Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор литературы 11
1.1. Влияние дефицита половых гормонов на формирование артериальной гипертензии у женщин в период перимено-паузы, возможности ее коррекции посредством заместительной гормональной терапии 14
1.2. Особенности вегетативного гомеостаза у женщин в пери-менопаузальном периоде 17
1.3. Структурно-геометрические показатели левого желудочка у женщин с артериальной гипертензией в перименопаузе... 21
1.4. Современные принципы коррекции климактерического синдрома 23
1.5. Современный подход к подбору антигипертензивной терапии у женщин с АГ в перименопаузальном периоде 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Общая характеристика исследуемых групп 30
2.2. Лабораторные и специальные методы исследования 32
2.3. Статистическая обработка материалов 35
Глава 3. Течение перименопаузального периода и морфо-функциональные особенности сердечно сосудистой системы у женщин с климактерическим синдромом, осложненным артериальной гипертензией 37
3.1 Клиническая характеристика обследованных пациенток и особенности течения перименопаузального периода у них .. 37
3.2. Исходная характеристика показателей гемодинамики и структурно-геометрических параметров левого желудочка.. 42
3.3. Исходные характеристики вегетативного гомеостаза 42
Глава 4. Оценка эффективности различных способов корригирующей терапии климактерического синдрома средней степени тяжести, осложненного артериальной гипертензей 47
4.1. Изменение основных параметров гемодинамики у пациенток в группах сравнения 47
4.2. Изменение структурно-геометрических параметров левого желудочка у пациенток в группах сравнения 50
4.3. Изменения показателей вегетативного гомеостаза у пациенток в группах сравнения 52
4.4. Динамика менопаузальных симптомов у пациенток в группах сравнения 62
4.5. Разработка алгоритма лечения женщин с климактерическим синдромом средней степени тяжести, осложненным артериальной гипертензией 80
Глава 5. Обсуждение полученных результатов
Заключение 83
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список литературы 99
Примечание 123
- Особенности вегетативного гомеостаза у женщин в пери-менопаузальном периоде
- Современный подход к подбору антигипертензивной терапии у женщин с АГ в перименопаузальном периоде
- Клиническая характеристика обследованных пациенток и особенности течения перименопаузального периода у них
- Изменение основных параметров гемодинамики у пациенток в группах сравнения
Введение к работе
Актуальность темы. Актуальность работы обусловлена резким повышением распространенности артериальной гипертензии (АГ) у женщин в периме-нопаузальном периоде, что увеличивает риск развития мозгового инсульта, инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности, нарушений ритма и хронической почечной недостаточности (2, 4, 18, 22, 28, 35, 65, 82, 102, 117, 122,171,203, 205,206,226).
Распространенность АГ во всем мире составляет 20%, а в России, по данным результатов выборочных исследований Центра профилактической медицины Минздрава России, АГ выявлена у 30-40 % населения. При этом выявлено, что распространенность АГ выше у мужчин, однако после 50 лет отмечается увеличение частоты случаев гипертензии у женщин, и в дальнейшем уровень ее распространенности превосходит этот показатель в мужской популяции.
Вопрос о наступлении менопаузы и формирования АГ независимо от возраста долгое время был дискутабельным. Но в последнее время все больше исследований подтверждают взаимосвязь дефицита половых гормонов и развития АГ (17,18, 19, 31, 37, 46, 51, 54, 55, 57, 64, 80, 85, 91, 92, 96, 98, 115, 118, 125, 128, 130, 141, 152, 155, 161, 165, 170, 175, 177, 182, 209, 213, 227). Анализ данных Фремингемского исследования (1993 г.) подтвердил более высокий уровень АД у женщин в этот период жизни. По данным профессора В.П. Сметник у женщин в перименопаузальном периоде АГ выявляется в 8,2%, а в постмено-паузальном - в 50% и более (120,121,125,128).
Гемодинамика у женщин, страдающих АГ, в сравнении с мужчинами, имеет свои характерные особенности. Отмечаются более высокие величины частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое, сердечного индекса и пульсового давления наряду с более низкими значениями периферического сопротивления. При использовании суточного мониторирования АД было установлено, что у женщин более высокая вариабельность его по всем показателям, за исключением ДАД в ночное время. У женщин в перименопаузальном периоде вследствие
появления эстроген-дефицитного состояния преобладают адренергические влияния и в 50% случаев имеется систолическая АГ, что примерно в 2 раза чаще, чем у женщин с сохранным циклом (2,65, 80,116,128).
