Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Репродуктивная функция женщины и патология щитовидной железы (обзор литературы) 14
1.1 Щитовидная железа и физиология репродукции 15
1.2. Функция ЩЖ во время беременности 20
1.3. Индуцированная беременность 24
1.4. Гипотиреоз и репродуктивная функция 26
1.5. Репродуктивная функция при тиреотоксикозе 31
1.6. Аутоиммунный тиреоидит и нарушения репродуктивной функции 38
1.7. Влияние вспомогательных репродуктивных технологий на функциональное состояние щитовидной железы 45
1.8. Аутоиммунная патология ЩЖ у женщин в программах ВРТ 48
1.9. Терапевтические подходы, направленные на улучшение исходов беременности у женщин с аутоиммунной патологией щитовидной железы. 52
Глава 2. Материал и методы исследования 55
2.1 Материал исследования 55
2.2. Методы исследования .59
2.3. Программа экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки (ЭКО) 71
2.4. Статистический анализ 74
Глава 3. Результаты собственных исследований 75
3.1. Клинико-анамнестическая характеристика женщин с бесплодием 75
3.2. Результаты скрининга патологии ЩЖ у женщин с бесплодием 79
3.3. Диагностическая ценность клинической симптоматики гипотиреоза у женщин с бесплодием 82
3.4. Состояние репродуктивной системы женщин с бесплодием с учетом патологии ЩЖ 87
3.5. Клинико-лабораторная характеристика женщин с АИТ и бесплодием 95
3.6. Состояние иммунной системы у пациенток исследуемых групп 105
3.7. Оценка состояния эндометрия у женщин исследуемых групп 113
3.8. Результаты исследования фолликулярной жидкости у пациенток с АИТ 123
3.9. Состояние репродуктивной системы у женщин с болезнью Грейвса 133
Глава 4. Коррекция выявленных нарушений и особенности течения индуцированной беременности у женщин с патологией щитовидной железы 160
4.1. Особенности функционирования ЩЖ у женщин с индуцированной беременностью 160
4.2. Лечение патологии ЩЖ, выявленной у женщин с бесплодием 178
4.3. Особенности заместительной терапии гипотиреоза у женщин в ранние сроки индуцированной беременности 180
4.4. Влияние терапии внутривенным иммуноглобулином G на эффективность реализации программы ЭКО у женщин с АИТ 185
4.5. Особенности течения I триместра индуцированной беременности с учетом состояния ЩЖ 187
4.6. Принципы лечебно-профилактических мероприятий по ведению индуцированной беременности 191
4.7. Особенности лечебно-профилактических мероприятий, проводимых в I триместре индуцированной беременности, направленных на профилактику и/или коррекцию тиреоидной патологии 193
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 199
Выводы 255
Практические рекомендации 259
Список литературы 262
- Гипотиреоз и репродуктивная функция
- Состояние репродуктивной системы женщин с бесплодием с учетом патологии ЩЖ
- Состояние репродуктивной системы у женщин с болезнью Грейвса
- Особенности лечебно-профилактических мероприятий, проводимых в I триместре индуцированной беременности, направленных на профилактику и/или коррекцию тиреоидной патологии
Гипотиреоз и репродуктивная функция
Гипотиреоз - клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом тиреоидных гормонов в организме. Распространенность гипотиреоза среди женщин репродуктивного возраста составляет около 2-4% [259, 290, 356]. Наибольшее клиническое значение имеет первичный гипотиреоз, развившийся вследствие деструкции самой ЩЖ, чаще всего в исходе АИТ, реже после операций на ЩЖ и терапии радиоактивным йодом (1-131) [14, 15, 48, 54]. Гипотиреоз гипоталамо-гипофизарного происхождения (вторичный) встречается чрезвычайно редко и составляет не более 1% всех случаев гипотиреоза [48].
