Введение к работе
Актуальность проблемы. Главная задана современного
акушерства - снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. В связи с этим особое значение приобретает ранняя диагностика и своевременная профилактика осложнений беременности при различных видах акушерской патологии.
В настоящее время среди родоразрешающих операций ведущее место занимает кесарево сечение. Приоритетность абдоминального родоразрешения обусловлена значительно более благоприятными последствиями для плода по сравнению с другими оперативными методами (Серов В.Н. и соавт., 1997; Стрижаков А.Н., Лебедев В.Л., 1998). Безусловно, стремление решить все проблемы в акушерстве только с помощью кесарева сечения несостоятельны, но неоправданное сужение показаний для абдоминального родоразрешения является одной из причин повышенного интранаталыгого травматизма и перинатальной смертности. В последние годы расширение показаний к операции кесарева сечения в интересах плода позволило снизить перинатальную смертность в 3 раза - с 24%0 в 1981 г. до 8%о (Комиссарова Л.М., 1998).
Однако, значительная частота данного способа родоразрешения, составляющая в последние годы 15-30% и более (Кулаков В.И. и соавт., 1989, 1998; Савельева Г.М. и соавт., 1989; Стрижаков А.Н. и соавт., 1992; Кирющенков А.Г1. и соавт., 1993; Краснопольский В.И., 1993; Радзинский В.Е., 1993; Чернуха Е.А., 1997; Appleton В. et al., 2000; Farine D., 2001), приводит к другой проблеме - увеличению числа женщин репродуктивного возраста, имеющих рубец на матке.
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что беременность у женщин с рубцом на матке сопряжена с высоким риском осложнений со стороны матери и плода (Соколов А.К., 1964; Кукин В.И., 1967; Дорошенко B.C., 1968; Гаврилова Е.С., 1984; Пасынков М.А. 1989; Фомичева Л.В.,1996; Краснопольский В.И., 1997; Стрижаков А.Н., Лебедев В.А., 1998; Clark S.L., 1985; Forest A.M., 1986; Phelan J.P.,1989; Shimonovitz S. и соавт.,2000).
Совершенствование методики и техники оперативного вмешательства, а также разработка принципов рационального ведения послеоперационного периода привели к снижению риска
такого Грозного осложнения беременности и родов, как разрьи матки по рубцу (Краснопольский В.И. и соавт., 2000; Stovall T.G. і соавт., 1987; Neielsen T.F. и соавт.,1989; Bedoya С, 1992; Adaiz CD. 1996). Однако, анатомо-функциональные особенности матки посл< кесарева сечения не позволяют отнести беременность и роды у эти: женщин к разряду физиологических. При этом в условиях наличие рубца на матке на первое место выходит проблема плацентарної недостаточности (Пасынков М.А., 1989; Даирбаева Г.М., 1989 Аннаназарова НА., 1994; Фомичева Л.В. и соавт., 1995).
Основную роль в патогенезе плацентарной недостаточності
играют сосудистые нарушения в единой функциональной системі
мать-плацента-плод (Григорян Г.А., 1990; Сидорова И.С., 1994
Игнатко И.В., 1996). Основным методом диагностик!
гсмодинамических нарушений в маточно-плацентарно-плодовоі
системе является допплерометрическое исследование кровоток;
(Стрижаков А.Н. и соавт., 1991; Бунин А.Т., 1993). Вместе с тем, д(
настоящего времени не изучены вопросы последовательны}
гемодинамических изменений в системе мать-плацента-плод прі
беременности у женщин с рубцом на матке. Не разработан;
комплексная система оценки состояния плода у женщин посл<
кесарева сечения, начиная с ранних сроков беременности
Недостаточно изученными остаются вопросы особенностей теченш
беременности в зависимости от состояния рубца. Отсутствует четк(
разработанный алгоритм обследования и тактика веденш
беременности у женщин с рубцом на матке. Нет единого мнения (
сроках и методах родоразрешения при беременности после кесарев;
сечения. Разноречивы данные о гистологических і
гистохимических изменениях мышечной ткани нижнего сегмент; матки в месте предыдущего разреза. Отсутствуют четкие данные ( частоте и структуре перинатальной заболеваемости, а также раннеі неонатальной адаптации новорожденных. Все это обуславливаем необходимость дальнейшего изучения этой проблемы. Цель исследования: Разработать и внедрить систему обследованш и тактику ведения беременных с рубцом на матке после операцш кесарева сечения, направленную на снижение материнской і перинатальной заболеваемости и смертности.
В соответствии с основной целью исследования был* поставлены следующие задачи:
-
Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.
-
Установить частоту невынашивания и угрозы прерывания беременности, гестоза и плацентарной недостаточности у беременных с рубцом на матке.
-
Выявить особенности формирования фетоплацентарной системы, становления маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и вігутриплацентарного кровотока на протяжении беременности у женщин с рубцом на матке в зависимости от состояния рубца и локализации плаценты.
-
Определить диагностическую ценность ультразвукового метода оценки состояния рубца на матке во время беременности при использовании трансабдоминалыюй и трансвагинальной методик.
