Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. современные взгляды на патогенетические механизмы и методы лечения простой гиперплазии эндометрия у женщин позднего репродуктивного и пременопаузального периодов
1.1. Распространенность типичной гиперплазии эндометрия IО
1.2. Морфологические критерии гиперплазии эндометрия. Современная классификация ГПЭ .
1.3. Некоторые особенности состояния репродуктивной системы и 17 экстрагенитальная патология у женщин в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах
1.4. Патогенетические механизмы развития гиперплазии эндометрия 19 без атипии
1.5. Современные подходы к терапии гиперплазии эндометрия 29
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Объект исследования 41
2.2. Клиническая характеристика больных 42
2.3. Лабораторные методы исследования 46
2.4. Инструментальные и инвазивные методы исследования 48
2.5. Морфологические методы исследования 49
2.6. Методы лечения 51
2.7. Методика анализа результатов исследования 52
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Структура гиперпластических процессов эндометрия и возрастной состав больных
3.2 Анализ течения простой гиперплазии эндометрия без атипии у женщин позднего репродуктивного и пременопаузального периодов с анализом их ведения
3.3. Результаты клинико-лабораторного обследования больных 62
позднего репродуктивного и пременопаузального периодов с простой гиперплазией эндометрия без атипии
3.4 Морфологическое исследование эндометрия 67
3.5. Иммуногистохимическое исследование эндометрия 68
3.6. Результаты гормонотерапии больных с простой гиперплазией 79
эндометрия без атипии в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах.
Алгоритм отбора больных на гормональную терапию 90
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 91
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Распространенность типичной гиперплазии эндометрия
- Морфологические критерии гиперплазии эндометрия. Современная классификация ГПЭ
- Клиническая характеристика больных
- Структура гиперпластических процессов эндометрия и возрастной состав больных
Введение к работе
Неослабевающий интерес к гиперпластическим процессам эндометрия определяется их тенденцией к длительному, рецидивирующему течению, отсутствием специфических, патогномоничных симптомов, сложностью дифференциальной диагностики (Айламазян Э.К.,2004; Чернуха Г.Е., 2007). Истинную распространенность гиперплазии эндометрия оценить сложно. Так, по данным Серова В.Н. , Кулакова В.И. и соавт., 2005; Пасман Н.М. и соавт., 2007, в структуре гинекологических заболеваний гиперплазия эндометрия составляет 10-18%, в половине случаев она возникает в пременопаузе и в трети - в репродуктивном периоде. Железистая гиперплазия эндометрия среди женщин в возрасте до 45 лет с различными нарушениями репродуктивной функции выявляется в 6,1% случаев, а аденоматозная гиперплазия - в 6,6%. (Чернуха Г.Е., 2004). Распространенность сложной гиперплазии эндометрия в пременопаузе сохраняется на уровне репродуктивного возраста (6,5%), а простой гиперплазии без атипии возрастает до 17% (Кузнецова И.В., 2007). Аномальные маточные кровотечения, являющиеся наиболее частым клиническим проявлением гиперплазии эндометрия, являются самой частой причиной обращения к гинекологу и стоят на втором месте среди гинекологических проблем, связанных с направлением женщины на госпитализацию (Andrist L.C. et al., Чернуха Г.Е., 2007; Роузвиа С.К., 2004).
Гиперплазия эндометрия, как известно, является следствием абсолютной или относительной гиперэстрогении и дефицита прогестерона. Среди причин этого состояния наиболее частой является дисфункция гипоталамо-гипофизарно-яичпиковой системы, обусловленная возрастными изменениями. Особенно это характерно для переходного периода (Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л., 2003; Прилепская В.Н., 2007).
