Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты этиологии, патогенеза, клинического течения и диагностики несостоятельного рубца на матке (обзор литературы) 11
1.1.Эпидемиология и этиология несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения. 11
1.2. Методы диагностики несостоятельного рубца на матке . 15
1.2.1. Ультразвуковое исследование. 18
1.2.2. Гистероскопия. 24
1.2.3. Магнитно-резонансная томография. 24
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 27
2.1. Клинический материал. 27
2.2. Методы исследования . 29
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика обследованных больных 38
3.1. Клинико-анамнестические факторы риска формирования несостоятельного рубца на матке. 38
3.2. Особенности течения беременности и родов, показания к кесареву сечению. 45
3.3. Особенности течения послеоперационного периода у обследуемых I группы . 52
3.4. Особенности течения послеоперационного периода у обследуемых II группы. 56
ГЛАВА 4. Диагностика и лечение несостоятельного рубца на матке 58
4.1. Традиционные лабораторные показатели в группах обследованных. 58
4.2. Методы оценки состояния рубца на матке у пациенток I группы. 60
4.3. Лечебные мероприятия и оценка их эффективности у обследуемых I группы. 67
4.4. Методы оценки состояния рубца на матке и особенности оперативного лечения у пациенток II группы. 76
Алгоритм обследования пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения на этапе планирования следующей беременности. 88
4.5. Реабилитация и оценка эффективности лечения обследуемых пациенток. 89
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования 91
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список литературы 115
- Методы диагностики несостоятельного рубца на матке
- Методы исследования
- Особенности течения послеоперационного периода у обследуемых I группы
- Методы оценки состояния рубца на матке и особенности оперативного лечения у пациенток II группы.
Введение к работе
Актуальность темы
В последние 15–20 лет успехи развития медицинских технологий привели к 3–5-кратному возрастанию частоты абдоминального родоразрешения. По данным мировой литературы каждая четвертая женщина родоразрешается путем кесарева сечения, и у каждой пятой из них послеоперационный период протекает с осложнениями (Баев О.Р., 2002; Гуртовой Б.Л., 2004; Орджоникидзе Н.В., 2004). По данным ВОЗ частота кесарева сечения колеблется в пределах 10–15% в экономически развитых странах. В некоторых акушерских стационарах России она достигла 30–40% и более, продолжая увеличиваться. Частота кесарева сечения в ГБУЗ МО МОНИИАГ, концентрирующем в том числе пациенток с оперированной маткой, составляет 24,3% в 2010 г., 23,7% в 2011 г. и 24% в 2012 г., в Московской области варьирует от 20,8% до 22,1%, при этом имеется явная тенденция увеличения числа оперативных родов по Московской области в целом и отдельных районах особенно, что, соответственно, влечет за собой увеличение количества послеоперационных осложнений, в том числе инфекционных. Несмотря на широкое распространение, абдоминальное родоразрешение относится к разряду сложных хирургических вмешательств с достаточно высокой частотой осложнений. Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания до настоящего время являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности (Краснопольский В.И., 1994-2010; Логутова Л.С., 1996; Серов В.Н., 2004). Послеродовый эндомиометрит является основной причиной формирования несостоятельного рубца на матке и генерализации инфекции. Существует еще одна проблема: отсутствие достоверных данных по гнойно-септической послеродовой инфекции, особенно у оперированных больных, в связи с ранней выпиской их из акушерского стационара.
В последние годы акушеры все чаще сталкиваются с проблемой несостоятельности рубца на матке на этапе планирования следующей беременности. Течение беременности при несостоятельном рубце на матке представляет угрозу разрыва матки на всех этапах гестации, вращение плаценты в рубец, её отслойки и кровотечения. В настоящее время остаются не изученными вопросы диагностики и возможности реконструктивной хирургии в восстановлении репродуктивного потенциала женщин при несостоятельном рубце на матке на этапе планирования следующей беременности.
Цель исследования: улучшение репродуктивного здоровья женщин с несостоятельным рубцом на матке после кесарева сечения путем оптимизации диагностики и тактики ведения.
