Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Современное представление о проблеме пролапса тазовых органов и недержания мочи у женщин в постменопаузальном периоде 11
1.1. Эпидемиология, этиология и патогенез пролапса тазовых органов... 11
1.2. Классификации пролапса тазовых органов 21
1.3. Методы диагностики пролапса тазовых органов и недержания мочи 24
1.4. Лечение пролапса тазовых органов и недержания мочи 26
1.5. Молекулярно-клеточная биология тазового дна 31
1.6. Качество жизни женщин с пролапсом тазовых органов и недержанием 34
ГЛАВА II. Программа, контигент, материалы и методы исследования 38
2.1. Контингент и программа исследования 38
2.2. Материалы и методы исследования 40
2.2.1.Изучение жалоб и анамнеза 40
2.2.2. Общее объективное обследование 42
2.2.3. Специальное гинекологическое исследование 42
2.2.4. Методы оценки состояния тазового дна у женщин 44
2.2.5.Молекулярно-генетический анализ 45
2.2.6. Методы исследования качества жизни 47
2.2.7. Дополнительные методы исследования 49
2.2.8. Морфологическое исследование мышц промежности и тазовой фасции 49
2.2.9. Статистическая обработка полученных результатов 50
ГЛАВА III. Клинико-статистическая характеристика обследованных женщин 51
ГЛАВА IV. Результаты объективных, функциональных и лабораторных методов исследования 69
4.1. Структура послеоперационных осложнений у обследованных женщин 69
4.2. Объективизация жалоб после хирургической коррекции пролапса тазовых органов и недержания мочи 71
4.3. Оценка состояния промежности у пациенток, прооперированных по поводу пролапса тазовых органов и недержания мочи 73
4.4. Результаты комплексного уродинамического исследования 75
4.5. Морфологическое исследование мышц промежности и тазовой Фасции 77
4.6. Молекулярно-генетическое исследование 82
4.7. Оценка качества жизни пациенток до и после хирургической коррекции пролапса тазовых органов и недержания мочи 86
ГЛАВА V. Хирургическая коррекция пролапса тазовых органов и недержания мочи и оценка их эффективности 91
Глава VI. Обсуждение полученных результатов 102
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Указатель литературы
- Лечение пролапса тазовых органов и недержания мочи
- Общее объективное обследование
- Объективизация жалоб после хирургической коррекции пролапса тазовых органов и недержания мочи
- Морфологическое исследование мышц промежности и тазовой Фасции
Введение к работе
Актуальность. Дисфункции тазового дна продолжают оставаться одной из актуальных проблем современной медицины, в частности перинеологии. Пролапс тазовых органов (ПТО) в сочетании с различными урогенитальными нарушениями или без них приводит не только к физическим и моральным страданиям, частичной или полной потере трудоспособности, но в ряде случаев делая жизнь этих женщин социально неосуществимой (Радзинский В.Е., 2008; ., 2012). В современной литературе имеются достаточно разноречивые сведения о частоте ПТО - от 1% до 50% в популяции.
В настоящее время многие страны мира стоят перед серьезной социальной и медицинской проблемой – инверсией возрастной пирамиды, что обусловлено увеличением продолжительности жизни. Согласно ВОЗ, продолжительность жизни женщин после 50 лет варьирует от 27 до 32 лет. Если в 1990 году в менопаузе находилось 467 миллионов женщин, то к 2030 году их будет уже 1,2 млрд.
В постменопаузе, которая являясь физиологическим состоянием, тем не менее, отмечаются разнообразные изменения во многих органах и системах, в частности, со стороны гениталий, нередко проявляющиеся в виде ПТО.
В возрастной группе женщин старше 50 лет частота данного заболевания достигает 50-78%, и, как правило, сочетается с различными урогенитальными нарушениями, возрастающими до 80% в постменопаузе (Беженарь В.Ф., 2009; Mathlouthi N., 2011). При этом недержание мочи встречается у 70,1%, а нарушение дефекации – у 36,5%, диспареуния – у 53,3% пациенток с ПТО (Радзинский В.Е., 2008).
В настоящее время многолетние дискуссии относительно этиологии и патогенеза ПТО не привели к единому мнению. Ни одна из множества предложенных теорий не может полностью объяснить всех причин возникновения пролапса.
Доказанными факторами риска ПТО являются: роды через естественные родовые пути, старение, хроническое повышение внутрибрюшного давления, менопауза, гипоэстрогенные состояния, генетические факторы (дисплазия соединительной ткани), неврогенные дисфункции тазового дна, метаболический синдром, а также любые вмешательства на тазовом дне, нарушающие естественные поддерживающие структуры.