Данные о распространенности гипотиреоза у женщин с бесплодием противоречивы (2-34%), поэтому эпидемиология гипотиреоза в этой группе пациенток является предметом исследований. Тем не менее, полагают, что длительный некомпенсированный манифестный гипотиреоз приводит к овуляторной дисфункции, в то время как при субклиническом гипотиреозе овуляция и оплодотворение часто не нарушены, однако повышен риск невынашивания беременности, особенно у женщин с антитиреоидными антителами. Необходимость своевременного выявления и лечения гипотиреоза у женщин с бесплодием неясного генеза признается всеми исследователями [29, 103, 171, 220, 249, 269, 311, 317, 332, 344].
Традиционно гипотиреоз связывали с широким спектром репродуктивных расстройств от несвоевременного полового созревания - через нарушения менструального цикла - к бесплодию [249]. Однако имеются данные о том, что гипотиреоз может не препятствовать наступлению беременности [30, 249, 251]. Тем не менее в настоящее время не вызывает сомнений повышенный риск акушерских и неонатальных осложнений у беременных с гипотиреозом - самопроизвольных выкидышей, анемии, гестационной артериальной гипертензии, преждевременных родов, отслойки плаценты и послеродовых кровотечений, низкого веса при рождении и респираторного дистресс-синдрома новорожденных [208, 224, 234, 255, 294, 295, 296].
Патогенез влияния гипотиреоза на менструальную и репродуктивную функцию женщины не вполне ясен и остается предметом исследований. Ключевую роль в нем отводят дефициту тиреодных гормонов, которые необходимы для обеспечения основного обмена, тканевого дыхания и клеточного роста большинства активно функционирующих клеток и тканей, в том числе всех без исключения структур половой системы. Существенное значение при гипотиреозе имеет уменьшение концентрации ГСГТГ, сопровождающееся увеличением уровня половых стероидов за счет свободных фракций и снижения концентрации их общей и связанной фракций. Повышение уровня свободных фракций андрогенов способствует нередкому сочетанию гипотиреоза с андрогензависимой дермопатией.
Нарушение биосинтеза и периферического метаболизма эстрогенов при гипотиреозе приводит к образованию их менее активных фракций, не обеспечивающих адекватного механизма обратной связи в регуляции секреции гонадотропинов [46, 196, 269]. Уровень гонадотропинов при гипотиреозе, как правило, не изменён, хотя в ряде работ отмечено умеренное повышение концентрации ЛГ [269, 330, 344].
Длительный дефицит тиреоидных гормонов способствует развитию вторичной гиперпролактинемии, галактореи, олигоменореи или аменореи, хронической ановуляции - нарушений, характерных для гиперпролактинемического гипогонадизма (синдром Ван-Вика-Хеннеса-Росса) и обусловленных гиперпродукцией гипоталамусом ТТГ-РГ и его сочетанным стимулирующим эффектом на продукцию ТТГ и ПРЛ [269, 282, 330]. В связи с этим, у всех пациенток с гиперпролактинемией принято исследовать концентрацию ТТГ в плазме крови независимо от наличия или отсутствия клинических признаков гипотиреоза [269]. Полагают, что дефицит ТЗ нарушает образование дофамина, необходимого для нормальной импульсной секреции ГнРГ. Как гиперпролактинемия, так и стойкое нарушение импульсной секреции ГнРГ при гипотиреозе приводят к замедленной активации ЛГ и, как следствие, к нарушению фолликулогенеза, овуляции и неадекватной функции желтого тела [45, 48, 49].
Хроническая длительная стимуляция аденогипофиза при длительно некомпенсированном гипотиреозе может приводить к образованию вторичной аденомы гипофиза, которая подвергается обратному развитию только на фоне стойкой компенсации гипотиреоза [49]. Определённое значение в патогенезе нарушений менструального цикла при гипотиреозе имеют изменения в системе гемостаза, связанные со снижением продукции VII, VIII, IX и XI факторов свертывания крови [48, 249, 251, 252].