Задачи исследования:
1. На основании ретро- и проспективного анализа экстрагенитальных заболеваний, особенностей течения беременности, показаний к кесареву сечению, технических особенностей во время операции, представить группы риска по развитию эндометрита и нарушению репаративных процессов в матке.
-
Определить основные клинико-лабораторные особенности течения прогрессирующего послеродового эндометрита.
-
Уточнить основные эхографические и гистероскопические признаки эндомиометрита и критерии формирования несостоятельного рубца на матке, оценить их информативность в послеродовом периоде и на этапе планирования беременности.
-
Сформулировать показания к проведению метропластики при наличии несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения и разработать технику оперативного вмешательства.
-
Оценить эффективность лечебной технологии в плане репродуктивных исходов.
Научная новизна исследования
Впервые разработан алгоритм диагностики несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения, определены клинико-диагностические критерии несостоятельного рубца на матке в условиях эндомиометрита и на этапе планирования беременности, выработана рациональная тактика ведения и реабилитационные мероприятия, оптимизирована хирургическая технология и прегравидарная подготовка.
Практическая значимость
Выявлены клинические факторы риска по развитию послеоперационного эндометрита с вторичной несостоятельностью шва на матке. Установлены ранние признаки несостоятельного рубца на матке. Доказана эффективность ранней диагностики и активной хирургической тактики в проведении органосохраняющих операций. Разработанная лечебная технология позволила снизить количество тяжелых форм эндомиометрита с формированием несостоятельного рубца после кесарева сечения, что дало возможность сохранить специфические функции женщин репродуктивного возраста.
В результате работы предложен алгоритм комплексного обследования пациенток с несостоятельным рубцом на матке на этапе планирования беременности. Оптимизирована тактика оперативного лечения, разработана комплексная послеоперационная реабилитация.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Наиболее значимыми факторами риска нарушения процессов репарации тканей в рубце после кесарева сечения являются обострение во время беременности хронических воспалительных экстрагенитальных (30%) и генитальных заболеваний (52%), анемия (39%), экстренность операции (70%), дефекты гемостаза (40%), травма нижнего маточного сегмента во время операции (7,7%), эндомиометрит. Важное значение имеет стертое течение эндометрита, ранняя выписка из акушерского стационара, поздняя диагностика эндометрита и несостоятельности рубца на матке.
2. Наличие выраженного воспалительно-интоксикационного синдрома, интермиттирующей лихорадки после отмены антибактериальной терапии в совокупности с концентрацией прокальцитонина в плазме крови выше 2–10 нг/мл после 10–12-х суток послеоперационного периода свидетельствует о генерализации инфекции. Преобладание астенического синдрома при слабовыраженных воспалительных признаках, концентрации прокальцитонина от 0,5 до 2 нг/мл характерно для локального некроза в зоне рубца при вялотекущем эндометрите.
3. УЗИ с применением цветового допплеровского картирования сосудов и энергетической допплерографией позволяет получить объективную информацию
о размерах, структуре матки, состоянии рубца, наличие в нем ниш и деформаций, содержимом полости матки, характере кровотока в рубце и интактном миометрии. Гистероскопия является лечебно-диагностическим методом, позволяющим оценить состояние рубца и полости матки, удалить некротические ткани и подготовить пациенток к наложению вторичных швов на матку. При несостоятельном рубце на матке на этапе планирования беременности эффективно сочетание ультразвукового допплеровского исследования, офисной гистероскопии и гидросонографии.
4. Активная предоперационная подготовка с использованием гистероскопии и системы активного промывания полости матки, а также хирургическая обработка раны с наложением вторичных швов позволяет сохранить репродуктивную функцию у 87% женщин в ближайшем послеоперационном периоде и у 100% пациенток на этапе планирования беременности выполнить метропластику.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором лично были проведены комплексное обследование и лечение 110 пациенток с несостоятельным рубцом на матке после кесарева сечения, а также анализ анамнеза, клинических наблюдений и обобщение результатов исследования.