Необходимо заметить, что невозможно отразить особенности АГ у женщин без оценки роли половых гормонов, так как их точкой позитивного влияния так же является сердечно-сосудистая система (2,18,21,31,37,46, 50, 51, 54, 55, 57, 58, 64, 80, 99, 103, 115, 116, 121, 125, 128, 141, 150, 170, 175, 177, 209). Долгое время это действие связывали с положительным влиянием на липиды и липо-протеиды (1, 2, 3, 15, 27, 35, 36, 66, 91, 92, 149, 154, 155, 195, 198, 203, 215). Много работ посвящено изучению положительного влияния эстрогенов на тонус сосудов, на гладкомышечный компонент, эндотелий, в частности, снижается выделение оксида азота из І^аргиназьі, кальцийантагонистических свойств гормонов . Многими авторами доказано, что снижение выделения оксида азота из Ьгаргиназы, кальций-антагонистических свойств гормонов (111, 115, 128, 141, 205). Любой дефицит эстрогенов приводит к повышению уровня катехо-ламинов в крови и увеличению их проницаемости в стенку артерий (116, 120, 128). Это приводит к резкому дисбалансу в сторону прессорных систем. При этом нередко возникает гиперкинетический тип кровообращения (120 128, 144, 148). Эффективность лечения АГ у женщин в перименопаузальном периоде в значительной степени определяется ранней диагностикой заболевания, всесторонней оценкой гемодинамики, состоянием вегетативной регуляции (ВР) сердечно-сосудистой системы и структурно-геометрических изменений левого желудочка. Применение комплексной антигипертензивной и гормональной заместительной терапии у женщин с АГ, сформировавшейся в перименопазальном периоде, может способствовать уменьшению числа сердечно-сосудистых осложнений (57,74, 80, 82,102,116,203,226, 227).
Вышеизложенное предопределило и обусловило постановку следующих целей и задач исследования.
Цель работы - оценка эффективности заместительной гормональной терапии натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом в лечении женщин
7 с климактерическим синдромом, осложнившимся артериальной гипертензиеи, сформировавшейся в период перименопаузы.
Задачи исследования
Изучить у женщин с климактерическим синдромом частоту встречаемости осложнений в виде артериальной гипертензии, возникшей в перименопаузе.
Исследовать у женщин с климактерическим синдромом, осложненным артериальной гипертензиеи, сформировавшейся в перименопау-зу, уровень гемодинамики, вегетативной регуляции сердечнососудистой системы и структурно-геометрических показателей левого желудочка.
Провести у женщин с климактерическим синдромом, осложненным артериальной гипертензиеи, выявленной в период перименопаузы, сравнительный анализ заместительной гормонотерапии натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом и схемы подключения к заместительной гормональной терапии препаратов различных анти-гипертензивных классов (или их монотерапии) на течение климактерического периода, уровень артериального давления, вегетативный гомеостаз и степень гипертрофии левого желудочка.
4. Разработать алгоритм дифференцированного лечения женщин с
климактерическим синдромом, осложненным артериальной гипер
тензиеи, установившейся в перименопаузальном периоде, замести
тельной гормональной терапией натуральными эстрогенами с геста
генным компонентом в виде монотерапии или с включениями раз
личных классов антигипертензивных препаратов.
Научная новизна
-Установлено, что естественная перименопауза у женщин со средней степенью тяжести климактерического синдрома в 58% случаев осложняется фор-
8 мированием артериальной гипертензией I степени со средней и высокой категорией риска.
-Разработаны показания и длительность заместительной гормонотерапии натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом у женщин с климактерическим синдромом средней степени тяжести, осложненным артериальной гипертензией, сформировавшейся в период перименопаузы.
-Показана необходимость подключения к заместительной гормональной терапии натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом препаратов различных антигипертензивных классов у женщин со средней степенью тяжести климактерического синдрома, осложненного артериальной гипертензией, сформировавшейся в перименопаузе, в случае недостаточной эффективности заместительной гормональной монотерапии.
Практическая значимость
Обосновано лечение женщин со средней степенью тяжести климактерического синдрома, осложненного артериальной гипертензией, сформировавшейся в перименопаузе заместительной гормональной монотерапией с натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом.
Предложена схема лечения женщин с климактерическим синдромом средней степенью тяжести, осложненным артериальной гипертензией, сформировавшейся в перименопаузе заместительной гормонотерапией натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом с подключением препаратов различных антигипертензивных классов.