Поиск генетической обусловленности ПТО (Bortolini M., 2011) и недержания мочи у женщин является актуальным направлением перинеологии (Ящук А.Г., 2008). Мнение многих авторов, изучавших семейную предрасположенность к заболеванию, сводится к тому, что наследственный фактор является одним из наиболее важных (McLennan M.T., 2008; Tremollieres F., 2010), несмотря на то, что до сих пор не обнаружено генетического субстрата, ответственного за развитие заболевания. Генетическую детерминированность ПТО описывают М.Р. Атоян (2005), З.З. Макаева (2005) и А.Н. Апокина (2012).
Несмотря на то, что предложено много хирургических операций и их модификаций для коррекции ПТО и недержания мочи, до сих пор частота рецидивов составляет 3,3-61,3% [Муравьева Т.Г., 2006; Радзинский В.Е. и соавт., 2010].
Наличие ПТО негативно влияет на физическую и психическую составляющие качества жизни (КЖ). Женщины с опущением органов малого таза (в сочетании с дисфункцией прямой кишки или мочевого пузыря) предъявляют жалобы на тревожность, подавленное состояние, апатию, изменения волевой и эмоциональной сферы жизнедеятельности. (Richter H.E., 2007).
Таким образом, несмотря на то, что в настоящее время существует большое число различных методов диагностики и лечения ПТО, особенно в сочетании с недержанием мочи, четкие алгоритмы дифференцированного подхода к диагностике и выбору метода лечения данного заболевания у женщин в постменопаузальном периоде, к сожалению, отсутствуют до сих пор. Индивидуальный подход к выбору метода лечения данного заболевания позволяет значительно повысить эффективность хирургического лечения и улучшить КЖ женщин.
Цель исследования: улучшить состояние здоровья и качество жизни женщин с пролапсом тазовых органов и недержанием мочи в постменопаузальном периоде.
Задачи исследования:
-
Выявить факторы риска рецидивирования пролапса тазовых органов и недержания мочи у пациенток в постменопаузальном периоде.
-
Изучить структурно-функциональные изменения тканей тазового дна у женщин с пролапсом тазовых органов и недержанием мочи в постменопаузальном периоде.
-
Изучить характер полиморфизма генов LAMC1 rs10911193 (С/Т), MMP2 rs243865(С/Т), и MMP9 rs17576 (A/G) и выявить гены – кандидаты неэффективности хирургического лечения ПТО и недержания мочи в постменопаузе.
-
Оценить эффективность различных методов хирургической коррекции и изучить качество жизни пациенток до и после хирургического лечения пролапса тазовых органов и недержания мочи.
-
Разработать алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода хирургической коррекции пролапса тазовых органов и недержания мочи у пациенток в постменопаузальном периоде.
Научная новизна.
В результате проведенного нами исследованияоры риска неэффективности хирургического лечения ПТО и недержания мочи у женщин в постменопаузальном периоде.
Изучен аллельный полиморфизм генов LAMC1 rs10911193 (С/Т), MMP2 rs243865(С/Т), и MMP9 rs17576 (A/G) у женщин в постменопаузальном периоде и определены генетические особенности, обуславлающие неэффективность хирургического лечения ПТО и недержания мочи
Впервые проведена оценка качества жизни женщин в постменопаузальном периоде с помощью опросника SF-36 до и после оперативного лечения ПТО и недержания мочи и доказано, что после хирургического лечения с применением бессетчатых технологий КЖ женщин в значительной степени улучшается.
На основании сопоставления клинико-анамнетических данных с патоморфологическими изменениями тканей тазового дна и особенностями полиморфизма генов разработан алгоритм выбора метода хирургического лечения ПТО и недержания мочи у женщин в постменопаузальном периоде.
Практическая значимость.
Полученные нами результаты позволили разработать и внедрить в практику алгоритм выбора метода хирургической коррекции пролапспинальная анестезия тазовых органов и недержания мочи у женщин в постменопаузальном периоде.
Рекомендованные и внедренные в практику объемы и методы оперативного лечения ПТО и недержания мочи позволят повысить их эффективность при различных сочетаниях факторов риска рецидива и улучшить КЖ женщин.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, в занятия с курсантами на факультете повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов, а также в практическую работу городских клинических больниц №12 и № 64 г. Москвы.
