Клинико-морфологические аспекты и пути оптимизации терапии хронического эндометрия [Электронный ресурс] Ищенко Людмила Станиславовна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современное состояние проблемы хронического эндометрита (обзор литературы) 12

1.1. Хронический эндометрит: определение понніия, частота, этиологические аспекты 12

1.2. Клинико-морфологическая характеристика хронического эндометрита 16

1.3. Рецепторы половых стероидных гормонов (эстрадиола и прогесіерона) в эндометрии, роль иммунно-эндокринных нарушений в развитии хронического эндометрита 23

1.4. Современные методы лечения больных с хроническим эндометри том 37

Глава 2. Материалы и методьі исследования 41

2.1. Общая характеристика и принципы формировании групп исследова ния 41

2.2, Методы исследования 44

2.2.1. Общие клинические и іинекологические методы 45

2.2.2. Методы микробиологических исследований 45

2.2.3. Кольпосколические методы 48

2.24. Методы оценки функционального состояния репродуктивной систе мы 48

2.2.5. Ультразвуковое исследонанис органов малого таза 49

2.2.6. Морфологические методы 49

2.2.7. Статистические методы 54

Глава 3. Медико-социальная и клинико-микробиологичес кая характеристика пациенток, страдающих хрониче ским эндометритом 56

3.1. Медико-социальный портрет и состояние репродуктивного здоровья женщин, страдающих хроническим эндометритом 56

3.2. Клинико-микробиологические особенности хронического эндометрита 63

Глава 4. 11 Атоморфологическая характеристика слизи стой оболочки шейки и тела матки и иммуногистохимический анализ эндометрия у пациенток с хроническим эндометритом 71

Глава 5. Клинико-морфологические основы оптимизации терапии пациенток с хроническим эндометритом 107

Глава 6. Обсуждение результатов собственных исследо ваний и заюпочшие 140

Выводы 160

Практические рекомендации 162

Список литературы 163

• Хронический эндометрит: определение понніия, частота, этиологические аспекты
• Рецепторы половых стероидных гормонов (эстрадиола и прогесіерона) в эндометрии, роль иммунно-эндокринных нарушений в развитии хронического эндометрита
• Морфологические методы
• Медико-социальный портрет и состояние репродуктивного здоровья женщин, страдающих хроническим эндометритом

Введение к работе

Несмотря на большое количество работ отечественных и зарубежных исследователей, посвешенных проблеме хронического эндометрита рО) (Бодяжина В,И., 1978; Кабачкова Э.А._Ч 1985; Кулавский В.А., 1995; Зайнет-динова Л.Ф., 1999; Кузнецова А.В., 2001; Алеев И.А., 2005; Котиков АЛ\ и др., 2006; Novak Е., 1991; Sweet R.L., 1994), частота этой патологии остается высокой, варьируя от 0,2 до 66%, составляя в среднем 14%. По данным ряда авторов (Попова Т.В., 1990; Зуев В.М., 1998; Казачкова Э.А., 2000; Сметник В,П., Тумилович Л.Г., 2005; Миигалева Н.В., 2007), имеется тенденция к рое-іу частоты ХЭ.

ХЭ приводит к нарушению менструальной функции, снижению фер-тильносш женщин, нередко является причиной осложнений беременности, родов и послеродового периода, развития патологии плода и новорожденного * (Бодяжина В.И., 1978; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2005; Котиков А.Р. и др„ 2006; Сидельникова В.М., 2006; Czernobilsky В., 1978; Michels G.C., 1995), При этом эффективность лечения ХЭ не превышает 58-67% (Зак И.Р-, ' 1985; Савельева Г.М., Антонова Л.В., 1987).

По данным Е.М. Демидовой (!993), B.IVL Сидельниковой (2005), Е.А. Близнюк и др. (2007), В.В. Гниповой (2007), М. Lachapelle, P. Miron (1996), Y. Loke, A. King (2000), у женщин с привычным невынашиванием беременности ХЭ встречается в 33,5-86,7% случаев. При бесплодии ХЭ выявляется у 8-23% женщин (Корнеева И.Е., 2003; Корсак В.Си др., 2005; Кулаков В.И., Шурша-линаА.В.,2005; Sharkey A.M., Smith S.K., 2003).

Сегодня общепринятой является точка зрения о возникновении хронического воспаления, в частности, в эндометрии, в результате дисбаланса между гормональной и иммунной системами организма, с одной стороны, и патогенами - с другой (Пауков B.C. и др., 1998), При этом в поддержании длитель-нотекущего хронического воспаления на фоне персистепции условно-патогенной лшкрофлоры значительную роль играют иммунные нарушения в организме, в том числе и несостоятельность факторов местной противоин-

7
фекционной защиты (Маянский Д.Н,, 1991; Пауков В,С. и др., 1998). В по
следние годы появились работы, касающиеся иммуноморфологических из
менении в ткани эндометрия при ХЭ (Казачкова Э.А., 2000; Кузнецова Л.В.,
20001 Buckley С.Н., Fox Н„ 2002; Glasser S.R. ct аЦ 2002). Но они малочис
ленны и противоречивы, что требует дальнейшего изучения проблемы. На
рушения иммунных реакций па локальном уровне наряду с неадекватным ха
рактером морфофункциоыальных изменений в эндометрии при его хрониче
ском воспалении могут явиться пусковым моментом отторжения и гибели
плодного яйца и самостоятельной причиной бесплодия и невынашивания бе
ременности (Бодяжипа В.И., Железнов Ь.И., 1979; Гнипова В.В., 2007; Си-
дельникова В.М., 2005). По мнению ряда авторов (Зуев В,М., 1998; Бендар-
ская К.С. и др., 2006), ХЭ имеет значение в возникновении гиперпластиче
ских процессов эндометрия. ^L *