Частота нарушений менструального цикла при первичном гипотиреозе составляет по разным данным 23,4-70%, что примерно в 3 раза выше, чем в общей популяции женщин репродуктивного возраста. Наиболее распространенные нарушения менструального цикла - олигоменорея, гиперменорея, меноррагия, иногда встречается стойкая аменорея. Отмечена зависимость характера и структуры нарушений менструального цикла от степени выраженности и компенсации гипотиреоза [118. 228]. Тем не менее, не существует однозначных данных по поводу реального вклада гипотиреоза в развитие нарушений менструального цикла в современных условиях, когда внедрение в клиническую практику методов лабораторной диагностики с высокой чувствительностью и специфичностью позволяет выявлять нарушения функции ЩЖ на самых ранних стадиях. В связи с этим, причинно- следственная связь между гипотиреозом и нарушениями менструального цикла должна проводиться с осторожностью после исключения синдрома поликистозных яичников (СІЖЯ), преждевременного истощения яичников, гиперпролактинемии и т.п. [249, 330].
Традиционно гипотиреоз считают возможной причиной развития бесплодия. Тем не менее, современные методы гормонального исследования позволяют выявлять минимальный дефицит тиреоидных гормонов, который, в ряде случаев, может не препятствовать наступлению беременности. Длительно некомпенсированный манифестный гипотиреоз, как правило, приводит к бесплодию вследствие овуляторной дисфункции, в то время как при субклиническом гипотиреозе овуляция и оплодотворение часто не нарушены, однако повышен риск невынашивания беременности, особенно у женщин с высокими уровнями антитиреоидных антител [250].
Исследования, изучающие взаимосвязь между гипотиреозом и бесплодием, малочисленны, а результаты их трудно интерпретировать. Так, в работе Joshi J.V. и соавт. (1993), показавших, что 6% женщин с гипотиреозом имели бесплодие по сравнению с 5% в группе женщин с эутиреоидным зобом и 2-4% в группе здоровых женщин, число пациенток было слишком мало, не была точно определена контрольная группа и отсутствовала информация о женщинах с антитиреоидными антителами [228]. Lincoln S.R. и соавт. (1999) у 2,3% из 704 бесплодных женщин без анамнеза тиреоидных нарушений выявили повышенные уровни ТТГ, однако контрольная группа отсутствовала, в связи с чем частоту гипотиреоза сравнивали с аналогичным показателем в популяции женщин репродуктивного возраста [211]. В работе Arojoki М. и соавт. (2000) гипотиреоз был выявлен у 4% (в т.ч. манифестный - у 3,3%) из 299 бесплодных женщин и чаще всего ассоциировался с овуляторной дисфункцией (6,3%), реже - с идиопатическим (4,8%) и трубноперитонеальным бесплодием (2,6%), однако различия между группами не были достоверными [171].
Если патологическое влияние манифестного гипотиреоза на фертильность не вызывает сомнений, то роль субклинического гипотиреоза в формировании бесплодия остается предметом дискуссии [354].
Распространенность субклинического гипотиреоза (СГ) у женщин с бесплодием, по разным данным, варьирует от 1 до 34%, и большинство случаев были связаны с овуляторной дисфункцией, что позволяет считать СГ значимым фактором бесплодия [171, 276, 320, 325, 338] и проводить скрининговую оценку функции ЩЖ у всех пациенток с овуляторной дисфункцией [282]. Напротив, Bals-Pratsch М. и соавт. (1997) не наблюдали недостаточность функции желтого тела у бесплодных женщин с СГ [126], а распространенность СГ в работе Рорре К. (2002) была сопоставима между бесплодными и фертильными женщинами ( 1%) [332].
Состояние репродуктивной системы женщин с бесплодием с учетом патологии ЩЖ
Для выяснения роли и места тиреоидной патологии в генезе нарушений репродуктивной функции женщины мы провели оценку состояния репродуктивной системы у женщин с бесплодием в зависимости от выявленной патологии ЩЖ.
