Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные аспекты проблемы кесарева сечения и рубца на матке 11
1.1. Состояние проблемы кесарева сечения на современном этапе 11
1.2. Родоразрешение женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути 20
1.3. Процесс репарации рубца на матке и факторы, оказывающие на него влияние 35
Глава 2. Материалы и методы 46
2.1. Клиническая характеристика наблюдений 46
2.2. Методы исследования 48
2.2.1. Методика лазерной допплеровской флоуметрии 48
2.2.2. Методы ультразвукового исследования 51
2.2.3. Диагностическая гистероскопия 52
2.2.4. Методика пункционной биопсии миометрия под комбинированным сонографическим контролем 53
2.2.5. Морфологическое исследование биоптатов 57
Глава 3. Результаты собственных исследований 59
3.1. Социально - гигиенические аспекты репродуктивного здоровья и контрацептивного поведения женщин после кесарева сечения 59
3.2. Исследование факторов риска несостоятельности рубца 72
3.3. Разработка и обоснование эффективности применения модификации восстановления нижнего сегмента матки при операции кесарева сечения с дополнительной кооптацией верхнего края раны 81
3.4. Морфологическая характеристика этапов процесса репарации 103
3.5. Комплексное обследование пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения 115
3.5.1. Ультразвуковая оценка состояния репродуктивной системы 117
3.5.2. Гистероскопия в диагностике состояния рубца на матке после кесарева сечения 126
3.6. Гиперпластические процессы эндометрия в отдаленные сроки после кесарева сечения 131
3.6.1. Диагностическая ценность гистероскопии в выявлении гиперпластических процессов эндометрия после кесарева сечения 131
3.6.2. Значение ультразвукового исследования репродуктивной системы у женщин с гиперпластическими процессами после кесарева сечения 137
3.7. Исследование эффективности и приемлемости внутриматочной и гормональной контрацепции у женщин с рубцом на матке 146
3.8. Родоразрешение пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения156
Обсуждение полученных результатов 179
Выводы 220
Практические рекомендации 222
Указатель литературы 224
Приложение 259
- Родоразрешение женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути
- Методика пункционной биопсии миометрия под комбинированным сонографическим контролем
- Социально - гигиенические аспекты репродуктивного здоровья и контрацептивного поведения женщин после кесарева сечения
- Диагностическая ценность гистероскопии в выявлении гиперпластических процессов эндометрия после кесарева сечения
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Операция кесарева сечения в последние годы является самой распространенной в акушерстве (Комиссарова Л.М., Чернуха Е.А., Пучко Т.К., 2000; Миров И.М., Курников B.C., 2001-2002; Amu О., Rajendran S., Bolaji I., 1998; Paterson-Brown S., 1998). Частота кесарева сечения не имеет тенденции к снижению и составляет, по данным разных авторов, от 11% до 29%, достигая 40% и более в родовспомогательных учреждениях, являющихся коллекторами акушерской патологии (Гаспарян Н.Д., 2001; Краснопольский В.И., Логугова Л.С., Гаспарян Н.Д., Магилевская Е.В., 2003; Broadhead T.J., James D.K. 1995; Howarth E. S., Scudamore I. W. 2001).
Значительная распространенность кесарева сечения повлекла за собой ряд новых проблем: с одной стороны, это рост частоты гнойно-септических заболеваний и поиски эффективных мер их профилактики и лечения, с другой - сложности ведения беременности и родов при рубце на матке после кесарева сечения (Комиссарова Л.М., 1998; Краснопольский В.И., Логугова Л.С., 2000; Баев О.Р., 2002; Стрижаков А.Н., Кузьмина Т.Е., 2002; Morales M.J., 1999; Dobson Н. et. al. 2001).
Одной из актуальных и трудных проблем послеродовой реабилитации женщин, перенесших кесарево сечение, остается повышение приемлемости высокоэффективных методов контрацепции, к которым относятся внутриматочная и гормональная контрацепции (Логугова Л.С, 1996, Фомичева Л.В., 1996, Чернуха Е.А., 1997, Maier К., Wacker J., Bastert G.t 1993). Несмотря на многолетнюю историю контрацепции, остается ряд нерешенных вопросов, связанных с эффективностью и безопасностью применения различных методов контрацепции у женщин с рубцом на матке.