Апробация диссертации
Работа выполнена в рамках научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (заведующий кафедрой д.м.н., проф. В.Е. Радзинский) «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», № гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712 и НИР № 030128-1-174 «Репродуктивное здоровье женского населения Российской федерации как основа концепции демографической политики России до 2025 года» на клинических базах кафедры - в гинекологических отделениях ГКБ № 12 и ГКБ № 64 в 2010-2013 гг. Молекулярно-генетический анализ проводился на базе Инновационного центра медицинских нанобиотехнологий ГУ НИИ физико-химической медицины МЗ РФ (директор, д.х.н., академик РАМН Сергиенко В.И).
Основные положения работы доложены на совместном заседании коллектива кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН и врачей ГКБ №№ 12 и 64 г. Москвы. Результаты исследований по теме диссертации доложены на XXV Международном конгрессе c курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (2012), опубликованы в 4 печатных работах, в том числе 3 – в журналах, рекомендованных ВАК.
1. Факторами риска неэффективности хирургического лечения ПТО и недержания мочи у женщин в постменопаузальном периоде являются: наследственная предрасположенность, хроническое повышение внутрибрюшного давления, связанное с хроническими экстрагенитальными заболеваниями; три и более беременностей, акушерский травматизм, роды крупным плодом, гистерэктомия, дисплазия соединительной ткани (ДСТ) (грыжи различной локализации и варикозная болезнь нижних конечностей), высокий индекс массы тела, длительность постменопаузы и продолжительность течения ПТО 5 лет и более.
2. Неэффективность хирургического лечения ПТО и недержания мочи обусловлена в основном поздними декомпенсаторными морфологическими изменениями структур тазового комплекса (резко выраженный склероз сосудов, снижение их общего количества, атрофия мышечных волокон, замещение мышечных волокон соединительной тканью; хаотичное расположение коллагеновых волокон, очаговая пикринофилия, очаговый ангиоматоз в тазовой фасции).
3. Выявленные генетические особенности (генотип СС гена LAMC1, наличие аллеля Т (СТ, ТТ) гена MMP2, генотип GG гена MMP9), являющиеся факторами риска рецидивирования ПТО, требуют дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения ПТО и недержания у женщин в постменопаузальном периоде.
4. Показатели КЖ женщин улучшаются в 1,5 раза через 2 года после операции. При этом показатели КЖ на 22,5 % выше при применении бессетчатых технологий, чем при использовании сетчатых.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав по материалам и методам исследования, клинической характеристики исследуемого контингента, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы. Работа изложена на 174 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, 19 рисунков. Библиография включает 177 литературный источник, в том числе 45 на русском и 132 на иностранных языках.
Лечение пролапса тазовых органов и недержания мочи
В основе классификации ПТО лежат анатомо-физиологические характеристики женщины. В настоящее время существует большое количество классификаций смещения влагалища и матки книзу, но при этом, ни одна из них не является полноценной. Одна из самых простых, удобных и часто применяемых, является классификация М.С. Малиновского [22], согласно которой различают три степени опущения. Наиболее полной представляется классификация К.Ф. Славянского, согласно которой различают: смещение влагалища книзу (3 степени) и смещение матки книзу (4 степени) [37]. В клинической практике используют классификацию опущения и выпадения матки предложенную О.В. Макаровым [21], в которую входят 4 степени опущения и выпадения матки. В.В. Бахаев в 2009 г. предложил рабочую классификацию ПТО, которая разделяет данное заболевание на три основные группы по локализации, по степени выраженности и по наличию функциональных нарушений [5]. Международная классификация болезней 10-ого пересмотра, предусматривающая только рубрику N 81 - «Выпадение женских половых органов», включая уретроцеле, цистоцеле у женщин, неполное выпадение матки и влагалища, полное выпадение матки и влагалища, а также другие формы выпадения женских половых органов, не учитывает другие варианты анатомических нарушений и степень функциональных расстройств [25].
Более современной следует признать стандартизированную классификацию POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) [158]. Эта система является адаптацией классической системы Baden и Warker, при которой также создавался тандемный профиль влагалища [54]. Её приняли во многих урогинекологических обществах всего мира (International Continence Society, American Urogynecologic Society, Society or Gynecologic Surgeons и др.) и используют при описании большинства исследований, посвященных этой теме. Эта классификация сложна в обучении, однако обладает рядом преимуществ: воспроизводимость результатов (первый уровень доказательности); положение пациентки практически не влияет на стадирование пролапса; точная количественная оценка многих определённых анатомических ориентиров (а не только определение самой выпадающей точки).