Прежде всего, мы проанализировали причины бесплодия у женщин с различными вариантами выявленной тиреоидной патологии. Для этого все женщины были распределены на группы:
I группа - 119 пациенток с носительством АТ-ТПО и ультразвуковыми признаками АИТ;
II группа - 47 пациенток с выявленным в ходе скрининга гипотиреозом; III группа - 30 женщин с компенсированным гипотиреозом;
IV группа - 39 пациенток с эутиреоидным зобом;
V группа - 128 женщин с бесплодием без патологии ЩЖ.
Данные о структуре причин бесплодия пациенток в зависимости от выявленной патологии ЩЖ отражены в таблице 3.8.
Сравнительный анализ причин нарушения репродуктивной функции показал, что ведущее место в структуре причин бесплодия у женщин с АИТ занимал НГЭ (34,4%), с выявленным гипотиреозом - эндокринный фактор бесплодия (СПКЯ) -29,8%, с компенсированным гипотиреозом - НГЭ (26,6%), с эутиреоидным зобом и у пациенток без патологии ЩЖ - трубноперитонеальный фактор (33,3% и 39,8% соответственно). Интересно, что в группе сравнения НГЭ как причина бесплодия имел место в два раза реже по сравнению с женщинами с АИТ ( 13,3% и 34,4%, р 0,05). Доля женщин с эндокринным фактором бесплодия среди пациенток с гипотиреозом была достоверно выше по сравнению с группой женщин без патологии ЩЖ (29,8%, 23,3% и 14,8% соответственно, р 0,05). Распространенность трубноперитонеального фактора бесплодия была существенной во всех обследуемых группах с патологией ЩЖ (26,2%, 27,6%, 23,3%, 33,3%) и достоверно не отличалась от женщин без патологии ЩЖ (39,8%, р 0,05).
Нами не выявлено достоверных различий в структуре факторов бесплодия у пациенток с эутиреоидным зобом и у женщин без патологии ЩЖ.
Мы провели сравнительный анализ характера менструального цикла у пациенток в зависимости от наличия патологии ЩЖ (таблица 3.9).
Как видно из представленных данных, в структуре нарушений продолжительности менструального цикла у женщин с АИТ преобладала олигоменорея (16,8%); полименорея отмечена у 5,9%, аменорея - у 2,5% пациенток. Изменения продолжительности менструального кровотечения в виде гиперменореи обнаружены у 15,1% женщин, в то время как скудные менструации (гипоменорея) имели место у 6,7% пациенток. Дисменорея выявлялась достоверно чаще у женщин с АИТ по сравнению с пациентками с эутиреоидным зобом (26,9% и 10,2%), р 0,05) и женщинами без патологии ЩЖ (26,9% и 12,5%), (р 0,05)
Практически у каждой четвертой женщины с гипотиреозом и бесплодием отмечены нарушения продолжительности менструального цикла, в структуре которых преобладала олигоменорея ( 25,5% и 23,3%), что достоверно отличалось от аналогичного показателя в группе сравнения (9,4%), (р 0,05). Нарушения продолжительности ліенструального кровотечения в виде гиперменореи отмечены у 14,9% и 13,3% женщин с гипотиреозом, что существенно не превышало аналогичный показатель в группе с эутиреоидным зобом (7,7%) и в группе сравнения (7,8%), (р 0,05). Практически каждая четвертая пациентка как с выявленным, так и с компенсированным гипотиреозом (25,5% и 26,6%) отмечала той или иной степени выраженности дисменорею, что было вдвое чаще, чем в группе с эутиреоидным зобом и группе сравнения (10,2% и 12,5%), (р 0,05).
Нарушения продолжительности менструального цикла менструального кровотечения, а также частота дисменореи у женщин с эутиреоидным зобом встречались примерно с такой же частотой, как и в группе женщин без патологии ЩЖ.