Свыше 30% женщин, перенесших кесарево сечение, планируют повторную беременность и роды, которые в 60-90% случаев завершаются повторной операцией из-за страха перед разрывом матки по рубцу (Пекарев О.Г., Поздняков И.М., 2002; Sakka М.А., Hamsho A., Khan L, 1998). Однако повторное кесарево сечение является технически более сложной операцией. Материнская заболеваемость при повторной операции в 3-4 раза выше, чем при родах через естественные родовые пути (Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Рыбин М.В., 2000; Краснопольский В.И., Логутова Л.С., 2000; Feldman СВ., Freiman J.A., 1985; Rosen M.G., Dickinson J.C., Westhoff C.L., 1991; Howarth E.S., Scudamore I.W., 2001).
Успех самопроизвольных родов после кесарева сечения определяется, прежде всего, состоянием рубца на матке (Миров И.М., Курников B.C., 2001-2002; Гаспарян Н.Д, Краснопольский В.И., Карева Е.Н., 2001). В связи с этим все большую актуальность приобретают вопросы репарации шва на матке, которые во многом определяют течение раннего послеоперационного периода, а в дальнейшем - течение последующей беременности и ее исход (Крамарский В.А., Дудакова В.Н., Машакевич Л.И., 2001; Логутова Л.С., Гаспарян Н.Д., Ахвледиани К.Н., 2002; Mouier N., Desmouliere A., Gabbiani G., 1999).
Основными предпосылками для хорошей регенерации тканей и формирования полноценного рубца служат оптимальные условия кровоснабжения, исключающие развитие ишемии и гипоксии тканей в области шва и минимальная воспалительная реакция, что определяется способом восстановления рассеченной стенки матки и видом шовного материала (Миров И.М., 1996; Рыбин М.В., 1997; Пучков К.В., 1997; Гребенкин Б.Е., 2001; Каримов З.Д., 2001; Stark М., Shavkin J., Kupfersretuin С. et al., 1995). Имеется настоятельная необходимость в проведении дальнейших морфологических исследований для выявления особенностей рубца в зависимости от метода восстановления матки, шовного материала и длительности существования рубца.
Согласно данным литературы, оптимальным временем для наступления последующей беременности после абдоминального родоразрешения считается срок от одного года до 2-4 лет (Козаченко В.П., 1979; Слепых А.С., 1986; Краснопольский В.И., 1997). Однако на современном этапе нет данных о морфологических изменениях поперечного рубца в нижнем маточном сегменте в зависимости от давности перенесенной операции кесарева сечения. В связи с этим отсутствуют научно обоснованные рекомендации относительно времени наступления беременности после операции на матке. Цель работы: улучшение ближайших и отдаленных результатов кесарева сечения путем оптимизации способа восстановления нижнего сегмента матки, создания благоприятных условий формирования маточного рубца и разработки комплекса мероприятий по реабилитации репродуктивного здоровья женщин после операции. Задачи:
1. Изучить особенности репродуктивного и контрацептивного поведения женщин, перенесших кесарево сечение, с учетом социально-гигиенических характеристик.,
2. Определить факторы риска несостоятельности рубца на матке на основе сравнительного изучения особенностей акушерско-гинекологического анамнеза и результатов морфологических исследований интраоперационных биоптатов рубца.
3. Разработать и обосновать эффективность применения модификации однорядного непрерывного шва на матке с дополнительной кооптацией верхнего края раны при операции кесарева сечения
4. Изучить ближайшие результаты кесарева сечения в зависимости от способа восстановления нижнего сегмента матки.
5. Провести морфологическое исследование биоптатов матки в области рубца в динамике в течение первого года после кесарева сечения и определить сроки его заживления.
6. Дать комплексную оценку состояния рубца на матке в отдаленные сроки после кесарева сечения.
7. Оценить эффективность, приемлемость, побочные реакции и осложнения, влияние на состояние рубца на матке в динамике внутриматочной и гормональной контрацепции у женщин с рубцом на матке.
8. Определить прогностические критерии несостоятельного рубца для выбора тактики родоразрешения женщин с оперированной маткой. Научная новизна
1. Впервые в условиях крупного города проведен анализ медико-социальных характеристик, репродуктивного и контрацептивного поведения женщин, перенесших кесарево сечение, и выявлена зависимость частоты абортов в первый год после кесарева сечения от применения различных методов контрацепции в этот период
2. Впервые проведена оценка состояния микроциркуляции шва на матке при различных способах зашивания интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде.