Поскольку реализация биологического эффекта стероидных гормонов осуществляется посредством их взаимодействия со специфическими рецепторами, помимо системных изменений, представляется актуальным изучение распределения рецепторов к эстрогенам и прогестерону в эндометрии. Данные о рецепторном статусе гиперплазированного эндометрия противоречивы (экспрессия рецепторов - 20-95%) (Ковязин В.А., 2005; Станоевич И.В., 2007; Bircan S., Ensari A., Ozturk S., 2005). Также до настоящего времени мало изучены механизмы апоптоза и пролиферации в эндометрии (Пожарисский К.М., Леенман Е.Е., 2004, 2005; Гарипова Г.Х., Мальцева Л.И., 2006).
Взгляды на лечение гиперплазии эндометрия неоднозначны. Широкое применение нашла гормональная терапия (Макаров О.В.,2003; Прилепская В.Н., Назарова Н.М.,2005; Станоевич И.В., 2007, Luukkainen Т.,2000). При этом особая роль отводится стероидным гормонам (Горенкова О.С, 2005; Турлак Е.В., 2006). Однако гормонотерапия имеет достаточно много противопоказаний и осложнений (Айламазян Э.К.,2004, Прилепская В.Н.,2006, Schindler А.Е. et al., 2003). Кроме того, частота рецидивов после проведения гормональной терапии составляет 2,5%-39,2%, о чем свидетельствует анализ ближайших и отдаленных результатов (Адамян Л.В, Ткаченко Э.Р., 2000, Фунден Р.А.,2004, Краморенко Л.В., 2005, Ковалева Т.Д., 2006).
Таким образом, совершенствование этиопатогенетического подхода к терапии гиперплазии эндометрия с выбором метаболически нейтральных препаратов и поиском новых схем являются актуальной проблемой современной гинекологии.
Цель работы.
Повышение эффективности лечения монофазными
низкодозированными комбинированными оральными контрацептивами
простой гиперплазии эндометрия без атипии посредством дифференцированного отбора больных позднего репродуктивного и пременопаузалыюго периодов и режима терапии.
Задачи исследования:
Изучить особенности течения простой гиперплазии эндометрия без атипии у больных позднего репродуктивного и пременопаузального периодов с оценкой клинико-лабораторного статуса пациенток и анализом их ведения.
Определить содержание стероидных и пептидных гормонов крови, рецепторов эстрогенов и прогестерона, маркеров пролиферации (Ki-67) и апоптоза (р53) в эндометрии у больных позднего репродуктивного и пременопаузального периодов при простой гиперплазии эндометрия без атипии.
Определить критерии отбора больных позднего репродуктивного и пременопаузалыюго периодов с простой гиперплазией эндометрия без атипии для терапии монофазными низкодозированными комбинированными оральными контрацептивами.
4. Оценить эффективность пролонгированного и контрацептивного
режимов терапии монофазными низкодозированными комбинированными
оральными контрацептивами простой гиперплазии эндометрия без атипии у
больных позднего репродуктивного и пременопаузального периодов.
Научная новизна.
Дана оценка функционального состояния эндометрия и обоснована возможность терапии простой гиперплазии эндометрия без атипии монофазными низкодозированными комбинированными оральными контрацептивами в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах
на основании рецепторного статуса, факторов пролиферации (Кі-67) и апоптоза (р53).
Определены критерии отбора больных позднего репродуктивного и пременопаузального периодов с простой гиперплазией эндометрия без атипии для терапии пролонгированным и контрацептивным режимами монофазными низкодозированными комбинированными оральными контрацептивами.
Проведена оценка клинической и морфологической эффективности использования пролонгированного и контрацептивного режимов терапии монофазными низкодозированными комбинированными оральными контрацептивами.
Впервые использован препарат Жанин в пролонгированном режиме терапии простой гиперплазии эндометрия без атипии у больных в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах.
Практическая значимость.
Проведен ретроспективный анализ ведения больных позднего репродуктивного и пременопаузального периодов с простой гиперплазией эндометрия без атипии в женских консультациях.
Доказана целесообразность иммуногистохимического определения рецепторного статуса, маркеров пролиферации (Кі-67) и апоптоза (р53) в эндометрии при планировании терапии монофазными низкодозированными комбинированными оральными контрацептивами у больных позднего репродуктивного и пременопаузального периодов с простой гиперплазией эндометрия без атипии.