Положения, выносимые на защиту
1. Установлена у женщин со средней степенью тяжести климактерического синдрома частота встречаемости осложнений в виде артериальной гипертензии I степени средней и высокой категории риска, сформировавшейся в период перименопаузы.
2. У части женщин со средней степенью тяжести климактерического син
дрома, осложненного артериальной гипертензией, сформировавшейся в период
перименопаузы, патогенетически обосновано применение заместительной гор
мональной монотерапии натуральными эстрогенами с гестагенным компонен
том, которая не только уменьшает тяжесть течения климактерического синдро
ма, но и стабилизирует цифры артериального давления на целевом уровне, а
также нивелирует явления вегетативной дисфункции сердечно-сосудистой сис
темы.
3. В случае неэффективности заместительной гормональной монотерапии
натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом у женщин со средней
степенью тяжести климактерического синдрома, осложненного артериальной
гипертензией, сформировавшейся в период перименопаузы, целесообразно
подключение к заместительной гормональной терапии препаратов различных
антигипертензивных классов, индивидуальный подбор которых способствует
снижению тяжести климактерического синдрома, улучшает переносимость ан
тигипертензивных препаратов, увеличивает их терапевтическое влияние на ар
териальное давление, степень ремоделирования левого желудочка, вегетатив
ную регуляцию сердечно-сосудистой системы и способствует улучшению про
гноза и повышения качества жизни пациенток.
Внедрение результатов исследования в практику:
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической лечебной работе гинекологического и терапевтического отделений городской больницы № 4, Климактерического центра г. Барнаула, в педагогическом процессе и постдипломном обучении на кафедре акушерства и гинекологии № 2 и кафедре госпитальной и поликлинической терапии АГМУ.
Апробация работы:
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены:
на итоговой научной конференции АГМУ по проблемам кардиологии в апреле 2002 года;
на итоговой научной конференции АГМУ по проблемам климактерических состояний в апреле 2003 года;
на научной межрегиональной конференции «Профилактика и лечение климактерических и перименопаузальных расстройств» в октябре 2003 года, г. Барнаул;
на проблемной комиссии «Охрана здоровья женщины, матери и новорожденного» и современном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1, № 2 и ФУВа при участии кафедры госпитальной и поликлинической терапии АГМУ в сентябре 2003 года.
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 5 по теме диссертации. Часть материалов представлена в монографии «Проблемы климактерия» под редакцией профессора Л.В. Аккер, г. Барнаул, 2003 г.
Особенности вегетативного гомеостаза у женщин в пери-менопаузальном периоде
Перименопауза — особый период в жизни женщины, когда на фоне прогрессирующего хронического дефицита половых гормонов происходят значительные изменения, связанные с перестройкой высшей нервной деятельности, приводящие к нарушениям механизмов вегетативной регуляции системы кровообращения и повышению сосудистого тонуса. Увеличение тонуса артерий и гиперсимпатикотония, в сочетании с возрастанием уровня тревожности и депрессивных расстройств, способствуют первичному возникновению или про-грессированию АГ. Симпатическая гиперреактивность у больных артериальной гипертонией обычно сопровождается снижением функции парасимпатического отдела нервной системы. Активация симпатического тонуса с одной стороны, и угнетение парасимпатического влияния с другой, повышает риск внезапной смерти, вызывает гипертрофию сердечной мышцы и сосудистой стенки, а также способствует активации ренин-ангиотензиновой системы, что приводит к существенному возрастанию коронарного риска у данной категории лиц. Так, по данным Фремингемского исследования (1999), нарушения вегетативной регуляции нервной системы на 30% увеличивают вероятность развития АГ и смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда (119, 132,136,141).
Таким образом, вегетативный дисбаланс является важным звеном в формировании АГ и ее осложнений (6,29,41, 56, 66,126).
В немногочисленных работах (65, 95) по семейному анализу родословных пациентов, страдающих АГ, было отмечено, что у лиц с выявленным вегетативным дисбалансом имели место значительные изменения в водно-солевом обмене и в системе ренин-ангиотензин-альдостерон. Кроме этого доказано, что у этих больных в результате генетически детерминированных нарушений метаболизма и механизмов адаптации к стрессовым воздействиям происходят ранние атерогенные липидные сдвиги, что, в свою очередь, способствует быстрому снижению или истощению резервных возможностей организма, ускоряя тем самым развитие АГ.