3. Впервые иммунногистохимическим методом выявлены в динамике особенности состояния мышечного дифферона в области рубца на матке после кесарева сечения и определены сроки завершения процесса репаративной регенерациии.
4. Проведено комплексное изучение состояния эндометрия и рубца на матке у пациенток после кесарева сечения, включающее гистероскопию, соноконтрастную гистероскопию, ультразвуковую допплерометрию.
5. В отдаленные сроки кесарева сечения у женщин выявлены железистая гиперплазия и железистые полипы эндометрия, имеющие локализацию в проекции рубца.
Практическая значимость
1. Выявлены наиболее значимые факторы риска несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения при повторной беременности и родах.
2. Представлен новый способ зашивания матки при операции кесарева сечения, позволяющий сохранить достаточно высокий уровень локального кровотока в области шва на матке. Шов прост в техническом исполнении и не требует дополнительных затрат времени на его наложение. Доказано снижение частоты послеоперационных гнойно септических осложнений при использовании предложенной модификации шва с дополнительной кооптацией верхнего края раны.
3. Разработана методика пункционной биопсии рубца на матке под комбинированным сонографическим контролем.
4. Доказано формирование рубца при наблюдении через 6-7 месяцев после кесарева сечения и завершение процесса репаративной регенерации через 10-12 месяцев после операции, что имеет прогностическое значение для выбора срока наступления повторной беременности
5. Разработан алгоритм обследования женщин после кесарева сечения, позволяющий определить состояние репродуктивной системы, провести дифференцированный выбор оптимального метода контрацепции и тактики ведения повторной беременности и родов.
Положения, выносимые на защиту.
1. Репродуктивное поведение женщин, перенесших кесарево сечение, независимо от социально-гигиенических параметров, характеризуется позитивным настроем на рождение детей, желанием отсрочить повторную беременность на ближайшие три года после операции, а также высокой частотой индуцированных абортов в первый год после операции в связи с применением в этот период низкоэффективных методов контрацепции.
2. Применение модификации восстановления нижнего сегмента матки с дополнительной кооптацией верхнего края раны позволяет достичь максимального сопоставления краев маточной стенки, снизить компрессию тканей в области шва и сохранить достаточно высокий уровень локального кровотока, что способствует благоприятному течению раннего послеоперационного периода и снижению процента гнойно-септических осложнений.
3. Морфологически формирование рубца на матке после кесарева сечения происходит через 6-7 месяцев, завершение процесса репарации миометрия в области рубца наблюдается через 10-12 месяцев после операции.
4. Кесарево сечение сособствует развитию локальных гиперпластических процессов эндометрия в проекции рубца на матке у 36,1% женщин.
5. Внутриматочная контрацепция наиболее эффективна и приемлема у женщин с рубцом на матке через 6 месяцев после операции. Внутриматочные и оральные контрацептивы не влияют на состояние рубца на матке по данным соноконтрастной и диагностической гистероскопий.
6. Роды через естественные родовые пути у женщин с оперированной маткой после кесарева сечения благоприятны для матери и плода и предпочтительны при состоятельном рубце. Дополнительными критериями несостоятельности рубца являются при обследовании вне беременности - глубокие дефекты передней стенки матки в проекции рубца при соноконтрастной гистероскопии, преобладание соединительной ткани по данным иммуногистохимического анализа пункционных биоптатов матки, при обследовании во время беременности — возможность пальпации швов и родничков плода через передний свод влагалища после 30 недель беременности.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Лазер и здоровье» (г. Москва, 1999), 4 Научно-практической конференции молодых ученых КГМУ (Казань, 1999); 1 Международной конференции молодых ученых "Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологиии" (Москва, 2000); Юбилейной научно-практической конференции «100 лет акушерско-гинекологической клинике им. проф. В.С.Груздева» (Казань, 2000); I Международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы» (Москва, 2002), 3-ей Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002), Российском научном форуме "Охрана здоровья матери и ребенка 2002" (Москва, 2002), IV Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002), Межрегиональной научно-практической конференции «Эндометриоидная болезнь - проблема XXI века» (С.-Петербург, 2002), 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003).
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клинического родильного дома №1 г. Казани, в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии №2 Казанского государственного медицинского университета.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 44 научные работы, в том числе 17 статей в центральной печати, 1 методические рекомендации МЗ РТ. Получены 2 патента на изобретение и 1 приоритетная справка на патент.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 259 страницах, иллюстрирована 74 таблицами, 49 рисунками. Библиографический указатель включает 378 источников отечественной и зарубежной литературы.