Нами проведен анализ характера и частоты гинекологической патологии у обследуемых пациенток (таблица ЗЛО.).
Как видно из представленных данных, у женщин с АИТ достоверно чаще отмечались НГЭ (34,4%) и фиброзно-кистозная мастопатия (15,9%) по сравнению с аналогичными показателями в группе пациенток с эутиреоидным зобом (15,4% и 7,7%), (р 0,05) и у женщин без патологии ЩЖ (13,3% и 7,8%), (р 0,05). Достоверных отличий в распространенности других гинекологических заболеваний женщин I группы отмечено не было.
В группе пациенток с гипотиреозом по сравнению с пациентками без патологии ЩЖ достоверно чаще отмечался СПКЯ (29,8%, 23,3% и 14,8%), (р 0,05), НГЭ (23,4%, 26,6% и 13,3%), (р 0,05) и фиброзно-кистозная мастопатия (19,1%, 20,0% и 7,8%), (р 0,05). Число женщин с выявленной фиброзно-кистозной мастопатией было также достоверно выше в группе женщин с выявленным гипотиреозом по сравнению с аналогичным показателем в группе пациенток с эутиреоидным зобом (19,1% и 7,7%), (р 0,05). Нами не выявлено достоверных различий в структуре гинекологической патологии у пациенток с эутиреоидным зобом по сравнению с женщинами без патологии ЩЖ.
Нами проведен анализ функционального состояния гипоталамо- гипофизарно-яичниковой системы на основании исследования концентраций гормонов в плазме крови у исследуемых пациенток, результаты которого представлены в таблице 3.11.
Состояние репродуктивной системы у женщин с болезнью Грейвса
Принимая во внимание, что по результатам проведенного скрининга патологии ЩЖ среди женщин с бесплодием, доля женщин с тиреотоксикозом оказалась недостаточной для получения объективной данных о состоянии их репродуктивной системы, нами проведен ретроспективный анализ результатов обследования и лечения 250 пациенток с подтвержденным диагнозом БГ, госпитализированных в клинику эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова в период с 1999 по 2004 гг. (1 группа). Также была сформирована проспективная группа из 58 женщин репродуктивного возраста с подтвержденным диагнозом БГ, нарушениями менструального цикла и/или репродуктивной функции, обратившихся в отделение сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГУ «НЦ АГ и П Росмедтехнологий» (2 группа).
Возраст 308 пациенток с БГ колебался от 18 до 45 лет и составил в среднем 33,5 ± 8,2 лет в 1 группе и 32,9 ± 8,3 лет во 2 группе. В 1 группе в возрасте 48,4% женщин были в возрасте 35-45 лет, в возрасте от 25 до 34 лет - 33,2% пациенток, от 18 до 24 лет - 18,4% женщин. Во 2 группе превалировали женщины среднего репродуктивного возраста (от 25 до 34 лет) - 46,5% пациенток; доля пациенток старшей возрастной подгруппы составила 36,2% , а 17,2% женщин были в возрасте 18-25 лет.).
Отягощенный семейный анамнез по экстрагениталъной патологии отмечен у 36% женщин 1 группы и 50% пациенток 2 группы. Артериальная гипертензия выявлена в семейном анамнезе у 21,6% женщин 1 группы и у 17,2% пациенток 2 группы; ишемическая болезнь сердца - у 10,8% и 12,1%, сахарный диабет - у 10,4% 10,3%, онкологические заболевания - у 9,6% и 5,1% больных соответственно, в том числе рак молочной железы (1,6% и 1,7%), рак органов желудочно - кишечного тракта (6,4% и 3,4%), рак легких - у 0,8% пациенток 1 группы, рак яичников - у 0,8% женщин 1 группы. У 2,4% женщин 1 группы отмечена бронхиальная астма. У 17,2% и 12,1% женщин обеих групп семейный анамнез был отягощен несколькими видами заболеваний. У 13,6% пациенток 1 группы и 15,5% женщин 2 группы были выявленным те же экстрагенитальные и экстратиреоидные заболевания, что и у их родственников, причем в 20,4% и 17,2% случаев соответственно прослеживалась наследственная предрасположенность к АЗЩЖ, к которым относится БГ.
