Введение к работе
Актуальность проблемы
Первичный пролапс митрального клапана (ПМК) относящийся к малым аномалиям развития сердца (МАРС), считается одной из распространенных аномалий клапанного аппарата сердца и наиболее частым висцеральным маркером дисплазии соединительной ткани. Средняя частота ПМК в популяции составляет 3-10% и зависит от пола, возраста и расы (Trochu M., 2000; Theal M., 2004). Максимальная распространенность данной патологии (17%-38%) отмечается у женщин репродуктивного возраста (Клеменов А.В., 2005). Терапевты, работающие в акушерстве, считают ПМК самой частой аномалией сердца у беременных женщин (Шехтман М.М., 2007). Согласно данным Y.T. Сhia и соавт.(1996) доля ПМК в структуре врожденных пороков сердца у беременных составляет 60,8 % .
В отечественной и зарубежной литературе имеются относительно немногочисленные и достаточно противоречивые сведения о сочетании ПМК и беременности. Общепринятым в настоящее время является мнение о том, что при ПМК I и II степени, отсутствии клинически значимой митральной регургитации, а также тяжелых нарушений ритма и проводимости женщина может вынашивать имеющуюся у нее беременность, не опасаясь возникновения серьезных осложнений (Маколкин В.И. и соавт., 2007). Однако другие авторы считают, что ПМК и другие соединительнотканные пороки сердца могут отрицательно влиять на течение беременности и родов, способствовать повышению перинатальной заболеваемости и смертности. (Елисеева И.В., 2003; Трунченко Н.В., 2008; Гурбанова С.Р., 2010). Кроме того, по мере развития беременности, изменения гемодинамики, метаболизма, водно-электролитного обмена требуют от сердечно-сосудистой системы усиленной работы, что может привести к нарастанию частоты нарушений сердечного ритма, гемодинамическим нарушениям, появлении и усилении выраженности признаков нейроциркуляторной дистонии (Козинова О.В., 2007., Стрюк Р.И., 2007).
Последнее время большое внимание уделяется нарушению магниевого обмена как существенному фактору многих патологических состояний, включая дисплазию соединительной ткани и ряд акушерских осложнений (Тукай К.С., 2009). По мнению ряда авторов (Мартынов А.И., 2007., Акатова Е.В., 2009), выраженность клинической симптоматики, частота желудочковых аритмий, тонус вегетативной нервной системы, повышение частоты акушерских осложнений у больных с ПМК зависят от дефицита магния, подавляющего синтез коллагена.
Таким образом, необходимость изучения течения беременности при ПМК, исследование содержания магния и оценка гемодинамических характеристик крови у беременных женщин с ПМК является чрезвычайно актуальным, так как позволит на доклиническом этапе диагностировать нарушения кровообращения и проводить адекватную коррегирующую терапию для улучшения исходов беременности как для матери, так и для плода.
Цель исследования:
Оптимизация тактики ведения беременности у женщин с пролапсом митрального клапана.
Задачи исследования:
Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с пролапсом митрального клапана.
Изучить особенности центральной гемодинамики у беременных с ПМК.
Определить состояние симпатоадреналовой системы у беременных с ПМК путем исследования концентрации -АРМ в сыворотке крови.
Определить содержание ионов магния в крови и в слюне у беременных с пролапсом митрального клапана.
Разработать алгоритм обследования и тактики ведения беременных с первичным пролапсом митрального клапана.
Научная новизна
В работе проведен анализ большого клинического материала по изучению особенностей течения беременности и родов у пациенток с пролапсом митрального клапана.
Установлено, что женщины с пролапсом митрального клапана, наличием умеренной митральной регургитации, в сочетании с другими проявлениями дисплазии соединительной ткани сердца составляют группу риска по развитию различных осложнений во время беременности: раннего токсикоза, угрозы прерывания беременности, отека беременных, плацентарной недостаточности, маловодия, слабости родовой деятельности, преждевременного излития вод.
Впервые проведена комплексная оценка центральной гемодинамики при пролапсе митрального клапана и других соединительнотканных дисплазиях сердца у беременных. Установлено, что у женщин с ПМК в III триместре нарушения гемодинамики отсутствуют, но происходит напряжение компенсаторно-приспособительных механизмов работы сердечно-сосудистой системы.
Определена взаимосвязь наличия у матери ПМК других проявлений дисплазии соединительной ткани сердца с перинатальными поражениями ЦНС у новорожденных, внутриутробной гипотрофией и повышением частоты рождения детей с малыми аномалиями развития сердца.
Практическая значимость
На основании анализа особенностей гестационного периода и изучения гемодинамических показателей у женщин с ПМК сформулированы научно обоснованные практические рекомендации и алгоритм ведения беременности и родов у данной категории пациентов.
Дополнен комплекс обследования беременных с пролапсом митрального клапана исследованиями СМЭКГ, ЭХОКГ, отражающими органические и функциональные нарушения в сердечно-сосудистой системе.
Основные положения, выносимые на защиту:
Женщины с ПМК, наличием умеренной митральной регургитации (I – II степени), а также в сочетании с другими проявлениями дисплазии соединительной ткани сердца составляют группу риска по развитию различных осложнений во время беременности: раннего токсикоза, невынашивания беременности, отека беременных, плацентарной недостаточности, слабости родовой деятельности, преждевременного излития вод.
У женщин с пролапсом митрального клапана в III триместре происходит напряжение компенсаторно-приспособительных механизмов работы сердечно-сосудистой системы, характеризующиеся повышением общего периферического сопротивления сосудов и снижением ударного объема, ударного индекса, минутного объема, сердечного индекса.
При наличии у матери пролапса митрального клапана с умеренной митральной регургитацией (I – II степени), а также в сочетании с другими проявлениями дисплазии соединительной ткани сердца повышается частота рождения детей с перинатальными поражениями ЦНС, внутриутробной гипотрофией и малыми аномалиями развития сердца.
Личное участие автора
Автором лично обследованы 146 пациенток: проведено исследование симпатоадреналовой системы, центральной гемодинамики. Осуществлен анализ историй родов и историй развития новорожденных, проведена интерпретация результатов исследований, оценка исходов родов. Статистическая обработка полученных результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно. Материалы диссертации представлены в 8 научных публикациях.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты настоящего исследования и основные рекомендации используются в лечебно-практической работе и в учебно-педагогическом процессе родильного дома №6 им. А.А. Абрикосовой ( кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ), ФГУ «НЦ АГи П им. В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Апробация работы состоялась на расширенном заседании кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования МГМСУ 30 сентября 2010 года.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. В том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 117 страницах текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 20 таблиц и 17 рисунков. Список литературы включает 193 источника, из них 121 отечественных и 72 зарубежных авторов.
