Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Кесарево сечение в современном акушерстве. Ведение родов у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения. (Обзор литературы) 9
1.1. Кесарево сечение в современном акушерстве 9
1.2. Пути снижения частоты КС у беременных с рубцом на матке 17
1.3. Родоразрешение при наличии послеоперационного рубца на матке 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 27
2.1. Объём и клиническая характеристика выделенных групп 27
2.2. Методы исследования 32
Глава 3. Показания к оперативному родоразрешению в московском городском центре планирования семьи и репродукции 35
Глава 4. Течение беременности и родов у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения 45
4.1. Характеристика данных анамнеза, течения настоящей беременности, амбулаторного наблюдения и обследования беременных с рубцом на матке после кесарева сечения 45
4.2. Особенности течения родов и послеродового периода у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения 54
Глава 5 CLASS Заключение CLASS 76
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Кесарево сечение в современном акушерстве
- Родоразрешение при наличии послеоперационного рубца на матке
- Объём и клиническая характеристика выделенных групп
- Характеристика данных анамнеза, течения настоящей беременности, амбулаторного наблюдения и обследования беременных с рубцом на матке после кесарева сечения
Введение к работе
Актуальность темы
В последние годы в акушерстве наблюдается существенный рост количества операций кесарева сечения (КС), частота которых в 2-3 раза превышает рекомендованный ВОЗ предельный уровень, составляющий 15% от объема всех родоразрешающих операций [16, 165, 205]. По данным Национального Центра по Статистике Здоровья (USA) [165], Nortzon F. et al. [169], Чернухи E.A. и соавт. [96] повышение частоты оперативного родо-разрешения связано со снижением перинатальной смертности (ПС).
Одной из основных причин роста частоты КС в развитых странах является увеличение числа беременных женщин с рубцом на матке в результате первой операции [173]. Консервативное родоразрешение пациенток с рубцом на матке представляется значимым резервом уменьшения частоты операций КС. Из научных данных некоторых авторов [59, 132, 179] следует, что родоразрешение через естественные родовые пути можно осуществить у 75% беременных с рубцом на матке.
Актуальность взаимосвязанных между собой проблем КС и консервативных родов обусловлена не только наблюдающейся в настоящее время недостаточностью их разработки, но и высокими показателями материнской и перинатальной заболеваемости (ПЗ) и смертности, не соответствующими уровню развития современного акушерства [54, 205]. Они требуют от врача акушера-гинеколога критического подхода к беременной с рубцом на матке, в том числе обязательного учета ее индивидуальных особенностей, и разработки критериев состоятельности или несостоятельности рубца на матке, а также заботы о состоянии будущей генеративной функции женщины [27,71].
По мнению Чернухи Е.А. [96, 97] многие учёные и специалисты хорошо понимают смысл имеющейся дилеммы о том, что врачу-акушеру, с одной стороны, не трудно обосновать в интересах матери и (или) плода показания как к первой, так и к повторной операции КС, особенно в уело-
5 виях снижения рождаемости и высоких показателей материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. С другой стороны, нельзя чрезмерно расширять показания к операции КС в ущерб консервативным родам и тем самым повысить (или хотя бы стабилизировать) постоянно снижающийся уровень здоровья женщин репродуктивного возраста [149].
Эффективность решения проблемы консервативных родов у беременных с рубцом на матке в современных условиях прямо связана с уровнем квалификации врачебного и акушерского персонала, укомплектованностью акушерского учреждения необходимым оборудованием. Эта эффективность зависит от согласия беременной с рубцом на матке на проведение консервативных родов, которому должно предшествовать оказание ей специализированной психологической помощи [18,51,97].
Решение проблемы ведения родов с рубцом на матке затруднено из-за отсутствия точных данных о состоятельности или несостоятельности послеоперационного рубца на матке.
Таким образом, проблема консервативного родоразрешения беременной с рубцом на матке является актуальной проблемой современного акушерства, требующая глубокого и всестороннего изучения.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования явилось уточнение имеющихся и разработка дополнительных критериев состоятельности или несостоятельности рубца на матке у беременных с рубцом на матке после операции КС.