Даны рекомендации по критериям отбора (алгоритм) больных позднего репродуктивного и пременопаузального периодов для терапии монофазными низкодозированными комбинированными оральными контрацептивами при простой гиперплазии эндометрия без атипии.
Предложены эффективные режимы терапии (пролонгированный и контрацептивный) в лечении простой гиперплазии эндометрия без атипии в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику гинекологического отделения и женской консультации МУЗ МСЧ №3 г. Ижевска, амбулаторно-поликлипического и патолого-анатомического отделений Удмуртского республиканского клинического онкологического диспансера. Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий с клиническими интернами, ординаторами и курсантами па кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГОУ ВПО «Ижевской государственной медицинской академии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Положения, выносимые на защиту.
Рецепторный статус стероидных гормонов, маркеры пролиферации (Ki-67) и апоптоза (р53) при простой гиперплазии эндометрия без атипии у больных позднего репродуктивного и пременопаузального периодов могут быть использованы для оценки возможности терапии мопофазными низкодозированными комбинированными оральными контрацептивами.
У больных с простой гиперплазией эндометрия без атипии в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах при отсутствии метаболических нарушений, преимущественно изолированном характере гиперплазии эндометрия с высокой чувствительностью рецепторного статуса к стероидным гормонам и низким пролиферативным потенциалом монофазные низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы
в пролонгированном и контрацептивном режимах терапии показывают достоверный клинический и морфологический эффект.
Апробация работы.
Материалы работы доложены и обсуждены на III Межрегиональной межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные медико-биологические проблемы» (г. Ижевск, 2006), на Российской научной конференции «Этиопатогенез, диагностика и лечение рака эндометрия» (г. Томск, 2007).
Апробация работы состоялась 23.06.08 на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета и факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Ижевской государственной медицинской академии.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ: из них в рецензируемых журналах-1, в зарубежных изданиях-1, в материалах Российских научных конференций-5.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 17 таблицами, 33 рисунками. Библиографический указатель литературы включает 122 отечественных и 124 иностранных источников.
Распространенность типичной гиперплазии эндометрия
Аномальные маточные кровотечения, являющиеся наиболее частым клиническим проявлением гиперплазии эндометрия (ГЭ), стоят на втором месте среди гинекологических проблем, связанных с направлением женщины на госпитализацию (82, 112, 113).
Эпидемиологические данные о частоте ГЭ отсутствуют. По данным обращаемости частота ГЭ варьирует в зависимости от ее формы и возраста пациенток от 10 до 30%. Наиболее часто ГЭ выявляют у женщин в возрасте 45-55 лет (76). По мнению некоторых авторов (21,91) ГЭ страдают до 50% женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста. В структуре гинекологических заболеваний частота ГЭ колеблется от 15% до 40% (56). В одной из фундаментальных работ показано, что простая гиперплазия эндометрия (ПГЭ) среди женщин в возрасте до 45 лет с различными нарушениями репродуктивной функции выявляется в 6,1% случаев, а аденоматозная гиперплазия - в 6,6% (112). Распространенность сложной гиперплазии эндометрия в пременопаузе сохраняется на уровне репродуктивного возраста (6,5%), а простой гиперплазии без атипии возрастает до 17% (37). Есть данные о том, что в структуре причин маточных кровотечений у пациенток периода перименопаузы ГЭ составляет 33% (92). Среди всех патологических состояний эндометрия у женщин в пременопаузе
ПГЭ без атипии наблюдалась в 37,9% случаев и в 72,9% среди диффузных гиперпластических процессов эндометрия (38).
Знание морфологических признаков различных видов гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) важно для клиницистов, так как позволяет определить их прогностическую значимость и выбрать правильную тактику ведения больных в зависимости от формы патологии.
