Введение к работе
Актуальность темы.
Одной из отличительных особен гостей современного акушерства является либерализация показаний к кесареву сечению и, соответственно, увеличение удельного веса абдоминального родоразрешен-ия.
Увеличение частоты кесарева сечения в последние годы обусловлено постоянно (меняющимися показаниями к этой операции, среди которых преобладают относительные в интересах плода (В. В- Абрамченко, Е- А. Ланцев, 1991: Н. П-Васильченко и шавт.. 1989; Е. В. Глвдун и соавт., 1990]. В. И. Кр'ашополыский. В. Е. Радзинший. 1993; S. Chua et al. 1989; С. S. Мс Clain, 1990).
Однако абдоминальное радораізрешение їв интересах плода должно быть абсолютно безопасным для матери. Это, в первую очередь, относится к «еосложненному течению самой операции, раннего послеоперационного периода, а также последующих беременностей и родов.
Анализ результатов хирургического родоразрешения показывает, что увеличение числа кесаревых сечении не решает всего комплекса многообразных проблем охраны здоровья м.атери и ребенка, а 'нарастание частоты этой операции резко снижает акушерский профессионализм. Расширение показаний к 'кесареву сечению может быть оправдано лишь в определенных пределах (В. В. Черная, Ф. С. Тэкунов, 1989: G. L. Coyert et al, 1989). По мнению R. S. GibLs (1985) ч N. Ciraru-Vigneron et al (1985) частота кесарева сечения, превышающая 15%, не уменьшает перинатальные потери. Материнская же заболеваемость и смертность после кесарева сечения в 10—26 раз выше, чем после влагалищных родов (И. Р. Эак. и соавт., 1987; В. Н. Серов. Е. В- Жаров, 1987; « В. Отрижова. 1988; М. Е. Baker et al. 1985. Т. F. Nielsen et al, 1985; R. E. Robers, 1988).
Несмотря на кажущуюся техническую простоту кесарева сечения, эту операцию следует относить к разряду сложных оперативных вмешательств с высокой частотой интра- и, особенно, послеоперационных осложнений, частота которых
и їв «аетоящее время достигает 20—47,7% (В. И. Краснополь-ский їй СОДІВТ-, 1989; А. Б. Погорелова и еоавт-, 1986; Y. Patti et al, 1987; V- Unzeitig et al, 1987). В структуре послеоперационной заболеваемости одно та первых мест занимает эндометрит (Б- Л. Гуртовой, С-Д. Воропаева, 1987; Д.П.Игнатьева, Ф. А. Міпртахова, 1987; G- R. Strecker et al, 1988; M Z. Yonekura, 1985), который при отсутствии адекватной терапии сможет стать первым звеном генерализованной инфекции или причиной формирования неполноценного рубца на матке. Это обусловливает чрезвычайную важность проблемы абдоминального родоразрешдаия и в 'настоящее время.
Решение ее возможно, с одной стороны, за счет уменьшения количества необоснованных оіпер'аггивньїх родов, главным образом, путем улучшения диагностики и лечения патологических состояний плода, осложненного течения родов, самопроизвольного родоразрешения беременных с рубцом на матке и, с другой—за счет совершенствования .методов профилактики 'послеоперационных осложнений, которые и в настоящее вр-емя далеки от совершенства, несмотря на их большое количество.
Второй, не менее ва/жяой проблемой кесарева сечения является проблема репарации шва (на матке, "гак как она определяет діва основных момента осложненного течения этой операции: 'переход локализованных форм 'послеоперационной инфекции (эндометрит) в генерализованные (перитонит), 'а также исход родов отри последующих беременностях В этой проблеме теснейшим «образам переплетаются такие важные аспекты, как методика операции, выбор места и характера разреза на матке, техника выполнения самого вмешательства, особенности зашивания разреза, шовный материал.