Из перенесенных заболеваний детские инфекционные заболевания ранее перенесли 96,4% и 94,8%, соматические заболевания - 58% и 55,2% женщин соответственно. Наиболее распространенными хроническими соматическими заболеваниями являлись заболевания органов пищеварительной системы (25,6% и 24,1%), заболевания органов дыхания (22% и 25,9%), патология сердечно-сосудистой системы (19,6% и 24,1%), мочевыделительной системы (9,6% и 8,6%).
Общие оперативные вмешательства в анамнезе отмечены у 32,8% и 31% пациенток обеих групп, в то числе у 15 и 2 женщин соответственно в анамнезе отмечено несколько оперативных вмешательств. Наиболее часто встречалась аппендэктомия (18,8% и 15,5%); доля женщин с тонзиллэктомией в анамнезе составила 6% и 6,9% соответственно. Резекция кишечника произведена у 3,6% и 6,9%, холецистэктомия - у 2,8% и 1,7% пациенток обеих групп, грыжесечение ранее было выполнено 2,8%, резекция молочной железы по поводу фиброаденомы - 2% женщинам 1 группы.
Гинекологические заболевания в анамнезе были диагностированы у 68% и 72,4% пациенток обеих групп. Мы разделили гинекологические заболевания в зависимости от момента манифестации БГ на заболевания, диагностированные до и после развития БГ. У 58,4% и 58,6% женщин обеих групп гинекологические заболевания выявлены до момента манифестации БГ, у 25,6% и 27,6% пациенток - после манифестации БГ, а у 16% и 12,1% соотвественно - как до, так и после манифестации БГ. Наиболее частыми гинекологическими заболеваниями являлись эрозия шейки матки (24,4% и 20,7%), хронический сальпингоофорит (23,6% и 17,2%).
Из ИППП наиболее часто встречался хламидиоз (6% и 5,2%), микоплазмоз (4,4% и 5,2%), уреаплазмоз (3,6% и 8,6%); трихомониаз отмечен у 1,6%, а гонорея - у 0,8% пациенток 1 группы.
Миома матки в анамнезе до манифестации БГ была у 7,2% и 5,2% женщин, после установления диагноза БГ - у 5,6% и 3,4% пациенток соответственно, генитальный эндометриоз - у 3,2% и 3,4%, у 7,6% и 6,9%, фиброзно-кистозная мастопатия - у 6,4% и 6,9%, у 8,8% 10,3% больных соответственно. Таким образом, большинство ИППП и хронических воспалительных заболеваний органов малого таза диагностировано до развития заболевания ЩЖ. Характерна значительно более низкая частота их выявления после манифестации БГ, что вероятно связано с различной длительностью периода времени до и после возникновения патологии ЩЖ. В то же время частота выявления эндометриоза и дисгормональних заболеваний молочных желез после установления диагноза БГ несколько выше, несмотря на меньшую продолжительность наблюдения за пациентками. В 1 группе эндометриоз в 2,4 раза чаще диагностирован после манифестации заболевания ЩЖ по сравнению с периодом времени до возникновения БГ (7,6% и 3,2% случаев), (р 0,05) и в 2 раза чаще во 2 группе ( 6,9% и 3,4%), (р 0,05). Фиброзно-кистозная мастопатия в 1,4 раза чаще выявлена после установления диагноза БГ в 1 группе (8,8% и 6,4%) и в 1,5 раза чаще - во 2 группе (10,3 % и 6,9%).
У двух пациенток 1 группы и двух женщин 2 группы после манифестации БГ отмечено развитие синдрома преждевременного истощения яичников (СИЯ). Перечисленные выше заболевания диагностированы в среднем через 20,2 (от 1 до 108) месяцев после манифестации БГ.
