Введение к работе
Актуальность проблемы
В начале ХХI века в 47,2% странах мира уровень кесарева сечения (КС) превысил 15%, рекомендуемых ВОЗ (Радзинский В.Е., 2011; Zizza A. et al., 2011). По прогнозу исследователей Калифорнийского университета (2011), при таких темпах роста к 2020 году процент абдоминальных родов составит 56,2% (Solheim К.H. et al., 2011). В этой связи особую обеспокоенность вызывает рост материнской заболеваемости и смертности вследствие тяжелых послеоперационных гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) (Фролова О.Г. и соавт., 2007; Margaret C. Hogan et al., 2010), так как сегодня данные осложнения регистрируют в 27-30% от всех случаев неблагоприятного течения послеоперационного периода (Жуковский Я.Г., 2012; Margaret C. Hogan et al., 2010; Pallasmaa N. et al., 2010).
Среди наиболее грозных осложнений КС, сопровождающихся высокой материнской летальностью, выделяют акушерский перитонит. Признано, что любая операция, сопровождающаяся вскрытием полого органа, является контаминированной, в силу чего КС можно считать операцией, выполняемой на инфекционном фоне (Ходаковский С.Б., 2012). По мнению И.Б. Манухина (2012), частота АП после абдоминальных родов в лечебно-профилактических учреждениях России составляет 0,5-1,5%. В 90% случаев АП после КС протекает на фоне несостоятельности швов на матке (Серов В.Н., 2011).
Данное осложнение сопряжено с определенными трудностями своевременной диагностики, которые связаны с тем, что в современных условиях клиническое течение инфекционных заболеваний имеет ряд особенностей. Так «стертое» течение эндометрита (триггера перитонита) без яркой манифестации в настоящее время встречается чаще, чем «классическое» (Малярская М.М., 2002). Кроме того, превентивная антибактериальная терапия маскирует клиническую картину несостоятельности швов на матке и воспаления брюшины. Сложившаяся в акушерстве ситуация приводит к тому, что акушерский перитонит диагностируют несвоевременно, и, зачастую, только в стадии распространенного гнойного перитонита. Это не только усугубляет прогноз заболевания, но, в ряде случаев, приводит к развитию генерализованных форм инфекции, вызывая такие осложнения как сепсис, септический эндокардит, септический шок.
Решающее значение в лечении АП имеет своевременная хирургическая операция. Традиционная тактика лечения таких пациенток включает удаление источника инфекции – матки, что приводит к полной потери репродуктивной функции и переводит данную проблему из медицинской сферы в социальную (Абрамченко В.В., 2005; Айламазян Э.К. и соавт., 2009; Сидорова И.С. и соавт., 2006). В то же время целесообразность радикального устранения первичного очага в начале ХХI века ставится под сомнение. В современной литературе обсуждаются новые хирургические подходы к лечению перитонита после кесарева сечения (ППКС), позволяющие сохранить матку (Серов В.Н., 2007; Стрижаков А.Н. и соавт., 2007; ., 2008; Stein W. et al., 2010; . et al., 2011). И хотя такие операции выполняются редко, они вызывают большой научный интерес и требуют дальнейшего изучения и совершенствования. Кроме того, сохраняется необходимость дальнейшего изучения факторов риска АП, поиска новых критериев своевременной диагностики и оптимизации современных методов лечения. Решение данной задачи позволит не только снизить материнскую смертность, но и сохранить репродуктивное здоровье женщины, как фактор демографического развития России.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения акушерского перитонита после кесарева сечения на основании своевременной диагностики и органосохраняющего хирургического лечения с сохранением репродуктивной функции.
Задачи исследования
-
Выявить факторы риска акушерского перитонита у родильниц крупного мегаполиса (г. Москва).
-
Разработать алгоритм обследования и объективные критерии диагностики акушерского перитонита на основе своевременного выявления синдрома системной воспалительной реакции у родильниц.
-
Оценить диагностическую ценность прокальцитонинового теста для оценки степени тяжести больных с акушерским перитонитом.
