Введение к работе
Актуальность темы
Одной из особенностей современного акушерства является значительный рост частоты абдоминального родоразрешения. В России частота кесарева сечения в среднем составляет 15–16%, достигая 30–40% в перинатальных центрах, и не имеет тенденции к снижению (Ананьев В.А. и соавт. 2005, Серов В.Н. 2004, Чернуха Е.А. 2007). По мнению ряда исследователей, рост частоты данной операции более 16% существенно не повлиял на перинатальные показатели, но вместе с тем увеличил материнскую заболеваемость и смертность (Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Курцер М.А., 2007, Кулаков В.И. и соавт. 2004). Увеличение частоты абдоминального родоразрешения, а также проведение органосохраняющих операций на матке в свою очередь создает новую проблему – ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке (Краснопольский В.И., Логутова Л.С., 2005, Чернуха Е.А., 2007). В настоящее время рубец на матке имеют 4-8% беременных и рожениц, и каждое третье КС является повторным (Савельева Г.М. 2007).
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что беременность у женщин с оперированной маткой сопряжена с высоким риском осложнений как со стороны матери, так и плода. Кроме того, материнская заболеваемость при повторной операции в 3-4 раза выше, чем при родах через естественные родовые пути (Краснопольский В.И. и соавт., 2005, Поленов Н.И., 2008; Kwee A. et al., 2007; Rossi A.C. et. аl., 2008). Частота интраоперационных осложнений при повторном КС составляет 20,5%, что превышает данный показатель при выполнении первого кесарева сечения в 5 раз (Густоварова Т.А., 2007; Ан А.В., 2010, Makoha F.W. et al., 2004, Macones G.A. et al., 2005, Amarin Z.O. et al., 2006). В связи с чем, важным является поиск резервов снижения частоты абдоминального родоразрешения. Одним из возможных путей может служить родоразрешение через естественные родовые пути после оперативных родов в анамнезе. Вместе с тем, отсутствие достоверных критериев оценки состояния рубца на матке ограничивает возможность родоразрешения через естественные родовые пути у данных пациенток. Принимая во внимание вышеуказанное, а также высокую частоту осложнений в период гестации при наличии рубца на матке, перспективным представляется изучение критериев полноценности рубца на матке.
В настоящее время в литературе описаны разнообразные методы определения состоятельности рубца на матке. Основным методом диагностики состояния рубца на матке при беременности является УЗИ. При этом, по мнению Горбачевой А.В. (2008), наиболее информативным является трансвагинальное УЗИ. Рядом авторов предлагается с целью повышения точности диагностики использовать биконтрастную эхоскопию, включающую дополнительное контрастирование стенок полости матки. Азанова Д.Б. и соавт. (2002) предложили методику трансабдоминальной трансвезикальной биопсии миометрия в области рубца на матке до наступления повторной беременности с последующим гистологическим и ИГХ анализом с применением моноклональных антител к гладкомышечной ткани. Однако принятые в настоящее время методики оценки полноценности рубца недостаточно информативны, и нередко являются инвазивными, что ограничивает их применение во время беременности.
Важным фактором, определяющим полноценность рубца после кесарева сечения, является репарация тканей матки. В ряде работ были показаны морфологические характеристики рубца на матке (Густоварова Т.А., 2007; Аргунов В.А., 2007; Горбачева А.В., 2008; Перминова Е.И., 2010) Вместе с тем, комплексных работ по изучению особенностей репаративных процессов в миометрии после оперативного родоразрешения с учетом генетической предрасположенности проведено не было.
В последние годы все большее значение в развитии патологических процессов отводится генетическим факторам, которые являются врожденными особенностями организма и не меняются в течение жизни. Они также не подвержены физиологическим колебаниям, например, при беременности. В связи с чем, поиск молекулярно-генетических предикторов формирования неполноценного рубца матки является наиболее актуальным в настоящее время.
Цель исследования:
Разработать критерии диагностики неполноценности рубца матки на основании клинических, морфологических и молекулярно-генетических методов исследования с учетом особенностей репарации ткани матки после операции кесарева сечения.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности течения и исходы беременности у пациенток с неполноценным рубцом матки.
