Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. Гипертензивные расстройства у беременных 19
1.1. Эпидемиология гипертензивных расстройств у беременных 19
1.2. Терминология и классификация артериальной гипертонии у беременных 21
1.3. Дифференциальная диагностика преэклампсии и хронической артериальной гипертонии 1.4. Микроальбуминурия- маркер дисфункции эндотелия 33
1.5. Ангиогенез и плацентация 35
1.6. Сосудистые факторы в патогенезе преэклампсии 38
1.7. Сосудистые факторы в патогенезе гипертонической болезни 43
1.8. Тактика ведения беременных с гипертензивными расстройствами 45
1.9. Основные вопросы фармакотерапии беременных с артериальной гипертонией 49
1.9.1. Антигипертензивная терапия во время беременности 49
1.9.2. Критерии начала антигипертензивной терапии 51
1.9.3. Влияние антигипертензивной терапии на плод 55
1.10. Отдаленный прогноз у женщин, имеющих в анамнезе повышение артериального давления во время беременности 57
Глава II. Материалы и методы исследования 59
2.1. Общая структура исследования 59
2.2. Клиническая характеристика обследованных беременных 62
2.2.1. Общая характеристика беременных 62
2.2.2. Клинико-лабораторные и инструментальные методы обследование 73
2.2.3. Ведение беременности у пациенток с хронической артериальной гипертонией и преэклампсией 79
2.2.4. Пренатальное обследование 87
2.2.5. Родоразрешение здоровых, с хронической артериальной гипертонией и с преэклампсией беременных 94
2.2.6. Гистологическое исследование плаценты 102
2.3. Методы исследования 105
2.3.1. Определение микроальбуминурии 106
2.3.2. Суточное мониторирование артериального давления 108
2.3.3. Оценка параметров центральной гемодинамики 110
2.3.4. Допплеровское исследование в маточно-плацентарном комплексе 111
2.3.5. Определение уровней про- и антиангиогенных факторов (белки VEGF Rl/Flt-1 (sFlt-1), P1GF и эндоглин (sEng)) 112
2.3.6. Методы оценки постнатальных исходов 115
2.3.7. Методы статистической обработки результатов 116
Глава III. Дифференцированный подход к ведению беременных с артериальной гипертонией 117
3.1. Суточное мониторирование артериального давления 118
3.2. АД и кровоток в маточно-плацентарном комплексе 122
3.3. Показатели центральной гемодинамики 127
3.4. Прогностическое и диагностическое значение микроальбуминурии у беременных с хронической артериальной гипертонией 129
3.5. Значение ангиогенных факторов в дифференциальной диагностике и прогнозировании артериальной гипертонии у беременных 132
3.5.1. Сосудистые факторы у беременных с хронической артериальной гипертонией 138
3.5.2. Прогностическое значение дисбаланса проангиогенных и антиангиогенных факторов у беременных с ХАГ 144
3.5.3. Значение сосудистых факторов в качестве критериев родоразрешения беременных с преэклампсией 147
Глава IV. Перинатальные исходы у беременных с преэклампсией и хронической артериальной гипертонией 155
Заключение 162
Практические рекомендации 182
Список литературы 185
- Эпидемиология гипертензивных расстройств у беременных
- Критерии начала антигипертензивной терапии
- Родоразрешение здоровых, с хронической артериальной гипертонией и с преэклампсией беременных
- Перинатальные исходы у беременных с преэклампсией и хронической артериальной гипертонией
Введение к работе
Актуальность исследования. По данным ВОЗ артериальная гипертония беременных представляет собой важную проблему общественного здравоохранения во всем мире и признана одной из важнейших причин заболеваемости и смертности матери, плода и новорожденного, которая отрицательно влияет на отдаленный прогноз для женщины и дальнейшее развитие ребенка. Проводимые отечественные и зарубежные исследования подтверждают, что преэклампсия является осложнением беременности, прогрессирующим с увеличением срока гестации, требующим досрочного родоразрешения по состоянию беременной, что ведет к рождению недоношенных детей, увеличивая перинатальную заболеваемость и смертность [Сидорова И.С., 2007; Pereira A.C. et al., 2006; ЕОГ-ЕОК, 2007]. Беременные, страдающие ХАГ, в частности гипертонической болезнью, и их потомство имеют более благоприятный прогноз, по сравнению с пациентками, беременность которых осложнилась преэклампсией. Хроническое повышение артериального давления, не приводящее к поражению органов – мишеней, при стабильных цифрах АД, как правило, обладает значительно меньшим отрицательным влиянием на состояние беременной и плода, чем преэклампсия [Макаров О.В. и соавт., 2010; Magee L.A. et al., 2008].
