Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние проблемы кесарева сечения на современном этапе
1.1. Кесарево сечение как родоразрешающзя операция 7
1.2. Виды шовного материала, виды швов на матке 12
1.3. Современные способы диагностики состояния шва на матке 21
1.4. Методы исследования микроциркуляции в области шва на матке 25
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Общая клиническая характеристика наблюдений 31
2.2. Инструментальные методы исследования
2.2.1. Методика лазерной допплеровской флоуметрии 39
2.2.2. Методика ультразвуковой допплерометрии 42
2.2.3. Методика ультразвуковой соноконтрастной гистероскопии 42
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Разработка и обоснование новой модификации восстановления нижнего сегмента матки при операции кесарева сечения 44
3.2 Анализ ближайших результатов кесарева сечения при различных модификациях восстановления нижнего сегмента матки 56
3.3 Обсуждение полученных результатов 69
Выводы 82
Практические рекомендации 83
Список литературы 84
- Кесарево сечение как родоразрешающзя операция
- Виды шовного материала, виды швов на матке
- Общая клиническая характеристика наблюдений
- Разработка и обоснование новой модификации восстановления нижнего сегмента матки при операции кесарева сечения
Введение к работе
Актуальность. Операция кесарева сечения является в последние годы самой распространенной в акушерстве (Чернуха Е.А., 1997; Краснопольский В.И., Логутова Л.С, 2000; Amu О., Rajendran S., Bolaji I., 1998; Paterson-Brown S., 1998; Howarth E.S., Scudamore I.W., 2001). Частота кесарева сечения не имеет тенденцию к снижению и составляет, по данным разных авторов, от 11% до 29%, достигая 40% в стационарах, являющихся коллекторами акушерской патологии (Краснопольский В.И., Мареева Л.С, Шалаев О.Н. и соавт., 1994; Гаспарян Н.Д., 2001; Broadhead T.J., James D.K., 1995; Howarth E.S., Scudamore I.W., 2001). Это обусловлено расширением показаний к абдоминальному родоразрешению как в интересах матери, так и в интересах плода (Стрижа-ков А.Н., Лебедев В.А., 1998; Брехман Г.И., Парейшви-ли В.В., Данилов С.А. и соавт., 1995; Enkin М., Keirse М., Renfrew М. et al., 1995). Увеличение частоты кесарева сечения приводит к возникновению как минимум двух серьезных проблем: первая — рост послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, вторая — ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке (Буянова С.Н., Сенчакова Т.Н., Щукина Н.А., 1997; Краснопольский В.И., Логутова Л.С., 2000; Adair CD., Sanchez-Ramos L., McDyer D.C. et al., 1996; Al Sakka M., Hamsho A., Khan L., 1998). Ha формирование рубца в значительной степени влияют техника наложения шва на матку и шовный материал. Основными предпосылками хорошей регенерации тканей и формирования полноценного рубца являются оптимальные условия кровоснабжения, исключающие развитие ишемии и гипоксии тканей в области шва, минимальная воспалительная реакция, которая определяется видом шовного материала (Пучков К.В. и соавт., 1997; Гребенкин Б.Е., 2001). Несколько рядов лигатур и сильно стянутые швы при наложении традиционного двухрядного шва приводят к нарушению кровоснабжения в области операционной раны и боль-
шому количеству шовного материала на ограниченном участке, что активизирует воспалительный процесс. Неадекватная перфузия раневой зоны, обусловленная частым наложением узловатых швов, а также вторым рядом швов, создает область критической тканевой гипоксии с расстройством жизнедеятельности клеток миометрия. В такой ситуации первой мишенью для инфекции становится шов на матке (Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. и соавт., 1997). В последнее время для восстановления нижнего сегмента матки все чаще используют однорядный непрерывный об-вивной шов (Филонов СМ., 1997; Stark М., Finkel A.R., 1994; Stark М., Shavkin J., Kupfersretuin С. et al., 1995). Вместе с тем состояние микроциркуляции области шва на матке при различных способах восстановления нижнего сегмента не изучалось. До конца не разработаны вопросы сопоставления маточной стенки. Все это послужило предпосылкой к выполнению настоящего исследования, определило его цель и задачи.
Цель: улучшение результатов кесарева сечения путем оптимизации восстановления нижнего сегмента матки на основе изучения состояния микроциркуляции в области шва.