Термином гиперплазия обозначается увеличение числа структурных элементов тканей, возникающее как компенсаторная реакция на утрату ткани того же самого вида или на повышенные функциональные требования, которые нормальное количество тканевых элементов не может удовлетворить, или же как результат нарушенного гормонального контроля ткани (109,111).
При выскабливании слизистой оболочки полости матки обычно получают большое количество мягкой, розовой, сочной ткани. В том случае, если выскабливанию предшествовало обильное кровотечение, количество ткани может быть небольшим. Очаги некроза и кровоизлияний могут придавать фрагментам эндометрия пестрый вид. При исследовании удаленной матки можно видеть, что эндометрий утолщен до 1-2 см. Поверхность его обычно гладкая, реже мелкобугристая или полиповидная. На разрезе можно различить видимые невооруженным глазом кисты и четкую линию разграничения между эндометрием и миометрием (111).
Вопросы морфологической диагностики ГЭ остаются дискуссионными из-за нередких случаев гипер- и гиподиагностики вследствие большой вариабельности изменений в пределах препарата, скудности и фрагментации полученного материала, неполного удаления эндометрия при выскабливании слизистой полости матки «вслепую». Несмотря на это, эксперты ВОЗ указывают на то, что гистологическое исследование тотального соскоба эндометрия является наиболее значимым критерием диагноза ГЭ (216, 228).
ГЭ представляет собой спектр морфологических изменений, варьирующих от доброкачественных, гормонообусловленных до предраковых состояний, вызванных моноклональной пролиферацией генетически измененных клеток желез (216, 228).
Многие авторы рассматривают различные варианты ГЭ как прогрессивно нарастающие изменения гисто-и цитоархитектоники слизистой оболочки матки (17, 18, 27, 39, 54, 60, 129). Н.И.Кондриков (1991) дал определение эндометрию как многокомпонентной системе, структурную единицу которой составляет эндометриальная железа с окружающей ее стромой и прилегающими сосудами. Все компоненты находятся в тесной взаимосвязи. Выделение структурной единицы эндометрия существенно для понимания возникновения очаговых гиперпластических поражений. Данные гистохимического, люминисцентно-микроскопического, электронномикроскопического и ультрацитохимического исследований, полученные автором, говорят о структурно-функциональной гетерогенности компонентов эндометриальной железы, что способствует адаптации клеток тканей к изменяющимся условиям среды за счет вовлечения в действие резервных структур (32).
Морфологические критерии гиперплазии эндометрия. Современная классификация ГПЭ
Биологическое своеобразие эндометрия состоит в том, что эта гормоночувствительная ткань имеет уникальное свойство претерпевать циклические изменения в виде пролиферации, дифференциации, распада и регенерации, т.е.обладает способностью к циклическому обновлению почти всего клеточного состава, а также к определенному реагированию на все изменения гормонального статуса на уровне целого организма. Такая напряженная клеточная перестройка, обусловленная гормонами яичников и ростовыми факторами, имеет множество возможностей для потери регуляторного контроля (37, 61, 69, 109, 206).
По мнению Я.В.Бохмана (1985) железистая гиперплазия эндометрия (простая гиперплазия эндометрия без атипии) относится к фоновым поражениям слизистой оболочки матки (8). Согласно клинико-морфологической классификации, предложенной Г.М.Савельевой и В.Н.Серовым (1980) железистую гиперплазию эндометрия в сочетании с нейро-эндокринным синдромом следует рассматривать как предрак эндометрия. Японские исследователи установили, что пролиферативная и митотическая активность клеток эндометрия при ЖГЭ соответствует таковой при АГЭ, хотя несколько ниже, чем при комплексной атипической гиперплазии (168).
По данным большинства исследователей железистая гиперплазия эндометрия не рассматривается как предраковое состояние эндометрия (8, 37, 61, 216). Риск малипшзации достаточно низкий и составляет 1-3% в течение 1-15 лет.
Концепция, выдвинутая Ferenczy and Gelfand, подразумевает наличие «двух путей» для эндометрия: путь гиперплазии или неоплазии. Эта концепция не признает нарастания гиперпластических изменений, а постулирует, что единственным морфологическим дискретным фактором, отличающим доброкачественные повреждения эндометрия от потенциально злокачественных, является цитологическая атипия (37).