Осложнения, касающиеся плода, включают в себя недоношенность, синдром задержки роста плода, маловодие, что повышает риск перинатальной смертности [Zhang J et al., 2007]. Перинатальные потери у беременных с АГ связаны с отслойкой плаценты, задержкой роста плода, антенатальной и интранатальной гибелью плода. Перинатальная смертность (30-1000/00) и преждевременные роды (10-12%) у беременных с хронической АГ значительно превышают соответствующие показатели у беременных без артериальной гипертонии [Сидорова И.С., 2007].
Несмотря на большое число исследований и публикаций, остаются неизвестными первопричины возникновения преэклампсии, маркеры скорости прогрессирования патологических изменений в жизненно важных органах и системах, что ограничивает возможности лечения и предотвращения развития преэклампсии. Недоступность для непосредственного исследования структур эндотелия диктует необходимость поиска чувствительных методов определения причин эндотелиальной дисфункции, учитывая её важную роль в генезе сосудистых нарушений у беременных.
Цель исследования
Оптимизация ведения и лечения беременных с гипертензивным синдромом для улучшения исходов для матери и плода.
Задачи исследования
-
Провести сравнительный анализ течения беременности, родов и послеродового периода у беременных с хронической артериальной гипертонией и преэклампсией.
-
Оценить наиболее важные критерии для дифференциальной диагностики различных форм артериальной гипертонии.
-
Оценить диагностическую ценность микроальбуминурии, в качестве прогнозирования неблагоприятного исхода течения беременности.
-
Оценить влияние антигипертензивной терапии на перинатальные исходы у пациенток с хронической артериальной гипертонией.
-
Оптимизировать антигипертензивную терапию у беременных с ХАГ I степени I стадии.
-
Определить диагностическое и прогностическое значение дисбаланса сосудистых факторов у беременных с хронической артериальной гипертонией.
-
Определить критерии родоразрешения у беременных с преэклампсией.
-
Проанализировать перинатальные исходы у беременных с различными формами артериальной гипертонии.
Научная новизна исследования
Впервые в России и за рубежом определены дополнительные критерии для дифференциальной диагностики хронической артериальной гипертонии и преэклампсии, включающие помимо рутинных (общеклинических) методов исследования, анализ данных суточного мониторирования артериального давления, показателей центральной гемодинимики и функции эндотелия.
Впервые предложен способ раннего прогнозирования плацентарной недостаточности и преэклампсии на основании оценки уровня микроальбуминурии (МАУ) в первом триместре беременности.
Впервые в России проведена оценка влияния антигипертензивной терапии на течение беременности, родов и послеродового периода, перинатальные исходы у беременных с артериальной гипертонией для оптимизации тактики ведения и лечения данной категории пациенток.
В настоящей работе, впервые в России и за рубежом, определены необходимые дополнительные критерии назначения антигипертензивной терапии на основании анализа показателей суточного мониторирования артериального давления, допплерометрии в системе «мать-плацента-плод», выраженности дисбаланса проангиогенных и антиангиогенных факторов у беременных с ХАГ I степени тяжести I стадии.
Впервые в России и за рубежом на основании иммуноферментного анализа, проведено исследование функции эндотелия у здоровых беременных и пациенток с хронической артериальной гипертонией в разные сроки гестации, с определением проангиогенных и антиангиогенных факторов и их соотношения.
Впервые в России и за рубежом определены критерии неблагоприятного течения беременности у пациенток с ХАГ I степени тяжести I стадии, на основании анализа проангиогенных и антиангиогенных факторов для определения групп риска акушерской патологии.
Впервые в России и за рубежом определены дополнительные критерии тяжести преэклампсии на основании анализа функции эндотелия для своевременного родоразрешения беременных с данной патологией, с целью снижения материнской заболеваемости, смертности и улучшения перинатальных исходов.
Практическая ценность работы
Дифференциальная диагностика различных форм артериальной гипертонии позволяет пролонгировать беременность у пациенток с хронической артериальной гипертонией, тем самым значительно улучшить постнатальные исходы у них.
Определение дополнительных критериев для дифференциальной диагностики преэклампсии и хронической артериальной гипертонии, позволяет снизить процент гипердиагностики преэклампсии и, как следствие, досрочного родоразрешения беременных с хронической артериальной гипертонией, что значительно улучшает перинатальные исходы. Своевременно поставленный диагноз преэклампсии, позволяет подготовить беременную (стабилизировать гемодинамические и волемические показатели) и плода (провести, при необходимости, профилактику РДС плода), с целью снижения неблагоприятных исходов для матери и ребенка.
Определение высоких значений МАУ в I триместре у беременных с хронической артериальной гипертонией позволит своевременно выделить группы риска по неблагоприятному течению беременности для проведения патогенетического и симптоматического лечения данной категории больных. Прогрессивное увеличение микроальбуминурии у беременных, входящих в группу риска по развитию преэклампсии и плацентарной недостаточности, позволяет своевременно диагностировать данную патологию для проведения лечения, направленного на подготовку пациентки и плода к родоразрешению, с целью снижения неблагоприятных исходов.