Апробация работы
Обсуждение диссертации состоялось на заседании Ученого совета ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области 18 февраля 2014 г. Материалы исследования были представлены на научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН В.И. Кулакова (Москва,2011) и на II Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» на научно-практической конференции молодых ученых (1-е место) (Москва, 2011).
Внедрение в практическое здравоохранение
Тактика обследования и ведения больных с эндометритом с вторичной несостоятельностью рубца на матке используется в отделении оперативной гинекологии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, базовых гинекологических и акушерских стационарах Московской области.
Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей на ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, врачей на рабочем месте.
Результаты работы включены в 2 информационно-методических письма МЗ МО: «Современные методы диагностики несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения» (М., 2011); «Современные возможности диагностики состояния рубца на матке после выполнения органосохраняющих операций» (М., 2013).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, 4 из них – в изданиях и рецензируемых журналах, определенных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на русском языке, изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст работы иллюстрирован 12 таблицами и 19 рисунками. Библиография включает 146 литературных источников, в том числе 106 – на русском и 40 – на английском языках.
Методы диагностики несостоятельного рубца на матке
По данным мировой литературы, частота кесарева сечения в Европе от 12% до 16,7%, в Канаде – 18,7%, в США – 20,4%,в некоторых акушерских ста ционарах России она достигла 30–40% и более [38, 42, 110]. По мнению В.И. Кулакова (2004 год), оптимальный показатель частоты кесарева сечения среди всех видов родоразрешения – 10–12% [46]. Каждая четвертая женщина родо разрешается путем кесарева сечения, и у каждой пятой из них послеоперацион ный период протекает с осложнениями [40, 66]. Частота кесарева сечения в МОНИИАГ, концентрирующем в том числе пациенток с оперированной мат кой, составила 24,3% в 2010 г, 23,7% в 2011 г и 24% в 2012 г. Частота кеса рева сечения в Московской области варьирует от 17,7% до 20,6%, при этом имеется явная тенденция увеличения числа оперативных родов как по Москов ской области в целом, так и в отдельных районах, что, соответственно, влечет за собой увеличение количества послеоперационных осложнений. По данным МОНИИАГ, в структуре осложненных форм гнойного воспаления послеродо вые осложнения стабильно занимают второе место, уступая лишь осложнени ям ВМК, при этом в соотношении 9:1 доминируют осложнения оперативных родов [27, 120]. Высокий процент родоразрешения путем КС в современном акушерстве имеет объективные причины, заключающиеся в повышении количества: – пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения, миомэктомии, в том числе произведенной лапароскопическим доступом, с коагуляцией ложа узла; – первородящих женщин в возрасте 35 и более лет; – беременных после экстракорпорального оплодотворения (нередко после неоднократных попыток) [55, 96].
В определенной мере увеличению частоты КС способствуют используемые современные методы получения информации о состоянии плода (данные кардиомониторинга, УЗИ, допплерография).
Известно, что риск осложнений у матери при абдоминальном родоразре-шении возрастает в 10–26 раз. При экстренно проводимых операциях частота этих осложнений достигает 18,9%, при плановых – 4,2% [55, 73, 78, 89].
Все осложнения после КС можно условно разделить на три большие группы: 1) гнойно-септические, наиболее частые; 2) хирургические (кровотечение, ранения смежных органов и плода и др.); 3) анестезиологические. Гнойно-септические осложнения после кесарева сечения возникают в 12–75% случаев [35, 38, 41, 55].
До настоящего времени наиболее часто встречается эндометрит (от 17% до 40% наблюдений). Из 100 послеродовых эндометритов – 80 сопряжены с операцией кесарева сечения [80, 89, 97, 126].