Для осуществления поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
Изучить структуру показаний к КС за последние 5 лет в перинатальном центре.
Проанализировать показания к первому КС и осложнения послеоперационного периода.
Оценить течение беременности у пациенток с рубцом на матке после КС.
Определить признаки состоятельности послеоперационного рубца на матке на основании сопоставления данных анамнеза, течения беременности, ультразвукового исследования (УЗИ), визуального исследования матки во время операции и гистологического контроля тканей нижнего сегмента.
Определить значение УЗИ для диагностики состоятельности послеоперационного рубца на матке у беременных с рубцом на матке на основании сравнительного анализа с другими методами исследования.
Обосновать показания для ведения родов через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке.
Научная новизна
В результате проведенной работы установлено, что УЗИ является объективным методом оценки послеоперационного рубца на матке после КС только при выраженных дистрофических изменениях в мышцах матки.
Показано, что косвенными симптомами функциональной неполноценности нижнего сегмента матки, является угроза прерывания на протяжении беременности, отсутствие зрелости шейки матки в 39-40 недель гестации. К признакам морфологической неполноценности послеоперационного рубца на матке, определяемым при УЗИ, относится сочетание неоднородной структуры тканей нижнего сегмента с его истончениями (менее 3 мм) или резкими утолщениями (более 5 мм).
Проведенное исследование подтвердило возможность ведения родов через естественные родовые пути у 12,4% пациенток с рубцом на матке в результате первой операции КС в условиях крупного современного акушерского стационара.
Практическая значимость
В результате проведённой работы определены показания к оперативному и консервативному родоразрешению беременных с рубцом на матке после операции КС.
7 Установлено, что слабость родовой деятельности у беременных с рубцом на матке, не является абсолютным симптомом угрозы разрыва матки и может быть показанием для дозированного введения окситоцина при условии удовлетворительного состояния плода и роженицы.
Показано, что роды через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке, были возможны у 50% пациенток.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы отделения патологии беременных и родильного отделения ЦПСиР, а также используются в процессе обучения студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей факультета переподготовки кадров на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского Государственного Медицинского Университета.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Положения, выносимые на защиту
1. Для снижения ПЗ и ПС целесообразно расширение показаний к КС при тазовом предлежании, многоплодии, у беременных после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона (ПЭ). Частота КС в ЦПСиР в пределах 17,0-19,0% сочетается с относительно низкими цифрами ПС: от 3,0 до 4,0%о.
Для определения состоятельности рубца на матке необходима комплексная оценка анамнеза, особенностей течения и осложнений беременности, зрелости шейки матки, УЗИ нижнего маточного сегмента, данных о расположении плаценты.
У беременных с рубцом на матке после КС роды через естественные родовые пути возможно планировать при физиологическом течении беременности, массе плода не более 3500 г, зрелой шейке матки при доношен-
8 ной беременности, морфологической полноценности тканей нижнего маточного сегмента по данным УЗИ.
Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции преподавателей и сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета и сотрудников Московского центра планирования семьи и репродукции 9 апреля 2003 года.
Кесарево сечение в современном акушерстве
По мнению Кулакова В. И. и соавт. (1998) снижению ПС и ПЗ способствует развитие и совершенствование акушерской науки, анестезиологии, реаниматологии, неонаталогии, службы переливания крови, фармакологии, применение новых антибиотиков широкого спектра действия, нового шовного материала и другие факторы. Несомненно, снижение перинатальных потерь происходит и за счет более широкого применения оперативных методов родоразрешения.
Результаты исследований, посвященных проблеме КС, изложены в книгах и других публикациях [2, 48, 50, 51, 87, 96], однако этот вопрос является настолько важным, что исследования продолжаются по многим направлениям. Наряду с ростом КС уменьшается число других родоразрешающих операций, таких как акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец, частота которых по данным [48,49, 55, 96, 119, 160, 165,209] уменьшилась за последние 10 лет на 16 - 35%.