Родоразрешение женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути
По мнению ряда исследователей, занимающихся проблемой родоразрешения беременных с рубцом на матке, отношение к акушерскому будущему женщин после кесарева сечения в настоящее время должно быть пересмотрено. Постулат «однажды кесарево сечение - всегда кесарево сечение», являющийся доминирующим в ведении данного контингента пациенток, должен уйти в прошлое (Логутова Л.С.,1996, 1997; Энкин М., Кейрс М. и др. 1999; Краснопольский, 2003; Pitkin К.М., Miller D.A., Diaz K.Y., Paul, 1994; Turner M.J., 1997). По данным зарубежных авторов до 80 % женщин, перенесших кесарево сечение, могут рожать через есстественные родовые пути с благоприятным исходом как для матери, так и для плода (Scott J.R., 1997; Wing D.A., Paul R.H., 1999; Bowes, Watson A. J., 2001)
В США высокая частота абдоминального родоразрешения, в структуре показаний к которому преобладал рубец на матке, побудила Ассоциацию акушеров-гинекологов (ACOG) к разработке рекомендаций по ведению влагалищных родов после кесарева сечения (ACOG, 2000). В результате внедрения этих рекомендаций в клиническую практику частота родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке увеличилась с 4,8% в 1982 году до 27,5% в 1995 (Curtain S.C. 1997). Успешное развитие программы влагалищных родов позволило рекомендовать Департаменту здравоохранения США сократить частоту кесарева сечения к 2000 году до 15% за счет увеличения самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке (Wing D.A., Paul R.H., 1999). Речь идет о так называемых «пробных родах». Вместе с тем, возникает достаточно много опасений относительно того, что все женщины после кесарева сечения должны делать попытку родов через естественные родовые пути, поскольку пока нет абсолютно надежных методов прогнозирования состоятельности рубца (Troyer L.R,.. Parisi V.M., 1992; RammB.L., Geiger A.M., 1997).
Ряд отечественных исследователей также не разделяет мнения, что всем женщинам с оперированной маткой следует проводить «пробные роды». Для успешного исхода самопроизвольных родов необходим тщательный отбор этого контингента беременных (Логутова Л.С. и др., 1997; Стрижаков А.Н., Кузьмина Т.Е., 2002; Краснопольский В.И., Логутова Л.С, 2003). Московский областной НИИ акушерства и гинекологии занимается проблемой родоразрешения беременных после кесарева сечения на протяжении 12 лет. В среднем в институте ежегодно около 40-50% беременных с рубцом на матке рожают через естественные родовые пути (Краснопольский В.И., Логутова Л.С, 2003).
Состоятельный рубец - один из резервов снижения частоты абдоминального родоразрешения (Краснопольский В.И., 1997; Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М.,1998; Стрижаков А., Лебедев В.А., 1998; Логутова Л.С, Гаспарян Н.Д., Ахвледиани К.Н., 2002; Flamm B.L.et al., 1985; Finley B.E., Yibbs C.E., 1986; Hueston W.J., Rudy M., 1994; Lieberman E., 2001; Bowes, Watson A. J. 2002).
Основным критерием, предопределяющим исход беременности и родов у женщин с рубцом на матке, служит состояние клинико-функциональной и морфофункциональной состоятельности шва на матке (Погорелова А.Б., 1990; Погорелова А.Б., Кузин В.Ф., 1991; Логутова Л.С, Гаспарян Н.Д., Ахвледиани К.Н., 2002). Состоятельный рубец на матке при отсутствии каких-либо осложнений при последующей беременности или экстрагенитальной патологии, которые явились бы самостоятельными показаниями к кесареву сечению, дает основание в пользу родоразрешения через естественные родовые пути под тщательным клиническим и мониторным контролем и при готовности операционной к немедленному оперативному родоразрешению в случае развития каких-либо осложнений в родах (Введенский Д.В., 1990; Логутова Л.С. и др., 1997; Ананьев В.А., 2000; Чернуха Е.А.,2002; Jones R.O., Nagashima A.W., Hartnett-Goodman М.М. 1991; Leung A.S., Farmer R.M., Leung E.K.et al. 1993).