Если раньше эндометрит после планового кесарева сечения развивался в 5-6% случаев, а после экстренного – в 22–85% [78, 113], то применение анти-биотикопрофилактики снизило эти показатели на 50–60% [3, 21, 24, 97]. Послеродовый эндометрит является основной причиной формирования неполноценного рубца на матке и генерализации инфекции. До настоящего времени летальность при сепсисе остается самой высокой среди всех известных заболеваний и составляет 20–69% [38, 39, 70, 74, 127]. Повышению риска гнойно-септических осложнений после КС способствуют многие факторы: различные экстрагенитальные заболевания (анемия, острые и хронические инфекции, сахарный диабет, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания), осложненное течение беременности (гестоз, истмико-цервикальная недостаточность), большая продолжительность родового акта и безводного промежутка, частые влагалищные исследования, несвоевременность проведения операции, погрешности в ее выполнении, характер патологии, явившейся показанием к операции, большая кровопотеря, неадекватность ее восполнения во время операции, нерациональные методы операции и техники наложения швов на матку, обезболивания, нерациональное ведение послеоперационного периода [46, 65, 108].
Риску развития послеоперационных инфекционных осложнений способствует также неблагоприятная санитарно-эпидемиологическая обстановка в родильном стационаре. В настоящее время существенно изменился характер возбудителей, вызывающих послеродовые осложнения – возрос удельный вес микробных ассоциаций, что значительно утяжеляет течение и усложняет лечение послеоперационных гнойно-септических осложнений. Ведущая роль в этиологии послеродового эндометрита принадлежит условно-патогенной микрофлоре, в большинстве случаев (80—90%) ассоциациям аэробных и анаэробных неспорообразующих микроорганизмов, составляющих нормальную микрофлору половых путей у женщин [9, 14, 28, 54]. К потенциально патогенным возбудителям заболеваний относят грамположительные (энтерококки, золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококки групп А, В и др.) и грамот-рицательные (кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактерии, сине-гнойная палочка) аэробные бактерии. Среди анаэробных бактерий встречаются бактероиды, пептококки, пептострептококки. Установлено, что патогенность анаэробов повышается в присутствии факультативно-аэробных микроорганизмов, в частности кишечной палочки [16, 56, 78, 120]. При легких формах заболевания ассоциации выявлены у 29,1%, при тяжелых — у 62,5% больных. По данным В.И. Краснопольского и соавт. (2007) у 68,5% больных с поздними осложнениями кесарева сечения были выявлены ассоциации аэробной и анаэробной флоры, представленные кишечной палочкой, протеем, синегнойной палочкой, бактероидами [27, 38, 36, 70, 89].
Особенностью эндометрита после кесарева сечения, является быстрое распространение процесса за пределы эндометрия вследствие инфицирования всей толщи послеоперационного шва на матке, с возможным формированием его несостоятельности и генерализацией инфекции, что значительно повышает риск материнской смертности (О.Р. Баев, 1997; А.Н. Стрижаков и соавт., 1999). По данным этих же авторов в 19,1% наблюдений при эндометрите определялась анатомическая несостоятельность шва на матке, а в 5,6% случаев выявлялась полная несостоятельность шва в сочетании с абсцессом области шва. В позднем послеоперационном периоде часто встречаются такие осложнения как хронические воспалительные процессы гениталий (20–30%); нарушение менструальной функции (20–40%), аномалии расположения матки (20%), снижение сексуальной функции (25–45%), тазовые боли (25–35%), эндометриоз различной локализации (10–15%), формирование неполноценного рубца на матке (10–15%), бесплодие (6,4%), послеоперационные грыжи (3%) [29, 39, 124, 140].
Методы исследования
Пациенткам I группы проводилась традиционная гистероскопия. Исследование проводилось в жидкостной среде с помощью гистероскопа HYF-1T фирмы «Storz» (Германия) с применением видеомонитора. В качестве анестезиологического пособия применяли внутривенный наркоз. В качестве контрастной среды использовали стерильный физиологический раствор. После дилатации цервикального канала оценивали полость матки, область послеоперационного шва. При обнаружении патологических изменений проводили удаление образований под контролем гистероскопа, их морфологическую верификацию. Гистероскопия позволила выявить и дифференцированно лечить больных с разными формами послеродового эндометрита.