Исследование функции эндотелия у беременных с гипертензивными нарушениями, впервые в России и за рубежом показало, наличие патологии эндотелия у беременных не только с преэклампсией, но и у пациенток с хронической артериальной гипертонией мягкого течения. Определение высокого значения ангиогенного коэффициента К позволяет выделить группу риска по неблагоприятному течению беременности у пациенток с ХАГ I степени тяжести I стадии для проведения профилактического и симптоматического лечения, а так же ранней диагностики преэклампсии с целью своевременного родоразрешения данного категории больных.
Индивидуальный подход к назначению антигипертензивной терапии беременным с ХАГ I степени I тяжести на основании данных суточного мониторирования АД и показателей допплеровского исследования в системе «мать-плацента-плод» позволяет определить оптимальный уровень АД для сохранения кровотока в маточно-плацентарном комплексе и нормального развития плода. Определение «скрытой» патологии эндотелия у беременных с ХАГ I степени тяжести I стадии позволяет своевременно назначить антигипертензивную терапию для профилактики прогрессирования артериальной гипертонии и поражения органов.
Доклиническое определение симптомов генерализованного эндотелиоза у беременных с ПЭ I степени тяжести позволяет своевременно родоразрешать пациенток с данной патологией, для снижения материнской заболеваемости и смертности.
Положения, выносимые на защиту
-
Проведение дифференциальной диагностики различных форм АГ у беременных имеет первостепенную роль в определении акушерской тактики для улучшения перинатальных исходов.
-
Прогностическим критерием неблагоприятного течения беременности у пациенток с ХАГ является формирование эндотелиальной дисфункции.
-
Нерациональная антигипертензивная терапия отрицательно влияет на перинатальные исходы у беременных с ХАГ I степени I стадии.
-
Срок начала клинических проявлений и тяжесть преэклампсии зависит от степени поражения эндотелия.
-
Срок пролонгирования беременности у пациенток с преэклампсией I степени тяжести зависит от степени выраженности эндотелиоза.
-
Перинатальные исходы зависят от формы артериальной гипертонии и срока пролонгирования беременности у пациенток с гипертензивными расстройствами.
Внедрение результатов исследования
Предложенные алгоритмы ведения беременных с гипертензивным синдромом, критерии назначения антигипертензивных препаратов у беременных с АГ используются в учебно-педагогическом процессе кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, а также внедрены в практическую работу родильного отделения городской больницы № 8, родильного дома № 10, родильного дома № 1.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, сотрудников родильного дома №10 г. Москвы, городской больницы № 8 г. Москвы, гинекологических отделений ГКБ № 55 18 декабря 2012 г, протокол №5.
Основные положения диссертации доложены на Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (2005, 2007, 2009, 2010, 2011, 2012, Москва), конгрессе «Кардиология» (2006, Москва), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2006, 2007, 2012, Москва), научно-практической конференции «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (2006, Иваново), Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (2007, 2009, Москва), научно-практической конференции «Артериальная гипертония у беременных» (2008, Иваново), междисциплинарной конференции по акушерству, неонатологии и перинатологии «Здоровая женщина-здоровый плод» (2009, Санкт-Петербург), международном конгрессе по перинатальной медицине (2010, 2011, Москва), Международной конференции «Гипертензивные расстройства у беременных» (2012, Москва).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 58 печатных работ, из них 28 статей в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 2 патента на изобретение, 3 монографии и глава в национальном руководстве.
На основании полученных результатов получены 2 приоритетные справки на изобретения:
-
« Способ выбора тактики ведения беременных с преэклампсией средней степени тяжести» № 2011141357 (061891) от 13.10.2011г.
-
«Способ выбора тактики ведения беременных с мягкой артериальной гипертензией» № 2011141949 (062810) от 18.10.2011г.
Личное участие автора
Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию, ведению и лечению тематических больных, анализу клинико-лабораторных и инструментальных исследований; статистической обработке полученных данных и анализ результатов исследования.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Эпидемиология гипертензивных расстройств у беременных
Распространенность АГ в период гестации за последний 10-15 лет выросла почти на треть [67, 77, 82, 87, 130, 300]. В настоящее время 25-30% населения России страдают гипертонической болезнью (ГБ) [6]. Исследование, проведенное Тимофеевой Т.Н. и соавт., в рамках Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ» в 2004 году показало прогрессивное увеличение частоты АГ с возрастом у женщин. Частота повышенного артериального давления по данным исследования у женщин репродуктивного возраста от 15 до 34 лет составляет 2,3 %, от 35 лет до 44 лет - 3,6 %. При этом стадия и тяжесть артериальной гипертонии также коррелируют с увеличением возраста. I степень тяжести артериальной гипертонии встречается у 88,6 %, II степень - у 9,5 %, III степень - у 1,9 % женщин. Наиболее часто у женщин от 15 до 34 лет артериальная гипертония не сопровождается поражением органов-мишеней: I стадия у женщин от 15 до 34 лет встречается у 78,3 %, от 35 до 44 лет - у 52,3 % обследуемых; II стадия - у 18,2 % и 41,4 %, соответственно; III стадия у 3,5 % и 6,3 %, соответственно [76].