В связи с этим весьма актуальны вопросы репарации шва на матке, которые во многом определяют течение раннего послеоперационного периода и в дальнейшем состояние репродуктивной функции женщины, время наступления последующей беременности, ее течение и исход (Погорелова А.Б., Железное Б.И., 1990; Лебедев А.С. и др., 1991; Левашова И.И., Мареева Л.С, 1995; Крамарский В.И. и др., 2001).
Качество заживления раны на матке после операции кесарева сечения даже при отсутствии предрасполагающих неблагоприятных факторов имеет разнонаправленный характер (Логутова Л.С, 1996; Миров И.М., 1996; Крамарский В.И. и др., 2003). Рубцовые изменения, возникающие в стенке матки после операции кесарева сечения, относятся к числу наиболее неблагоприятных его последствий. При неполноценном заживлении раны на матке нарушается анатомо-функциональная целостность органа, различные клинические проявления которой объединяют понятием «болезни оперированной матки». Наиболее тяжелым проявлением неполноценности матки при последующих беременностях и родах является разрывы ее по рубцу (Vosa R., Kim M.R., 1990; Leung A.S., Leung E.K., Paul R.H., 1993 Venditelli R, Tabaste J.L., Labarchede C, 1993; Sakka M.F. et al., 1998).
Отказ от проведения консервативных родов продиктован, прежде всего, страхом перед разрывом матки. Данные различных авторов о частоте разрывов матки во время беременности и в родах существенно различаются. Если в работе Л. С Персианинова (1952) отмечено, что разрывы матки по рубцу во время беременности наблюдаются в редких случаях, то у других авторов (Бакшт Г.А., 1934; Ильин И.В., 1957; Василевский Т.К., 1958; Верховский А.Л., 1967) приводятся высокие показатели (от 28,3 до 61,8 %) частоты разрывов матки до родоразрешения. Разрывы матки, согласно авторам, могут возникать, начиная с 24 недель беременности, количество их нарастает к 31 - 32 неделе и достигают 25,2% перед родами. Во этих работах приводятся данные о частоте разрыва матки по рубцу после корпорального кесарева сечения - операции, которая в последнее время используется как исключение.
Разрыв матки по рубцу, расположенному в нижнем сегменте, по мнению большинства исследователей, встречается во время беременности значительно реже, чем после корпорального кесарева сечения (Farmer R.M., Kirschbaum Т., Potter D. et al., 1991; Scott J.R., 1991). Количество разрывов матки по рубцу среди беременных, перенесших кесарево сечение, составляет 1,1-3 % (Golan A. et al., 1980; Leung AS, Leung EK, Paul RH. 1993; Lieberman E. 2001; Bowes, Watson A. J. 2001, 2002). Частота разрывов матки по рубцу в родах, если операция произведена в нижнем маточном сегменте, колеблется от 0,25 до 0,6% (Репина М.А., 1984; Sakka M.F., Hamsho A., Khan L., 1998). Риск разрыва матки по рубцу во время беременности выше, чем во время родов. Различные данные по частоте разрывов связаны с неточностью терминологии, с тем, что входит в понятие «разрыв матки по рубцу». Зарубежные авторы выделяют расхождение рубца и разрыв матки (Wing D.A., Paul R.H., 1999). Расхождение рубца подразумевает бессимптомное течение, когда оно обнаруживается случайно при лапаротомии или при исследовании после самопроизвольных родов.
Методика пункционной биопсии миометрия под комбинированным сонографическим контролем
Ультразвуковое исследование, включавшее эхографию органов малого таза, допплерометрию и соноконтрастную гистероскопию, применяли для оценки различных методик зашивания матки на 3-4-е и 7-8-е сутки после кесарева сечения, а также через 3 месяца - 9 лет после операции на первом этапе комплексного обследования пациенток с рубцом на матке при подготовке к беременности или для дифференцированного выбора метода контрацепции.
В раннем послеоперационном периоде на ультразвуковом сканере "HDI 1000" (ATL, USA) определяли длину, ширину, передне-задний размер, объем матки, измеряли толщину передней стенки матки в области шва. Данное исследование позволило своевременно диагностировать субинволюцию матки, определить наличие в полости тех или иных патологических включений, состояние шва. В отдаленные сроки кесарева сечения оценку состояния репродуктивной системы и рубца на матке проводили на 10-12 день менструального цикла на сканере 128ХР10 "Acuson" (США). В протокол ультразвукового исследования входила визуализация и определение размеров тела матки, эндометрия, яичников. Использовали конвексные мультичастотные преобразователи с частотой 5-7,5 МГц.