В настоящее время не вызывает сомнений преимущество рассечения «м'атки їв нижнем сегменте. Однако в отношении способа наложения швов среди акушеров нет единого мнения- В большинстве клиник иапальзуются различные виды двухрядных швов с прошиванием слизистой оболочки (В. И. Ельцов-Стрелков, 1980; К. Ж. Кулабаева, 1989). Недостатком их является большое скопление шовного материала в ране, а также сильное стягивание и деформация тканей, что затрудняет полноценную (репарацию. За рубежом используется преимущественно однорядная методика наложения швов на матку (P. \V- Klug et al, 1986, D- Tischen-dorf, 1987).
Несомненное значение для регенерации 'М'иометрия после кесарева сечения имеет выбор шовного материала. Традици-
ошшґг в акушерстве шовный материал — кетгут, вввду высокой капиллярности, аллєргешюсти, способности вызы вать выраженную воспалительную реакцию тканей, уже не может соответствовать современным хирургическим требованиям (С. В. Лохвицкий щ соавт., 1989; И- О- Макар'ов, 1988; A. Liboni et al, 1986). Поэтому во всем мире ведется ПО'ИСК оптимальных шонных і нитей.
Важной и нерешенной проблемой является определение состояния шва та маже їв раннем послеопера'ционном периоде с целью своеирамон'нон диагностики и коррекцшг 'нарушений ропіаративньїх процессов, а также в поздние сроки после операции с целью пролнозированшя течения последующих бер'Ямсівностей и родов (А- Б- Погорелова, 1989; D. R. Dunnihoo et al, 1989; A. Negura et al, 1988; L. Zen et al, 1987).
Этим вопросам был посвящен объединенный Пленум Всесоюзного н Всероссийского щаучных обществ акушеров-гинекологов, состоявшийся в 1988 году в г. Барнауле-
В настоящее время одним :из основных 'Показаний к кесареву сечению становится шаличие рубца на матке после предыдущей операции (Э- К. Айліаімазян, 1989; В. Я. Голота. А. И. Лялькниа, 1989; Н- В. Стри'жова и соавт., 1989. F. R- Median et al, 1989).
В то же время исследованиями последних лет доказано, что от 30 до 70—90% женщин, перенесших кесаірево сечение, могут рожать чарез естественные родовые пути с благоприятным исходом родов как для :маггери, так и для плода (А. Б. Погорелова, 1990; А- Н. Стрижаков, В. А- Лебедев, 1991; A. Sarno et al, 1989; N. P. Viridiano et al, 1989). Повторное кесарево сеч&Н'ие, являясь технически более сложной операцией с большим числом интра- и поалеопер.тдиемных осложнений, не является единственным способом рокоразре-шения при наличии рубца на матке (В. П- Козаченко, 1979; И. М. Миров, 1991; N. Z- Eriksen et al. 1989; R. E. Robers 1988)- Этим 'можно объяснить все возрастающий интерес к родоразрешению через естественные родовые пути беременных с оперированной маткой.
Трудной и ответственной задачей является отбор на самопроизвольные роды женщин с оперированной маткой. Не до конца разработаны критерии тюлиоцешюсти рубца на матке, не определены сроки, необходимые для формирования полноценного рубца после кесарева сечения.
Деятельность акушеровтиінекопоігов затрудняет отсутствие четких рекомендаций о расширении объема оперативного вмешательства, стерилизации во время кесарева сечения,
по диспансерному наблюдению и контрацепции женщин с оперированной маткой-
Таким образом, несмотря ніа многочисленные исследования, посвященные вопросам совершенствования методики кесаіреіва сечения, профилактике гнойніо-септических осложнений, 'методов родоразр-еш-ения беременных женщин с рубцом на матке, высокая частота повторных оперативные в)ме шательств, -несостоятельности рубца на -матке, послеоперационной гнойно-септической заібшевавмости определяет актуальность проблемы кесарева сечения и комплексно-диффе-районированного подхода к ее решению в настоящее время.