Повышение артериального давления (АД) наблюдается у 5-15% беременных по данным зарубежных авторов [136, 154, 244, 322]. В различных регионах России встречаемость АГ у беременных различается и составляет 7-29 % - по данным Супряги О.М.,1997 [74], 13,8 % - по данным Волковой Э.Г. и соавт., 2010, [19], а при наличии тромбогенного риска в 20 % случаев [81].
Артериальная гипертония в период беременности - неоднородное понятие, включающее в себя несколько нозологических форм. Данные о распространенности различных форм АГ в период беременности неоднородны. Причиной этого является различный подход к терминологии и классификации гипертензивных состояний у беременных. Хроническая артериальная гипертония выявляется в 1-6 % случаев всех беременностей, гестационная АГ - в 3-7 % случаев, преэклампсия\эклампсия - в 2-8 % случаев [29, 82, 136, 244]. По данным Супряги О.М., 1999, в каждом 3-4 наблюдении беременных с гипертензивными расстройствами выявлялась хроническая артериальная гипертония [74].
По данным Afifi Y., Churchill D., 2003, примерно в 30% случаев АГ развивается до наступления беременности (хроническая АГ), в 70% - во время гестации (гестационная гипертензия, преэклампсия) [87]. В структуру гипертензивных состояний беременных входят: гипертензия, индуцированная беременностью - 70%, первичная АГ (эссенциальная гипертензия, ГБ) - 15-20% и вторичная АГ - 10-15% [214].
По данным Волковой Э.Г. и соавт., 2010, которые провели сравнительное рандомизированное исследование в Челябинской области по исследованию частоты встречаемости различных форм АГ у беременных: ХАГ встречалась у 25,6 % беременных, ГАГ - у 60,7%, преэклампсия у 13,7% беременных [19]. Структура АГ беременных по данным Чулкова B.C., 2009: на долю хронической артериальной гипертонии приходится 43,5% случаев, гестационной артериальной гипертензии (ГАГ) - 22,5%, преэклампсии 13%, сочетанной преэклампсии — 21% случаев [81]. По данным Барабашкиной А.В., 2006, на долю ХАГ приходится 53 % случаев, ГАГ - 29,4%, преэклампсии - 7,8%, преэклампсии на фоне ХАГ - 9,8% [4].
Частота преэклампсии варьирует от 5 % до 10 % в развитых странах, но этот показатель в некоторых развивающихся странах может повышаться до 18% [299]. По данным ВОЗ, преэклампсия встречается в 2-8% беременностей. Преэклампсия в 2/3 случаев развивается у молодых здоровых первобеременных, предопределяя рост перинатальной смертности в 20 раз [67,262] и уход из жизни 50 000 молодых женщин в мире ежегодно. При обзоре современной российской литературы преэклампсия развивается у 1,5 до 23,2% беременных [7, 32, 39, 66, 68]. В нашей стране среди здоровых первобеременных преэклампсия выявляется в 6-12% случаев, а при наличии экстрагенитальной патологии - в 20-40 % [68].
Частота возникновения преэклампсии на фоне ГБ (гипертонической болезни) также остается дискуссионной: по данным L.C. Chesley, 1998, частота сочетанной преэклампсии составляет 5,7% [114], по данным М.М. Шехтман и О. В. Козиновой, 2005, - 36% [82]. При этом средняя степень тяжести преэклампсии встречается у 75%, тяжелая степень - у 25% беременных [263]. У 10% беременных преэклампсия развивается в сроке менее 34 недель гестации. Эклампсия развивается в 1 случае из 200 случаев тяжелой преэклампсии [196, 317]; до одной трети случаев эклампсии осложняет течение беременности в послеродовом периоде [263].
Критерии начала антигипертензивной терапии
Наличие артериальной гипертонии у беременных способствует развитию тех или иных осложнений у матери и плода. Однако наибольшую опасность представляют преэклампсия и тяжелая АГ (АД 160/110 мм рт.ст.) В этих случаях вероятность отслойки плаценты, быстрого прогрессирования АГ с поражением органов-мишеней, развитие инсульта у матери, преждевременных родов, плацентарной недостаточности резко возрастает [103]. В связи с этим принципы ведения и лечения беременных с умеренной и тяжелой АГ различаются.