Состояние микроциркуляторного русла в области наложения шва на матке в раннем послеоперационном периоде и в рубце в отдаленные сроки кесарева сечения оценивали методом ультразвуковой допплерометрии. Анализ допплеровских кривых кровотока проводили в радиальных артериях передней, в области вмешательства, и интактной задней стенок матки, в отдаленные сроки также в маточных артериях. Выполняли качественный анализ кривых скоростей кровотока с определением показателей периферического сосудистого сопротивления: индекса резистентности (RI) и пульсационного индекса (PI). Для определения направления, скорости и характера кровотока применяли метод цветного допплеровского картирования (ЦДК).
Соноконтрастная гистероскопия включала контрастное усиление эхосигнала с использованием для анэхогенного контрастирования стерильного изотонического раствора хлорида натрия. В асептических условиях, после соответствующей обработки наружных половых органов, влагалища, шейки матки и цервикального канала, под эндовагинальным контролем в полость матки через цервикальный канал вводили катетер диаметром 6 - 10 мм (в зависимости от ширины цервикального канала). При этом дополнительного расширения цервикального канала, использования пулевых щипцов и обезболивания не требовалось, что позволило заметно снизить инвазивность исследования. В полость матки вводили стерильный физиологический раствор комнатной температуры в объеме от 10 до 20 мл. Средняя продолжительность исследования не превышала 10 минут. Антибактериальная терапия с профилактической целью не назначалась. Эндовагинальное сканирование с контрастным усилением позволило четко визуализировать внутренний контур стенок матки, дефекты в виде «ниши», оценить состояние эндометрия и определить его патологические изменения, их характер. В послеоперационном периоде обследование проводили на 7-8-е сутки.
Диагностическую гистероскопию выполняли на втором этапе комплексного обследования пациенток с рубцом на матке в отдаленные сроки (3 месяца - 9 лет) кесарева сечения после ультразвукового исследования.
Проводилась в жидкостной среде с помощью гистероскопа HYF-IT фирмы «Storz» (Германия) с применением видеомонитора. Предварительно после премедикации в асептических условиях под местной анестезией производили расширение цервикального канала до № 6 расширителя Гегара.. В качестве контрастной среды использовали стерильный физиологический раствор (0,9%). По мере необходимости изображение на экране монитора увеличивали (для более детального изучения подозрительных структур) или уменьшали (для обозрения всей полости матки). Увеличение или уменьшение изображения добивались с помощью соответственно приближения или отдаления телескопа по отношению к исследуемому объекту, а также посредством изменения глубины фокусирования эндовидеокамеры.
Исследование выполняли на 4-5 день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия полностью отторгался, и через тонкий базальный слой была видна подлежащая ткань. При обнаружении патологических изменений эндометрия проводили их удаление под контролем гистероскопа.
Морфологическое исследование биоптатов из полости матки проводили при окраске по Романовскому-Гимзе (Максимов Г.П., Гутман Л.Б., Травянко Т.Д. и соавт., 1989). Для морфологического исследования биоптатов эндометрия, полученных в ходе гистероскопического исследования, материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали в парафин. Срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали для обзорной микроскопии гематоксилин-эозином, для выявления коллагеновых структур пикрофуксином по Ван-Гизон.
Пункционную биопсию миометрия с целью изучения процесса репарации проводили на 7-8 сутки, 3, 6-7 и 10-12 месяцев после кесарева сечения, 10 женщинам на этапе планирования беременности в среднем через 2,5+0,4 года после операции. Исследование выполняли в условиях стационара с госпитализацией на одни сутки при отрицательных результатах анализов на сифилис (серологическая реакция RW), СПИД, гепатиты (HBS Ag, вирусный гепатит С), нормальных показателях общего анализа крови с развернутой лейкоформулой, общего анализа мочи. Оформлялось согласие пациентки на диагностическое обследование. Критерии включения пациенток в исследование были следующими: 1. Отсутствие противопоказаний к родам через естественные родовые пути. 2. Отсутствие острых процессов и обострения хронических инфекционных заболеваний генитальной или экстрагенитальной локализации. 3. Отсутствие кожных заболеваний передней брюшной стенки. На проведение пункционной биопсии было получено одобрение этического комитета Казанского государственного медицинского университета № 23.