Одним из механизмов нарушения процессов пролиферации и секреторной трансформации слизистой оболочки маїки при ХЭ является дисфункция стероидо-рецепторных систем эндометрия. Вследствие этого нарушается связывание гормонов (в частности, эстрадиола и прогестерона) и устраняется их действие на слизистую оболочку матки. Это проявляется в патологической-пролиферации эндометрия, нарушении процессов имплантации оплодотворенной яйцеклетки и развития плодного яйца даже при сохраненной функции яичников (Беляева Л.А., 1984; Сиделышкова В.М., 1986, 2005; Владимирова Н.Ю., 1997; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2005; Белоусов Д.М., 2006; Котиков А,Р. и др., 2006). Вышесказанное свидетельствует о необходимости дальнейших исследований, касающихся иммуноморфологических и стероидо-рецепторных изменений в ткани эндометрия при ее хроническом воспалении, поиска новых закономерностей в механизмах развития и поддержания хронического эндометрита, а также разработки путей коррекции структурных нарушений, лежащих в основе этого страдания.

Некоторые исследователи успешно использовали в качестве рецепторо-модифицирующего и антипролифиративного фактора при гиперпластических

процессах эндометрия, адепокарципоме препараты интерферона и его индукторы (Егорова Е.А., 2000; Зуева Е.А., 2000; Codegoni A.M. et а!., 1996; De-Cicco-Nardone F. et ah, 1996).

В свете изложенного, мы решили перспективным использовать природный индуктор а-интерферона ридостин в комплексном лечении ХЭ и оценить эффективность местного его применения с целью коррекции локальных иммунных изменений и нарушений рецепторного аппарата половых стероид-пых гормонов (эстрадиола и прогестерона) в слизистой оболочке матки при ее хроническом воспалении.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - оптимизировать лечение больных хроническим
эндометритом на основе комплексного анализа иммунно-эндокринных взаи
модействий и процессов клеточного обновления в слизистой оболочке матки
при данной патологии. '-.-'

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

L Дать клинико-микробиологическую характеристику пациенток с хроническим эндометритом.

2. Провести анализ состояния местного иммунитета и представительства рецепторов половых стероидных гормонов в слизистой оболочке матки при хроническом эндометрите.

3. Изучить интенсивность и па правлен ность процессов клеточного обновления в эндометрии при хроническом эндометрите.

4. Обосновать необходимость и оценить эффективность местного применения природного индуктора а-интерферона - ридостина в комплексной терапии пациенток с хроническим эндометритом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые выявлено, что для ХЭ с нарушением процессов секреторной трансформации слизистой оболочки матки характерным является преобладание тз ткани эндометрия миксг-инфекции в виде бактериально-бактериальных ассоциаций микроорганизмов, а при сохранении секреторных преобразова-

9 ний — моноинфекции (неспорообразующие анаэробы, хламидии, вирус про-сю го герпеса Т и II типов).

Показано, что характерными морфометричсскими и структурными особенностями ХЭ являются снижение объемной плотности покровного эпителия, относительного объема желез, повышение уровня относительного объема соединительной ткани и интенсивные процессы апоптоза гландулоцитов слизистой оболочки матки на фоне их умеренной пролиферативной активности, выраженные в большей степени при нарушении процессов секреторной трансформации эндометрия.

Установлено, что для ХЭ патопюмоничным является усиление экспрессии ЭС1 роге новых рецепторов в слизистой оболочке матки, в большей степени при нарушении процессов секреторной трансформации эндометрия. Также наблюдается усиление экспрессии рецепторов к прогестерону.в клетках стромы эндометрия, при этом в зпителиоцитах маточных желез уровень их снижен.

Впервые обосновано .местное применение природного индуктора а-иптерферона ридостина в комплексной терапии больных с ХЭ с иелыо нормализации морфофункционалышго состояния эндометрия, что способствову-ет улучшению результатов лечения и снижению часюты рецидивов этого заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработана схема терапии ХЭ с использованием природного индуктора а-интерферона — ридостина, способствующая нормализации морфофушецио-нального состояния слизистой оболочки матки, что позволяет существенно улучшить результати лечения и снизить частоту рецидивов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1, Для хронических эндометритов с нарушением процессов секреторной

трансформации слизистой оболочки матки характерным является преобладание в ткани эндометрия микст-инфекции в виде бактериально-бактериальных ассоциаций микрооріанизмов, а при сохранении секреторных преобразова-

10 ний - моноинфекции (неспорообразующие анаэробы, хламидии, вирус простого герпеса I и II типов).