Задачи:
-
Разработать методику восстановления нижнего сегмента матки с дополнительной коаптацией верхнего края раны.
-
Провести сравнительную оценку состояния микроциркуляции в области шва на матке интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде при различных способах ушивания нижнего сегмента матки.
-
Обосновать эффективность сопоставления краев раны матки в новой модификации методом ультразвуковой соно-контрастной гистероскопии.
-
Провести анализ ближайших результатов кесарева сечения при использовании различных способов ушивания нижнего сегмента матки.
Научная новизна. Впервые дано научное обоснование и разработана новая модификация восстановления нижнего сегмента матки однорядным непрерывным швом с дополнительной коаптацией верхнего края раны.
Впервые проведена оценка состояния микроциркуляции в области шва на матке при различных способах ушивания
при операции кесарева сечения интраоперационно и в динамике в раннем послеоперационном периоде.
Впервые дана сравнительная оценка состояния шва на матке в раннем послеоперационном периоде при различных методиках восстановления нижнего сегмента методом ультразвуковой соноконтрастной гистероскопии.
Практическая ценность. Представлен новый способ ушивания матки при операции кесарева сечения, позволяющий сохранить достаточно высокий уровень локального кровотока в области шва на матке. Шов прост в техническом исполнении и не требует дополнительных затрат времени на его наложение. Доказано снижение частоты послеоперационных воспатительных осложнений при использовании предложенной модификации с дополнительной коаптацией верхнего края раны.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клинического родильного дома № 1 г. Казани, учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии № 2 Казанского государственного медицинского университета.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на: Международном конгрессе "Лазер и здоровье" (Москва, 1999); Международной конференции молодых ученых "Новые технологии в акушерстве, гинекологии, перинатологии" (Москва, 2000); Юбилейной научно-практической конференции "100 лет акушерско-гинеко-логической клинике им. проф. В.С.Груздева: итоги и перспективы" (Казань, 2000); обществе акушеров-гинекологов РТ (Казань, 2001).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, имеются две приоритетные справки на патент.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 125 отечественных и 107 зарубежных источников. Работа изложена на 107 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 13 рисунками.
Положения, выносимые на защиту.
-
Применение модификации восстановления нижнего сегмента матки с дополнительной коаптациеи верхнего края раны позволяет достичь максимально точного сопоставления краев маточной стенки.
-
Однорядный непрерывный шов за счет дополнительной коаптации верхнего края раны снижает компрессию тканей в области шва и сохраняет достаточно высокий уровень локального кровотока.
-
Высокий уровень локального кровотока в области шва на матке способствует благоприятному течению раннего послеоперационного периода и снижению процента послеоперационных воспалительных осложнений.
Кесарево сечение как родоразрешающзя операция
Операция кесарево сечение уходит корнями в глубокую древность. nВ древнем Риме существовал закон императора о погребении умерших. Согласно этому закону, у беременной, умершей неразрешенной, полагалось иссекать младенца из чрева (Гентер Г. Г., 1937; Краснопольский В. И., Радзинский В. Е., 1993). Однако развитие кесарева сечения как родоразрешающей операции началось со второй половины XIX века после первых научных описаний показаний и хирургической техники данной операции. Начальные этапы эволюции кесарева сечения сопровождались крайне высокой частотой неблагоприятных исходов, которые в большинстве наблюдений были обусловлены расхождением раны матки и перитонитом. Даже после введения антисептики материнская смертность продолжала оставаться почти на том же уровне, что и в доантисептическом периоде (Скробанский К., 1935). Переворот в истории операции кесарева сечения совершили F. Kehrer и М. Sanger, которые разработали технику ушивания матки 3-этажным швом, что значительно снизило частоту послеоперационных осложнений и позволило в конце прошлого столетия использовать кесарево сечение с сохранением репродуктивных органов (Баев О. Р., Рыбин М. В., 1997).