При умеренной АГ (АД 140-159/90-109 мм рт.ст.) в клинических исследованиях не было доказано положительного влиянии проводимой антигипертензивной терапии на течение беременности и ее исходы. Не выявлено снижения риска развития преэклампсии, перинатальной смертности, преждевременных родов, рождения маловесных детей. Однако лечение умеренной АГ предупреждает формирование тяжелой артериальной гипертонии [84].
Назначение медикаментозной терапии при умеренной АГ и целевые уровни АД остаются предметом дискуссий. В США лекарственную терапию рекомендуют назначать при уровне АД 160/105 мм рт.ст. и выше [241]. В Канаде показанием к применению антигипертензивных средств считают уровень АД 140/90 мм рт.ст. и выше (целевое диастолической АД 80-90 мм рт.ст.). В Австралии медикаментозное лечение АГ рекомендуют начинать с уровне АД 160/100 мм рт.ст. и считают целесообразным поддерживать его в диапазоне 140-160/90-100 мм рт.ст. [198].
В 2007 г. Опубликован Кокрановский обзор, включивший 46 исследований (4282 женщин). В 28 испытаниях антигипертензивная терапия сравнивалась с плацебо или отсутствием лечения (3200 женщин). Было отмечено снижение в два раза риска развития тяжелых форм АГ при применении антигипертензивной терапии, однако не было отмечено существенного влияния на частоту развития преэклампсии, преждевременных родов, перинатальных исходов [84]. Кроме того, в двух проведенных мета-анализах было выявлено, что снижение АД у матерей ассоциировано с низким весом ребенка при рождении. Показано, что снижение АД на 10 мм рт.ст. ассоциировано со снижением веса плода на 176 г [124, 125]. Предварительные результаты многоцентрового исследования Control of Hypertension in Pregnancy Study (CHIPS) 2006 подтверждают целесообразность проведения больших исследований для уточнения критериев начала антигипертензивной терапии у беременных [201]. В зарубежной литературе рекомендуется целевой уровень АД 140-155/90-105 мм рт.ст. [265]. Диапазон показателей АД для пациенток с нетяжелой АГ без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний -130-155/80-105 мм рт.ст., рекомендуемый целевой уровень значений АД 130-139/80-89 мм рт.ст. для пациенток с хронической АГ [202].
Все исследователи сходятся во мнении о необходимости избегать медикаментозной гипотонии, чтобы не нарушать маточно-плацентарный кровоток.
При тяжелой АГ (АД 160/110 мм рт.ст. и выше) основной целью проводимой антигипертензивной терапии, в первую очередь, является предотвращение церебро-васкулярных осложнений у матери. Клинически наиболее значимо повышение систолического АД до 160 мм рт.ст. и выше из-за опасности развития геморрагического инсульта [209]. Антигипертензивная терапия, в этой ситуации, должна начинаться немедленно. Показана госпитализация пациентки, мониторинг состояния беременной и плода.
Критерии начала медикаментозной терапии АГ в зависимости от различной клинической ситуации представлены в таблице 10 [23, 75].
Европейское Общество Гипертензии (ЕОГ) и Комитет экспертов Европейского Общества Кардиологов (ЕОК) в 2007г. рекомендуют следующие критерии назначения антигипертензивной терапии беременным (European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension,2007) [284]:
- с преэклампсией при уровне АДс 140 мм рт.ст. и/или АДд 90 мм рт.ст.
- при ХАТ, сопровождающейся поражением органов-мишеней, вторичных гипертензиях и гестационной артериальной гипертензии критерием назначения антигипертензивной терапии является АДс 150 мм рт.ст. и/или АДд 95 мм рт.ст.
- при ХАТ, не сопровождающейся поражением органов-мишеней, антигипертензивную терапию начинают при АДс 160 мм рт.ст. и АДд 100 мм рт.ст.
Coppage К.Н. et al, 2005; Sibai В., 2005, считают, что целесообразно стабилизировать среднее артериальное давление (среднее АД = ДАД+(САД-ДАД)/3 мм рт.ст.) на уровне, от 105 мм рт.ст. до 126 мм рт.ст., при этом диастолическое давление - не должно быть выше 105 мм рт.ст [120, 264].
По данным Caetano М. Et al., 2004; Sibai В., 2005; Delmis J., 2006, нецелесообразно снижать диастолическое АД ниже 90 мм рт.ст., так как это может привести к срыву ауторегуляции мозгового кровообращения, ишемизации внутренних органов, в том числе и плаценты [107, 132, 263]. По данным Репиной М.А., 2005, падение АДд до 60 мм рт.ст. - 70 мм рт.ст. у беременных с АГ значительно повышает риск гибели плода [63].
Беременным с ХАТ П-Ш стадией (с поражением органов-мишеней и ассоциированными клиническими состояниями) необходимо проведение лекарственной терапии независимо от степени повышения АД.