По данным Российской Федерации частота КС за последнее десятилетие увеличилась примерно в 3 раза и в 1996 - 2000 гг. она составляла 12% вместо 3 - 4% в 80-х годах. По данным родильных домов г.Москвы в 2000 г. частота КС в среднем составляла 14,6%.
В некоторых клинических учреждениях России, являющихся коллекторами акушерской и экстрагенитальной патологий, частота КС превышает 40% [54, 55].
Повышение частоты КС зарегистрировано во всех странах. Так в Шотландии частота КС выросла с 8,5% в 1975 г. до 16,0% в 1994 г. (Wilkinson С. et al. 1998), в Канаде - до 20%, в Испании - до 21,2%, в Мексике -до 22,5%, на Кубе - до 33,9%, в Бразилии - до 32,0% (Savade W., 1995). По данным национальной статистики США с 1988 г. по 1998 г. частота КС стабилизовалась на цифрах 22,0 - 22,3%.
Причинами увеличения частоты КС Кулаков В.И. и соав. (1998), Чернуха Е.А. (1999), Churhill Н. (1997) и другие считали: увеличение числа первородящих старше 30 лет; расширение показаний при тазовом предле-жании, тяжёлых формах гестоза, недоношенной беременности; воздержание от наложения полостных акушерских щипцов и вакуум-экстрактора; увеличение числа беременных с рубцом на матке после КС; ограничение рождения одного ребёнка; внедрение в акушерскую практику современных диагностических методов исследования состояния плода и матери во время беременности и в родах; настойчивая просьба беременных родоразрешить их абдоминальным путём; появление беременных с различной экстрагени-тальной патологией; совершенствование реанимации и интенсивной терапии новорождённых, что даёт возможность родоразрешать в ранние сроки гестации; недостаточная квалификация акушеров-гинекологов в плане рационального ведения родов; социально-экономические и демографические факторы (влияние «оборонительной» медицины, «культурное» влияние, национальные традиции, религиозные особенности и т.д.).
За рубежом к этим факторам присоединяются и другие: принадлежность родильного стационара муниципалитету или частному лицу, меркантильные соображения и т.д. Поэтому имеется контраст в частоте различных акушерских операций не только по отдельным странам, но и в пределах одной и той же страны. В частных госпиталях процент КС значительно выше, чем в государственных. Так в США в 1990 г. он соответственно равнялся 29,1% и 24,4% [197]; в Бразилии - 49,6% и 9,5% [145]; в Англии - 19,6% и 9,0% [157]; в Италии - 34,% и 21,3% [ПО].
Установлена зависимость частоты КС от социально-экономического состояния пациенток: чем выше социально-экономическое положение, тем чаще производится КС [136, 151, 190, 213]. Так по данным Gould J.B. и со авт. (1989) при среднем доходе семьи 30000 долларов частота КС составляет 23,0%, а при среднем доходе 11000 долларов - 13,0%.
Стоимость КС, не говоря об его опасности для женщины, значительно выше, чем стоимость родов через естественные родовые пути. По данным W. Savage и С. Francome (1993) в Англии стоимость КС на 100 фунтов стерлингов выше, чем стоимость родов. Если частоту КС снизить на один процент, то в течение года можно сберечь 7 млн фунтов стерлингов для нужд здравоохранения. Подобные расчёты уместно было бы провести и в нашей стране.
По данным Логутовой Л.С. и соавт. (1996), Чернухи Е.А. (1999) в настоящее время более половины операций производится в плановом порядке (54,4%), что свидетельствует о хорошей дородовой диагностике состояния плода, тяжёлой акушерской и экстрагенитальной патологии, требующей абдоминального родоразрешения. По данным Wilkinson С. etal. (1998) элективное КС было произведено в 38,9%, по данным Churhill Н. (1997) - в 46,4%.
Родоразрешение при наличии послеоперационного рубца на матке
Важное значение приобретает изучение отдалённых результатов операции КС для матери и новорожденного. Согласно исследованиям Tul-man J., Fawcett J. (1991) выздоровление после КС наступает спустя 6 месяцев, а 25% женщин и через 12 месяцев не чувствуют себя здоровыми.
