.D., 1992).
Требуют дальнейшего изучения вопросы выбора методов лечения, снижающие частоту кровотечений и других осложнений при ИТП; различия в клинических исходах между лечением кортикостероидами и иммуноглобулинами.
Таким образом, большая практическая важность, связанная с планированием беременности при ИТП, оценкой активности заболевания, тактикой лечения во время гестации и после родоразрешения, отсутствие единого подхода к эффективной комплексной терапии, побудили нас предпринять настоящее исследование.
Целью исследования явилась совершенствование ведения беременности и родов, а также определение эффективности применения высоких доз внутривенного иммуноглобулина во время беременности у женщин с ИТП.
Для осуществления поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
-
Изучить клинические особенности течения периода беременности у женщин страдающих тромбоцитопенической пурпурой в зависимости от формы и стадии заболевания, выделить прогностические факторы, определяющие риск развития обострения заболевания и осложнений беременности.
-
Оценить влияние ИТП на течение, исходы беременности и состояние новорожденного в зависимости от характера течения, степени тяжести заболевания, а также метода проводимой терапии
-
Изучить основные показатели гемостаза и иммунологического статуса у беременных, страдающих ИТП, на протяжении беременности, родов и послеродового периода.
-
Определить эффективность применения высоких доз внутривенного иммуноглобулина в комплексной терапии при различной степени тяжести течения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у беременных.
-
Разработать оптимальную схему введения высоких доз внутривенного иммуноглобулина в комплексной терапии при различных вариантах течения ИТП, и выявить возможные побочные эффекты.
Научная новизна
В предлагаемой нами работе на основании объективных методов обследования проведено комплексное изучение проблемы беременности и ИТП.
В результате проведенной работы определены основные факторы риска, влияющие на неблагоприятный исход беременности для женщин, страдающих ИТП, которыми являются: острое течение заболевания; хроническое непрерывно рецидивирующее течение заболевания с высокой клинической и гематологической активностью процесса, рефрактерное к основным патогенетическим методам лечения. Установлена прямая зависимость между клинической формой и степенью тяжести заболевания матери и частотой различных осложнений в раннем неонатальном периоде у новорожденного.
Предложены и научно обоснованы оптимальные схемы и методы лечения больных с ИТП при наступлении беременности в зависимости от формы и стадии заболевания. Обосновано применение лечебных доз внутривенного иммуноглобулина в комплексном лечении беременных с ИТП.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования разработана тактика рационального ведения и лечения таких больных при вынашивании беременности, родов и в послеродовом периоде в зависимости от стадии и формы патологического процесса, способствующие уменьшению риска обострений и осложнений заболевания матери, успешному течению и завершению гестационного процесса и антенатальной охране плода.
Определены рациональные дозы и длительность назначения кортикостероидных препаратов. Обосновано внедрение эффективных современных методов лечения ИТП у беременных (использование лечебных доз иммуноглобулина).
Положения, выносимые на защиту:
1.Беременность и роды у больных с ИТП существенно не ухудшают течения заболевания и не влияют на прогноз болезни за исключением больных с острой формой заболевания и тяжелым течением хронической ИТП, рефрактерных к основным видам терапии.
Хроническая форма ИТП легкого и среднетяжелого течения, исходно низкая активность заболевания, продолжающаяся не менее 6 месяцев до зачатия, является благоприятным фоном для планирования беременности.
2. Течение беременности, родов и послеродового периода, число акушерских осложнений у женщин с ИТП, а также неонатальные исходы зависят от характера течения тромбоцитопенического заболевания и её активности в начале гестации и прямо пропорционально степени тяжести ИТП
3. Базовым лечением беременных с обострением ИТП является глюкокортикоидная терапия в средних терапевтических дозах (0,5-0,7 мг/кг в сутки). Стабилизация положительного эффекта достигается использованием длительной глюкокортикоидной терапии в малых поддерживающих дозах (5-10 мг в сутки).
Лечебные дозы иммуноглобулина являются методом выбора при лечении хронической ИТП у беременных как эффективное средство скорой помощи борьбы с кровотечениями (обусловленными крайне низким уровнем тромбоцитов < 10 тыс./мкл); а также с гемопротекторной целью перед оперативным вмешательством (спленэктомией или родоразрешением).
Апробация работы
Основные положения диссертации обсуждены и доложены на VIII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006 г.); на XIV национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007г.). По материалам диссертации опубликованы 6 печатных работ. Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции (4 сентября 2007 г.), заседаниях апробационной комиссии ФГУ НЦ АГиП (24 сентября 2007 г.) .
Практическое внедрение полученных результатов
Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий (директор - академик РАМН, профессор Г.Т. Сухих). Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в учебный процесс и практическую работу клинических подразделений Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики больных, главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список используемой литературы содержит 68 отечественных и 130 иностранных источников. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 10 рисунками.