На рис. 1 представлено схематическое изображение всех девяти точек, использующихся в этой классификации, в сагиттальной проекции женского таза при отсутствии пролапса. Измерения проводят сантиметровой линейкой, маточным зондом или корнцангом с сантиметровой шкалой в положении пациентки лёжа на спине при максимальной выраженности пролапса (обычно это достигают при проведении пробы Вальсальвы). Гимен — плоскость, которую можно всегда точно визуально определить и относительно которой описывают точки и параметры этой системы. Термин «гимен» предпочтительнее абстрактного термина «интроитус». Анатомическую позицию шести определяемых точек (Аа, Ар, Ва, Вр, С, D) измеряют выше или проксимальнее гимена, при этом получают отрицательное значение (в сантиметрах). При расположении данных точек ниже или дистальнее гимена фиксируют положительное значение. Плоскость гимена соответствует нулю. Остальные три параметра (TVL, GH и РВ) измеряют в абсолютных величинах. Стадию по POP-Q устанавливают по наиболее выпадающей части влагалищной стенки. Может быть опущение передней стенки (точка Ва), апикальной части (точка С) и задней стенки (точка Вр).
Градацию по стадиям проводят следующим образом: стадия 0 — нет пролапса (точки Аа, Ар, Ва, Вр — все 3 см; точки С и D имеют значение со знаком минус); стадия I — наиболее выпадающая часть стенки влагалища не доходит до гимена на 1 см (значение -1 см); стадия II — наиболее выпадающая часть стенки влагалища расположена на 1 см проксимальнее или дистальнее гимена; стадия III — наиболее выпадающая точка более чем на 1 см дистальнее гименальной плоскости, но при этом общая длина влагалища (TVL) уменьшается не более чем на 2 см; стадия IV — полное выпадение. Наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем на 1 см от гимена, а общая длина влагалища (TVL) уменьшается более чем на 2 см.
Для ПТО характерен симптомокомплекс, где нарушение половой функции сопровождается урологическими [79, 114], проктологическими осложнениями [100], которые заставляют больных в ряде случаев обращаться за помощью к врачам смежных специальностей (к урологам и проктологам). При выраженных степенях ПТО с образованием цистоцеле наиболее характерным является: затрудненное мочеиспускание, наличие остаточной мочи, застой в мочевыделительной системе и как следствие - инфицирование сначала нижних, а при прогрессировании процесса - верхних ее отделов. Учитывая уродинамические нарушения у этих больных, чаще развиваются уже вторично пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь и др. Длительно существующее полное выпадение внутренних половых органов может быть причиной обструкции мочеточников, гидронефроза [56]. Из проктологических осложнений, которые развиваются у каждой третьей больной с ПТО, часто встречаются запоры недержание газов и кала. Причем в одних случаях запоры являются этиологическим фактором заболевания, а в других - следствием и проявлением болезни; [60, 71].
Таким образом, основными клиническими проявлениями ПТО являются: ощущение инородного тела во влагалище, боли или тяжесть внизу живота, нарушение функции тазовых органов, декубитальная язва.
Общее объективное обследование
При гинекологическом осмотре в первую очередь обращали внимание на наличие или отсутствие НТД и дистопии тазовых органов. Для оценки состояния тазового дна в послеоперационном периоде использовали систему оценки состояния промежности и тазового дна [30]. Обязательно проводился осмотр наружных половых органов, уретры и анальной области, осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал. Все эти исследования проводились как в покое, так и при натуживании. Измерялась длина передней промежности при помощи сантиметровой ленты. Те же мероприятия проводили при введенных во влагалище пальцах врача для определения границ тазовых дефектов, эластичности, толщины и чувствительности тканей связочно-мышечного комплекса. Проводилось определение зияния половой щели с помощью двух пальцев, введенных во влагалище, пальпация ножек леваторов, выявление их атрофичности и диастаза, установление степени рубцовой деформации в области промежности выполнялись для диагностики НТД.
Кроме влагалищного, всем пациенткам проводилось также и ректальное исследование для оценки ректовагинальной перегородки и анального сфинктера, изменений слизистой прямой кишки, выявления «кармана», свидетельствующего о наличии избыточной слизистой при ректоцеле.
Все данные обследования заносились в карту контрольного осмотра женщин с синдромом НТД (приложение 2). Для оценки степени смещения матки и влагалища книзу использовали Международную классификацию болезней 10-ого пересмотра, рубрику N 81 -«Выпадение женских половых органов» и систему POP-Q.
Для выявления генетической обусловленности развития ПТО и недержания мочи и их рецидивов проводили молекулярно-генетический анализ. Анализ проводился на базе Инновационного центра медицинских нанобиотехнологий ГУ НИИ физико-химической медицины МЗ РФ (директор центра, академик РАМН Сергиенко В.И).