Поскольку система кровообращения с ее нейрогуморальным аппаратом управления и саморегуляцией реагирует на малейшие изменения потребностей отдельных органов и систем и обеспечивает соотношения кровотока в них ге-модинамических параметров на организменном уровне, это дает основание рассматривать ее в качестве универсального показателя адаптационно-приспособительной деятельности организма (73,133).
С целью изучения реактивности вегетативной нервной системы и вегетативного обеспечения различных форм деятельности используют ортоклиноста-тическую пробу, физические или умственные нагрузки, холодовую пробу и более современный метод изучения вариабельности сердечного ритма (ВСР), который оценивает по временным и спектральным показателям частоту сердечных сокращений (ЧСС) с помощью программного исследования, принятого Рабочей группой Европейского общества кардиологов по изучению ВСР.
Недостатками всех этих исследований является то, что они очень сложны в обработке данных, некоторые исследования очень дорогостоящие и по ним невозможно выполнить оптимальный подбор антигипертензивной терапии и про 19 вести в дальнейшем оценку ее эффективности. В связи с этим их почти не применяют в практической медицине.
В связи с этим для оценки состояния вегетативной регуляции сердечнососудистой системы у женщин с АГ в перименопаузе мы использовали новый метод ее оценки по величине вегетативного показателя кровообращения (ВПК) в положении сидя в покое и при проведении клиноортостатической пробы (Кутькин В.М., 2003 г., патент на изобретение № 2214160 от 20 октября 2003 г.). Использование простого расчета величины ВПК позволяет не только оперативно оценивать состояние вегетативного гомеостаза у больных непосредственно во время приема, но и объективно контролировать его лечение. Включение систолического АД - интегрального показателя системы кровообращения в форму определения ВПК способствует выбору оптимальной тактики антигипертензивной терапии.
То есть, величина ВПК позволяет оценить исходное состояние вегетативной регуляции кровообращений в покое в положении сидя, а проведение клиноортостатической пробы дает возможность определить вегетативный тип реактивности при первичном исследовании и в динамике на фоне проводимого лечения, для оценки эффективности подобранной антигипертензивной и (или) заместительной гормональной терапии.
Ортоклиностатическая проба подразумевает переход из горизонтального положения в вертикальное. Проведенная активно, а не с помощью поворотного стола, она расценивается не только как гемодинамическая проба, но и как проба на вегетативное обеспечение, позволяющая выявить скрытую дисфункцию ВНС и степень адаптации сердечно-сосудистой системы к случайным или постоянно действующим агрессивным факторам. Эта проба провоцирует раздражение симпатической нервной системы, что позволяет получить адекватные данные о типе вегетативной реактивности сердечно-сосудистой системы.
Известно, что в норме при проведении ортостатической пробы уменьшается объем циркулирующей крови, венозный возврат и минутный объем, отмечается заметное снижение ударного объема, которое не компенсируется рефлек 20 торным учащением ЧСС, вследствие чего происходит незначительное снижение САД (Малиновский М.С., 1963 г., Москаленко Н.П., 1979 г., Алиев Т.А.,1985 г., Сметник В.П., 1988 г.). У женщин в менопаузе определяется более значительное, по сравнению со здоровыми, увеличение диастолического АД и ЧСС. Некоторые исследователи описывают существенное повышение систолического АД в 50% случаев (Сметник В.П., Раевая С.С., 1988 г.). Это дает основания полагать, что у части женщин с КС и больных с начальной стадией гипертонической болезни выявляются нарушения вегетативной регуляции кровообращения по гиперсимпатическому типу (Глезер Г.А., Москаленко Н.П., 1973 г., Сметник В.П., Рзаева С.С., 1988 г., Москаленко Н.П., Глезер М.Г., 1999 г.). Помимо этого, описывая корреляционную зависимость между клинической картиной заболевания и характером изменения вегетативных показателей во время проведения пробы, данные авторы выявляют истощение резервных возможностей симпатико-адреналового отдела ВНС и отмечают, что наиболее тяжелое клиническое течение климактерического синдрома имеет место у женщин с отсутствием выраженных сдвигов вегетативных показателей на фоне проведения клиноортостатической пробы.