Целевой уровень артериального давления у беременных с ХАТ - 140/90 мм.рт.ст. Следует избегать медикаментозно индуцированной гипотензии, в связи с ухудшением маточно-плацентарного кровотока и ухудшением функционального состояния плода (European Society of Hypertension European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension, 2007) [284]. Четких критериев начала антигипертензивной терапии при преэклампсии нет. Эксперты Европейского Общества Гипертензии и Комитета Европейского Общества Кардиологов, 2007г., считают критерием начала антигипертензивной терапии при преэклампсии уровнь АДс 140 мм рт.ст. и/или АДц 90 мм рт.ст. [284]. Преэклампсия - это вторичная форма артериальной гипертонии, которая характеризуется повышением АД, связанным с патологическим прогрессированием беременности. Повышение АД в данном случае, достаточно бысто приводит к поражению органов-мишеней (почек, печени, головного мозга и т.д.). В кардиологической практике одним из критериев начала антигипертензивной терапии является наличие повреждения органов-мишеней независимо от уровня артериального давления. Антигипертензивная терапия позволит сохранить функциональную активность внутренних органов беременной и избежать дальнейшего повреждающего эффекта высокого артериального давления на органы-мишени.
Согласно седьмому докладу Национального комитета по предотвращению, обнаружению, развитию и лечению высокого АД, 2003 [283], не существует убедительных данных о преимуществах проведения антигипертензивной терапии у женщин с мягкой АГ (АД =140 мм рт.ст. -159 мм рт.ст./90 мм рт.ст. - 99 мм рт.ст.), поскольку частота таких осложнений, как отслойка плаценты, присоединение преэклампсии, гипертоническая энцефалопатия, острое нарушение мозгового кровообращения, встречается крайне редко. В этой группе необходимо использовать немедикаментозные способы лечения [39, 83, 132, 260, 285].
Родоразрешение здоровых, с хронической артериальной гипертонией и с преэклампсией беременных
В структуре родоразрешения в I группе преждевременные роды составили 19% случаев (75 беременных), своевременные роды - 81 % случаев (325 беременная). В структуре родоразрешения II группы преждевременные роды составили 94% случаев (156 беременных), своевременные роды - 6% случаев (10 беременных). В контрольной группе все роды были своевременными (Рис. 14).
В структуре родоразрешения в IA подгруппе преждевременные роды составили 5% случаев (5 беременных), своевременные роды - 95%) случаев (98 беременных). В структуре родоразрешения в ІБ подгруппе преждевременные роды составили 10%) случаев (6 беременных), своевременные роды - 90%) случаев (52 беременные).
Срок родоразрешения в I группе составил 38,42±0,16 нед. и был достоверно больше по сравнению со II группой, где срок родоразрешения составил 33,09±0,33 нед. (р 0,05). У беременных с ХАГ срок родоразрешения был достоверно меньше по сравнению со здоровыми пациентками: 38,42 ± 0,16 недель и 39,4 ± 0,14 недель, соответственно (р 0,05) (Рис. 15). Срок родоразрешения у беременных IA подгруппы достоверно больше по сравнению с беременными из ІБ подгруппы 39,32±0,2 нед. и 38,37±0,33 нед., соответственно (р 0,05).
Роды через естественные родовые пути достоверно чаще были у здоровых беременных по сравнению с пациентками с ХАГ и ПЭ: у 83% (121), у 59% (235) и у 13% (22) пациенток, соответственно (р 0,05). Достоверно чаще роды через естественные родовые пути были у беременных с ХАГ, по сравнению с пациентками с ПЭ (р 0,05).
Средняя продолжительность родов в группах достоверно не отличалась. В I группе продолжительность родов составила в среднем 7,35 ± 0,3 часа: I период - 7,22±0,29 часа; II период - 26,0±0,2 минут; III период -25,0±0,4 минут. Во II группе продолжительность родов составила 7,11±1,41 часа: I период - 6,84±1,34 часов; II период - 25,0 ± 0,4 минут; III период -15,0 ± 0,3 минут. В контрольной группе продолжительность родов составила в среднем 8,14 ± 0,31 часов: I период - 7,59±0,31 часов; II период - 33,0±0,3 минут; III период - 10,0 ± 0,6 минут.
Длительность безводного промежутка достоверно больше была в группе беременных с ХАГ по сравнению со здоровыми беременными: 6,26±0,86 часов и 3,9 ± 0,63 часа, соответственно (р 0,05). Длительность безводного промежутка во II группе составила 5,78±1,72 часа.