Гинекологические операции ранее перенесли 16% и 17,2% пациенток обеих групп, в том числе разделение перитонеальных спаек (5,2% и 5,2%), тубэктомию по поводу внематочной беременности (4,4% и 5,2%), коагуляцию очагов эндометриоза (3,2% и 5,2%).
Данные о периоде становления и характере менструальной функции у пациенток с БГ представлены в таблице 3.42
У 79,6% пациенток 1 группы и 82,8% женщин 2 группы отмечено своевременное менархе. Раннее менархе выявлено у 9,6% и 12,1%, позднее менархе (в возрасте 15-18 лет) - у 10,4% и 5,2% пациенток соответственно. Подавляющее большинство женщин обеих групп (92,8% и 91,4%) имели регулярный ритм менструаций, который установился сразу у 74,8% и 74,1% пациенток обеих групп, через 6 месяцев - у 7,2% и 8,6%; через 12 месяцев - у 7,6% и 5,2%, через 24 месяца - у 3,2% и 3,4%, а у 6,8% и 8,6% женщин соответственно - менструации не установились. Олигоменорея с менархе выявлена у 6,8% и 8,6% пациенток обеих групп, причем продолжительность задержек менструаций в среднем составила 24,5 дня (от 14 до 210 дней). Первичная аменорея выявлена у одной пациентки (0,4%) 1 группы. Подавляющее большинство больных имели нормальную длительность менструального кровотечения - от 2 до 7 дней, только у 1 пациентки 1 группы (0,4%) и у 1 во 2 группе (1,7%) продолжительность менструации составляла 9 дней. На наличие дисменореи различной степени выраженности указали 64 пациентки (25,6%) 1-й и 14 больных (24,1%) 2 группы.
Таким образом, анализ особенностей менструального цикла у пациенток с БГ показал, что до манифестации БГ подавляющее большинство женщин характеризовались своевременным становлением менархе, имели регулярный ритм менструаций, нормальную длительность менструального цикла и менструального кровотечения. Частота нарушений менструального цикла по типу олигоменореи и дисменореи была сопоставима в обеих группах женщин с БГ.
На фоне манифестации БГ характер менструального цикла не изменился у 52,8% женщин 1 группы и 36,2% пациенток 2 группы, а у 47,2% и 63,8% женщин соответственнно отмечались нарушения менструального цикла, связанные с основным заболеванием.
Характер нарушений менструального цикла на фоне манифестации БГ представлен в таблице 3.43.
Особенности лечебно-профилактических мероприятий, проводимых в I триместре индуцированной беременности, направленных на профилактику и/или коррекцию тиреоидной патологии
У женщин без исходной патологии ЩЖ с ИБ и тяжелой формой СГЯ динамическое исследование функции ЩЖ проводили до полного купирования симптомов СГЯ. При уровне ТТГ более 2,5 мЕд/л обсуждали с эндокринологом целесообразность назначения L4 под динамическим контролем ТТГ и fT4.
Женщинам с выявленным и подтвержденным (после дифференциальной диагностики с болезнью Грейвса) транзиторным гестационным гипертиреозом в сочетании с признаками выраженного раннего токсикоза беременных (выраженные тошнота, рвота, тахикардия, общая слабость) проводили терапию общепринятыми методами без использования тиреостатических препаратов под контролем динамической оценки уровней ТТГ и ГГ4.
Женщинам с компенсированным гипотиреозом, у которых наступила спонтанная беременность, дозу L4 повышали сразу после подтверждения беременности из расчета 2,3 мкг/кг, далее каждые 6-8 недель проводили оценку уровней ТТГ и ГГ4.
Учитывая полученные нами данные о необходимости более раннего увеличения дозы L4 у женщин в ранние сроки ИБ, дозу препарата таким пациенткам повышали сразу после констатации факта беременности (не позднее 4-5 недели) примерно на 50 мкг/сут (из расчета 2,3 мкг/кг массы тела). Исследование уровней ТТГ и fT4 проводили каждые 6-8 недель в течение всей беременности.