После получения письменного согласия обследуемых женщин, производился забор венозной крови у 35 женщин для анализа в вакутейнеры-пробирки объемом 4 мл с антикоагулянтом (ЭДТА). Для того чтобы кровь не свертывалась, пробирки несколько раз переворачивали, после этого пробирку вертикально помещали в морозильную камеру при температуре - 20 С до момента транспортировки в молекулярно-генетическую лабораторию.
Для анализа использовали ДНК, выделенную из 0,3 мл размороженной венозной крови при помощи набора Wizard Genomic DNA Purification Kit (Promega, США) в соответствии с инструкцией производителя. Определение аллелей единичных нуклеотидных полиморфизмов (SNP) проводили с помощью реакции минисеквенирования с последующим определением продуктов на времяпролетном масс-спектрометре (MALDIOF масс-спектрометрия). Для этого первоначально амплифицировали участки генов, несущие анализ анализируемые полиморфизмы, в ходе полимеразной цепной реакции (ПЦР). Амплификацию проводили в реакционной смеси, содержащей 66 мМ Tris-HCl, рН 9,0, 16,6 мМ (NH4)2S04, 2 мМ MgC12, по 100 мкМ каждого дНТФ, 1 Ед Taq-полимеразы (Promega, США) и по 2 пмоля каждого праймера в объеме 10 мкл. Реакцию амплификации проводили в амплификаторе DNA Engine Tetrade 2 (MJ Research, США). 35 циклов амплификации проводили в следующем температурном режиме: 940С, 15 сек, 580С, 15 сек, 720С, 16 сек. Продукты амплификации анализировали в 2% агарозном геле. Для последующего проведения реакции минисеквенирования проводили дефосфорилирование концевых фосфатных групп дНТФ в пост-амплификационной смеси. Для этого использовали 1 Ед фосфатазы антарктической креветки (New England BioLabs, Великобритания) при 370С в течение 30 минут с последующей инактивацией фермента прогреванием при 850С в течение 10 минут. Реакцию минисеквенирования проводили в 20 мкл реакционной смеси: 66 мМ Tris-HCl, рН 9,0, 16,6 мМ (NH4)2S04, 2.5 мМ MgC12, по 0ю2 мМ необходимых ддНТФ и/или дНТФ; по 10 пмоль каждого праймера и 1 Ед TermiPol DNA Polymerase (Solis Biodyne, Эстония), используя в качестве матрицы амплифицированные фрагменты ДНК. Реакцию минисеквенирования осуществляли по следующему температурному профилю: 940С, 5 сек, 580С, 20 сек, 720С, 5 сек, 40 циклов. Очистку продуктов реакции минисеквенирования проводили с помощью катион-обменной смолы SpectroCLEAN (Sequenom, США) согласно инструкции фирмы-производителя. Входящий в состав набора сорбент в количестве 8 мг суспендировали в 16 мкл ультрачистой воды (Merck, Германия), после чего полученную суспензию в объеме 24 мкл вносили в пробирку с продуктами реакции минисеквенирования. Содержимое пробирки тщательно перемешивали и инкубировали при комнатной температуре 15 минут. Затем осаждали сорбент центрифугированием в течение 5 мин при 1000 об/мин. Супернатант использовали для масс-спектрометрического анализа. Аликвоту образца (0.2-1 мкл) наносили на предварительно высушенную на планшете AnchorChip (600 мкм, Bruker Daltonics, Германия) матрицу, приготовленную из насыщенного раствора 3-гидроксипиколиновой кислоты (Fluka, Германия) в 50% ацетонитриле (Merck, Германия) с добавлением 10 г/л цитрата аммония двухосновного (Fluka, Германия), и высушивали на воздухе. Все использованные растворители, включая воду (Merck, Германия), обладал высокой степенью очистки пригодной для масс-спектрометрии. Масс-спектры получали с использованием MALDI - времяпролетного масс-спектрометра Reflex (Bruker Daltonics, Германия), оснащенного азотным лазером (А.=337 нм) с частотой импульсов до 20 Гц. Все измерения проводили в линейном режиме, детектируя положительно заряженные ионы с ускоряющим напряжением - 20.0 кВ, накапливающем электроде - 18.65 кВ, фокусирующей линзе - 9.2 кВ и временем задержки анализатора - 400 нсек. Для записи, обработки и анализа масс-спектров использовали программное обеспечение фирмы Bruker Daltonics (Германия): FlexControl 2.4 и FlexAnalysis 2.4. По наличию в масс-спектрах продуктов реакции пиков, соответствующих ионами определенной ожидаемой молекулярной массы, судили о нуклеотидном контексте в данном положении.