2. Характерными морфомегрическими и структурными изменениями для
хронического эндометрита являются снижение обьемной плотности покров
ного эпителия, относительного объема желез, повышение уровня относи
тельного объема соединительной ткани и интенсивные процессы апопгоза
гландулоцитов слизистой оболочки матки на фойе их умеренной пролифера-
тивной активности, более выраженными при нарушении процессов секретор
ной трансформации эндометрия.

3. Патогномоничным для хронического эндометрита является усиление экспрессии эстрогеновых рецепторов в слизистой оболочке матки, в большей степени при нарушении процессов секреторной трансформации эндометрия. При этом уровень рецепторов к прогестерону гз клетках стромы эндометрия также повышен, а в зпителиоцитах маточных желез снижен.

4. Для оптимизации комплексной терапии хронического эндометрита перспективным нііляетея местное использование природного индуктора а-ингерферона ридостина с целью нормализации морфофункциопального состояния эндометрия.

І1НЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий при хроническом эндометрите внедрен в практическую работу гинекологических отделений, патологоанатомического отделения муниципального учреждения городской клинической больницы № 6 г.Челябинска, Челябинского областного патологоанатомического бюро. Материалы диссертации используются для чтения лекций и проведения практических занятий со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии № 1, на кафедре патологической анатомии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены на 4-м Российском форуме «Охрана здоровья матери и ребенка» (Москва, 2002), научно-практической конференции «Актуальные проблемы практической медицины» (Челябинск, 2002), 1-й Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов (Орел, 2005), VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005).

ПУБЛИКАЦИИ. 11о теме диссертации опубликовано 7 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы, 35 рисунков, 2 схемы. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 201 отечественный и 84 зарубежных источника.

Хронический эндометрит: определение понніия, частота, этиологические аспекты

Наличие ХЭ как отдельной нозологической формы в настоящее время признается подавляющим большинством клиницистов и патоморфологов. Поскольку до настоящего времени отсутствует унифицированный учет нозологических форм воспалительных заболевании матки и придатков (ВЗМ1І), к которым относится и ХЭ, в качестве основы для анализа страданий этой группы применяют Международную статистическую классификацию (МКБ) болезней и причин смерти, принятую ВОЗ. Приказом Минздрава РФ № 3 от 12,01 Л 998 органы и учреждения здравоохранения России с 01.01 Л 999 перешли к использованию «Международной статистической классификации бо- лезней и проблем, связанных со здоровьем: Десятый пересмотр» (МКБ-10) как единого международного нормативного документа для формирования системы учета и отчетности здравоохранения. Согласно этой классификации, ВЗМП представлены, главным образом, в ее XIV классе «Болезни мочеполовой системы» в блоке рубрик N70-N77 «Воспалительные болезни женских га--зовых органов», а ХЭ отражен в рубрике N71 «Воспалительная болезнь матки, кроме шейки матки» (включены: эндо(мио)метрит? метрит, миометрит, пио-метра, абсцесс матки), а именно - в рубрике N71 Л: хроническая воспалительная болезнь матки.

Несмотря ш большое число исследований, посвещеншлх различным аспектам проблемы ХЭ, частота этой патологии в последние годы не имеет тенденции к снижению и колеблется в пределах 0,2-66%, составляя в среднем 14% (Попова Т.В., 1990; Кулаков В.И., Шуршалина Л.В., 2005; Смегник ВЛТ., Тумилович Л.Г., 2005; Мингалева Н.В., 2007). Более того, некоторые исследователи (Казачкова Э.А., 2000; Сметник В.П.., Тумилович Л.Г., 2005; Novak Н., 1979) указывают на постепенный рост частоты ХЭ, что авторы связывают с возрастающим числом медицинских абортов и нерациональным использованием внутрнматочных контрацептивов (ВМК). Немаловажная роль в этом вопросе принадлежит эволюции микробного фактора, расстройству функционирования иммунной, нервной, эндокринной систем, что способствует развитию абортивных, малосимптомных форм воспалительного процесса в эндометрии и его хронизации.

ХЭ регистрируется обычно в репродуктивном периоде жизни женщины. Средний возраст больных с этой патологией составляет, по данным В.И. Бо-дяжиной (1978), 34,9 ± 0,4 лет; Э.Л. КазачковоЙ (1985) - 31,9 ± 0,65 лет; Л.Ф. Зайнетдиновой (1999) - 28 ± 0,46 лет; S. Greenwood, J. Moran (1981)- 39 лет.

ХЭ зачастую возникает как следствие нсизлеченного острого послеродового либо послеаборшого эндометрита (Логинова II.Е., 1975; Попова Т.В., 1990; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2005). Практически все больные первые клинические проявления заболевания связывают с перенесенными1 в недав- г нем прошлом манипуляциями на органах малого таза и с осложнениями внутриматочных манипуляций (Уварова Е.В., 1989; Вихляева Е.М., 2002; Koit Г. et al.s 1984). Однако не исключено, что ХЭ может иметь характер первично хронического воспалительного процесса, па что имеются указания в литера- -туре (Бодяжина В.И., 1978; Кирющенков А.П., 1991; Сметник B-П.ї Тумило- -вич Л.П, 2005; BerganT,, 1981).