Современный подход к подбору антигипертензивной терапии у женщин с АГ в перименопаузальном периоде
В отечественной и зарубежной литературе имеются многочисленные сообщения, посвященные антигипертензивной терапии мягкой и умеренной форм АГ. При этом подчеркивается, что монотерапия позволяет достичь целевых цифр АД не более чем у 50-60% пациентов. В остальных случаях требуется комбинированная терапия препаратами с различными механизмами действия. Это не только обеспечивает стойкую стабилизацию АД, но и позволяет уменьшить частоту развития побочных эффектов, снизить стоимость лечения и увеличить приверженность пациентов к терапии (4, 7, 14, 16, 20, 28, 40, 49, 52, 59, 61, 62, 63,72,76,83, 88,89,90,96,102,117,129,142,143,144, 228, 230). Долгое время предполагалось, что антигипертензивный эффект у женщин достигается труднее, чем у мужчин. Это ошибочное мнение сформировалось в результате статистической ошибки, так как лишь немногие популяционные исследования включали достаточное для объективной оценки число женщин. Кроме того, не проводилось исследований, позволяющих определить физиологические особенности параметров женской гемодинамики и выявить особенности патогенеза АГ применительно к полу (20,62, 88,116.120,125,131).
В настоящее время большинство авторов придерживается единого мнения, что лечение АГ у женщин возможно только с учетом особенностей течения пе-рименопаузы, ее длительности, возраста, сопутствующей патологии и наличия метаболического синдрома (18,116,149,152,156, 159, 160,161,163,175,).
В связи с плохой переносимостью антигипертензивной терапии и наличием серьезных противопоказаний сформировалась концепция, что базисной терапией для лечения АГ у женщин в постменопаузе являются пролонгированные формы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (и-АПФ) (18, 19, 85,103,116).
В имеющейся литературе описаны результаты единственного на сегодняшний день исследования МАДАМ (1998) с участием 1355 пациенток, посвященного особенностям лечения АГ у женщин в менопаузе. Наряду с ингибитором АПФ моэксиприлом оценивался эффект гидрохлортиазида, атенолола и нитрендипирина. Действие моэксиприла было охарактеризовано лучшей переносимостью в сравнении с другими препаратами основных классов и отсутствием отрицательного влияния на электролитные и метаболические нарушения. Помимо этого доказано, что моэксиприл предупреждает развитие гипертрофии сосудов и миокарда, может использоваться для профилактики заболевания почек, не влияет на рост раковых клеток молочной железы, оказывает положительное воздействие на активность остеокластов, предотвращая потерю костной ткани, что особенно актуально у женщин в постменопаузе. В данном исследовании впервые затронуты некоторые аспекты, касающиеся сочетания моэксиприла с заместительной гормональной терапией. Сделанный вывод сви 28 детельствует о том, что моэксиприл не влияет на те положительные сдвиги, которые оказывают эстроген-гестагеновые препараты, так же как и ЗГТ не снижает гипотензивный эффект моэксиприла.
В случае необходимости, ингибиторы АПФ хорошо сочетаются с диуретиками, В-блокаторами и антагонистами кальция. Однако, современные требования к антигипертензивной терапии предусматривают не только снижение АД до целевого уровня, но и способность данных препаратов оказывать позитивное действие на органы-мишени гипертонии. Помимо того, учитывая необходимость пожизненного приема лекарств, последние должны давать пролонгированный эффект, иметь наиболее удобную форму для больного и не снижать при этом качество жизни. Наконец, что немаловажно, препараты должны быть экономически доступными для больных.
Несмотря на большое число исследований (55, 60, 69, 93, 94, 102, 139), до сих пор не решен вопрос о том, какие из препаратов вызывают наибольшую регрессию гипертрофии левого желудочка у больных с АГ. До недавнего времени считалось, что все антигипертензивные средства (кроме прямых вазодиля-таторов типа миноксидила), применяемые в достаточных дозах не менее 6 месяцев, способны вызывать обратное развитие гипертрофии левого желудочка у больных с АГ.
В 90-е годы был выполнен целый ряд исследований для решения этого вопроса. J. Cruickshunk и соавт. (1992), сравнивая препараты различных групп, сделали вывод, что наибольшей способностью уменьшать массу левого желудочка у больных с АГ обладают ингибиторы АПФ, метилдопа и верапамил. Сходные данные были получены В. Dahlof и соавт. (1992) при анализе результатов 2357 исследований.