С этого времени начался современный этап развития операции кесарева сечения, которая в настоящее время стала одним из наиболее частых хирургических вмешательств в акушерстве (Слепых А. С, 1986; Серов В. Н. и соавт., 1997; Albreht Н., 1989; Ehrenkranz N. J. et al., 1990; Gaucheraud P., 1990; Harlow B. L., 1995). Однако материнская смертность после абдоминального родоразрешения оставалась высокой и была связана с гнойно-воспалительной послеоперационной заболеваемостью. Поиск решения этой проблемы привел в 1908-1910 гг. к разработке разными авторами (Frank, Doderlein, Latzko, Морозов) метода экстраперитонеального кесарева сечения, но эта операция, являясь технически более сложной не нашла широкого распространения, и дальнейшее совершенствование техники операции пошло по пути интраперитонеального кесарева сечения (Hibbard L. Т., 1985).
Следующий этап в развитии операции кесарева сечения начался с появления антибиотиков (Stowall Th. G., Shaver D. С, Solomon S. K. et al., 1987). К этому времени были достаточно разработаны и внедрены в медицинскую практику переливание крови, хирургическое обезболивание и усовершенствована техника операции (O Dirscoll К., Foley М.,1983; O Dirscoll К., Folley М., MacDonaid D., 1984; Norzon F. С, Cuattingins S., Bergsjo et al., 1994). Летальный исход от септических осложнений во многих родовспомогательных учреждениях стал исключением. Это обстоятельство повлияло на пересмотр показаний к операции кесарева сечения (Кулаков В. И., Краснопольский В. И., Мареева Л. С, 1980). Все чаще стали встречаться относительные показания в интересах плода, когда операция производится в целях снижения перинатальной заболеваемости и смертности (Краснопольский В. И. и соавт., 1997; Чернуха Е. А., 1997).
Успехи в развитии абдоминального родоразрешения привели к чрезмерному увлечению этой операцией, что обусловило значительный рост частоты кесаревых сечений во всем мире (Turner М. J., Brassil М, Gordon Н., 1988; Porreco R. Р., 1990; Rosen М. G., Dickinson J. С, WesthoffC. L., 1991). В 80-х годах «ультрахирургическое» направление вызвало возрастание частоты абдоминального родоразрешения в 2-3 раза (Голота В. Я., Лялькина А. И., 1989): в Европе -до 12-16.7%, в Канаде - до 18.7%, в США - до 20.4% (Flamm В. L., 1985; Goyert G. L., Bottoms S. F., Treadwell M. C, 1989). В нашей стране количество операций кесарева сечения к 80-м годам выросло приблизительно в 3 раза и составило 0,57 -7% (Абрамченко В. В., Ланцев Е.А., 1985; Слепых А. С, 1986). Увеличение частоты кесарева сечения сопровождается ростом материнской заболеваемости и смертности (Серов В. Н., 1986; Feldman G. В., Freidman J. А., 1985; Finley В. Е., Gibbs С. F., 1986). Если риск материнской смертности при самопроизвольных родах составляет 1:100000, то при кесаревом сечении 1: 25000 (Nielsen Т. F., 1986; Gonsolin W., Kennedy R. Т., GuiolryK.R, 1991).
Резкое возрастание частоты оперативного родоразрешения в 80-х годах привело к новому скачку числа послеоперационных осложнений (Старостина Т. А., Фролова О. Г., 1989; Никонов А. П., Гуртовой Б. Л., Литовский Ю. Р., 1991; Vosa R., Kim М. R., 1990, Farmer R. М, 1991). При этом, несмотря на широкое применение антибактериальной терапии, снижения инфекционной заболеваемости после оперативного родоразрешения практически не наблюдается (Гуртовой Б. Л. и соавт., 1988; Савельева Г. Н. и соавт., 1989; Зак И. Р., Смекуна Ф. А., 1991; Стрижаков А. Н., Баев О. Р., 1999). В структуре причин заболеваемости у женщин, разрешенных кесаревым сечением, послеоперационные осложнения вышли на первое место (Зак И. Р. и соавт., 1987; Гриценко В. И., Иваненко Н. Д., 1989; Жаров Е. В., 1989; Краснопольский В. И. и соавт., 1989; Лебедев А. С, 1995; Логутова Л. С, 1996). Процент послеоперационных гнойно-воспалительных заболеваний как в раннем так и в позднем послеоперационном периоде остается высоким, достигая в разных клиниках 3,3-54,3% (Серов В. Н., Жаров Е. Н., 1987; Макаров О. И., 1988; Тареева Т. Г., 1988; Савельева Г. М., 1989; Стрижова Н. В. и соавт., 1989; Пестриков Т. Ю., Кривуля В. А., 1990; Пулатова Т. М. и соавт., 1990; Никонов А. П., 1993; Филонов С. М., 1997; Pastorek J. G., Miller J. M., 1987; Szymanski W. et al., 1987; Azziz R. et al., 1988; Emmons S. L. et al., 1988; Yonekura M. L., 1988). В связи с этим повышается риск материнской смертности (Гуртовой Б. Л., 1995; Рыбин М. В., 1997; DeMyulder X., Thiery G., 1990; Del Valle G. O., Adair S. D., Sanchez-Ramus L., 1994).