Преждевременное излитие околоплодных вод имело место у 131 (33%) беременной I группы: дородовое излитие вод - 101 (25%) и раннее излитие -30 (8%) беременных. Во II группе дородовое излитие вод было у 14 (8%), раннее излитие у 10 (6%) беременных. В контрольной группе дородовое излитие вод было у 14 (12%) беременных и раннее излитие вод - у 10 (8%).
В структуре родов через естественные родовые пути быстрые или стремительные роды одинаково часто были в I, II и III группах: у 2 (1%), у 2(9%) и у 1 (1%) роженицы, соответственно. Дискоординация родовой деятельности была отмечена у 17 (7%) и у 1 (9%) рожениц I и II группы, соответственно. Вторичная слабость родовой деятельности у 2 (1%) и у 1 (5%) рожениц I и II группы, соответственно. В структуре аномалий родовой деятельности в контрольной группе: у 4 (3%) пациенток диагностирована первичная или вторичная слабость родовой деятельности, у 6 (5%) рожениц диагностирована дискоординация родовой деятельности. В основной группе у 22 (6%) рожениц в родах была острая гипоксия плода (п=7) или обострение хронической гипоксии плода (п=15). В контрольной группе и группе сравнения дистресса плода в родах не было.
В связи с критическим повышением артериального давления (АДс 170 мм рт.ст. и/или АДц ПО мм рт.ст.) в родах достоверно чаще проводили управляемую нормотонию 13 (59%) роженицам с ПЭ (8 роженицам управляемая нормотония проведена пентамином (ганглиоблокатор 0,8-1,2 мл 5% раствора в разведении 0,9% раствора NaCl медленно капельно), 1 роженицы - натрия нитропруссидом (периферический вазодилататор со скоростью 1-1,5 мкг/кг/мин, при необходимости скорость введения увеличивали), 4 роженицы - изокетом (периферический вазодилататор со скоростью 2-7 мг/час, при необходимости скорость введения увеличивали), 2 (1%) роженицам с ХАГ управляемую нормотонию проводили пентамином (0,8-1,2 мл 5% раствора в разведении 0,9% раствора NaCl медленно капельно) (р 0,05).
Эпизиотомия достоверно чаще произведена у беременных I и II групп, что было обусловлено необходимостью укорочения потужного периода, как профилактики гипертонического криза. В I группе эпизиотомия произведена 97 (41%) роженицам, во II группе - 14 (67%), в контрольной группе (в связи с угрозой разрыва промежности) - 17 (14%) пациенткам (р 0,05).
Кровопотеря в родах в I, II и III группах достоверно не отличалась и составила 203,9 ± 28,25 мл (от 100,0 до 500,0 мл), 239,13±44,84 мл (от 150 до 400 мл) и 197,98 ±38,31 мл (от 150,0 до 400,0 мл), соответственно.
Роды путем операции кесарево сечения достоверно чаще были у беременных с ПЭ по сравнению с пациентками с ХАГ и здоровыми: у 87% (144), у 41% (165) и у 17% (25) пациенток, соответственно (р 0,05). Достоверно чаще родоразрешены путем операции кесарево сечения беременные с ХАГ по сравнению со здоровыми (р 0,05) (Рис. 16).
Перинатальные исходы у беременных с преэклампсией и хронической артериальной гипертонией
Проведен анализ постнатальных исходов у 396 детей от матерей с ХАГ из I основной группы, у 180 детей от матерей с ПЭ из II группы сравнения (из них 24 ребенка от матерей с многоплодной беременностью-двойни) и у 108 детей от здоровых беременных III контрольной группы.
Проведен анализ постнатальных исходов у 161 ребенка от матерей с ХАГ получавших и не получавших АГТ: IA - 98 доношенных и 5 недоношенных новорожденных, в ІБ - 52 доношенных и 6 недоношенных новорожденных.
В структуре родоразрешения в I группе преждевременные роды составили 19% случаев (75 беременных), своевременные роды - 81% случаев (321 беременная). В структуре родоразрешения II группы преждевременные роды составили 94% случаев (156 беременных), своевременные роды - 6% случаев (10 беременных). В контрольной группе все роды были своевременными. В структуре родоразрешения в IA подгруппе преждевременные роды составили 5% случаев (5 беременных-36 недель), своевременные роды - 95% случаев (98 беременных). В структуре родоразрешения в ІБ подгруппе преждевременные роды составили 10% случаев (6 беременных - от 32 до 36 недель), своевременные роды - 90% случаев (52 беременные).
Срок родоразрешения в I группе составил 38,42±0,16 нед. и был достоверно больше по сравнению со II группой, где срок родоразрешения составил 33,09±0,33 нед. (р 0,05). У беременных с ХАГ срок родоразрешения был достоверно меньше по сравнению со здоровыми пациентками: 38,42 ± 0,16 недель и 39,4 ±0,14 недель, соответственно. Срок родоразрешения у беременных из IA подгруппы достоверно отличался по сравнению с беременными из ІБ подгруппы: 39,32±0,2 нед. и 38,37±0,33 нед., соответственно (р 0,05).