Нами была исследована частоты аллелей в одиночном нуклеотидном полиморфизме LAMC1 (SNP 10911193 С/Т), ММР2 (SNP rs243865 С/Т) и ММР9 (SNPs rsl7576 A/G) у 35 из 42 женщин с рецидивом ПТО и недержания при контрольном осмотре.
Объективизация жалоб после хирургической коррекции пролапса тазовых органов и недержания мочи
Как видно из таблицы, пациентки второй группы чаще предъявляли жалобы при контрольном осмотре в различные сроки после оперативного лечения ПТО и недержания мочи. Дискомфорт в области промежности отмечался более, чем у каждой десятой пациентки с преимущественным преобладанием во П группе - у каждой четвертой пациентки (в 6 раз чаще, чем в I группе, р 0,01). Тянущие боли внизу живота встречались более, чем у каждой десятой пациентки в общей выборке без достоверных различий между I и П группами, соответственно у 10,8% и 12,3% больных (р 0,05). Недержание мочи также наблюдалось более, чем у каждой десятой пациентки, но в I группе - в 2,8 раза чаще, чем во П, соответственно у 16,8% и 6,1% больных (р 0,05). Диспареуния в 2,2 раза чаще встречалась во П группе, чем в I, соответственно у 12,8% и 5,9% пациенток (р 0,05). Ощущение инородного тела во влагалище отмечалось во II группе в 8,2 раза чаще, чем в I, соответственно у 14% и 1,7% женщин (р 0,05). Недержание мочи при напряжении «de novo» наблюдалось у пациенток I группы в 1,9 раза чаще, чем во П (соответственно у 11,4% и 6,1%). Более того 10 (5,4%) пациенток I группы (2 после передней кольпоррафии, 2 после передней кольпоррафии в сочетании с ПЛП, 1 после влагалищной экстирпации матки в сочетании с передней кольпоррафией и 5 после влагалищной экстирпации матки в сочетании с передней кольпоррафией и ПЛП) указывали впервые на недержание мочи при напряжении. При выполнении функциональных проб и КУДИ во время контрольного осмотра подтекание мочи натуживании подтвердилось у всех 42 пациенток.
При контрольном осмотре мы обращали внимание на зияние половой щели у пациенток (рис. 11). в покоепри натуживании 8 ш 7 65321 У 5,9 7,6 5,6 МШ 3,9 у и I группа II группа Рис. 11. частота зияния половой щели в покое и при натуживании, % Зияние половой щели отмечалось у всех пациенток с рецидивом ПТО - 42 (11,5%). Надо отметить, что при контрольном осмотре рецидив ПТО не был выявлен ни у одной из тех 11 пациенток, которые поступили на оперативное лечение с рецидивными формами ПТО. Частота зияния половой щели в покое и при натуживании наблюдалась почти в 1,5 раза чаще в I группе (рис. 11), чем во II и составило соответственно 5,9% и 3,9% против 7,6% и 5,6%, что обусловлено более высокой частотой рецидива ПТО (соответственно 13,5% против 9,5%). У всех этих пациенток выявлено широкое стояние ножек леваторов при пальпации промежности и истончение промежности.
Примечание: - достоверные различия не выявлены (р 0,05) У большинства обследованных пациенток обеих групп мышечный тонус промежности, определяемый пальпаторно при напряжении, был нормальным у 88,5%, без статистически значимых различий между группами (р 0,05). Однако, снижение мышечного тонуса слева от шва промежности отмечалось больше, чем справа. Следует подчеркнуть, что снижение тонуса мышц промежности наблюдалось у всех пациенток с рецидивом ПТО.
Комплексное уродинамическое исследование до оперативного лечения в проспективно проводилось у 38 из 124 пациенток после результатов функциональных проб и исключения воспалительных процессов нижних отделов мочевых путей и представлено в табл. 21. Таблица 21 Показатели комплексного уродинамического исследования яняя я Параметры КУДИ «J О, Осо &СССЧ Я о&оСХ ОЯ 3а л н ооя ля юей н о ия уменьшениефункциональной длиныуретры снижение максимальногодавления закрытияуретры увеличениецистометрическогообъема мочевого пузыря увеличение количестваостаточной мочи (более100мл) абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % п=38 32 84,2 3 7,9 22 57,9 21 55,3 5 13,2 18 47,4 Примечание: - достоверные различия выявлены (р 0,05)
Проведенные нами до КУДИ функциональные пробы (стоп-тест, кашлевая проба, проба с натуживанием, проба Бонне) у 124 пациенток с нарушением мочеиспускания установили факт недержания мочи у 100% больных. Как видно из таблицы, наиболее частой причиной недержания мочи у пациенток с ПТО являлось нарушение замыкательной функции уретры, а не нейрогенные причины, что проявлялось в виде СНМ. Нейрогенные причины в виде нестабильности уретры регистрировались только у 3 (7,9%) пациенток.