К факторам, способствующим повышению частоты воспалительных заболеваний гениталий, в том числе и ХЭ, ряд авторов относят нерациональное использование ВМК (Ембергенов А.МД99І; Антоненко Б.Н. и др.,1994; За-гребина В.А,, Ивацчикова Н.Д.,1994). По данным O.K. Хмельницкого (1994), частота развития ХЭ при применении ВМК составляет около 7%. По мнению автора, решение вопроса о воспалительных изменениях эндометрия в случаях применения ВМК зависит от ориентировки патологоанатома в проблеме ХЭ.

Некоторые исследователи (Паурттейн Л.Дж. и др., 1985; Russak V., Lammers RJ. 1990) считают, что развитию ХЭ может способствовать и применение оральных контрацептивов (ОК), поскольку при этом возникают препятствия к полному отторжению эндометрия во время менструации, благода 14 ря чему создаются условия для перспстенщш и развития микроорганизмов в полости матки.

Следует отметить, что в современной литературе имеются весьма противоречивые данные о роли микробного фактора в этиологии ХЭ. Одни авторы (Логинова Н.Е.,1975; Ульянова Н.Ф.,,1985; Газазян MX. и др.,1998; Meinen К. et аЦ1981) считают, что микробный патоген не играет существенной роли в генезе ХЭ. Другими исследователями (Казанкова Э.А.,1985; Зайнетдинова Л.Ф.J 999) установлен значительный удельный вес (36-52,9%) условно-патогенных бактерий в содержимом полости матки при ХЭ, причем чаще высеваются эпидер.мальный стафилококк, кишечная палочка, грибы рода Candida. При этом частота совпадения микрофлоры, выделенной из цервикаль-ного канала и полости матки, не превышает 7,9-27,6%.

По данным Э,А. Казачковой (1985) у 81,1% обследованных с гистоло гически подтвержденным ХЭ при отрицательных результатах бактериологи- -ческого исследования содержимого из полости матки в слизистой оболочке матки выявляются грамположительпые палочки и грам отрицательные кокки, " Автор делает вывод, что отсутствие роста культуры при посеве содержимого . :. полости матки не исключает персистенции микроорганизмов в эндометрии, т которые поддерживают хроническое течение воспаления. Эту точку зрения разделяют О.Н. Экземпляров (1965), Е.М. Демидова и др. (1996), Н.Г\ Коше-лева (1996), В.М. Сидельникова (2005).

В настоящее время признана значительная роль хламидий, уреаплазм, микогшазм, вирусов цитомегалии (ЦМВ) и простого герпеса (ВПГ), а также грибов в развитии и поддержании хронического воспалительного процесса в эндометрии (Мезинова Н.Н., Чугупалов П.Д.,1992; Демидова Е.М.Д993; Ада-скевич В.П.Д996; Кулаков В.И., Сидельникова В.М.,1996; Владимирова Н.Ю.Д997; Козлова В.И., Пухнер АЛО., 1997), Вместе с тем, некоторые исследователи ведущим этиологическим фактором ХЭ считают вирусы, особенно если у женщин в анамнезе имеет место привычное невынашивание беременности инфекционного генеза (Демидова Е.М.,1993; Владимирова H.KX1997). Т.А. Старостина и др. (2002) выявили высокую частоту вирусно бактериальной контаминации эндометрия у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе вне беременности, которая составила 56%. При этом более, чем в 50% случаев гистологически диагностирован ХЭ, частота которого была практически одинаковой при моио- и микст вирусном инфицировании эндометрия. В исследованиях Бойчук Н.В. и др. (2007) вирусно-ассоциированная инфекция выявлена у 74,07% пациенток с привычным невынашиванием на фоне хронического эндометрита.

По данным JLA. Марченко (1997), биоптаты эндометрия у женщин с ХЭ характеризовались преобладанием в них ассоциаций облигатно-анаэробнык микроорганизмов, микроаэрофнлов и вирусов (67,6%), в которых превалировали анаэробные виды (81,6%). ВПГ обнаружен авюром в эндометрии как в ассоциациях (66,2%), так и в качестве .моноинфекции (23,9%). При этом было г: установлено, что при вирусно-бактериалъных ХЭ превалируют атипичные и бессимптомные формы заболевания (80,8%).

Рецепторы половых стероидных гормонов (эстрадиола и прогесіерона) в эндометрии, роль иммунно-эндокринных нарушений в развитии хронического эндометрита

Многогранное влияние гормонов на клетки осуществляется посредством взаимодействия со специфическими рецепторами клеточной поверхности и цитоплазмы, причем для каждого гормона имеются свои, чувствительные только к нему рецепторы (Розен В.Е.. Смирнов А,НМ 1981; Фанченко Н.Д. и др., 1987; Forman В,М., Evans R.M, 1995; Pollard T.D., Earnshaw W.C., 2004).