Виды шовного материала, виды швов на матке
История развития кесарева сечения тесно связана с изменением техники ушивания матки и эволюции типов шовного материала (Molloy G., Sheil О., Duignan N. М, 1987; Kaplan G., Dollberg М., Wajntraub G. et. al. 1987; Hueston W. J., Rudy M, 1994). В течение веков смертность женщин после операции кесарева сечения составляла практически 100%. Причиной этого было то, что разрез на матке не ушивали в расчете на ее сократительную способность. Ушивали только переднюю брюшную стенку. Впервые зашивание разреза на матке, предложенное в 1770 г. Lebas, было произведено в 1852 г. Frank Polin серебряной нитью. В России рана на матке впервые была зашита в 1874 г. Штольцем, причем швы накладывались бессистемно. Метод зашивания матки был усовершенствован в 1881 г. F. Kehrer и независимо от него в 1882 г. М. Sauger, что явилось переворотом в истории развития операции кесарева сечения. Они рекомендовали 3 этажный шов: два ряда - на мускулатуру, один - лямбертовский шов, на покрывающую брюшину (Побединский М. И., 1909; Гентер Г. Г., 1938).
Современная история кесарева сечения тесно связана с разработкой техники послойного ушивания матки (Пулатова Т. М., Абдурахманов М. К., Умарова К. X., 1990; Баев О. Р., Рыбин М. В., 1997). При классическом кесаревом сечении производят корпоральный разрез матки длиной 12 см, однако такой вариант операции ведет к травме выраженного мышечного слоя, сопровождается значительным кровотечением (Серов В. Н. и соавт., 1989; Ayers J. W. Т., Morly G., 1993). Перечисленные недостатки классического кесарева сечения побудили к разработке новых вариантов разреза матки при абдоминальном родоразрешении. В 1912 г. Kronig предложил производить при операции кесарева сечения вертикальный, a Kerr в 1926 г. - поперечный разрез в нижнем сегменте матки (Bratschi Н. U., Dreher Е., Schneider Н., 1991).
К преимуществам разреза на этом уровне относятся меньшая травматизация и кровоточивость, лучшая заживляемость раны, удобная перитонизация, меньшая частота разрывов матки по рубцу при последующих беременностях (Погорелова А. Б., Кузин В. Ф., 1991; Баев О. Р., Рыбин М. В., 1997). Наиболее рациональным был признан поперечный разрез в нижнем сегменте матки: его выполняют вдоль хода мышечных волокон и в силу этого он наиболее анатомичен, что сделало его разрезом выбора при кесаревом сечении (Naef R. W., Ray М. А., 1995). В связи с широким распространением операции с поперечным разрезом в нижнем сегменте матки, все методики наложения швов на рану разрабатывали применительно к этому варианту (Popov I., Stoikov S., Bakurdziev G.,1994; Mould T. A. J., Chong S., Spencer J. A. D. et. al., 1996; Lazarov L. A. et. al., 1997).