Офисную гистероскопию производили пациенткам II группы с несостоятельным рубцом на матке с помощью жесткого гистероскопа с наружным диаметром дистальной части 2,4 мм фирмы KARL STORZ, что позволяло с высокой степенью точности изучить состояние слизистой цервикального канала, тела матки и устьев маточных труб. Для инсталляции жидкости с целью регуляции скорости потока жидкости и давления использовали электрическую помпу HAMOU ENDOMAT, «Karl Storz». Постоянное давление в полости матки поддерживалось на уровне 40 мм рт. ст., скорость подачи жидкости от 200 до 350 мл/мин, давление аспирации было равным 0,2 бара. В качестве среды расширения использовался физиологический раствор являющиеся изотоническим растворам, не оказывающими раздражающего действия на ткани. В качестве источника света применяли ксеноновый источник света «Karl Storz».
При проведении офисной гистероскопии по Bettocсhi пациентка находилась на операционном столе в литотомической позиции. Без предварительного введения влагалищных зеркал и наложения пулевых щипцов на шейку матки гистероскоп вводился во влагалище при подаче среды растяжения (физиологический раствор). При утечке среды растяжения из влагалища большие половые губы сводили большим и указательным пальцами левой руки. После наполнения влагалища физиологическим раствором производили вагиноскопию, находили шейку матки. Основным ориентиром шейки матки при этом служил гладкий плоский эпителий, в отличие от складчатого эпителия влагалища. После чего находили наружный зев цервикального канала. По достижению внутреннего зева гистероскоп следует повернуть так, чтобы его продольная ось совпадала с поперечной осью маточного зева (с целью уменьшения болевых ощущений). Последующие этапы введения гистероскопа в полость матки и цервикального канала не отличались от традиционной методики гистероскопии. Во время гистероскопии осуществляли осмотр стенок полости матки, область послеоперационного рубца, оценивали состояние эндометрия, слизистой цервикального канала и устьев маточных труб, проводился забор материала для гистологического исследования.
Гистологическое исследование Для гистологических методов использовали биоптаты рубцов на матке, взятые во время метропластики и офисной гистероскопии, иссеченные некротические ткани при наложении вторичных щвов на матку и макропрепараты, после радикальных операций в условиях панметрита. Исследуемый материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали в парафин. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону. Обзорный морфологический анализ производили на световом микроскопе.
Статистическая обработка результатов Сведения о пациентах, включая паспортную часть, данные о гинекологической заболеваемости, сведения о течении основного заболевания и сопутствующей патологии, данные лабораторных и ультразвуковых методов исследования были закодированы и введены в базу данных, созданную с помощью программы Microsoft Excel.
При описании больших выборок приводились таблицы, диаграммы в которых учитывались количество значений (N), центральные тенденции (среднее значение – M) и рассеяние значений количественных признаков в данной выборке (среднее квадратное отклонение – s). Эти величины описывались в формате M (s).
Для подсчета различных признаков в исследуемой выборке использовались абсолютные частоты (число объектов исследования) и относительные частоты (их доли), которые выражались в процентах. Все количественные характеристики изученных показателей обрабатывались с использованием программы Microsoft Excel. Статистический анализ выполнен с использованием следующих пакетов программ: Statistica 6,0 (StatSoft, USA); Epilnfo 5,0 (Centers Disease Control and Prevention, UCA). Для оценки информативности гистероскопии и гидросонографии в отношении диагностики несостоятельного рубца на матке производился расчет чувствительности и специфичности метода. За истинно положительный результат (ИПР) принимался случай, когда при клинико-инструментальном исследовании был диагностирован несостоятельный рубец на матке и подтвержден и интраоперационно и морфологическим методом.
За истинно отрицательный результат (ИОР) принимался случай, когда ни клинико-инструментальным, ни морфологическим методами, ни интраопераци-онно несостоятельный рубец на матке не был выявлен. Ложноположительным результатом (ЛПР) считался случай, когда при кли-нико-инструментальном исследовании был диагностирован несостоятельный рубец на матке, а во время операции подтвержден не был. Ложноотрицательным результатом (ЛОР) считался случай, когда при кли-нико-инструментальном исследовании диагноз несостоятельный рубец на матке был отвергнут, а подтвержден интраоперационно и морфологическим методом.