После родов как при индуцированной, так и при спонтанной беременности дозу L4 снижали до принятой вне беременности (как правило, из расчета 1,6 мкг/кг массы тела).
Проведение выше перечисленных мероприятий способствовало повышению не только частоты наступления беременности после ЭКО, но и донашиванию ее.
Однако, несмотря на комплекс проводимых лечебно-профилактических мероприятий, из 109 наблюдений беременность спонтанно прервалась в 3-х (2,7%) случаях. Причем все 3 случая потери беременности отмечены у женщин с ИБ (4,3%), (в том числе в 1-й группе 1 потеря и во П-й группе - 2 потери, соответственно 4% и 10%). Следует также отметить, что еще 3 ранние потери беременности у женщин с АИТ имели место у иногородних пациенток, наблюдавшихся по месту жительства. Таким образом, у женщин с АИТ частота ранних репродуктивных потерь составила 19,2 %.
Исходы беременности у наблюдаемых нами 109 беременнных представлены в таблице 4.19.
В результате проведенных лечебно-профилактических мероприятий из 70 женщин с ИБ удалось пролонгировать беременность до 33-35 недель - у 6 пациенток (8,6%); до 36-37 недель - у 16 (22,9%) женщин; до 38-39 недель - у 45 (64,3%) женщин с ИБ. Из 39 женщин со спонтанной беременностью у 11 имели место преждевременные роды на 36-37 неделе (28,2%), у 28 (71,8%) беременность успешно завершилась в 38-40 недель.
Из числа женщин с патологией ЩЖ преждевременные роды на 33-35 неделе имели место у 2 (3,1%), без патологии ЩЖ - у 4 (8,9%, р 0,05), причем достоверно выше в I группе (16%) по сравнению со II (5%) и III (4%) группами. Преждевременные роды на 36-37 неделе имели место у 19 (29,7%) из числа пациенток с патологией ЩЖ и у 8 (17,8%, р 0,05) пациенток без патологии ЩЖ, причем у женщин с антителами достоверно выше (40%, р 0,05), чем у женщин с гипотиреозом и ИБ (20%) и пациенток с гипотиреозом и спонтанной беременностью (25%). Своевременные роды в 38-39 недель одинаково часто встречались как у женщин с тиреоидными нарушениями, так и без патологии ЩЖ (64,1% и 71,1% соответственно).
Особого внимания заслуживает высокая частота операции кесарево сечение при ИБ - у 56(83,6%) женщин, в то время как на родоразрешение через естественные родовые пути пришлось 11(16,4%) случаев, р 0,05 (рис. 4.12).
Среди 39 женщин со спонтанной беременностью кесарево сечение произведено, у 9 (23,1%) женщин, в то время как роды через естественные родовые пути были у большинства беременных - 30 (76,9%).
Мы провели анализ числа рожденных детей у беременных в исследуемых группах, результаты которого представлены в таблице 4.20.
В итоге родились 134 новорожденных (в т.ч. 56 двоен). Сравнительная оценка состояния новорожденных по шкале Апгар у женщин с индуцированной и спонтанной беременностью представлена в таблице 4.21.
Доля новорожденных с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов была выше в группе женщин со спонтанной беременностью, чем в группе пациенток с ИБ (74,3% и 50,7%, р=0,01), 7-8 баллов - существенно не отличалась в обеих группах (25,6% и 29,8%). Число детей с низкими показателями по шкале Апгар 6-7 и 5-6 баллов было отмечено только в группе женщин с ИБ (15% и 12,5%, р 0,05). Как видно из представленных данных, не было выявлено достоверных различий в оценке состояния новорожденных по шкале Апгар в зависимости от состояния ЩЖ.
Далее мы провели анализ состояния новорожденных в зависимости от гестационного срока (рис. 4.13).
