Введение к работе
Актуальность проблемы
Врожденные пороки развития (ВИР) плода являются одной из актуальных проблем современного акушерства, перинатологии и педиатрии. По данным ВОЗ (2010), частота врожденной патологии у детей составляет 4-5 %, в то время как в Российской Федерации она достигает 7% (В.Ю. Альбицкий, 2002; М. Хофер, 2006; А.Н. Стрижаков, 2011). Третье место в структуре врожденных аномалий, с частотой 36%, занимают пороки мочевыделительной системы (МВС) (Y. Brunisholza, 2001; Ф.Я. Заикина, 2011).
Приоритетная роль в пренатальной диагностике ВПР отводится эхографии. С помощью данного метода выявляемость различных видов уропатий исчисляется 1 случаем на 500 беременностей (В.Н. Демидов и соавт., 2012). Сегодня не вызывает сомнений, что постнатальный прогноз при аномалиях развития органов МВС напрямую сопряжен с функциональной сохранностью почек. Для антенатальной оценки которой используют различные методические подходы: эхографический анализ структуры почечной паренхимы и размеров чашечно-лоханочного комплекса (ЧЛК) (N. Anderson, 1995), оценка объёма амниотической жидкости (Меннинг, 1980), определение уровня Н-ацетил-13-Д-глюкозаминидазы в амниотической жидкости (Е. Ring, 1991), исследование мочи и сыворотки крови плода (М. Dommergues, 2000; А.А. Shokeir, 2008), а также состояния ренальной гемодинамики (Е.В. Юдина, 2007). Вместе с тем, до настоящего времени остаются неразработанными чёткие критерии взаимосвязи нарушений функций с различной степенью поражения аномально измененного органа. Выявлению последних может способствовать использование инновационных трёхмерных (3D) технологий, предоставляющих дополнительную информацию об анатомо-функциональных особенностях состояния МВС, что позволит реализовать повышенные требования предъявляемые к дородовому диагнозу.
Таким образом, не теряет своей актуальности поиск факторов риска формирования пороков МВС плода, их ранняя диагностика, выявление прогностических критериев с целью оптимизации ведения беременности и родов
у женщин с аномалиями МВС у плода и выбора рациональной лечебной тактики у новорожденных.
Цель исследования Совершенствование диагностических подходов и тактики ведения беременности для улучшения перинатальных исходов при аномалиях мочевыделительной системы у плода.
Задачи исследования
-
Изучить частоту и структуру врожденных пороков МВС плода по данным ретроспективного и проспективного анализа данных ультразвукового исследования беременных, обратившихся в ФГБУ «НЦАГиП им. В.И.Кулакова» Минздрава России в период с 2006 по 2012 годы.
-
Выделить вероятностные факторы риска возникновения ВПР МВС плода на основании изучения анамнестических данных и наследственности.
-
Охарактеризовать особенности течения беременности и родов, а также состояние новорожденных с аномалиями органов МВС.
-
Оценить значимость и прогностическую ценность трёхмерной эхографии в обследовании органов МВС в норме и при ВПР у плода.
-
Представить особенности почечной гемодинамики плода в норме и при различных типах аномалий развития МВС с помощью трёхмерной допплеровской ангиографии.
-
Разработать алгоритмы обследования и ведения беременности у женщин с пороками МВС плода.
Научная новизна
Впервые в условиях ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России на основании проспективного анализа изучена частота эхографической выявляемое ВПР плода, представлена структура системных аномалий развития мочевыделительных органов, определена их доля в комплексе множественных пороков развития (МПР) плода за период с 2010 по 2012 гг.
Выявлены особенности течения гестационного периода у пациенток с ВПР МВС плода.
Представлена структура неонатальных исходов в зависимости от вида и степени тяжести антенатально выявленной патологии МВС плода и уточнена роль отдельных этиологических факторов, способствующих её формированию.
Впервые продемонстрированы значимость и преимущества трехмерной эхографии в дородовой диагностике обструктивных и кистозно-диспластических поражений почек плода, а также роль 3D допплеровской ангиографии в оценке состояния гемодинамики в неизмененных почках и при различной степени выраженности обструктивных уропатий (ОУ).
Определены показания к применению 3D эхографии и 3D допплеровской ангиографии, их место в комплексной пренатальной диагностике аномалий МВС плода, составивших основу алгоритма тактики ведения беременности при указанных пороках.
Практическая значимость
Полученные с помощью 3D эхографии и 3D допплеровской ангиографии параметры объективно отражают анатомо-функциональное состояние почек плода, повышают точность диагностики ВПР МВС и могут влиять на пренатальный прогноз.
Разработанные алгоритмы позволяют проводить топическую и дифференциальную диагностику различных типов ВПР МВС плода, принимать адекватное решение о необходимости прерывания беременности или возможности её пролонгирования, сроках предполагаемого родоразрешения, а также с высокой степенью достоверности, антенатально прогнозировать необходимость и объём хирургического лечения новорожденного.
Положения, выносимые на защиту 1) В структуре врожденных аномалий развития плода пороки МВС занимают одно из первых мест, являясь в каждом 4 случае составной частью множественных пороков развития. Различные варианты обструктивных уропатий преобладают над другими аномалиями МВС.
-
Пациентки с ВПР МВС плода составляют группу высокого риска по возникновению осложнений беременности и родов. При этом частота и структура осложнений зависят от вида порока.
-
Полученные с помощью современных 3D технологий параметры являются объективным отражением анатомо-функционального состояния органов МВС плода и могут быть использованы для дифференциальной диагностики различных вариантов уропатий, а также прогнозирования состояния новорожденного.
-
Разработанные клинико-диагностические алгоритмы позволяют в наиболее ранние сроки поставить диагноз ВПР МВС у плода, определить тактику ведения беременности, уровень учреждения и сроки родоразрешения, улучшить перинатальные исходы для плода.
Личный вклад автора
Автор принимал непосредственное участие в выборе направления исследования, разработке задач, обобщении и анализе полученных результатов. Автором лично произведены все ультразвуковые исследования у беременных и новорожденных. Участвовал в консилиумах по выработке тактики ведения беременности и родов в случаях антенатального выявления ВПР МВС и в патоморфологических исследованиях.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 - «акушерство и гинекология» и 14.01.13 - «лучевая диагностика, лучевая терапия». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальностям, конкретно пунктам 1, 2 и 4 паспорта акушерства и гинекологии, пункту 1 паспорта лучевая диагностика, лучевая терапия.
Апробация работы
Обсуждение диссертации состоялось на конференции сотрудников отделения функциональной диагностики (27 апреля 2013 года), заседании апробационной комиссии ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (08 августа 2013 года, протокол №8).
Основные положения работы представлены на: XX Международном конгрессе по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии (ISUOG) (Прага, Чехия, 2010 год), на Всероссийском форуме «Мать и Дитя» (Москва, Россия, 2012 год). Материалы работы представлены на XI Всемирном конгрессе по перинатальной медицине (Москва, Россия, 2013 год), на Всероссийских форумах «Мать и Дитя» (2010-2012 годы).
Внедрение результатов работы
Результаты проведённого исследования внедрены в практическую деятельность отделения функциональной диагностики ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.
По результатам исследования опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых ВАК.
Структура и объём диссертации
Диссертационная работа изложена на 155 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы, отражающей результаты, полученные в ходе выполнения данной работы, и раздела, посвященного их обсуждению, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 144 источника отечественной и зарубежной литературы. Работа иллюстрирована 44 рисунками и 35 таблицами.