Особенности течения послеоперационного периода у обследуемых I группы
Таким образом, комплексное УЗИ при использовании допплеровских методик позволило изучить эхоструктуру, обнаружить дефекты миометрия, прорезавшиеся на фоне воспалительной реакции лигатуры, оценить динамику изменений в микроциркуляторном русле миометрия в области шва, определить влияние различных факторов на кровоснабжение в этой зоне, провести сравнительную характеристику заживления и формирования рубца, получить важную информацию о характере течения послеоперационного периода, обнаружить осложнения и неблагоприятные факторы, определить пациенток с высоким риском формирования неполноценного рубца и провести адекватное хирургическое лечение.
Лечебные мероприятия и оценка их эффективности у обследуемых I группы. С учетом выявленных современных особенностей клинического течения послеродового эндометрита и полученных результатов лабораторных методов исследования, всем больным I группы проведено комплексное консервативно-хирургическое лечение, включающее создание лечебно-охранительного режима, назначения антибактериальных, десенсибилизирующих и обезболивающих препаратов, проведение инфузионно-трансфузионной терапии.
Отсутствие интоксикации тяжелой степени, панметрита с признаками генерализации инфекции позволило после короткой предоперационной подготовки с лечебно-диагностической целью провести 4 (57,1%) пациенткам 1А подгруппы, 28 (71,8%) пациенткам 1Б и 5 (26,3%) женщинам из подгруппы 1В гистероскопию с последующим аспирационно-промывным дренированием. Всего 37 (56,9%) пациенток.
Исследовали полость матки, область послеоперационного рубца. При обнаружении патологического субстрата проводили бережное удаление некротических тканей, прорезавшегося шовного материала, остатков плацентарной ткани, сгустков крови и фибрина, их морфологическую верификацию. Одновременно осуществляли санацию полости матки за счет промывания её физиологическим раствором с применением антисептиков. В конце операции в полость матки устанавливалась двухпросветная силиконовая трубка для активного аспирационно-промывного дренирования в течение 24–48 часов при помощи ОП-1. При морфологическом исследовании: некротизированная децидуальная ткань с тромбированными сосудами, инфильтрацией лейкоцитами, распадом -характерная картина послеродового эндометрита. Совпадение клинического и морфологического диагнозов в 100% случаев. Интраоперационно и в послеоперационном периоде назначались комбинации двух антибиотиков широкого спектра действия в сочетании с имидазолами. Использовались цефалоспорины III генерации (цефотаксим 2–4 г/сутки) в сочетании с аминогликозидами (240 мг/сутки) и препаратами имидазолового ряда (метрогил 1,5 г/сутки). В тяжелых случаях применяли меропенемы. Кроме того, комплекс противовоспалительной терапии включал: инфузионную терапию 1500–2000 л/сутки кристаллоидами, плазмозамещающими коллоидами, белковыми препаратами; десенсибилизирующую и седативную терапию (димедрол, супрастин, реланиум); нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, кетонал); обязательно применение средств, сокращающих матку, в сочетании со спазмолитиками (оксита-цин, но-шпа). Целесообразно применение иммуномодуляторов (галавит, поли-оксидоний).
Эффект от проводимого лечения оценивали на основании жалоб и субъективных ощущений, через 3 суток выполнялось динамическое УЗИ и бимануальное исследование. Клинико-лабораторными критериями оценки эффективности лечения являлись: показатели лейкоцитоза, СОЭ, температура тела и данные УЗИ. Критериями оценки при бимануальном исследовании были: формирование шейки матки, уменьшение размеров матки и полости матки, инфильтрации окружающих тканей, состояние послеоперационного рубца, болезненность при осмотре. На рисунке 8 эхограммы одной пациентки до и после лечения. а) 16 сутки после кесарева сечения. Нижний маточный сегмент растянут сгустком, наружный контур матки не деформирован, со стороны полости матки небольшое втяжение. Произведено консервативно-хирургическое лечение. Гистероскопия + АПД полости матки. б) через 7 суток произведено
У 12 (32,4%) родильниц имелась явная положительная динамика, это 4 пациентки из 1А подгруппы и 8 из подгруппы 1Б. Им продолжено дальнейшее консервативное лечение с последующим назначением биостимуляторов, физиопроцедур, контрацепции. Все женщины выписаны с выздоровлением и с заживлением шва на матке вторичным натяжением под диспансерное наблюдение с контрольным УЗИ через 2 и 6 месяцев. Рис. 9. а)
В 36 (55,4%) наблюдениях (это 20 пациенток 1Б подгруппы и 16 женщин из подгруппы 1В) на фоне общего улучшения состояния при УЗИ сохранялся значительный дефект передней стенки матки в области рубца. Им применена методика хирургической обработки раны и наложения вторичных швов на матку. На рисунке 9 эхограмма матки на 20-е сутки после кесарева сечения. Несостоятельный рубец на матке. Остатки плацентарной ткани. Метроэндометрит. Пельвиоперитонит. а) 1 этапом произведена лечебно-диагностическая гистероскопия + АПД; б) некроз ткани в области рубца. Произведена хирургическая обработка раны и наложение вторичных швов на матку; в) вид после операции; г) контрольное УЗИ через 2 месяца после операции.