Пусковым моментом в реализации гормонального эффекта является образование комплекса гормона со специфическими рецепторами (Юдаев Н.А., 1979; Бассалык Л.С., 1987). Циркулирующий в кровотоке комплекс «белок крови - гормон» диссоциируем на белок и свободный стероид, который явля 24 ется биологически активной формой гормона. Установлено, что свободный стероид проникает через мембрану клетки путем простой диффузии или активно транспортируется с помощью белкового носителя (Ткачук В.А., 1983; Baulieu Е.? 1986; Jensen E,V., 1995). Внутри клетки свободные гормоны локализуются в основном в цитоплазме (Blankenstein М., Mulder Е., 1988), где связываются с цптоплазматическими рецепторами с образованием гормои-рецепторного комплекса (ГРК). Далее происходит транслокация ГРК в ядро клетки, активация его и взаимодействие с ДНК, что приводит к избирательной инициации синтеза специфических м-РПК и белков (Бассалык JLC, 1987), После введения гормона белок образуется через несколько часов (Hammond Ch.B., Maxson W,S., 1986). Цикл рецепции завершается разрушением или вытеснением комплекса из хроматина по принципу даун-регуляции. Пул цитозольных рецепторов пополняется, по-видимому, за счет биосинтеза их de novo, а также реактивации вышедших из ядер рецепторных молекул (Walters MR., Clark J.H., 1979).

Рецепторы представляют собой белки, имеющие, как правило, четвертичную структуру с высокой степенью асимметрии, и состоят из стероид-связывающего, ДНК-связывающего участков и фрагмента, содержащего иммунологическую детерминанту (James W/Г., Lorrain W.W., 1988). Доказано, что физико-химические свойства цитозольных и ядерных рецепторов очень близки (Tolino A. etal., 1988).

До настоящего времени считалось, что все действия эстрогенов осуществляются посредством одного высокоспецифичного рецептора к эстрогенам (ЭРа), находящегося в ядре клеток-мишеней. ОднаЕСО недавно обнаружен ЭРр. Несмотря па то, что в эстрогепзависимых тканях ЭРа и ЭРр могут иметь специфические функции, первичная структура этик белков в значительной степени похожа, что дает возможность предположить общий механизм действия (Press MF.,Greene GX., 1988).

Согласно гипотезе V, Jackson и R. Chalkley {цит. по: Сергеев П.В., Духанин А,С, 1988), рецепторы эстрадиола клеток матки первоначально распо 25 ложены в плазматической мембране (45-форма). После связывания гормона рецептор претерпевает конформашюипые изменения, трансформируется в 55-форму, которая существует уже только в цитоплазме клеток. Далее этот рецепторныи комплекс транслоцируется в ядро. Согласно другой гипотезе, перенос стероидов от специфических связывающих участков мембраны в ядро осуществляется лизосомами, которые фагоцитируют вакуолизированный уіасїок плазматической мембраны, содержащий ГРК. Число ассоциированных с ядром ГРК определяется исключительно свойствами реп.епторных белков.

Рецептор прогестерона (РГ1) состоит из двух субъединиц, А и В, в соотношении 1:1, Считается, что рецептор А устойчиво связывается с ДНК, а В -с очищенным хроматином. Процесс происходит последовательно: сначала с хроматином связывается субъединица В, идут определенные конформацион-пые преобразования в структуре и самой молекулы РП, и комплекса ДНК -негистоновые белки. После этого субъедипЕща А связывается с ДНК и стимулирует синтез м-РНК (Сергеев П.В., Шимановский HJL,1999). Прогестерон обладает высоким сродством к своему рецептору (Baulieu Е.Н. et al.,}979).

Содержание в эндометрии рецепторов к эстрогенам (РЭ) и РП в течение нормального менструального цикла претерпевает закономерные колебания, синхронные с изменениями концентрации эстрадиола и прогестерона в об-шем и маточном кровотоке (Мурашко Л,Е. и др.,1988; Побединский Н.М. и др.,1989; Пшеничникова Т.Я.,1991; Фролова И.И., Бабиченко И.И., 2006; Bayard F. et al.,1978). Данные литературы относительно динамики рецепторов этих гормонов в эндометрии женщин противоречивы. Возможно, это связано с тем, что в настоящее время не существует единой унифицированной методики определения гормональных рецепторов- Различные методические приемы, используемые исследователями, не дают возможности сравнить абсолютные количества рецепторов. Поэтому рецепторные характеристики эндометрия даются в относительных показателях (Hudock J.A. et al.,1996). Л.Е, Мурашко и др. (1988), Т. Genz el al. (1980) отмечают, что наиболее высокие концентрации шггозольных РЭ в эндометрии характерны для ранней пролифератнвной фазы менструального цикла. Они считают, что концентрация РЭ меняется обратно пропорционально содержанию гормонов в сыворотке крови и тканях, достигая максимума в ранней пролифератнвной фазе с последующим непрерывным снижением и достижением минимальных значений в поздней стадии фазы секреции.

Т. Murakami (1984) отмечает постепенное повышение количества РЭ в эндометрии в ранней секреторной фазе, их максимальное содержание в средней стадии фазы секреции с последующим снижением концентрации до минимума в поздней секреторной фазе менструального цикла. Автор указывает, что в период, соответствующий имплантации, содержание РЭ в эндометрии повышается.

Однако подавляющее число авторов считают, что наибольшая концентрация ядерных РЭ характерна для конца поздней стадии фазы пролиферации, начала секреторной фазы и в период овуляции. Наименьшее же количество их находили в поздней секреторной фазе (Вихляева Е.М. и др.,1983; Фанченко Н.Д, идр.,1987; Пооединский Н.М. и др,,1989).