Социально - гигиенические аспекты репродуктивного здоровья и контрацептивного поведения женщин после кесарева сечения
Материальные условия 74,6+2,6% женщин основной группы и 78,0+5,9% контрольной группы оценили как сложные. Средний доход на одного члена их семьи приближался к прожиточному минимуму.
До настоящих родов имели беременности 54,6+3,0% женщин основной группы и 50,0+7,1% - контрольной. При сопоставлении исходов первой беременности в обеих группах были выявлены однородные тенденции. У 29,9+2,7% респонденток основной и у 24,0+6,0% контрольной группы первая беременность была прервана индуцированным абортом (р 0,05).
К моменту проведения настоящего опроса имели детей 95,4+1,2% женщин основной группы (4,6+1,2% - мертворожденные в анамнезе) и 100% контрольной группы (табл. 3.5). 72,5+2,6% женщин, перенесших кесарево сечение, и 70,0+6,5% женщин, родивших самостоятельно, имели одного ребенка в семье, двух - 21,1+2,4% и 28,0+6,3% соответственно. Ребенка в возрасте до 12 месяцев имели 28,2+2,7% основной и 30,0+6,5% женщин контрольной группы, от 1 года до 3 лет - 49,3+3,0% и 42,0+7,0% соответственно (р 0,05). Среднее желаемое число детей в семье основной группе - 1,9, в контрольной группе - 2,1; среднее реальное число детей в семье в основной группе - 1,2, в контрольной группе - 1,3. Как видно из таблицы, 72,2+2,7% женщин, перенесших кесарево сечение, желают повторную беременность и роды. Анализ социально-гигиенических факторов показал, что женщины основной группы, состоящие в регистрированном браке, желают родить второго ребенка достоверно чаще, чем нерегистрированные (82,4+2,7% и 17,6+2,7%, соответственно) (р 0,01), служащие - достоверно чаще, чем рабочие (55,8+3,5% и 12,1+2,3%, соответственно) (р 0,05), женщины из семей с низким доходом (на уровне прожиточного минимума) - достоверно чаще, чем с высоким (75,2+4,2% и 56,9+5,8%, соответственно) (р 0,05).
Распределение факторов, ограничивающих репродуктивные планы, отражено в таблице 3.6. Прочие 6 (2,1+0,9) 4 (8,0+3,8)
В качестве основного фактора, влияющего на ограничение численности семьи, женщины, перенесшие кесарево сечение, указали социальные трудности современного периода (материальное положение (33,5+2,8%), жилищные условия (22,5+2,5%)). Причем женщины, перенесшие кесарево сечение, имеющие одного ребенка в семье, ставят материальные и жилищные условия на первое место достоверно чаще, чем имеющие двух детей (58,7+3,4% и 48,3+6,5% соответственно) (р 0,05).
Реально планируют повторную беременность и роды 48,2+3,0% женщин, перенесших кесарево сечение, и 60,0+6,9% женщин, родивших самостоятельно (р 0,05). Однако, 69,3+3,9% респонденток основной группы и 70,0+8,4% - контрольной желают отсрочить повторную беременность на ближайшие три года после настоящих родов и нуждаются в надежной контрацепции. Среди закончивших репродуктивную функцию в основной группе преобладают женщины 30 - 39 лет (53,6+4,7%) (р 0,01) и имеющие двух детей (43,8+4,7%) (р 0,01).
При опросе женщин, перенесших кесарево сечение, выявлено, что только 186 (65,5+2,8%) респонденток имели беседу с врачом о планируемой беременности и родах, каждая третья (98 (34,5+2,8%)) оставлена без внимания по этому вопросу. В таблице 3.7. представлено распределение респонденток по учреждениям, где с ними проводились беседы о будущей беременности и родах.
Как видно из таблицы, основным местом проведения бесед с. родильницами, родившими самостоятельно, является женская консультация (р 0,01). Врачи родильного дома принимают более активное участие в обсуждении этого вопроса с женщинами, перенесшими кесарево сечение (р 0,05).
Проводился анализ структуры беседы врачей с респондентками. Только двое из трех (73,7+3,2%) врачей в основной группе обговаривали интергенетический интервал, причем большинство (51,1+3,7%) рекомендовали выждать до 3 лет, еще 21,0+3,0% - до 5 лет. В контроле каждый второй (54,3+8,5%) обговаривал срок будущих родов, до 3 лет -25,7±7,4%, до 5 лет- 14,3±5,9% (р 0,05).