Цель исследования:
Улучшение исходов кесарева сечения для матери путем разработки системы профилактических -мероприятий, созда ния оптимальных условий для формирования полноценного рубца на матке, іпривципов диспансерного наблюдения и реабилитации оперировамніьгх женщин и совершенствования методов (последующего родоразрешен'ия.
Для реализации поставленной цели в работе были намечены следующие задачи.
-
Разработать систему профилактических мероприятий, направленных иа снижение частоты осложнений кесарева сечения.
-
Определить оптимальную методику зашивания разреза на -матке -при кесаревом сечеиии с использованием различного шовного материала.
3- Изучить особенности ренаративных процессов эндометрия лрн использовании однорядного мышечно-мышеч-ного шва и синтетического шовного м'атериал'а при кесаревом сечении.
4. Оценить знач'иімость клинических, эхографических, эндоскопических и морфологических методов диагностики а прогнозе формирования рубца на матке -посіле кесарева сечения.
5- Разработать клинико-диагностические критерии полноценности рубца иа матке после абдоминального родоразре-шения.
6. Разработать систему индивидуального прогноза родо-іразрешения беременных с рубцам на матке после кесарева сечения.
7- Выявить преимущества и недостатки различных способов родоразрешения для матери и плода у женщин с оперированной (мажой.
8. Оптимизировать тактику ведения самопроизвольных родов у рожениц с рубцам на матке после кесарева сечения.
9- Разработать принципы диспансерного наблюдения за женщинами после кесарева сечшия.
Научная новизна исследования.
В работе впервые «при зашивании разреза на матке при кесаревом сеченіии использован отечественный синтетический рассасывающийся шовный материал с антимикробным действием «юаіпрюїаг». разработанный ВНИИИМТ совместно с МОНИИАГ. и оценена его эффективность.
Разработаны принципы комплексно-дифференцированного подхода и система профилактических мероприятий, направленных на снижение инфекционной послеоперационной заболеваемости при .абдоминальном родоразрешении-
Усовершенствованна (методика ультразвукового исследования шва на матке за счет двойного контрастирования, повысившая информативность метода.
Изучены патоморфологические особенности маточных рубцов после кесарева сечения при различных методах зашивания разреза 'и видах шовного материала.
Определены показания.к повторному кесареву сечению у беременных с рубцом на матке.
Разработана оптимизированная система клинической оценки, акушерской тактики и прогнозирования исхода самопроизвольных радов после перенесенного ранее кесарева сечения-
Оценена информативность УЗИ в процессе самопроизвольных родов у р'ожениц с рубцом на матке после кесарева се-сения.
Разработаны принципы диспансерного наблюдения за женщинами после кесарева сечения, методы контрацепции.
По материалам диссертации получены 2 авторских свидетельства на изобретение («Опоооб ведения родов у женщин с оперированной маткой», а. с. № 92002037, 1992 г-«Способ диагностики состоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения», а. с. № 1797188, 1993 г.).
Практическая значимость.
Проведенные исследования позволили оценить эффективность методов неспецифической дооперационной иммуностимулирующей профилактики в снижении инфекционной заболеваемости после кесарева сечения и рекомендовать их в акушерскую практику- Разработанная система профилактических мероприятий в до-, интра- и послеоперационном пе-
риодах позволит ограничить назначайте антибиотиков после кесарева сечения случаями высокого инфекционного риска.
На основании проведенных исследований синтетические рассасывающиеся нити «капроаг» могут быть рекомендованы для широкого применения в акушерстве, позволяя улучшить ближайшие и отдаленные результаты кесарева сечения путам создания 'оптимальных условий репарации тканей.
Оценка значимости клинических и эхоскопичсских критериев состоятельности рубца на маже позволила оптимизировать ведение беременности у женщин с оперированной маткой, определить способ родсразрешения и расширить контингент беременных, у которых возможны самопроизвольные роды-
Использование ультразвукового исследования в процессе самопроизвольных родов, разработанная 'Математическая модель 1 периода родов могут своевременно выявить нарушения сократительной активности матки, оценить эффективность проводмімото лечения и позволят повысить безопасность родоразрешения через естественные родовые пути женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.