Наиболее высокий уровень сывороточного эстрадиола наблюдается в периовуляторный период (Мурашко ЛЕ. и др., 1988; Genz Т. et а!., 1980). Уровень эстрадиола в эндометрии имеет прямую зависимость от сывороточного эстрадиола, но в ткани эндометрия концентрация эстрадиола значительно выше, чем в сыворотке (Genz Т. et а!.,1980; Albach G.P.J, et al.,1983; Giamber-soi A.M., Lomeo A._\l,1986).

Содержание эстрадиола в эндометрии в пролиферативную фазу значительно выше, чем в секреторную, что определяется низкой активностью фермента 17-Ь-гидрокси-эстрадиол дегидрогеназы, окисляющего эстрадиол в эстрои (Giambersio A.M., Lomeo A.M., 1986). В секреторную фазу цикла активность этого фермента возрастает под влиянием увеличивающейся концентрации прогестерона почти в 10 раз. Переход эстрадиола в эстрои приводит к снижению уровня РЭ в эндометрии (Асрибекова М.К. и др., 1991; Сидельни-кова В.М, и др.,1991). Арутюняи Н.А. и др.(1986) считают, что динамика активности 17-Ь-гидрокси-эстрадиол дегидрогеназы в эндометрии более всего соответствует уровню секреции прогестерона и находится в отрицательной корреляционной связи с содержанием РП в цитозолыюй фракции этой ткани»

Морфологические методы

Морфологический раздел работы выполнен на кафедре патологической анатомии ЧелГМА (зав, - доктор медицинских наук, профессор Е.Л.Казачков). У всех женщин проводили морфологическое изучение эндометрия. Последний получали путем пайпель-биопсии с помощью Medscand EndoreUe («Medscand Medical», Швеция) на 20-22-й день менструального цикла» реже - путем выскабливания слизистой оболочки матки.

У пациенток основных групп биопсию эндометрия проводили повторно через 2 месяца после лечения с целью морфологической верификации страдания и контроля за материальным субстратом выздоровления. При этом стремились к получению первичного диагностического и контрольного биоптатов эндометрия в один и тот же 20-22-й день менструального цикла.

Кроме того, у 26 пациенток (14 — 1-й группы, 7 - 2-й группы, 5 - 3-й группы) до лечения проведено гистологическое исследование биоптатов патологически измененных участков шейки матки. Фрагменты биопсийного материала (эндометрий, экзоцервикс), не отмывая водой, помещали для световой микроскопии в 10% раствор нейтрального формалина НЕЇ 24 часа. Затем материал обезвоживали, обезжиривали и заливали в парафин в патологическом автомате по общепринятой методике (Меркулов Г.А., 1961). С парафиновых блоков готовили срезы толщиной 5 мкм по несколько (5-10) на 10-15 предметных стеклах.

Методы окраски депарафиниропанных срезов для световой микроскопии, использованные и работе, указаны в таблице 2.1. Для окрашивания микропрепаратов применяли растворы красителей, приготовленных по общепринятым нормам (Пирс Э., 1962; Лилли Р.Д. 1969; Саркисов Д.С,5 Перов ЮЛ, 1996).

Гистологическое исследование материала осуществляли на основе алгоритмизации, обеспечивающей наиболее достоверную верификацию патологического процесса. При изучении эндометрия пользовались унифицирован 51 ным алгоритмом 1-го порядка, предложенным O.K. Хмельницким (1980), O.K. Хмельницким и А.Л. Черемных (1984). Для объективного суждения о сущности, степени выраженности динамики структурных изменений в процессе лечения ХЭ применяли полуколичественный метод оценки степени выраженности лимфоцитарной инфильтрации, плазматизации и фибротизации стро-мы эндометрия в биопсийном материале, разработанный Э.А. Казачковой (]985, 2000). Критерии оценки, условно выраженные в баллах, представляли раздельно для характеристики содержание лимфоцитов, плазматических клеток, степени выраженности фибробластической трансформации клеток и фиброза стромы эндометрии.

Для иммуногистохимического исследования тканевые образцы фиксировали в 10% растворе нейтрального забуферного формалина в течение 18-24 часов, заливали в парафин по общепринятым стандартам. Затем готовили гистологические срезы толщиной 5 мкм. Срезы помещали на покрытые сила-ном предметные стекла («ДАКО», Дания). Срезы тщательно высушивали, депарафииировали, обезвоживали и отмывали в растворе трисбуфера при рН 7,2-7,4 М оно клон ал ьные (МКАТ) или поликлональные (ПКАТ) антитела, используемые в исследовании, были предназначены для работы с парафиновыми срезами. Варианты обработки депарафинироваиных срезов выбирали в зависимости от вида с учетом инструкций фирмы-производителя, С целью восстановления структуры антигенных детерминант на поверхности клеток, изменившихся в процессе фиксации ткани, гистологические срезы подвергали термической обработке в СВЧ-печи при 95 в течение 30 минут в цитрином буферном растворе при рН 6,0. После отмывки в буфере наносили пе-роксидазный блок в течение 5 минут, вновь промывали в буфере, наносили па препарат МКАТ/ПКАТ в рабочих разведениях (таблица 2,2) и продолжали инкубацию в течение 60 минут при t = 37 С. Для визуализации антиген-реактивных клеток использовали тест-систему «Novostain Universal Detection Kit» («Novocastra», Великобритания), 53 После окончания инкубации с первичными антителами препараты тщательно отмывали, обрабатывали сначала вторичными биотинилированными, затем третичными стрептавиди новыми антителами. По окончании 30 минутной инкубации при температуре 37С и тщательной отмывки антиген-реактивные клетки визуализировали с помощью 3,3-диаминобензидина тет-рахлорида в буферном растворе. Препараты докрашивали водным раствором гематоксилина в течение 30 секунд, а с целью получения подсинивающего эффекта обрабатывали в растворе 37мМ аммония. После редегидратации в спиртах препараты осветляли в 2 объемах ксилола и заключали в канадский бальзам.