Значительная часть исследователей связывает возникновение гиперпластических изменений эндометрия у пациенток с избыточным влиянием эстрогенов на слизистую оболочку матки (7, 8, 18, 32, 47, 61, 114, 129,165)
Наиболее частой причиной гиперэстрогении является ановуляция (39, 80, 83, 94, 112, 223). Под термином ановуляция объединено много состояний, различных по происхождению, но вне зависимости от происхождения ановуляторные расстройства реализуются в двух вариантах: персистенция фолликула, или атрезия фолликулов. Даже непродолжительный период ановуляции вследствие действия неблагоприятных факторов (компенсаторно-приспособительная реакция) приводит к изменению структуры половых желез. Яичники таких женщин находятся в состоянии мелкокистозной дегенерации, которую иногда трудно отличить от поликистозных изменений. При следующих один за другим аномальных менструальных циклах (стойкая дисфункция) наиболее характерными изменениями в гонадах становятся нарушение текаткани, склеротические изменения стромы, более длительное, чем в норме, сохранение ткани желтых тел, а также функциональные кисты (16, 57, 62, 112). Повышенная секреция эстрогенов персистирующим фолликулом или фолликулярной кистой приводит к развитию абсолютной гиперэстрогении. При множественной атрезии фолликулов создается волновая секреция эстрогенов на невысоком уровне, но в отсутствие прогестерона этого достаточно для развития гиперплазии (38, 40).
В генезе гиперпластических процессов эндометрия определенная роль отводится гепато-биллиарпой патологии, которая может стимулировать хроническую гиперэстрогенемию вследствие замедленной утилизации эстрогенов в печени (62, 82, 83).
Одним из существенных факторов риска гиперпластических процессов эндометрия является ожирение и ассоциированные с ним метаболические расстройства. Избыток жира предрасполагает к более высокой эстрогенной насыщенности организма. В стромальных и сосудистых клетках жировой ткани имеются ароматазные ферментные системы, способные превращать андростендион в эстрон, там происходит неконтролируемый гонадотропинами синтез эстрогенов, что приводит к увеличению «эстрогенного пула». Тип ожирения также имеет значение: ожирение по андроидному типу, ассоциированное с комплексом эндокринно-метаболических сдвигов, повышает риск развития рака эндометрия в 6 раз. Поэтому огромное значение в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия имеют метаболические расстройства, связанные с ожирением (60, 63, 77, 101, 103). Степень метаболических нарушений определяет клинические проявления ГЭ (76, 77).
В условиях инсулинорезистентности и гиперинсулииемии происходит усиление ЛГ-зависимого синтеза андростендиона тека- и стромальными клетками (64, 112, 115). В результате возрастающая концентрация андрогенов в яичнике вызывает атрезию фолликулов и хроническую ановуляцию. Кроме этого, инсулин, взаимодействуя с рецепторами ИФР-1, напрямую стимулирует клеточную пролиферацию в слизистой оболочке тела матки.
Клиническая характеристика больных
Средний возраст обследованных пациенток составил 45,9+2,6 лет. При ретроспективном анализе особенностей становления и характера менструальной функции отмечено, что средний возраст наступления менархе составил 13,2+0,5 лет в 77,0% случаев; позднее менархе (средний возраст 15,6+0,4 лет) выявлено в 23,0% случаев. Становление менструальной функции протекало без особенностей в 93,4% случаев, в 6,6% - отмечены нарушения менструальной функции с момента становления (менометроррагия).