Усовершенствованная тактика родоразрешения беременных с рубцом на матке позволит снизить число повторных кесаревых сечениш и получить значительный экономический эффект.
Разработанные принципы диспансерного наблюдения женщин после кесарева сечения позволят уменьшить число «нежелательных» беременностей, определить сроки наступления «желанной» беременности, снизить риск разрыва матки по рубцу, пролнозировать течение последующей беременности и способ родоразрешения.
Внедрение в практическое здравоохранение.
Методика зашивания разреза на маже при кесаревом сечении однорядным мышечно-мышечным швом с использованием синтетического шовного материала «капроаг» внедрена в родильных стационарах Московской области, . Бурятской ССР- Тактика ведения самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения внедрена ч практику акушерских клиник МОНИИАГ.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются при обучении клинических ординаторов и повышении квалификации врачей на ФУВ Московской области в МОНИИАГ.
Результаты работы включены в методические рекомендации Министерства здравоохранения РСФСР «Тактика веде-
ни я женщин с рубцом па- матке после кесарева сечения», М-, 1989; «Послеродовый эндометрит», М., 1989; Министерства здравоохранения России «Ведение беременности и родов у ЖЄІНЩІШ с іруоцом на матке после кесарева сечения», М., 1992; «Диагностика, клиника, лечение и профилактика послеродо-сих гношіоівосиаїл/ительїшх заболеваний», М., 1Э92; «Диагностические возможности ультразвукового исследования с дополнительным контрастированием органов /малого таза», М., 1992; «Хирургические аспекты абдоминального родоразре-шения», М-. 1993; в монографию «Кесарево сечение». Киев. 1993 г.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на республиканской научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов Бурятской ССР, 1991; заседаниях Всесоюзной школы-семинара «Применение полимеров в хирургии*. Москва, 1991; «Ультршвукшая диагностика в перина-тологии», Москва, 1991; па III съезде акушеров гинекологов Грузни, Тбилиси, 1990; Пленума Всероссийского научного общества акушеров-пшеколюгов, 'Пермь, 1991; на I Всероссийском съезде акушеров-гинекологов и педиатров, Челябинск, 1992; на конференции моиодых ученых, посвящешюй памяти Л- С. Перснанинсва, Москва, 1993; на Юбилейном заседании Ученого созета, посвященном 65-летию МОНИИ АГ. Москва. 1995; на I съезде Российской ассоциации акушеров-гинекологов- Москва, 1995 г.
Обсуждение диссертации' состоялось на заседании проблемной комиссии но акушерству и гинекологии Министерства здравоохранения РСФСР (Геленджик, 1990), Ученого Совета Московского областного 'научно-исследовательского института акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения России.
Публикации-
По теме диссертации опубликованы 27 научных статен, из них 18—в центральной печати, получены положительные решения о выдаче патента на два изобретения-Положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Комплексно-дифференцированный подход к профилак тике возможных осложнений абдоминального родаразреше-ния с целью оптимизации репаративных процессов эндометрия в'послеоперационном периоде.
2- Система диспансерного наблюдения и реабилитационных мероприятий после кесарева сечения и их значение для сохранения репродуктивной функции и последующего безопасного материнства.
3. Показання к повтор-ному кесареву сечению для использования ,в акушерской практике.
4- Принципы и система отбора беременных с оперированной маткой для родоразрешенмя черга естественные родовые пути.
5. Новая акушерская технология самопроизвольных родов у рожениц с оіпорирошинюй маткой.
Структура и объем диссертации-
![Клинико-морфологические аспекты и пути оптимизации терапии хронического эндометрия [Электронный ресурс]](/i/i/4253/186297.png "Клинико-морфологические аспекты и пути оптимизации терапии хронического эндометрия [Электронный ресурс] Ищенко Людмила Станиславовна")