При этом было показано, что ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и бе-та-адреноблокаторы уменьшают, в основном, толщину стенок левого желудочка, а диуретики - главным образом его конечный диастолический размер, снижая преднагрузку на сердечную мышцу. R. Schmieder и соавт. (1996), проводя мета-анализ рандомизированных исследований двойным слепым методом, оценивали эффект различных препаратов в сравнении с плацебо и показали, что уменьшение индекса левого желудочка под влиянием ингибиторов АПФ было достоверно большим, чем при лечении диуретиками и бета-адреноблокаторами.
По результатам мета-анализов TOMHS и VACS можно заключить, что способность препаратов вызывать обратное развитие ГЛЖ в значительной степени зависит от исходной величины массы миокарда левого желудочка. И этот эффект невозможно предсказать до начала назначения антигипертензивного препарата, поскольку он определяется взаимодействием множества факторов, среди которых наибольшее значение имеют степень выраженности ГЛЖ до начала терапии и динамика массы тела больного во время лечения.
Таким образом, основными требованиями к назначению антигипертензив-ной терапии являются: возможность назначения пролонгированных форм препаратов с минимальным влиянием на обменные процессы и качество жизни пациента, достижение целевого уровня артериального давления и хороший эффект ремоделирования левого желудочка.
В настоящем аналитическом обзоре мы попытались обобщить и систематизировать имеющиеся в литературе разноречивые сведения о причинах, особенностях развития, последствиях и современных методах коррекции артериальной гипертонии у женщин в период менопаузы, поскольку присутствующие в данной области противоречия и нерешенные проблемы диктуют необходимость проведения дальнейших исследований, результатом которых должно явиться не только увеличение продолжительности жизни, но и как можно более длительное сохранение физического, психического и эмоционального благополучия женщин, в конечном итоге определяющее качество их жизни.
Клиническая характеристика обследованных пациенток и особенности течения перименопаузального периода у них
Одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем современности является увеличение продолжительности жизни. Согласно прогнозам ВОЗ, к 2015 году 46% взрослого женского населения будет представлено женщинами старше 45 лет [Сметник В.П., 1997; Краснопольский В.И., 1998].
По данным медицинской статистики, именно эта возрастная категория занимает ведущее место в структуре летальности, инвалидизации и длительной потере трудоспособности. В последние годы данная проблема все чаще ассоциируется с развитием эстрогенного дефицита, обусловленного климактерическими морфо-функциональными изменениями в нейро-эндокринной системе женщины. Среди причин неблагоприятного исхода одно из первых мест отводится обменно-метаболическим осложнениям климактерия, которые реализуются посредством различных сердечно-сосудистых проявлений, к числу которых относится и артериальная гипертензия. Резкое повышение артериального давления в перименопаузальном периоде, в свою очередь, может стать причиной кардиогенной катастрофы, поскольку способствует развитию таких грозных осложнений, как мозговой инсульт, инфаркт миокарда, нарушение сердечного ритма и приводит к возникновению застойной сердечной и хронической почечной недостаточности [Шварц Г.Я., 1996; Вихляева Е.М., 1997; Сметник В.П., 1998; Быстрова М.М., Бриттов А.Н., 1999; Маслова Н.П., Баранова Е.И., Большакова О.О., 2000; Кобалава Ж.Д., 2001]. Так, по данным В.П. Сметник (1997), смертность от поздних осложнений менопаузального синдрома в развитых странах составляет 26-49%, а в России достигает 63%.