Результаты гистологического исследования иссеченных некротических тканей свидетельствовали о локальном коагуляционном некрозе с тромбиро-ванными сосудами, полиморфоядерными лейкоцитами с распадом с очаговой лимфоплазмоцитарной инфильтрацией. Пациенткам с прогрессирующим эндомиометритом и полной несостоятельностью рубца на матке проведено радикальное хирургическое лечение. Это 3 пациентки из подгруппы 1А, 11 родильниц из подгруппы 1Б и 3 из подгруппы 1В. Всего 17 (26,1%) наблюдений. Следует отметить, что из них в 82% пан-метрит сочетался с обширными гематомами параметриев и/или гематомами под пузырно-маточной складкой в паравезикальной клетчатке, в двух наблюдениях имелись разрывы шейки матки с переходом на маточное ребро, у 1 пациентки диагностирован пузырно-маточный свищ. Треть обследуемых ранее находились на стационарном лечение и получали антибактериальную терапию. После кратковременной предоперационной подготовки, включающей в себя коррекцию белкового и водно-электролитного обмена, пациенткам проведено оперативное лечение. Особенностью операции во всех наблюдениях был выраженный спаечный процесс между тканями передней брюшной стенки, у 6 больных были инфильтрация и нагноившиеся подапоневротические гематомы. Выраженный спаечный процесс в брюшной полости и в полости малого таза, деструктивные изменения матки и окружающих тканей. Следует отметить, что интраоперационно у каждой третей пациентки были выявлены разрывы нижнего маточного сегмента или разрывы маточного ребра с множественными лигатурами, что в свою очередь усугубляло выраженность деструктивных изменений в зоне рубца на матке. При наложении зажимов ткани прорезывались и чаще всего происходила самоампутация матки в области перешейка. Также в зону «интереса» попадала резко инфильтрированная пузырно-маточная складка и паравезикальная клетчатка, что увеличивало вероятность ранения мочевого пузыря. Во всех случаях была произведена экстирпация матки, с последующим трансвагинальным дренированием полости малого таза через открытый купол влагалища.
Методы оценки состояния рубца на матке и особенности оперативного лечения у пациенток II группы.
Основными показаниями для абдоминального родоразрешения у пациенток I группы были: аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной коррекции (32%), клинически узкий таз (13,8%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и острая гипоксия плода по 10,8%. Во второй группе – аномалии родовой деятельности 22,2% и острая гипоксия плода 20%. Бесспорно, что длительный безводный промежуток и проведение операции в условиях резкого истончения нижнего маточного сегмента, а также ургентные ситуации в акушерстве (отслойка нормально расположенной плаценты, острая гипоксия плода) являются значимыми факторами риска на развитие послеродовых осложнений. Следует отметить высокие перинатальные потери в обеих группах обследуемых. В I группе 15,4% – это 6 интранатально погибших плодов (4 случая отслойки нормально расположенной плаценты и 2 наблюдения выпадения петель пуповины) и 4 новорожденных умерли на 3–5 сутки жизни от внутриутробной инфекции (пневмонии). Перинатальные потери во II группе пациенток составили 26,7%, что в 1,5 раза выше, чем в 1 группе обследуемых. Это 4 наблюдения интранатальной гибели плода (1 ребенок глубоко недоношенный 24 недели гестации) и 8 новорожденных умерли на 1–13 сутки жизни (12 от внутриутробной инфекции и 1 от множественных врожденных пороков развития). Очевидна связь между наличием очагов инфекции экстрагени-тальной и генитальной локализации и внутриутробным инфицированием плодов.