В ходе беседы с женщинами обсуждался вопрос контрацепции, при этом врачи рекомендовали высокоэффективные методы контрацепции: внутриматочную контрацепцию для 42,3+4,0% женщин, гормональную контрацепцию для 41,7+3,9% женщин, хирургическую стерилизацию для 5,1+1,7% женщин после кесарева сечения.
Каждый второй врач (48,2+3,0%) при разговоре с женщиной после операции не обсуждал способ родоразрешения при будущих родах. Из тех, кто обговаривал этот вопрос, 30,6+2,7% рекомендовали повторную операцию и 21,1+2,4% врачей указали на возможность самостоятельных родов после перенесенной первой операции. Из всех опрошенных, планирующих повторную беременность, 41,4+5,3% после беседы с врачом указали, что предпочитают в будущем самостоятельные роды через естественные родовые пути и 36,2+5,2% - повторную операцию.
Диагностическая ценность гистероскопии в выявлении гиперпластических процессов эндометрия после кесарева сечения
В результате исследования состояния матки после операции кесарева сечения методом гистероскопии у 35 пациенток (36,1%) были выявлены гиперпластические процессы эндометрия. В соответствии с Международной классификаций болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) данные патологические изменения эндометрия были определены как полипы эндометрия у 22 паценток (62,9%) и железистая эндометриальная гиперплазия у 13 пациенток (37,1%). Эти пациентки составили основную группу. 52 пациентки с рубцом на матке, у которых отсутствовала патология эндометрия, составили 1 контрольную группу. 10 пациенток, имевших в анамнезе роды через естественные родовые пути, составили 2 контрольную группу. Средний возраст женщин в основной, 1 и 2 контрольной группах достоверно не отличался и составил 26,5+0,9, 28,2+1,1 и 27,1+0,8 лет соответственно (р 0,05). При диагностической гистероскопии патологии эндометрия не было выявлено ни у одной женщины 2 контрольной группы.
При описании гистероскопической картины эндометриальной гиперплазии была использована классификация Г.М.Савельевой и соавт. (1999). Согласно предложенной классификации описаны обычная и полиповидная формы гиперплазии.
Обычная гиперплазия эндометрия визуализировалась у 6 пациенток (46,2%) и у 7 (53,8%) - полиповидная. Гистероскопическая картина при простой гиперплазии эндометрия характеризовалась неравномерным утолщением, складчатым строением. Основание складок было широким, вершина - тонкой с неровными краями (рис. 3.33).
Оттенок складок варьировал от бледно-розового до ярко-красного цвета. При подаче жидкой среды наблюдали волнообразные движения слизистой оболочки - признак «подводных растений». Выводные протоки трубчатых желез располагались равномерно, устья маточных труб были свободны.
Полиповидные разрастания шарообразной формы на широком основании бледно-розового цвета, свисающие в просвет цервикального канала были расценены при гистероскопии как полиповидная форма гиперплазии эндометрия (рис. 3.34).
Во всех случаях, выявленная железистая гиперплазия эндометрия по распространенности имела очаговый характер. Диффузной гиперплазии при исследованиях не наблюдали. Полипы эндометрия диагностировались при наличии тонкого основания («ножки» полипа) и имели различную форму (рис. 3.35, 3.36). Гистероскопическая картина железистых и железисто-фиброзных полипов не имела отличий. Размеры полипов колебались в пределах от 0,5 до 2-2,5 см. Полипы имели гладкую поверхность бледно-розового цвета.
Обнаруженные гиперпластические процессы эндометрия удаляли под контролем гистероскопа кюреткой № 2 для последующего гистологического исследования.
У всех пациенток с гиперплазией эндометрия при гистологическом исследовании удаленных патологических образований определяли железистую гиперплазию эндометрия. При гистологическом исследовании удаленных полипов определяли следующие морфологические изменения: железистый полип эндометрия, железисто-фиброзный полип и железистый полип с лимфоидной инфильтрацией (табл. 3.51). Как видно из таблицы, при гистологическом исследовании полипов эндометрия в преобладающем большинстве случаев в 81,8% (18 пациенток) были выявлены железистые полипы эндометрия. Железисто-фиброзные полипы при гистологическом исследовании были обнаружены в 9,1% случаев (2 пациентки). Кроме того, у 2 пациенток (9,1%) были выявлены железистые полипы с лимфоидной инфильтрацией.