При просмотре препаратов па евстооптическом уровне антиген-позитивные клетки идентифицировали по их коричневому окрашиванию. Препараты снимали на цифровую камеру при оптимальном увеличении на микроскопе Axioplan 2 («Carl Zeiss Jena», Германия).

Использование каждого вида МКАТ сопровождалось постановкой контрольных реакций на тех же самых срезах, Иммуноморфологическую оценку препарата начинали с просмотра негативного контроля. В случае отсутствия окрашивания, в том числе и фонового, приступали к анализу исследуемого материала.

Для оценки пролиферативной активности гландулоцигов эндометрия учитывали интенсивность экспрессии маркера КЇ-67, который метит ядра клеток в Gi -, G2 - и S-фазу митотического цикла. Активность апоптоза в биоптатах слизистой оболочки матки изучали с помощью иммуногистохими-ческого исследования экспрессии белков СРР32. Клетки воспалительного инфильтрата эндометрия иммунофенотипировали с использованием МКАТ к CD4-, CD8- и ПКАТ к IgA-, IgM- и IgG-антигенам.

Для маркеров CD4, CD8, IgA, IgM и IgG, Ki-67, СРР32, а также рецепторов стероидных гормонов (эстрогены - ER и прогестерон - PR), в 10 полях зрения (площадь ноля зрения при об. 90 и ок. 8 составляет 994,5 мкм ) подсчитывали количество клеток, дающих интенсивное связывание пероксидазы в 1 мм no E. Savilahti (1972). В каждом наблюдении определяли эстроген-прогсстероновый индекс (Е/Р), равный отношению абсолютных показателей экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону. Морфометрические исследования проводили с помощью объект-, окуляр-микрометра, морфомст-рической сетки и метода точкосчетной объемометрии (Ташкэ К., 1980; Ав-тандилов Г.ГМ 1990, 1999).

Кроме того, для объективной оценки интенсивности процессов клеточного обновления в эндометрии вычисляли индекс пролиферации (ИП - экспонирование клетками Ki-67 антигена), индекс апоптоза (ИА - экспонирование клетками СРР32-антигена) как процентное отношение числа иммуноги-стохимически-по итивных эпителиоцитои к общему числу подсчитанных эпителиальных клеток. Обычно просматривали от 1 00 до 300 эпигелиоцитов. Просмотр и фотосъемку микроирепаратоз осуществляли на микроскопе Ах-ioplan 2 («Carl Zeiss Jena», Германия) с использованием цифровой фотокамеры («Carl Zeiss Jena», Германия).

Медико-социальный портрет и состояние репродуктивного здоровья женщин, страдающих хроническим эндометритом

Как отмечалось во 2-й тлаве работы, из 107 пациенток с гистологически верифицированным ХЭ, находившихся под нашим наблюдением, у 56 при морфофуакционалыюй оценке состояния слизистой оболочки матки к 20-22-му дню менструального цикла выявлено полное отсутствие секреторных преобразоЕШНий в эндометрии. Они составили 1-ю группу наблюдений. У 30 пациенток 2-й группы имела место неполноценная секреторная трансформа і ния слизистой оболочки матки. Третью группу составила 21 пациентка с полноценной секреторной трансформацией эндометрия, соответствующей средней стадии фазы секреции менструального цикла.

Распределение больных в зависимости от возраста представлено в таблице 3.1.1. Как видно из таблицы, превалирующий возраст пациенток всех трех групп составил 21-30 лет. Средний возраст обследованных больных -28,4±0,63 года.

Многие пациентки ранее перенесли те или иные экстрагенитальные заболевания и оперативные вмешательства. Характер и частота экстрагени-тальной патологии у обследованных больных представлены в таблице 3.1.3. Из таблицы видно, что у большинства женщин, особенно у пациенток 1-й группы, ранее часто регистрировалась инфекционная патология: отмечена значительная частота острых респираторных вирусных инфекций и хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Вместе с тем, зарегистрирован высокий уровень поражения органов желудочно-кишечного тракта и перенесенных детских инфекций во всех группах,

У пациенток 1-й и 2-й групп ("почти у каждой третьей женщины) в анамнезе нередко имелись указания на перенесенные оперативные вмешательства па органах малого таза, в то время как в 3-й группе они встречались в 2 раза реже.

Следует отметить, что в 1-й группе почти у каждой пятой женщины (17,9%) аллергологический анамнез был отягощен; при этом в медицинской документации имелись указание па развивающиеся ранее аллергические реакции на лекарственные препараты, некоторые растения и продукты питання. Во 2-й и 3-й группах указания на аллергические реакции в анамнезе встречались в 1,5 раза реже (соотвествепно 10% и 9,5 %).