При родоразрешении через естественные родовые пути пациенток с рубцом на матке, по мнению Лебедева В.А. (1999), необходимо проводить тщательное клиническое и инструментальное наблюдение за характером развития родовой деятельности, состоянием рубца на матке и функциональным состоянием плода.
В настоящее время широко дискутируется вопрос о том, что предпочтительнее при ведении родов с рубцом на матке: их индукция или самопроизвольное начало. В работах [51, 63, 149, 176] показано, что ведение родов у женщин с рубцом на матке целесообразно проводить в качестве программированных, используя амниотомию при зрелой шейке матки. По их данным у строго отобранной группы проводили программированные роды. Пациенткам при доношенной беременности была произведена амниотомия. У 68,7% после амниотомии развилась спонтанная регулярная родовая деятельность, но позднее, у 32,5% - развилась слабость родовой деятельности.
По мнению Краснопольского В.И., Логутовой Л.С. (2000) при самопроизвольном начале родовой деятельности продолжительность родов достоверно ниже, чем при их индукции (7 час. 05 мин. ± 1 час. 05 мин. и 10 час. 25 мин. ± 1 час. 23 мин. соответственно).
Частота осложнений в процессе самопроизвольно начавшихся родов также, по мнению этих авторов, значительно ниже. Так, например, в исследованиях Логутовой Л.С. (2000) при самопроизвольном начале слабость родовой деятельности развилась только у 17,9% пациенток.
У акушеров остается дискуссионным вопрос о возможности использования в процессе самопроизвольных родов у рожениц с рубцом на матке простогландинов и окситоцина при развитии слабости или дискоордина-ции родовой деятельности.
До 1997 г. в российской акушерской практике считалось, что слабость родовой деятельности является одним из симптомов угрожающего разрыва матки, и при её выявлении необходимо заканчивать роды путём экстренной операции КС. Однако (по мнению Логутовой Л.С. и соавт. (1997)) опасность родостимуляции окситоцином у беременных с рубцом на матке необоснованно превышается, а индивидуально подобранная доза, сокращающих матку средств, лишь восполняет дефицит эндогенного гормона в организме роженицы.
Лебедев В.А. (1999) при выявлении слабости родовой деятельности у пациенток с рубцом на матке с большим успехом проводил активацию окситоцином, после которой 78,2% пациенток были родоразрешены через естественные родовые пути.
Enkin М., Keirse М., Renfrew М., Neilson J.A. (1999), King Е., Lahiri К. (1994) указывали, что слабость родовой деятельности у пациенток с рубцом на матке может быть успешно коррегирована путём внутривенного капельного введения окситоцина с простагландинами F2 или просто простагландинами.
Большой интерес представляет использование в процессе родов ультразвукового сканирования, которое позволяет не только оценить статическое состояние рубца на матке, но и проследить за его изменениями во время схваток и в промежутках между ними.
По данным Краснопольского В.И. и соавт. (1996, 1999) увеличение толщины нижнего маточного сегмента во время схватки на 2 - 3 мм в результате контракции, ретракции и дистракции мышечных волокон в период открытия маточного зева свидетельствует о состоятельности рубца на матке, что было расценено как низкий риск разрыва матки во время потуг.
Ряд авторов считали, что при состоятельном рубце на матке наличие крупного плода не является показанием к повторной операции. В ряде описанных наблюдений самопроизвольные роды у этой категории пациенток закончились рождением детей с массой более 4000 г с благополучным исходом для матерей и новорождённых. Эти роды лишь требовали более тщательного контроля за состоянием рубца на матке и «клинической» оценки таза [51,96,97, 173,198].
По мнению большинства авторов, большое значение в родоразрешении беременных с рубцом на матке имеет адекватное обезболивание, как важное мероприятие, направленное на снятие родового стресса, и, позволяющее акушеру объективно оценить реакцию роженицы на схватки. По данным Логутовой Л.С. (1996), Краснопольского В.И. и соавт. (1997), Finley В.Е., Gibbs СЕ. (1992), Pickhardt M.G. et al. (1992), Chelmow D., Laros R.K. (1993) более чем у 60% пациенток, родоразрешённых через естественные родовые пути, были использованы наркотические анальгетики, у 16% пациенток применялось внутривенное капельное введение калипсо-ла, 10% - были обезболены закисью азота с кислородом, 9-10% пациенток не были обезболены или отказались от обезболивания родов и 3 - 4% пациенток проводилась эпидуральная анестезия.