Прежде чем приступить к рассмотрению техники зашивания матки следует заметить, что некоторые авторы рекомендуют после извлечения плода и последа выводить матку через рану передней брюшной стенки для лучшего обзора и облегчения наложения швов (Gregory К. D., Henry О. А., Gellens A. J., 1994; Stark М., J. Joel-Cohen, Ciobotaru А., 1997). В то же время другие авторы считают, что этого делать не следует из-за риска инфицирования матки (Hemminki Е., Merilainen J., 1996). Техника ушивания матки развивалась по пути создания максимально герметичного шва (Масага L. М., Murphy К. W., 1994). С этой целью предлагались различные модификации ушивания матки (Серов В. Н. и соавт., 1986; Слепых А. С, 1986; Зак И.Ф., 1988; Краснопольский В. И. и соавт., 1989; Краснопольский В. И., 1997). До 90-х годов, согласно рекомендации ВОЗ, в нашей стране наиболее часто использовали методику наложения 2 - рядных слизисто-мышечных и мышечно-мышечных кетгутовых швов (Слепых А. С, 1986; Макаров О. И., 1988; Кулаков В. И. и соавт., 1989; Абрамченко В. В., Ланцев Е. А. 1991; Миров И. М., 1991). Широко распространенной была методика ушивания матки по Ельцову-Стрелкову, который показал, что одной из основных причин нарушения герметичности 2 - рядных мышечно-мышечных швов является расположение узлов первого ряда между соприкасающимися поверхностями разреза, а отсутствие швов на слизистой оболочке матки с ее соединительнотканным слоем не обеспечивает необходимую прочность шва в целом. В рекомендуемой им технике при наложении первого ряда швов захватывались вся толщина слизистой и незначительная часть прилегающего миометрия. При этом вкол и выкол иглы производили со стороны слизистой (Ельцов-Стрелков В. И., 1980). Л. С. Персианинов и соавт. в 1979 г. также использовали завязывание узлов первого ряда в сторону полости матки, однако шов проходил через все слои. Второй ряд зашивали отдельными П-образными швами кетгутовыми нитями. 2-рядный шов с погружением узлов первого ряда в сторону полости матки предлагали Е. А. Чернуха и Л. М. Комиссарова (1985). Своеобразную модификацию шва предложил М. Д. Сейдаров с соавт. (1983), которые при наложении первого ряда мышечно-слизистых швов, использовали нить, заряженную с 2 концов на 2 иглодержателях. При этом вкол осуществляли со стороны мышечного слоя и узлы завязывали в полость матки. Авторы считают, что такая модификация шва снижает частоту его инфицирования и риска развития эндометриоза рубца.
Общая клиническая характеристика наблюдений
В основу настоящей работы положены результаты оперативных родоразрешений ISO беременных и рожениц с 1997 по 2001 год в клиническом родильном доме №1 города Казани.
В зависимости от способа ушивания матки при операции кесарева сечения пациентки были разделены на три группы (табл.2.1).
Основную группу составили 50 пациенток, у которых ушивание матки производили в новой модификации с использованием однорядного непрерывного шва с дополнительной коаптацией верхнего края раны.
На предложенную в работе новую модификацию ушивания матки получена приоритетная справка № 2001112517 от 25 мая 2001 г.
В первую подгруппу сравнения вошли 50 пациенток, у которых при ушивании матки был использован однорядный непрерывный обвивной шов.
Вторую подгруппу сравнения составили пациентки, у которых при ушивания матки использовали достаточно распространенный во многих клиниках традиционный 2-рядный шов: 1-й ряд - узловатый мышечно-мышечный с прокалыванием слизистой оболочки, 2-ой ряд - непрерывный мышечно-мышечный шов с погружением узлов 1-го ряда.
Возраст обследованных пациенток колебался от 17 до 43 лет. Средний возраст в основной группе составил 28+1,4 года, в первой и второй подгруппах сравнения 28+1,2 и 28+1,0 год.
Как видно из табл. 2.2, возраст большинства женщин варьировал от 20 до 30 лет: 56%, 56% и 52%. Все пациентки в течение беременности были обследованы на наличие экстрагенитальной патологии, структура которой представлена в таблице 2.3.
Как видно из табл. 2.3, во всех группах было больше пациенток с железодефицитной анемией, хроническими заболеваниями мочевыводящих путей, заболеваниями эндокринной системы, что не противоречит данным литературы. Кроме того, выявлен большой процент женщин с патологией органов зрения, послуживших показанием к оперативному родоразрешению. Изучены исходы предыдущих беременностей у обследованных пациенток (табл. 2.4).
Во всех группах наиболее часто встречались искусственные и самопроизвольные аборты (р 0,05).
Осложнения настоящей беременности отражены в табл. 2.5. Среди них превалировали угроза прерывания беременности, прегестоз и анемия легкой степени, которые встречались чаще других, что согласуется с данными литературы (Замалеева Р. С, 1999). При сопоставлении течения беременности в группах сравнения достоверных различий между подгруппами не выявлено (р 0,05).