-
Выделить основные клинические факторы формирования неполноценного рубца матки на основании анализа клинической характеристики беременных с рубцом матки.
-
Установить морфологические особенности репарации миометрия и выявить наиболее информативные морфологические критерии неполноценности рубца.
-
Изучить влияние полиморфизма гена эстрогенового рецептора на характер репарации ткани миометрия и определить его прогностическую значимость в формировании неполноценного рубца.
-
Разработать алгоритм ведения беременных с рубцом матки на основании результатов морфологических и молекулярно-генетических методов исследования.
Научная новизна:
Впервые установлены клинико-анамнестические и молекулярно-генетические предикторы формирования неполноценного рубца матки после кесарева сечения. Выделены основные морфологические критерии НР матки и показано, что превышение доли фиброзной ткани в рубце матки свыше 10% является признаком его неполноценности. Показано, что в развитии НР важную роль играет дезорганизация соединительной ткани и особенности репарации, обусловленные генетическими факторами (полиморфизмы ESR: -397 T>C (Pvull) [rs2234693] и -351 G>A (Xbal) [rs9340799].
Практическая значимость:
Разработаны объективные морфологические критерии неполноценности рубца матки: очаги дезорганизации СТ в виде мукоидного набухания, фибриноидного набухания и фибриноидного некроза; некроз лейомиоцитов, замурованных в рубцовую ткань и на границе с рубцом; интрамуральные гематомы и множественные петехиальные кровоизлияния; воспалительная инфильтрация – лимфогистиоцитарная с примесью ПЯЛ; неоангиогенез. Показано, что превышение доли фиброзной ткани в рубце матки свыше 10% является признаком НР. Выявлены клинические (миопия высокой степени, ПМК) и молекулярно-генетические (полиморфизмы ESR: -397 T>C (Pvull) [rs2234693] и -351 G>A (Xbal) [rs9340799]) предикторы неполноценности рубца матки. На основании разработанных критериев предложен алгоритм ведения беременных с рубцом на матке.
Положения, выносимые на защиту:
-
Течение беременности и родов у пациенток с неполноценным рубцом матки сопровождается высокой частотой таких осложнений как: угроза прерывания беременности, ИЦН, плацентарная недостаточность. Частота формирования неполноценного рубца по данным морфологического исследования значительно превышает таковую, установленную по данным клинико-инструментальных методов исследования.
-
Формирование неполноценного рубца матки происходит по механизму субституции. Морфологическим критерием неполноценности рубца является увеличение доли соединительной ткани более 10% и наличие признаков дезорганизации соединительной ткани.
-
Наиболее значимыми клиническими предикторами неполноценности рубца на матке являются пролапс митрального клапана и миопия высокой степени. Одним из молекулярных механизмов формирования неполноценного рубца является полиморфизм гена эстрогенового рецептора .
Апробация работы
Основные положения работы представлены на Х и XI Всероссийских форумах «Мать и Дитя» 2009-2010гг (г.Москва); на IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине 2010г, на Всероссийских конгрессах «Амбулаторно-поликлиническая практика – новые горизонты» 2010г и «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы» 2011г; на 57th и 58th Annual Meeting (Orlando, Florida, 2010,2011гг), а также на научно-практической конференции «Развитие идей академика А.И. Струкова в современной патологической анатомии» 2011г и V Региональном научном форуме «Мать и Дитя» (г.Геленджик, 2011г).
Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции акушерского обсервационного отделения ФГУ «НЦАГиП им. академика В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России 11 марта 2011г, заседании апробационной комиссии при Ученом Совете Д.001.053.01. ФГУ «НЦАГиП им. академика В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России 18 апреля 2011г.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 5 работ в журналах, рекомендуемых ВАК.
Внедрение результатов работы в практику
Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе акушерского обсервационного отделения ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 116 страницах компьютерного текста. Работа состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, клиническая характеристика обследованных беременных, результаты исследования и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 21 рисунком. Библиографический указатель включает 155 работ цитируемых авторов, из них на русском языке - 58, на иностранных языках - 97.