Это диктует необходимость разработки способов повышения эффективности лечения климактерического синдрома путем оптимальной индивидуальной коррекции артериальной гипертензии. Все вышеизложенное определило цель работы - оценка эффективности заместительной гормональной терапии натуральными эстрогенами с гестагенным компонентом в лечении женщин с климактерическим синдромом, осложнившимся артериальной гипертензией, сформировавшейся в период перименопау-зы. Для решения поставленных задач автором проведено первичное обследование 617 пациенток, обратившихся на специализированный прием в Климактерический центр г. Барнаула. Результаты исследования показали, что у 156 (25,2%) женщин артериальная гипертензия впервые возникла в перименопаузальном периоде. При этом установлено, что большая часть из них (153 женщины — 91,1%) имела климактерический синдром средней степени тяжести. Именно эти 153 пациентки составили основу дальнейшего исследования и были разделены на 4 группы в зависимости от вида проводимой терапии: 77 женщин (I группа) в течение 6-ти месяцев получали заместительную гормональную монотерапию препаратом «Климонорм» по общепринятой схеме, 25 женщин (II группа) в качестве анти-гипертензивной монотерапии использовали ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента «Эднит» в дозе 5 мг/сутки, 26 женщин (III группа) — бета-блокатор «Конкор» в дозе 5 мг/сутки и 25 женщин (IV группа) — диуретический препарат «Индапамид» в дозе 1,5 мг/сутки. В последующем 63 пациентки 1-ой группы, не получившие стойкого анти-гипертензивного эффекта на фоне монотерапии климонормом, были разбиты на 3 подгруппы. В подгруппе А (20 человек) применялась комбинация климонорм + эднит. В подгруппе В (22 человека) - климонорм + конкор. В подгруппе С (21 человек) - климонорм + индапамид в прежних дозах. Группы II, III, и IV использовались для дальнейшего сравнительного анализа. С целью оценки степени тяжести климактерических проявлений и контроля эффективности проводимой терапии применялся метод расчета модифицированного менопаузального индекса Kupperman и соавт. в модификации Е.В. Уваровой. Оценка сердечно-сосудистого статуса проводилась на основании изучения следующих параметров: 1) определение показателей гемодинамики (САД, ДАД, ЧСС) сидя в по кое; 2) диагностика гипертрофии левого желудочка осуществлялась методом эхокардиографии и включала исследование структурно-геометрических характеристик и массы миокарда левого желудочка; 3) изучение вегетативного гомеостаза проводилось посредством расчета величины вегетативного показателя кровообращения [Кутькин В.М., 2003] в положении сидя в покое и при проведении клиноортостатической пробы (патент на изобретение № 2214160 от 20 октября 2003 г.). Все исследования выполнялись в амбулаторно-поликлинических условиях до лечения, а также через 3 и 6 месяцев после начала терапии. Об эффективности предложенной терапии судили по особенностям течения климактерического синдрома и по динамике показателей параметров гемодинамики, вегетативного гомеостаза системы кровообращения. Кроме того, оценивали влияние проводимой терапии на степень гипертрофии левого желудочка, органа-мишени артериальной гипертензии. Ведущей клинической формой КС у обследуемых женщин являлась нейро-вегетативная, она превалировала у 93,3% обследуемых. Полученные автором данные о большом проценте (88% и 85,1%, соответственно) психо-эмоциональных и обменно-эндокринных нарушений средней степени тяжести типичной формы климактерического синдрома подтверждают мнение других авторов о тяжелом течении климактерического периода при выявлении артериальной гипертензии [2, 65, 105].
Изменение основных параметров гемодинамики у пациенток в группах сравнения
Сочетание климонорма с эднитом максимально влияют на систолическое АД, уменьшая его на 13,5%. Монотерапия препаратом конкор способствует максимальному уменьшению величины ЧСС (на 15,7%). Монотерапия индапа-мидом, наоборот, увеличивает ЧСС на 8,5%. При этом сочетание климонорма с индапамидом максимально стабилизируют цифры диастолического АД, уменьшая его величину на 19,6%. Эти данные позволяют выявить критерии для индивидуального, патогенетически обоснованного лечения женщин с КС, осложненным АГ, сформировавшейся в период перименопаузы.
Таким образом, результаты исследования позволяют сделать вывод, что у женщин со средней степенью тяжести климактерического синдрома, осложненным артериальной гипертензией дает стойкий положительный антигипертензивный эффект на фоне монотерапии заместительным гормональным препаратом климонорм. Комбинация ЗГТ с препаратами различных антигипертензивных классов увеличивает эффект последних в среднем на 18,5%, повышая на 53,2% число женщин с целевым уровнем АД, в сравнении с результатами анти-гипертензивной монотерапии, что согласуется с данными других авторов о положительном влиянии ЗГТ на степень гипотензивного эффекта основных классов антигипертензивных средств (18,19,22,52,51,97).
С другой стороны, эффективно стабилизируя повышенные показатели АД, антигипертензивная терапия не может в полной мере устранять проявления КС. Все это предопределяет необходимость комбинирования ЗГТ и антигипертензивных средств у данной категории больных.
Заместительная гормональная монотерапия климонормом у пациенток 1-й группы оказывала достоверное терапевтическое воздействие на течение климактерического синдрома уже через 3 месяца лечения, а к 6-му месяцу терапии средняя величина ММИ уменьшилась по сравнению с исходной на 76,9% (р 0,001), составила 3,06 ± 0,2 балла и соответствовала легкой степени тяжести КС.