Нами проанализированы выписки из акушерских стационаров. В 58 (52,7%) наблюдениях произведено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру, в 44 (40%) случаях по Гусакову и в 7 (6,3%) наблюдениях по Штарку, причем значимо больше было оперативных вмешательств, произведенных в экстренном порядке. Информация о технических сложностях при выведении головки плода, сопровождающаяся травматизацией матки (разрывы нижнего сегмента матки, разрывы, переходящие на маточное ребро), а также характер использованного шовного материала при восстановлении нижнего сегмента матки при КС отсутствовала во всех наблюдениях. Однако следует отметить, что более чем у трети (40%) пациенток в послеоперационном периоде выявлены гематомы параметриев или/и гематомы под пузырно-маточной складкой.
Таким образом, нам не удалось выявить четкой взаимосвязи между методикой кесарева сечения и количеством послеоперационных осложнений. Очевидно, что в большинстве наблюдений это были погрешности в ходе операции и неадекватный гемостаз. Но считаем необходимым отметить, что на 1 месте в показаниях для экстренного родоразрешения были аномалии родовой деятельности, неподдающиеся медикаментозной коррекции в 32% в I группе и 22,2% во второй, что не противоречит данным литературы о нарушении сокращения миометрия в послеродовом периоде и увеличении частоты субинволюций матки у женщин, перенесших слабость родовой деятельности в 6,3 раза чаще, чем после физиологических родов (Ю.В. Трусов (1997), М.А. Куперт (1999), J. Bosch (2001), А.Н. Иванян (2002). Нормальное течение послеродового периода во многом определяется процессами обратного развития матки, также регенерацией ее раневой поверхности. Замедление процессов инволюции матки, особенно в первую неделю послеродового периода, создает угрозу развития септических осложнений [20, 25, 54].
Очевидно, что наиболее значимыми факторами риска нарушения процессов репарации тканей после кесарева сечения являются обострение во время беременности хронических воспалительных экстрагенитальных (30%) и гени-тальных заболеваний (52%), анемия (39%), экстренность операции (70%), травма нижнего маточного сегмента во время операции (7,7%), дефекты гемостаза (40%). Результаты нашего исследования продемонстрировали, что после выписки из акушерского стационара главным побудительным мотивом к обращению родильниц за медицинской помощью были повышение температуры тела и тазовая боль. Типичная клиническая картина послеродового эндометрита наблюдалась лишь у 7 родильниц 1А подгруппы на 6–12 сутки послеродового периода и характеризовалась сочетанием двух синдромов: выраженного воспалительно-интоксикационного и болевого синдрома. Все они были переведены из акушерских стационаров.
Самую многочисленную 1Б подгруппу (39 женщин) составили пациентки в позднем послеродовом периоде с 13 по 42 сутки. 12(30,8%) из них в акушерском стационаре проводилось лечение гемато-лохиометры, субинволюции матки с применением инструментальных методов санации (вакуум-аспирация, диагностическое выскабливание, гистероскопия) с последующей антибактериальной терапией и выписка их произведена на 10–11 сутки. После выписки из родильного дома треть пациенток отмечали слабость и неоднократные эпизоды повышения температуры и только 9 (23,1%) родильниц были госпитализированы в гинекологические отделения по месту жительства с диагнозом эндометрит, причем 5 (12,8%) пациенток находились на стационарном лечение двукратно. В 64,1% наблюдениях пациентки длительное время занимались самолечением и поздно обращались к врачу женской консультации. На момент поступления в гинекологическую клинику ГБУЗ МО МОНИИАГ клиническая картина эндометрита характеризовалась стертой симптоматикой и поздней манифестацией заболевания.