Данные российских авторов о применении эпидуральной анестезии пациенткам данной категории в доступной нам литературе отсутствуют.
Краснопольский В.И., Логутова Л.С. (2000) проанализировали 17 разрывов матки, произошедших в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии, во время беременности и в родах за период с 1995 г. по 1999 г. Они показали, что причины этих разрывов, практически одинаковы. У 15,0% пациенток произошёл разрыв матки по рубцу расположенному в нижнем маточном сегменте (у 8% -во время беременности и у 7% - во время родов). По данным этих авторов частота разрывов поперечного рубца на матке не велика и практически одинакова во время беременности и в процессе родоразрешения.
В наблюдениях Краснопольского В.И. и соавт. (1999) у двух пациенток разрыв матки был выявлен в первом периоде родов. Причиной этих разры 25 BOB являлись глубокая инвазия ворсин хориона в рубец при предлежании к нему плаценты и дискоординация родовой деятельности при наличии "грубого" соединительно-тканного рубца. У двух рожениц разрывы матки были обнаружены при УЗИ после родов и подтверждены при ручном обследовании матки. В одном из их наблюдений была произведена экстренная операция, которая была завершена экстирпацией матки, в одном -надвлагалищная ампутация матки, в остальных - после иссечения краёв разрыва, матка была ушита.
Объём и клиническая характеристика выделенных групп
На первом этапе для решения поставленных задач были проанализированы частота и показания к первому КС за последние 5 лет в перинатальном центре, где ежегодно происходит около 7 тысяч родов (Центр планирования семьи и репродукции, главный врач - профессор Кур-цер М.А.) Материалом для исследования послужили 4000 историй пациенток родоразрешённых оперативно.
Частота КС в перинатальном центре составила: в 1998 г.- 15,8%, в 1999 г.-16,4%, в 2000 г.- 17,5%, в 2001 г.- 17,7%, в 2002 г.- 18,4%.
На втором этапе для решения поставленной цели было обследовано 425 беременных, имеющих поперечный рубец на матке в результате первой операции КС, произведенной в различных акушерских учреждениях г.Москвы -354 пациентки (83,3%) и других городов России - 71 пациентка (16,7%).
Из 425 обследованных у 55 (21,4%) проведено оперативное род разрешение в плановом порядке в связи с наличием отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза (ОАГА) (отсутствие живых детей, длительное бесплодие), у 34 (13,2%) - из-за возраста беременных (35 - 40 лет), у 59 (23,0%) - сопутствующей акушерской патологии. Указанные пациентки в дальнейшем нами не рассматривались.
С учётом данных УЗИ, свидетельствующих о состоятельности нижнего маточного сегмента и послеоперационного рубца на матке, пациентки были распределены на две группы. В группу А вошли пациентки, у которых по данным УЗИ имелся несостоятельный рубец на матке - 108 (25,4%). К группе Б мы отнесли 169 (39,7%) пациенток, не имеющих по данным УЗИ изменений нижнего сегмента матки. У этих беременных было принято решение вести роды через естественные родовые пути. При этом у 53 (12,4%) роды произошли в соответствии с намеченным планом. У 116 (27,3%) про 28 изведено КС в родах из-за возникших у них осложнений родовой деятельности (у 92) или гипоксии плода (у 24).
В последующем все обследованные нами пациентки ретроспективно (после родоразрешения) были распределены на три группы. В I группу вошли 53 пациентки, родоразрешённые через естественные родовые пути. Во II группу -116 пациенток, КС у которых произведено в родах с учетом осложнений. В Ш группу - 108 пациенток, у которых было произведено КС в плановом порядке с учётом несостоятельности послеоперационного рубца на матке.
Следует отметить, что повторные операции корпорального КС нами не рассматривались, т.к. данный тип операции является абсолютным показанием для оперативного родоразрешения.
