Введение к работе
Актуальность проблемы
Изучение патогенеза и совершенствование терапии лейомиомы матки представляет важную проблему современной гинекологии Это связано со значительной распространенностью заболевания, осложненным течением и необходимостью хирургических вмешательств (Gonzales-Barcena D, Schally А V 1999, Чернуха Г Е 1999, Сидорова И С 2002) В связи с этим основным методом лечения симптомной лейомиомы матки остается радикальный -гистерэктомия, которая проводится в 75-83% случаев (Isaac Manyonda 2004)
Лечение лейомиомы матки совершенствуется преимущественно в результате использования новых технологий, что позволяет производить более щадящие операции и уменьшить риск осложнений, и расширения медикаментозного воздействия, что патогенетически обоснованно и перспективно (Вихляева Е М ,2004, Chabbert-Buffet 2003, Layfiend L J ,2002)
В последние годы для лечения лейомиомы матки широко используются агонисты ГнРГ (а-ГнРГ), на фоне которых отмечается уменьшение объема матки и узлов, уменьшение меноррагии Однако, после прекращения лечения препаратами а-ГнРГ, на фоне восстановления функции яичников, происходит увеличение матки и миоматозных узлов практически до первоначальных размеров Кроме того, на фоне применения агонистов ГнРГ торможение гипофизарно-яичниковой системы начинается не сразу, а после первоначальной стимуляции системы в течение 7-8 дней, что довольно часто ведет к ациклическим кровянистым выделениям Наряду с этим, это лечение является весьма дорогостоящим и при длительном применении приводит к разной степени выраженности эстроген-дефицитного состояния
В последние несколько лет появились сообщения о возможности применения антагонистов ГнРГ (ант-ГнРГ) для лечения лейомиомы матки Ант-ГнРГ, в отличие от а-ГнРГ, конкурентно блокируют рецепторы ГнРГ аденогипофиза и снижают продукцию гонадотрошшов в течение нескольких часов, без фазы активации, что сопровождается быстрым подавлением синтеза
стероидных гормонов яичниками и подавлением роста лейомиомы матки Имеются единичные данные литературы об использовании ант-ГнРГ (оргалутрана) при лечении лейомиом матки Однако, небольшой клинический материал не позволяет судить об эффективности и безопасности данной группы препаратов Отсутствуют также данные о комплексном воздействии препарата на основные звенья патогенеза лейомиомы матки и возможные побочные эффекты при кратковременном и длительном лечении
Цель исследования - оценка эффективности аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона (агонистов и антагонистов) в неоадъювантной терапии лейомиомы матки с учетом размеров узлов, ангаогенных факторов роста, длительности операции и интраоперационной кровопотери
Задачи исследования:
Представить клиническую характеристику женщин репродуктивного возраста с лейомиомой матки
Изучить клиническую эффективность различных видов неоадъювантной терапии лейомиомы матки у женщин репродуктивного возраста
Провести сравнительный анализ эффективности неоадъювангной терапии оргалутраном и золадексом по данным инструментальных методов исследования (УЗИ)
Оценить влияние оргалутрана на гормональные параметры больных с лейомиомой матки
Представить сравнительное влияние различных видов неоадъювантной терашш (оргалутран и золадекс) на ангиогенные факторы роста (СЭФР, рецепторы I и II типа к СЭФР, ангиогенин, ангиопоэтин-2) в сыворотке крови у женщин с лейомиомой матки.