-
Изучить особенности клинического течения акушерского перитонита в современных условиях.
-
Оптимизировать современную оперативную тактику лечения родильниц с акушерским перитонитом в зависимости от формы распространения процесса и оценить результаты комплексного лечения.
Научная новизна исследования
Впервые проведен комплексный анализ течения беременности, родов и послеродового периода родильниц города Москвы, у которых абдоминальные роды осложнились развитием акушерского перитонита на фоне несостоятельных швов на матке.
Разработана концептуальная схема обследования данных пациенток, позволяющая на ранних этапах диагностировать развитие акушерского перитонита и оптимизировать последующее медикаментозное и хирургическое лечение.
Разработана новая хирургическая тактика, основанная на иссечении некротизированной ткани матки, санации органа с последующим наложением вторичных швов и санации брюшной полости, позволяющая избежать проведения традиционной радикальной операции – экстирпации матки.
Практическая значимость
Определены новые клинические и лабораторные критерии оценки степени тяжести родильниц с акушерским перитонитом, которые позволяют своевременно начать патогенетически обоснованную терапию, сократить время необходимой предоперационной подготовки, определить объем оперативного вмешательства.
Разработана и внедрена в практическую деятельность методика лечения больных с акушерским перитонитом, включающая акушерский этап операции (санация матки с последующим наложением вторичных швов), хирургический этап операции (санация и дренирование брюшной полости) с последующим интенсивную терапию в условиях реанимационного отделения.
Предложенная лечебная тактика рекомендована к внедрению в крупные многопрофильные стационары. На большом количестве наблюдений доказана её эффективность, что позволило сохранить репродуктивную функцию женщинам с тяжелыми послеродовыми гнойно-септическими осложнениями.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
В настоящее время для акушерского перитонита характерна «стертая» клиническая картина, основными и наиболее ранними проявлениями которой являются неспецифические симптомы, что значительно затрудняет своевременную диагностику, увеличивая временной интервал между началом заболевания и постановкой правильного диагноза.
-
Определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови позволяет обеспечить высокоспецифичную диагностику синдрома системной воспалительной реакции и сепсиса при акушерском перитоните, поставить правильный диагноз и определить дальнейшую тактику лечения родильниц, снизив необходимый для этого временной интервал до 40 минут.
-
Иссечение некротизированных тканей матки, интраоперационное выскабливание стенок полости матки с санацией антисептиками и последующее наложение вторичных швов в комплексе с антибактериальной терапией препаратами ультраширокого спектра действия позволяет избежать гистерэктомии даже при наличии распространенного гнойно-фибринозного перитонита, что является залогом благоприятного течения послеоперационного периода и послеродовой реабилитации родильниц.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенной работы внедрены в практику ГБУЗ «ГКБ № 36 ДЗМ» (главный врач д.м.н. А.Е. Митичкин), ГБУЗ «ГКБ № 7 ДЗМ» (главный врач М.С. Бадма-Гаряев), а также используются в педагогическом процессе на лекциях и практических занятиях со студентами, ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ.
Личный вклад автора
Автор самостоятельно произвел анализ на ретроспективном этапе 15 историй родов, осложнившихся перитонитом на фоне несостоятельности швов после кесарева сечения. Автор овладел техникой выполнения метропластики. На проспективном этапе при участии автора и лично автором проводились органосохраняющие операции при акушерском перитоните, а также ведение послеоперационного периода у части данных родильниц. Автор лично выполнил сбор и анализ материала, систематизацию, статистическую обработку, интерпретацию, обобщение и изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций.
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены и обсуждены на I Международной конференции «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» (г.Москва, 2011), V Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: Версии и контрверсии» (г.Сочи, 2012), объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ и сотрудников ГБУЗ «ГКБ № 36 ДЗМ» (на базе ГБУЗ «ГКБ № 36 ДЗМ», 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 работы в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем структуры диссертации
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 102 отечественных и 69 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 52 таблицами и 24 рисунками.