Наиболе характерными уродинамическими симптомами у пациенток с ПТО и недержанием мочи были уменьшение функциональной длины уретры и снижение максимального давления закрытия уретры (более, чем у каждой второй), увеличение количества остаточной мочи (более 100мл, почти у каждой второй), которые встречались у пациенток в 7,3, 7 и 4 раза чаще, чем нестабильность уретры, соответственно у 57,9%, 55,3% и 47,4% против у 7,9% женщин (р 0,05). Увеличение цистометрического объема мочевого пузыря наблюдалось лишь у 13,2% пациенток. Особенностью результатов уродинамического исследования у больных с ПТО в сочетании с недержанием мочи явилось отсутствие корреляции между степенью уродинамического нарушения и клиническими проявлениями ПТО.
Распределение пациенток с нарушением мочеиспускания по типу недержания мочи представлено в табл. 22.
Анализ показателей уродинамического исследования выявил, что у 50 (40,3%) пациенток I тип (легкая степень) недержание мочи. II и III тип недержания мочи встречались у пациенток почти в 1,2 и в 2 раза реже, чем I тип, соответственно у 33,9% и 20,2% женщин. Комбинированные формы недержания мочи встречались лишь у 7 (5,6%) пациенток. При этом нестабильность уретры встречалась в 1,5 раз чаще, чем нестабильность детрузора и нестабильность детрузора и уретры, соответственно у 2,4%, 1,6% и 1,6% больных.
I и II тип недержания мочи обусловлены дислокацией неизмененного уретровезикального сегмента и проксимальной части мочеиспускательного канала. СНМ, обусловленное физической нагрузкой необходимо дифференцировать с ургентными формами недержания мочи. Ургентное
Морфологическое исследование мышц промежности и тазовой Фасции
На сегодняшний день опущение и выпадение внутренних половых органов и другие функциональные нарушения тазового дна продолжают оставаться одной из актуальных проблем современной медицины. С одной стороны, это связано с тем, что увеличивается продолжительность жизни, что в свою очередь приводит к увеличению числа женщин с ПТО и недержанием мочи. По данным современной литературы в возрастной группе старше 50 лет частота ПТО достигает 50-78%, и, как правило, заболевание сочетается с различными урогенитальными нарушениями, возрастающими до 80% в постменопаузе [7, 12, 30, 123]. С другой стороны, несмотря на большую частоту встречаемости ПТО и недержания мочи, остаются не диагностируемые ранние стадии заболевания, что связано с отсутствием единой классификации, унификации терминов, отсутствием в МКБ -10 всех встречающихся нозологии. Мы полностью согласны с мнением авторов так как, в нашем исследовании I стадия ПТО по POP-Q выявлена только у 12,9%
Очевидно, что ПТО и недержания мочи приводят не только к физическим и моральным страданиям, частичной или полной потере трудоспособности, но в ряде случаев делая жизнь женщин социально неосуществимой [15, 29, 39, 126].
В настоящее время многолетние дискуссии относительно этиологии и патогенеза ПТО не привели к единому мнению. Заболевание является полиэтиологичным и разногласия ученых касаются в основном доминирующей роли каждого из факторов. В последнее время в патогенезе ПТО предполагается роль не только экзогенных факторов, но и существуют так называемые эндогенные, генетически детерминированные условия для возникновения пролапса тазовых органов [44, 153].
Целью настоящего исследования явилось улучшение исходов хирургического лечения ПТО и недержания мочи у женщин в постменопаузальном периоде.
Именно поэтому выявление группы риска по неэффективному результату хирургической коррекций ПТО и недержания мочи на основании сопоставления клинических, морфологических, генетических аспектов функциональности тканей тазового дна позволило разработать дифференцированный подход к лечению ПТО и недержания мочи.
В зависимости от использованного метода хирургической коррекции, обследованные пациентки (364) были разделены на две группы: I группа -пациентки, которым коррекция тазовых дисфункций была выполнена традиционными методами за счет собственных тканей «бессетчатые технологии» и II группа - пациентки, которым коррекция тазовых дисфункций была выполнена с использованием синтетических материалов «сетчатые технологии».