Фетометрические показатели новорожденных.
Наименьшие показатели были у новорожденных в группе преэклампсии: масса 1719,44±82,93г, рост 41,15 ± 0,65см, что обусловлено их недоношенностью и СЗРП (Рис. 42). Синдром задержки роста плода был диагностирован у 109 (61%) новорожденных II группы. СЗРП I степени диагностировалось у 63 (35%) детей, СЗРП II степени - у 38 (22%) детей, СЗРП III степени - у 8 (4%) детей. С экстремально низкой массой тела (до 1000 г) родилось 12 (7%) новорожденных, с низкой массой тела (до 1500 г) 51 (28%) новорожденный (Рис. 43).
В основной группе масса новорожденных составила 2996,39±72,19 г, рост 48,87±0,36 см (Рис. 42). Синдром задержки роста плода был диагностирован у 124 (31%) новорожденных I группы. СЗРП I степени диагностировали у 76 (19%) детей, СЗРП II степени - у 35 (9%) детей, СЗРП III степени - у 13 (3%) детей. С экстремально низкой массой тела (до 1000 г) и с низкой массой тела (до 1500 г) новорожденных в этой группе не было (Рис. 43).
В контрольной группе все дети родились при доношенном сроке гестации массой 3491,11 ±71,67 г, рост 51,45±0,34 см (Рис. 42).
Синдрома задержки роста плода в этой группе не было. Выявлены достоверные отличия в росто-весовых показателях новорожденных здоровых беременных и детей от беременных с ХАГ (р 0,05) (Рис. 43).
Выявлены достоверные отличия в массе доношенных новорожденных от беременных с ХАГ, получавших и отказавшихся от приема антигипертензивных средств. В ІБ подгруппе масса новорожденных была достоверно меньше по сравнению с массой новорожденных в ІА подгруппе: 2940,2±120,59 г и 3403,1±69,08 г, соответственно (р 0,05). Выявлены достоверные отличия в росте доношенных новорожденных от беременных с ХАГ, получавших и отказавшихся от приема антигипертензивных средств. В ІБ подгруппе рост новорожденных был достоверно меньше по сравнению с массой новорожденных в ІА подгруппе: 48,79±0,61 см и 51,23±0,39 см, соответственно (р 0,05) (Рис. 44).
Различия в фетометрических показателях доношенных новорожденных в ІА и ІБ подгруппах обусловлены формированием СЗРП. Синдром задержки роста плода I степени достоверно чаще был диагностирован у 13 (22%) новорожденных ІБ группы, по сравнению с новорожденными ІА подгруппы -у 5 (5%) (р 0,05). Более тяжелых форм СЗРП в подгруппах выявлено не было.
Таким образом, назначение антигипертензивной терапии беременным с ХАГ с невысокими цифрами АД, соответствующие I степени АГ, у которых нет клинически значимых признаков поражения органов-мишеней, вероятно, приводит к нарушению маточно-плацентарного кровотока в условиях длительного и (или) значительного медикаментозного снижения артериального давления. Это в свою очередь, способствует гипоперфузии плаценты, приводящей к формированию хронической плацентарной недостаточности и, в некоторых случаях, синдрому задержки роста плода.
Состояние новорожденных
В группе сравнения у новорожденных от беременных с ПЭ оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте составила: 6,32±0,17 баллов, на 5 - ой минуте -7,2±0,1 баллов, что достоверно ниже по сравнению с оценкой по шкале Апгар у здоровых беременных и с ХАТ (р 0,05).
В основной группе у новорожденных от беременных с ХАГ оценка по шкале Апгар была достоверно ниже по сравнению с новорожденными от здоровых беременных - на 1-ой минуте составила: 7,66±0,06 баллов, на 5 - ой минуте - 8,57+0,06 баллов и 8,03±0,06 баллов и 8,91±0,08 баллов, соответственно (р 0,05).
Не было выявлено достоверных различий в состоянии новорожденных от беременных с ХАГ, не получавших и получавших антигипертензивную терапию: на 1-ой минуте составила 7,91±0,07 и 7,78±0,12 баллов, соответственно; на 5 минуте составила 8,8±0,13 и 8,52±0,14 баллов, соответственно.
В связи с дыхательной недостаточностью, недоношенностью на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) переведены 51 (28%) ребенок группы сравнения. В связи с дыхательной недостаточностью и недоношенностью на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) переведены 7 (2%) детей основной группы. В ОРИТ госпитализированы 2 (2%) детей из ІБ подгруппы в связи с острой дыхательной недостаточностью, обусловленной недоношенностью (32 и 33 недели).
Все дети из контрольной группы родились в удовлетворительном состоянии, поступили в детское отделение.