-
Оценить возможности полноценного восстановления миометрия в месте предыдущего разреза по данным морфологического и гистохимического исследования.
-
На основании полученных данных разработать ранние прогностические критерии для выделения группы высокого риска развития акушерских и перинатальных осложнений.
-
Разработать тактику ведения беременности у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения, обосновать подходы к выбору срока и метода родоразрешения этих пациенток с целью улучшения исхода беременности для матери и плода.
-
Изучить структуру перинатальной заболеваемости и особенности адаптации новорожденных у женщин с рубцом на матке.
Научная новизна. Впервые установлены факторы риска и частота развития плацентарной недостаточности, угрожающего прерывания беременности и гестоза на основании комплексной клинической, ультразвуковой и допплерометрической диагностики при беременности у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения. Впервые было проведено динамическое допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод, включая внутриплацентарное звено, при беременности у женщин с рубцом на матке после операции кесарева сечения, определены характер и последовательность гемодинамических нарушений. Выявлена частота и степень тяисести плацентарной недостаточности в
зависимости от состояния рубца на матке и локализации плаценты по отношению к рубцу. Установлена высокая прогностическая ценность раннего и стойкого выявления гемодинамических нарушений в маточно-илацентарно-плодовой системе для прогноза несостоятельности рубца на матке. Определены возможности ранней диагностики и профилактики осложнений беременности у женщин с рубцом на матке для улучшения ее исходов для матери и плода. Получены четкие данные о гистологических и гистохимических изменениях мышечной ткани в месте предыдущего разреза в зависимости от состоятельности рубца, установлешюи на основании ультразвуковой и интраоперационнои оценки. Установлено диагностическое значение исследования кровотока в периферических артериях легких плода для оценки степени его зрелости. На основании полученных данных научно обоснован выбор срока родоразрешения у этих пациенток.
Практическая значимость. В результате проведенного исследования определены возможные причины формирования неполноценного рубца на матке после кесарева сечения. Показано, что течение последующей беремешюсти непосредственно связано с полноценностью восстановления миометрия в месте предыдущего разреза. Подтверждена значительная частота угрожающего прерывания беременности у женщин с рубцом на матке. Показана высокая эффективность терапии, направленной на пролонгирование беременности, с использованием препаратов, улучшающих плацентацию. Установлена необходимость ранней комплексной оценки гемодинамики в системе мать-плацента-плод для своевременной коррекции выявленных нарушений и прогноза состояния рубца на матке. При этом обнаружена высокая частота нарушений внутриплацентарнои гемодинамики у этих пациенток, а также то, что в большей степени изменения касаются плодово-плацептарного кровотока. На основании полученных данных выявлены критерии для отнесения беременных с рубцом на матке в группу высокого риска развития несостоятельности рубца. Установлена зависимость перинатальной заболеваемости и адаптации новорожденных от полноценности восстановления миометрия в месте предыдущего разреза. Кроме того, выработаны подходы к выбору срока родоразрешения этих женщин, а также подтверждена возможность успешного течения самопроизвольных
родов при тщательном соблюдении условий отбора пациенток, возможности постоянного контроля за состоянием матери и плода и наличии условий для экстренного оперативного родоразрешения путем кесарева сечения. Разработаны алгоритм обследования и тактика ведения беременности у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Беременные с рубцом на матке после кесарева сечения относятся к группе высокого риска развития таких осложнений беременности, как угроза ее прерывания и фстоплацентарная недостаточность. Частота указанных осложнений в значительной степени определяется морфо-функционалышм состоянием миометрия.
-
Для диагностики нарушений состояния фетоплацентарной системы и контроля за эффективностью проводимой терапии при беременности после кесарева сечения высокоинформативным является динамическое допплерометрическое исследование кровообращения в системе мать-плацента-плод. Своевременная коррекция выявленных нарушений позволяет добиться отсутствия перинатальных потерь.
-
При тщательном соблюдении условий отбора пациенток, у женщин с рубцом на матке возможны роды через естественные родовые пути. Целесообразно проведение таких родов в качестве програмированных.
-
Новорожденные женщин с рубцом на матке угрожаемы по нарушению адаптации в раннем неонатальном периоде. Одной из резервных возможностей снижения частоты перинатальной патологии является приближение срока родоразрешения этих пациенток к физиологическому сроку родов.
Внедрение результатов исследования в практику:
Результаты исследований и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе родильного дома и консультативно-диагностического центра при городской клинической больнице №7 г. Москвы, а также внедрены в учебный процесс в виде лекций и практических занятий для
студентов, интернов и клинических ординаторов ММЛ им. И.М. Сеченова.
Апробация диссертационного материала:
Материалы диссертации доложены на совместной Научной конференции кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова и кафедры акушерства и гинекологии Сургутского государственного университета (Сургут, 2001), IX Российском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002), конференции кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова и врачей ГКБ №7 (Москва, 2002).
Структура и объем диссертации:
![Улучшение исходов родов для матери и новорожденного при модификации операции кесарева сечения [Электронный ресурс]](/i/i/4403/205697.png "Улучшение исходов родов для матери и новорожденного при модификации операции кесарева сечения [Электронный ресурс] Атласов Владимир Олегович")