Комбинированная ЗГТ климонормом с включением эднита способствовала снижению проявлений КС на 42,1% у всех пациенток, в то время как монотерапия эднитом снижала данный показатель на 37,1% только у больных с положительным антигипертензивным эффектом.
Сравнительный анализ эффективности лечения у женщин 3-й группы и подгруппы 1Б показал, что схема комбинированной терапии способствует снижению среднего показателя ММИ на 55,9%, увеличивая число женщин с положительным клиническим эффектом на 13%. Однако, конкор оказывал неодинаковое влияние на различные группы климактерических расстройств: эффективно купируя у части женщин нейро-вегетативные нарушения, у другой части он вызывал ухудшение психо-эмоционального статуса, что служило основанием для отмены препарата.
При проведении сравнительного анализа результативности лечения у больных 4-й группы и подгруппы 1С выявлено, что комбинация ЗГТ с индапа-мидом на 38,1% увеличивает количество женщин, у которых имеется положительная динамика клинических проявлений КС, то есть величина ММИ снижается на 17,9%.
Вместе с тем, 12 пациенток 4-й группы самостоятельно прекратили прием индапамида после 3-х месяцев лечения в связи с отрицательной клинической динамикой ММИ (увеличился на 2,05%), тогда как в подгруппе 1С прекратили лечение только 3 пациентки, при этом основанием для отмены была не только плохая переносимость препарата, но и слабый антигипертензивный эффект.
Обобщая полученные результаты, автор выявил, что максимальное положительное влияние на величину ММИ в отношении нейро-вегетативных и об 91 менно-эндокринных расстройств оказывает комбинация климонорма с ингибитором АПФ эднитом, а на психо-эмоциональные нарушения в большей степени влияет монотерапия климонормом.
Максимальная отрицательная динамика со стороны психо-эмоциональ-ного статуса отличалась на фоне монотерапии конкором и индапамидом.
В сравнении с монотерапией различными антигипертензивными классами комбинированная схема лечения оказывает положительное влияние на величину ММИ в отношении всех симптомокомплексов (НВС уменьшается на 30,7%, ОЭС на 25,3% и ПЭС на 36,3%, р 0,001).
Все вышеописанное является свидетельством высокой патогенетической обоснованности лечения женщин в климактерии с выявленной артериальной гипертензией в период перименопаузы, заместительной гормональной терапии климонормом с включением различных антигипертензивных препаратов для уменьшения степени тяжести клинических проявлений. О высокой клинической эффективности предложенной терапии на качество жизни пациенток в климактерии с АГ сообщается и в других работах (4, 5, 63,66,104,112).
Большое значение, на мой взгляд, имеет изучение влияния различных схем лечения на степень регрессии гипертрофированной сердечной мышцы, поскольку оно отвечает на вопрос об улучшении прогноза сердечнососудистого риска на фоне раннего начала адекватной терапии в период перименопаузы. Проведенное исследование выявило тенденцию к снижению ИММЛЖ во всех группах. Достоверный кардиопротективный эффект был получен только в подгруппе 1А (при сочетании климонорма и эднита снижение ИММЛЖ составило 11% (р 0,05)). Полученные результаты отличаются от данных других исследователей, особенно в отношении степени влияния на ГЛЖ таких препаратов, как индапамид и конкор. Возможно это объясняется тем, что все описанные исследования проводились без учета разделения больных по половому признаку и возрасту (1,16,33, 50, 81, 87, 96, 167,185).
В современной литературе все чаще встречаются данные об использовании методов определения исходного состояния вегетативной нервной системы для прогноза внезапной смерти, опасных нарушений ритма, а также для оценки степени эффективности подобранной терапии (12,41, 66, 81,119,132,143).
Результаты собственных исследований показали, что заместительная гормональная монотерапия климонормом способствует достижению оптимальных цифр АД у пациенток с эйтонией и гиперсимпатикотоническим типом реактивности, способствуя его нормализации (величина ВПК сидя = 0,95 — 1,05; ВПК верт./ ВПК гориз. = 1,08 - 1,3).
![Эффективность применения комбинированной терапии бактериальных вагинозов у женщин, проживающих в условиях загрязнения окружающей среды металлополютантами [Электронный ресурс]](/i/i/4452/199941.png "Эффективность применения комбинированной терапии бактериальных вагинозов у женщин, проживающих в условиях загрязнения окружающей среды металлополютантами [Электронный ресурс] Дзагоева Фатима Булатовна")