При проведении анализа особенностей половой жизни обследованных больных отмечено, что примерно у 30% пациенток в каждой группе имело место ее раннее начало. При этом 53,6 % женщин 1-й группы отметили половые контакты вне брака. Данный показатель во 2-й и 3-Й группах оказался несколько ниже (36,7 % и 33,3 % соответственно).

При изучении данных об используемых способах контрацепции (таблица 3.1.5) выявлено, что более 50 % пациенток каждой группы не использовали средства контрацепции. При этом беременность планировали 24 (42,9 %) пациентки 1-й группы, 4 (13,3%)-2-й и 3(14,3%)-3-й.

Внутри маточную спираль (ВМС) с целью контрацепции использовали 5 (8,9%о) пациенток 1-й группы и 2 (6,7%) - 2-й группы. При этом осложнения в виде болевого синдрома, нарушения менструального цикла на фоне ВМС отмечено в 2-х случаях у больных 1-й группы и в 1-ом - у пациентки 2-й группы. Анализ особенностей репродуктивной функции больных ХЭ (таблица 3.1.6) показал, что во всех труппах была высока частота искусственного и самопроизвольного прерывания беременности, при этом около 2/3 женщин имели 2 и более абортов в анамнезе. Наиболее высокая частота абортов, в том числе двух и более, отмечена у пациенток 1-й группы- Это указывает на высокий риск травматического и воспалительного факторов в генезе нарушения рецепторного аппарата половых стероидных гормонов в слизистой оболочке матки, приводящих к нарушению процессов секреторной трансформации эндометрия.

Невынашивание беременности наблюдалось, преимущественно, у пациенток 1 -й и 2-й групп, причем в 40% случаев имел место СППП.

У обследованных больных с ХЭ часто регистрировалось бесплодие, причем наиболее высокий процент этого страдания отмечен среди пациенток 2-й и 3-й групп (40% и 47,6 % соответственно) (таблица 3,1.6),

У пациенток всех трех групп, имевших в анамнезе роды, последние примерно в 2/3 случаев прочекали с различными осложнениями (таблица 3.1.7). Оперативные вмеиіательства в связи с возникшими осложнениями в родах проводились только в 1-й группе у 4 (22,2%) женщин (в 2 случаях -ручное обследование матки, в 2 - операция кесарева сечения).

Результаты анализа другой гинекологической патологии, имевшейся в анамнезе у больных с ХЭ? представлены в таблице 3.1.8. Как следует из данных таблицы, во всех группах имел место высокий процент женщин, у которых в прошлом выявлялись ИПГШ и хронические ВЗМП. Кроме того, около 1/3 пациенток в каждой из групп раттее отмечали наличие фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.

Сведения о длительности течения ХЭ у пациенток представлены в таблице ЗЛ.9. Следует отметить, что у обследованных женщин степень морфо-функцпональной недостаточности слизистой оболочки матки не зависела от длительности ХЭ. 63 На основании проведенного анализа считаем возможным выделить ряд факторов, способствующих развитию ХЭ у наших пациенток. Прежде всего, это высокая частота перенесенных генитальных и экстрагепитальных инфекций в анамнезе, раннее начало половой жизни, половая жизнь вне брака и наличие нескольких половых партнеров. Такие факторы, как отказ от использования современных методов контрацепции и высокая частота прерывания беременности, отмеченные в группах обследованных женщин, повышают риск травматического повреждения слизистой оболочки матки и развития в ней хронического вялотекущего воспалительного процесса.

Похожие диссертации на Клинико-морфологические аспекты и пути оптимизации терапии хронического эндометрия [Электронный ресурс]

Гиперпластические процессы эндометрия у женщин репродуктивного возраста. Оптимизация диагностики и терапииПацюк Олег Владимирович

Клинико-морфологическая оценка эффективности гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузеТурлак Елена Викторовна

Фотодинамическая терапия гиперпластических процессов эндометрия у пациенток пре- и постмено- паузального периодов (клинико-эксперементальное исследование)Отдельнова Ольга Борисовна

Гиперпластические процессы эндометрия : клинико-морфологические аспекты, прогностические критерии развития, дифференцированный подход к лечениюШешукова, Наталия Алексеевна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОДГОТОВКИ ЭНДОМЕТРИЯ К ПЕРЕНОСУ КРИОКОНСЕРВИРОВАННЫХ ЭМБРИОНОВ В ПРОГРАММАХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙЛевиашвили, Мзия Мерабовна

Клинико-морфологические аспекты внутриматочного воздействия левоноргестрела при гиперплазии эндометрияШигорева Татьяна Васильевна

Значение аблации эндометрия в терапии гиперпластических процессов эндометрия пациенток периода постменопаузыКирикова Юлия Михайловна

Эффективность комбинированных оральных контрацептивов в терапии простой гиперплазии эндометрия у женщин позднего репродуктивного и пременопаузального периодовГорбунова Елена Евгеньевна

Клиника, диагностика и принципы терапии гиперпластических процессов эндометрия у больных в пременопаузеВельхиева Роза Адамовна

Тактика ведения больных с патологией эндометрия на фоне адъювантной терапии рака молочной железы в постменопаузеМамиконян Ирина Оганесовна