Течение послеоперационного периода во многом определяется наличием факторов риска по развитию гнойно-воспалительных осложнений. В связи с этим, нами проведен анализ их структуры в подгруппах сравнения. Как видно из табл. 2.6 сравниваемые подгруппы не имеют существенных различий по частоте и структуре факторов риска (р 0,05). Чаще других выявлялись очаги инфекции экстрагенитальной (20%, 18% и 18%) и генитальной (29,5%, 38,8% и 34%) локализаций (р 0,05). Большой процент составили пациентки с преждевременным отхождением околоплодных вод и длительностью безводного периода более 6 часов (12,8%, 18,4% и 20%). Вероятно, это связано с увеличением частоты такой акушерской патологии, как аномалии родовой деятельности и увеличением количества заболеваний, передающихся половым путем (Мальцева Л. И. и соавт., 2000).
При анализе показаний к оперативному родоразрешению использовалась классификация, предложенная Краснопольским В.И. и соавт., 1997 г. Полученные данные представлены в табл. 2.7.
Разработка и обоснование новой модификации восстановления нижнего сегмента матки при операции кесарева сечения
С целью снижения частоты послеоперационных осложнений путем улучшения состояния микроциркуляции в области шва на матке и создания благоприятных условий для формирования рубца была разработана модификация восстановления нижнего сегмента матки при операции кесарева сечения с дополнительной коаптацией верхнего края раны. Прототипом послужил вертикальный матрацный шов по Донатти, который используется при ушивании глубоких кожных ран (Буянов В. М. и соавт., 1993). Данный вид шва был применен у 50 пациенток. Идея предложенной модификации шва на матке возникла в результате освоения методики ушивания матки по Кулакову-Каримову (1994). Анализ состояния микроциркуляции в области шва на матке, количества послеоперационных гнойно-септических осложнений выявил идентичность ушивания матки по Кулакову-Каримову и модификации с дополнительной коаптацией верхнего края раны. Вместе с тем предложенная нами методика оказалась значительно проще в технике выполнения, требовала меньших затрат времени и позволяла экономить шовный материал.
Способ ушивания матки с дополнительной коаптацией верхнего края раны осуществляется следующим образом. Шов накладывали синтетическим рассасывающимся шовным материалом викрилом. Первый вкол иглы делали на 0,5 см выше верхнего угла раны, без захвата висцеральной брюшины, выкол - на уровне вкола. Нить фиксировали формированием узла с таким расчетом, чтобы один ее конец был коротким (его использовали потом в качестве «держалки»), а другой - достаточно длинным для последующего формирования непрерывного шва. Иглу перезаряжали длинным концом нити и делали вкол (точка 1) через всю толщу стенки матки с отступом 0,7 см от края раны по направлению сверху вниз. Выкол (точка 2) осуществляли с противоположного края раны по направлению снизу вверх также через всю толщу маточной стенки, также отступя 0,7 см от края раны. Далее иглу перезаряжали в противоположном направлении и на уровне выкол а (точка 3), вкалывали ее на расстоянии 0,1 - 0,2 см от края раны на глубину 0,1 см, подхватывая поверхностную фасцию. Выкол (точка 4) делали аналогично вколу с противоположного края раны, с последующим затягиванием лигатуры. Таким образом, достигалось максимальное физиологическое сопоставление рассеченной маточной стенки с одномоментным сближением и сопоставлением краев раны. Следующий порядок шва с длиной шага, равного 1,5 см, накладывали аналогично предыдущему. Количество порядков швов зависело от длины разреза. На окончательном этапе наложения шва вкол и выкол делали с отступом 0,5 см от края раны через все слои и нить фиксировали формированием узла (рис.3.1).
Для сравнительной оценки состояния микроциркуляции в области послеоперационного шва на матке впервые была использована ЛДФ. Данное исследование проводилось в группах с однорядным швом, поскольку проникающая способность гелий-неонового лазера невелика, что позволяет оценивать состояние микроциркуляции преимущественно в поверхностных слоях. Спомощью ЛДФ можно выявить особенности локального кровотока при различных модификациях однорядного шва.
Данные интраоперационной ЛДФ в области шва на матке представлены в табл. 3.1.
![Улучшение исходов родов для матери и новорожденного при модификации операции кесарева сечения [Электронный ресурс]](/i/i/4403/205697.png "Улучшение исходов родов для матери и новорожденного при модификации операции кесарева сечения [Электронный ресурс] Атласов Владимир Олегович")