Средний возраст начала половой жизни составил 20,7+1,0 лет. При анализе генеративной функции установлено, что подавляющее большинство женщин имели в анамнезе беременности. Первичным бесплодием страдали 4 (2,6%) пациентки, вторичным бесплодием - 20 (13,2%). Соотношение беременностей, родов, абортов, приходящихся на одну женщину составило 4,2+1,0: 1,7+0,4: 2,7+0,7. Относительно низкий показатель родов в сравнении с высокой частотой абортов очевидно обусловлен нерегулярным использованием методов контрацепции, а также низким процентом использования эффективных методов контрацепции (рис.2.5.). 45 женщин (29,6%) никогда не использовали контрацепцию. Наиболее популярным методом контрацепции явилась медьсодержащая ВМС (37,5%), среднее время нахождения спирали в полости матки составило 4,4+0,8 лет. В течение жизни женщина использовала этот метод контрацепции в среднем дважды (1,9+0,5). Гормональная контрацепция использовалась только в 13,8% случаев. Продолжительность приема гормональных контрацептивов у обследованных женщин составила от 3 мес до 3 лет. Из анамнеза установлено, что применялись высоко- и низкодозированные монофазные, а также трехфазные комбинированные эстраген-гестагенные препараты.
Было отмечено наличие сопутствующей миомы матки небольших размеров (до 7-8 нед) (65,8%), эндометриоза у каждой пятой женщины (19,7%), опухолеподобных образований яичников - в 27,6% случаев, воспалительные заболевания органов малого таза (хронический сальпингоофорит, хронический эндометрит) были выявлены в 73,7% случаев, инфекции передающиеся половым путем - в 69,6%. Патология шейки матки (эктопия, дисплазия I, II степени) диагностирована в 38,8% случаев, из них диатермокоагуляция была выполнена у 36 женщин (23,7%) (рис. 2.2.).
Оперативные вмешательства по поводу эктопической беременности имели место у 12 человек (7,9%). Операции по поводу доброкачественных опухолей яичников и опухолеподобных образований в яичниках (резекция и удаление яичника) были выполнены у 20 женщин (13,2%).
При объективном обследовании отмечали особенности телосложения. Наличие ожирения определяли с помощью индекса массы тела (ИМТ) -отношения массы тела (в кг) к росту (в м2). Согласно классификации ВОЗ (1997 г.), нормальное значение ИМТ составляет 18,5-24,9 кг/ мг, при ИМТ, превышающем 25 кг/ м2, фиксировали избыточный вес, а при 30-34,9 кг/ м2 ожирение I степени, при 35,0-39,9 кг/ м2 - ожирение II степени, а 40 кг/ м2 и более - тяжелое ожирение (III степень).
Характер распределения жировой ткани вычислялся как отношение окружности талии к окружности бедер. При показателе 0,8 диагностировалось андроидное (абдоминальное) ожирение.
На основании критериев, предложенных Международной диабетической федерацией (2005 г.), у больных определялись метаболические нарушения: окружность талии более 80 см, повышение триглицеридов более 1,7 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности менее 1,29 ммоль/л, артериальное давление более 130/85 мм.рт.стт., гипергликемия натощак более 5,6 ммоль/л, установленный ранее диагноз сахарного диабета или нарушение толерантности к глюкозе.
Комплекс обследования пациенток включал пальпацию молочных желез с последующей маммографией. Исследование проводилось на 6-7 день после выскабливания полости матки.
С целью оценки состояния эндо- и эктоцервикса использовались цитологический метод исследования и расширенная кольпоскопия. Интерпретация кольпоскопических картин проводилась на основании Международной классификации кольпоскопических терминов, принятой на VII Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии (Рим, 1990г.).
Проведено исследование цервикального и влагалищного содержимого: бактериоскопия, ПИФ, ИФА, ПЦР, посевы на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Использовали тест - системы: ПИФ-«ХламиСлайд» (НПФ Лабдиагностика, Москва), ПЦР-«Полимик» (НПФ Литекс, Москва), ИФА-«Хлами-Бест-10-стрип» (Вектор-Бест, Кольцово, Новосибирская область).