В таблице 1 указаны показатели среднего возраста пациенток с рубцом на матке при их распределении по группам.
Возраст пациенток с рубцом на матке варьировал от 23 до 39 лет. Средний возраст их составил 31 ± 1 год. Моложе 23 лет было 11 (2,5%), старше 35 лет - 20 (4,7%) пациенток.
Как видно из данных таблицы 1, показатели среднего возраста у пациенток разных групп практически не отличались между собой. В основном это были беременные, возраст которых составлял 28 - 32 года. Но при индивидуальном анализе можно отметить, что если в I и во II группах у 2Л возраст составил 26 - 29 лет, то в III группе - 28- 32 года.
У всех пациенток был исследован профессиональный и социальный статус. В таблице 2 представлены данные о социальном и профессиональном статусе обследованных пациенток.
Как видно из данных таблицы 2, более 60% являются домохозяйками, 24% - служащими, 11% - рабочими и около 3% - учащимися.
Все пациентки перенесли различные инфекционные заболевания. Всего зарегистрировано 26 нозологических форм инфекционных болезней.
В таблице 3 приведены наиболее часто выявляемые формы и частота инфекционных заболеваний.
Как видно из данных представленных в таблице 3, выделенные нами группы беременных женщин с рубцом на матке, практически не различались между собой по перенесенным инфекционным заболеваниям. При этом общий инфекционный индекс (отношение количества инфекционных заболеваний к числу исследуемых) составил 2,9, что не превышает соответствующий показатель у здоровых фертильных женщин (в норме - до 3,1).
В связи с этим можно заключить, что отмеченная частота перенесенных пациентками инфекционных заболеваний, не способствовала снижению активности защитных механизмов и развитию относительного исходного иммунодефицита, который по данным ряда авторов может влиять на формирование плацентарной недостаточности плода, что в дальнейшем может привести к проблемам в родах [4, 9, 16].
Из данных анамнеза беременных с рубцом на матке следует, что оперативные вмешательства перенесли в I группе 6 (11,3%), II группе - 37 (31,8%) и III группе - 30 (28,1%). По частоте встречаемости из перенесенных оперативных вмешательств на первом месте оказалась тонзиллоэкто-мия (соответственно по группам 6,3%, 9,8% и 8,6%), на втором месте -аппендоэктомия: 3,1%, 7,6% и 7,9%. Гемотрансфузия проводилась у двух пациенток III группы в детском возрасте по поводу фурункуллёза (1) и пневмонии (1). Поливалентная аллергия (реакция на прием большого количества антибиотиков) была отмечена в анамнезе у 1 (1,8%) пациентки из I группы, у 5 (4,3%) из группы II и у 5 (4,6%) из группы III.
Характеристика данных анамнеза, течения настоящей беременности, амбулаторного наблюдения и обследования беременных с рубцом на матке после кесарева сечения
До настоящего времени окончательно не отработаны показания к КС и родам через естественные родовые пути у пациенток, имеющих рубец на матке после первой операции. Также не установлены принципы ведения беременности и родов при наличии рубца на матке.
В настоящей работе на основании наблюдения за 425 пациентками проведена попытка разработать признаки полноценности и неполноценности послеоперационного рубца на матке.
С этой целью на первом этапе у пациенток проанализированы анамнез течение беременности и родов, данные УЗИ, данные визуального осмотра матки во время операции, а также гистологические данные. На втором этапе сопоставлены полученные результаты гистологического, визуального, интраоперационного и ультразвукового методов исследования матки и области интраоперационного рубца.
Как было уже отмечено во второй главе, в ЦПСиР за три года было обследовано и родоразрешено 425 беременных с рубцом на матке после КС. 55 (21,4%) беременных родоразрешены оперативно в плановом порядке в связи с наличием ОАГА (отсутствие живых детей, длительное бесплодие), 34 (13,2%) - из-за возраста беременных (35 - 40 лет), 59 (23,0%) - из-за наличия сопутствующей акушерской патологии. Перечисленные выше пациентки в дальнейшем нами не рассматривались.