Средний возраст обследованных пациенток составил 63,3±7,7 года, то есть на пожилой возраст. Степень тяжести ПТО и недержания мочи у женщин в постменопаузе существенно отягощается высокой частотой экстрагенитальных заболеваний, что свидетельствует о низком индексе их здоровья. Среднее число нозологических единиц на одну пациентку составило 3,6±1,1. Чаще других у пациенток выявлены заболевания пищеварительной (70,6), дыхательной (59,1%) сердечно-сосудистой (56,0%,) систем. Среди них особое внимание мы обращали на наличие таких заболеваний как хронический бронхит, бронхиальная астма, нарушения эвакуаторной функции кишечника, которые способствуют повышению внутрибрюшного давления и являются возможными факторами риска развития ПТО [136]. В нашем исследовании заболевания, способствующие хроническому повышению внутрибрюшного давления, были диагностированы у 62,1% пациенток, Это свидетельствует о роли повышения внутрибрюшного давления в усугублении течения ПТО.
При анализе заболеваний и состояний, характерных для проявлений ДСТ, было выявлено, что наиболее распространенными признаками ДСТ явились грыжи различной локализации (28%), варикозная болезнь (27,5%). Эти данные могут свидетельствовать о роли системной несостоятельности соединительной ткани в развитии пролапса гениталий [10].
ИМТ, превышающий 25 кг/м , был выявлен почти у каждой второй пациентки (42,3%), что согласовывается с данными N. Kohli et al [108], которые нередко наблюдали ПТО у женщин с избыточной массой.
При изучении особенностей менструальной функции обследованных женщин, нами не было выявлено никаких взаимосвязей с развитием и течением ПТО и недержания мочи и также с развитием их рецидивов. 77,2% обследованных женщин утверждали, что манифестация ПТО и недержания мочи у них произошла на фоне наступившей постменопаузы. Средний возраст манифестации ПТО и недержания мочи в общей выборке составил 55,4±8,2 лет. Это не противоречит мнению многих современных исследователей, связывающих появление патологического процесса с наступлением пери- и постменопаузы [6]. Таким образом, эстрогенный дефицит в тканях является важным фактором, влияющим на развитие тазовых дисфункций и эффективность их лечения.
До настоящего времени продолжаются дискуссии о значении предшествовавших беременностей и родов в развитии ПТО. В нашем исследовании, полученные результаты показали важное влияние родов через естественные родовые пути на последующее развитие ПТО. Из 364 обследованных пациенток, отобранных методом сплошной выборки, только 5 (1,4%) не имели в анамнезе родов. Этот факт согласовывается с мнением авторов, которые считают, что роды имеют негативное влияние на состояние тазового дна [39, 131]. В нашем исследовании количество родов и масса новорожденных не способствовали развитию и прогрессированию ПТО и недержания мочи органов. Важно, что была выявлена высокая частота родового травматизма: разрывы промежности встречались у каждой второй обследованной пациентки, а рассечение промежности - у каждой третьей. Таким образом, имеют значение не столько сами роды, сколько степень их травматичности для тканей тазового дна.
Структура гинекологической заболеваемости обследованных пациенток была представлена преимущественно заболеваниями шейки матки, миомой матки, воспалительными заболеваниями половых органов и гиперпластическими процессами эндометрия. Гинекологические заболевания, оперативные вмешательства на половых органах и оперативные вмешательства по поводу различных хирургических заболеваний не имели никаких взаимосвязей с развитием и течением ПТО и недержания мочи.
При поступлении на стационарное хирургическое лечение 93,4% пациенток предъявляли различные жалобы, связанные с урогенитальными нарушениями, что не противоречит данным многих авторов о том, что эти нарушения возрастают до 80% у женщин в постменопаузе
Нарушение функций органов малого таза после оперативного лечения чаще всего связано с рецидивом ПТО и недержания мочи. Неприятные ощущения в области промежности были связаны также с наличием грубого рубца в результате заживления вторичным натяжением, или либо с неполным заживлением стенки влагалища после установки синтетического импланта.
Поскольку не было возможности до оперативного лечения оценить изменения в тканях тазового дна, мы проанализировали клинические диагнозы, поставленные пациенткам для уточнения данного вопроса.
В нашем исследовании при поступлении в стационар на оперативное лечение, наиболее распространенной формой ПТО оказалось опущение стенок влагалища. Практически у каждой второй пациентки было выявлено «цистоцеле». Ректоцеле было выявлено у каждой пятой обследованной пациентки, а элонгация шейки матки - у каждой десятой. Более тяжелые формы пролапса тазовых органов, такие как смещение матки книзу различной степени выраженности встречались у 203 (55,7%) пациенток. Частота нарушений мочеиспускания при ПТО по данным литературы составляет от 12 до 71,1% [30, 137]. Анализ наших данных показал, что частота нарушения мочеиспускания составила 34,1% у пациенток.