Оценить течение операции (кровопотерю и длительность) после неоадъювантной терапии антагонистом и агонистом ГнРГ
Научная новизна
Результаты проведенного исследования позволят научно обосновать эффективность применения антагониста ГнРГ - оргалутрана в качестве неоадьювантного лечения лейомиомы матки у женщин репродуктивного возраста
Проведено комплексное изучение взаимосвязи между клинической эффективностью антагониста ГнРГ (оргалутрана), гормональным статусом, ангиогенными факторами роста у женщин с лейомиомой матки В отличие от здоровых женщин у больных с лейомиомой матки отмечено снижение ингибиторов ангиогенеза (рецептора 2 к СЭФР-А, ангиопоэтина) и повышение активаторов ангиогенеза (СЭФР-А, ангиогенина)
На фоне медикаментозного лечения (ант-ГнРГ и аг-ГнРГ) у больных с лейомиомой матки наблюается значимое снижение активаторов при отсутствии изменений в содержании ингибиторов ангиогенеза
Таким образом, представлены новые данные о воздействии антагониста ГнРГ (оргалутрана) и агониста ГнРГ (золадекс) на процесс ангиогенеза, что подтверждает обоснованность их применения для лечения лейомиомы матки в качестве неоадъювантной терапии
Проведена оценка эффективности антагониста ГнРГ в неоадъювантной терапии лейомиомы матки с целью уменьшения объема доминантного узла, объема матки и шпраоперационной кровопотери
Практическая значимость:
Впервые в России применен новый препарат оргалутран (антагонист гонадотропин-рилизинг-гормона) для лечения лейомиомы матки. С помощью трансвагинального УЗИ установлено уменьшение узлов и объема матки, а так же пнтраоперационной кровопотери и длительности операции после медикаментозной терапии Оргалутран и золадекс, несмотря на различия в механизмах воздействия на организм и длительность
б применения, оказывают одинаковое неспецифическое влияние на процесс ангиогенеза, что доказывает возможность использования оргалутрана в качестве предоперационной медикаментозной терапии при лечении лейомиомы матки
Положении, выносимые на защиту
Для женщин репродуктивного возраста с лейомиомой матки в 82% случаев характерна мено- и менометроррапм, обусловленная ановуляцией у 64% женщин, приводящая к анемизации больных в 43,8% случаев, а также наличие у каждой третьей женщины доброкачественных пшершіастических процессов эндометрия (железисто-кистозной гиперплазии - 29%, полипы эндометрия - 10%) и внутреннего эндометриоза в 16,4%
У больных с лейомиомой матки репродуктивного возраста отмечается увеличение уровня активаторов (в 19 раз) и снижение уровня ингибиторов (в 4-5 раз) ангиогенеза по сравнении со здоровыми женщинами Положительный эффект неоадъювантной терапии антагонистами и агонистами ГнРГ проявляется снижением активаторов (СЭФР-А на 25-30%, растворимого рецептора 1 к СЭФР-А на 30-35% и уровня ангиогенина на 50-60%) и отсутствием влияния на уровень ингибиторов ангиогенеза
Неоадъювантная терапия у женщин с лейомиомой матки способствует регрессу клинических симптомов заболевания, уменьшению объема матки и миоматозных узлов, что сокращает длительность оперативного вмешательства, снижает ишраоперационную кровопотерю и риск осложнений после него Лечение оргалутраном приводит к развитию минимальных и кратковременных побочных эффектов (у 5%), тогда как при лечении золадексом они более выраженные (61%)
Апробация материалов диссертации
Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на 2-ом Международном Научном Конгрессе «Оперативная гинекология- новые технологии» посвященном 120-летию первого в России Санкт-Петербургского акушерско-гинеколопіческого Общества, на апробационной комиссии ГУ НЦ АГиПРАМН 2712 06г
Внедрение результатов исследования в практику
Комплексное обследование, принципы комбинированного лечения лейомиомы матки у женщин репродуктивного возраста внедрены в клиническую практику в отделении гинекологической эндокринологии и научно-поликлиническом отделении ФГУ НЦ АГиП Росмедтехнологий Материалы диссертации используются при чтении лекции по гинекологической эндокринологии Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, трех глав, отражающих результаты собственных исследований и обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы Работа изложена на 183 страницах формата А4, шрифтом Times New Roman, содержит 30 рисунков, 45 таблиц Библиографический указатель включает в себя 320 источника, из них отечественных 42 и 278 иностранных авторов