Оставшиеся 277 пациенток с учётом данных УЗИ, свидетельствующих о состоятельности нижнего маточного сегмента и послеоперационного рубца на матке, были распределены на 2 группы: группу А и группу Б. В группу А вошли 108 (25,4%) пациенток, у которых по данным УЗИ имелся несостоятельный рубец на матке. Они в дальнейшем были прооперированы в плановом порядке. К группе Б отнесены 169 (39,7%) пациенток, не имеющих изменений (по данным УЗИ) нижнего сегмента матки, и было принято решение вести роды у них через естественные родовые пути. У 53 (12,4%) пациенток группы Б роды прошли согласно намеченному плану, а у 116 (27,3%) было произведено КС в родах из-за возникших осложнений родовой деятельности (у 92) и гипоксии плода (у 24).
В последующем все обследованные пациентки ретроспективно (после родоразрешения) были распределены на три группы. I группу составили беременных родоразрешённые через естественные родовые пути (53), II группу составили пациентки, у которых произведено КС в родах (116), у пациенток III группы КС произведено в плановом порядке из-за несостоятельности рубца на матке (108). С целью определения значимости показаний к первому КС, осложнений послеоперационного периода и данной беременности, а также для выявления косвенных признаков состоятельности послеоперационного рубца, указанные состояния были проанализированы в трех выделенных группах. Как результат этого, основные показания к первому КС представлены в таблице 15.
Представленные в таблице 15 данные, свидетельствуют о том, что у каждой третьей пациентки I и II групп наиболее частым показанием к первой операции КС было тазовое предлежание, в III группе - слабость родовой деятельности. Является значимым, что на втором месте в структуре показаний к первому КС у пациенток III группы, находится клинически узкий таз, частота которого в 4 раза выше, чем у пациенток I группы, и в 2,5 раза выше, чем во II группе.
Следует отметить, что у 13 пациенток III группы с наиболее выраженными изменениями (по данным УЗИ) тканей нижнего маточного сегмента, показанием к первому КС был клинически узкий таз (у 4) и слабость родовой деятельности (у 5). Частота таких показаний как гипоксия плода и крупный плод в группах была идентичной. Когда показанием к первой операции КС была внутриутробная инфекция (вирус простого герпеса, вирус папилломы человека и др.), то в I группе она была в 4-, а во II в 2 раза выше, чем в III группе.
Обращает на себя внимание, что у 26 пациенток, входивших в третью группу, операция КС сопровождалась дренированием брюшной полости. У 22 (из 26) пациенток показанием к первой операции КС был клинически узкий таз и дренирование у них было произведено в связи с длительным безводным промежутком. У 4 (из 26) пациенток показанием к операции являлось преддежание плаценты, у них дренирование было произведено с целью контроля гемостаза. У 20 (7,8%) пациенток из этой группы были зарегистрированы послеоперационные осложнения: эндометрит (у 13), гема-тометра (у 4), нагноение (серома) шва передней брюшной стенки (у 3). С лечебной целью всем родильницам с гематометрой и эндомиометритом была проведена гистероскопия и промывание матки.
Пациенткам с нагноившейся серомой было проведено вскрытие и дренирование передней брюшной стенки, а послеоперационный шов у них заживал вторичным натяжением. Послеоперационных осложнений у пациенток I и II групп не наблюдалось.
Из общего числа беременных у 32 (12 (22%) пациенток I группы, 16 (13,7%) - II и 4 (3,7%) - III группы) первое КС было проведено по методу Штарка с наложением однорядного шва на матку. По данным литературы [1, 7, 326] на состоятельность послеоперационного рубца оказывает влияние период времени между беременностями. Оптимальным в этом отношении считалась беременность через 2-4 года после оперативного родоразрешения. Согласно нашим наблюдениям через 2 года беременность наступила у 21% пациенток I группы, у 15% - II и у 26% - III группы; через 3 года - у 21%, 18% и 21%; через 4 года - у 23%, 29% и 19%, соответственно. В таблице 16 приведены более подробные сведения о периодах времени между беременностями пациенток контрольных групп.
Похожие диссертации на Рубец на матке после кесарева сечения. Ведение беременности и родов. - Москва, 2005.