Структура гиперпластических процессов эндометрия и возрастной состав больных
Статистическую обработку полученных результатов исследования проводили общепринятыми методами медицинской статистики с определением средних арифметических величин, показателей, их ошибок. Оценка достоверности различий между средними величинами или показателями осуществлялась по критерию «t» Стъюдента. По величине «I» с использованием таблиц их стандартных значений находили величину «р» -степень достоверности. Достоверными считали различия между сравниваемыми средними величинами и показателями со степенью доверительной вероятности 95% и выше (р 0,05).
Проведение исследования одобрено Комитетом по биоэтике ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Для выявления частоты и структуры патологических состояний эндометрия, возрастного состава больных на I этапе проведен анализ результатов морфологических исследований эндометрия у 3920 больных позднего репродуктивного и пременопаузального периодов, находившихся на стационарном лечении в гинекологических отделениях г.Ижевска за период 2003-2005 гг. (табл.3.1). Показанием для проведения диагностического выскабливания слизистой полости матки явились аномальные маточные кровотечения (АМК) и патология эндометрия, выявленная эхографически; показанием для гистерэктомии -рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия, миома матки, аденомиоз.
Морфологические заключения состояния эндометрия имели самый разнообразный характер. В структуре патологических состояний эндометрия железистая гиперплазия эндометрия у женщин в позднем репродуктивном возрасте составила 32,8%, в пременопаузе - 43,3%. Эндометрий различных фаз менструального цикла (пролиферация, секреция и десквамация) был представлен у женщин позднего репродуктивного периода в 20,7% и в пременопаузальном периоде в - 17,1% случаев. Следует отметить, что атипическая гиперплазия эндометрия и аденокарцинома эндометрия в позднем репродуктивном периоде была выявлена лишь в 1,4% и 0,1%, в пременопаузальном периоде - в 1,1% и 1,0% соответственно (табл.3.1.).
С жалобами на АМК, т.е. в экстренном порядке женщины госпитализированы в гинекологические стационары в 76,9% (поздний репродуктивный период) и в 74,8% (пременопауза) случаев. В структуре АМК среди женщин позднего репродуктивного и пременопаузального
1 - ЖГЭ и ЖКГЭ; 2 - ПЭ; 3 - ЖГЭ и ЖКГЭ, ПЭ; 4 - гиперпластический смешанный эндометрий; 5 - ги попластический смешанный эндометрий; 6 -эндометрий фазы пролиферации; 7 - эндометрий фазы секреции; 8 -эндометрий фазы десквамации; 9 - эндометрий переходного типа; 10 -эндометрий с железами индифферентного типа; 11 - атрофия эндометрия; 12-аденокарцинома; 13 - атипическая гиперплазия эндометрия; 14 - нарушенная беременность
В структуре аномальных маточных кровотечений гиперпластические процессы эндометрия составили в позднем репродуктивном периоде 39,4%, в пременопаузе-49,2% (рис.3,1, 3.2).
1 - ЖГЭ и ЖКГЭ; 2 - ПЭ; 3 - ЖГЭ и ЖКГЭ, ПЭ; 4 - гиперпластический смешанный эндометрий; 5 - гипопластический смешанный эндометрий; 6 -эндометрий фазы пролиферации; 7 - эндометрий фазы секреции; 8 -эндометрий фазы десквамации; 9 - эндометрий переходного типа; 10 -эндометрий с железами индифферентного типа; і 1 - атрофия эндометрия; 12-аденокарцинома; 13 - атипическая гиперплазия эндометрия; 14 - нарушенная беременность
В структуре гиперпластических процессов эндометрия лидирующую позицию как в позднем репродуктивном, так и в пременопаузальном периодах (73,1% и 67,0%) занимали железистая и железисто-кистозная гиперплазии эндометрия (рис. 3.3).
Возрастной состав женщин позднего репродуктивного и пременопаузального периодов с железистой и железисто-кистознои гиперплазией эндометрия Следует отметить, что значительная часть женщин находилась в возрастном промежутке от 43 до 48 лет (средний возраст 45,6+2,1 лет), тем самым объединяя конец позднего репродуктивного периода и начало пременопаузы.
