Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Доброкачественные пролиферативные заболевания матки у женщин репродуктивного возраста (обзор литературы) 16
1.1. Эпидемиология и клиническое течение пролиферативных заболеваний эндо- и миометрия при их солитарном и сочетанном развитии 16
1.2. Патогенез доброкачественных пролиферативных заболеваний эндо- и миометрия 25
1.3. Методы лечения доброкачественных пролиферативных заболеваний эндо- и миометрия 44
Глава 2. Материалы и методы исследования 56
2.1. Материалы исследования 56
2.2. Методы исследования 61
2.2.1. Клинико-анамнестический метод 61
2.2.2. Общее физикальное и гинекологическое обследование 62
2.2.3. Гормональное обследование 62
2.2.4. Ультразвуковой метод исследования 62
2.2.5. Исследование молочных желез 64
2.2.6. Гистологическое исследование 65
2.2.7. Иммуногистохимическое исследование 66
2.2.8. Ифракрасная спектрометрия миометрия 68
2.2.9. Оценка про- и антиоксидантной системы биохимическими методами 69
2.2.10. Статистический метод 74
Глава 3. Общая клиническая характеристика больных с гиперпластическими процессами эндо- и миометрия 75
3.1. Общая клиническая характеристика пациенток контрольной группы 75
3.2. Общая клиническая характеристика пациенток основной группы 77
3.3. Общая клиническая характеристика пациенток группы сравнения 84
3.4. Оценка роли соматических заболеваний и гинекологического анамнеза для развития пролиферативных заболеваний матки 90
3.5. Сравнительная характеристика клинических проявлений пролиферативных заболеваний матки в основной группе и в группе сравнения 97
Глава 4. Состояние молочных желез у женщин репродуктивного возраста с доброкачественными пролиферативными заболеваниями матки 105
Глава 5. Результаты исследования гормональной функции яичников у женщин репродуктивного возраста с доброкачественными
пролиферативными заболеваниями эндо- и миометрия 115
Глава 6. Результаты оценки функциональной морфологии миометрия у женщин репродуктивного возраста с сочетанными пролиферативными заболеваниями матки и изолированной лейомиомой матки 134
6.1. Характеристика соединительнотканного и мышечного компонентов миометрия у женщин репродуктивного возраста с сочетанными пролиферативными заболеваниями матки и изолированной лейомиомой матки 134
6.2. Характеристика васкуляризации миометрия у женщин репродуктивного возраста с сочетанными пролиферативными заболеваниями матки и изолированной лейомиомой матки 138
6.3. Характеристика экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в миометрии у женщин репродуктивного возраста с сочетанными пролиферативными заболеваниями матки и изолированной лейомиомой матки 144
6.4. Характеристика активности пролиферации и апоптоза в миометрии у женщин репродуктивного возраста с сочетанными пролиферативными заболеваниями матки и изолированной лейомиомой матки 146
6.5. Характеристика процесса ремоделирования межклеточного матрикса в миометрии у женщин репродуктивного возраста с сочетанными пролиферативными заболеваниями эндо- и миометрия, и изолированной лейомиомой матки 147
Глава 7. Показатели активности процессов свободнорадикального окисления у больных репродуктивного возраста с доброкачественными пролиферативными заболеваниями матки 153
Глава 8. Анализ эффективности методов органосохраняющего лечения пролиферативных заболеваний эндо- и миометрия у женщин репродуктивного возраста 170
Глава 9. Обсуждение результатов 191
Выводы 219
Практические рекомендации 224
Список литературных источников
- Патогенез доброкачественных пролиферативных заболеваний эндо- и миометрия
- Общее физикальное и гинекологическое обследование
- Общая клиническая характеристика пациенток основной группы
- Характеристика васкуляризации миометрия у женщин репродуктивного возраста с сочетанными пролиферативными заболеваниями матки и изолированной лейомиомой матки
Введение к работе
Актуальность проблемы. Доброкачественные пролиферативные заболевания матки – лейомиома, аденомиоз и гиперпластические процессы эндометрия являются частой причиной нарушений репродуктивного здоровья, снижения качества жизни и социальной дезадаптации у женщин репродуктивного возраста (Айламазян Э.К., 2012; Адамян Л.В., 2006; P.H.Wang, 2009; J. Donnez, 2002). Лейомиома матки обнаруживается у 12-25%, гиперпластические процессы эндометрия - у 10-18%, аденомиоз - у 12-50% женщин репродуктивного возраста. Различные сочетания этих заболеваний встречаются у каждой третьей из обследованных женщин (Дамиров М.М., 2003; Вихляева Г.М., 2004; Кулаков В.И., 2009; Радзинский В.Е, 2010; Савельева Г.М., 2010; Сидорова И.С., 2012; D.W. Cramer, 2002; G.P. Flake, 2003; P.C. Klatsky, 2008). Мастопатию имеют 36,8 % женщин с гиперпластическими процессами эндометрия (Волобуев А.И., 2008; Кулаков В.И., 2009; Радзинский В.Е, 2010; Сидорова И.С., 2012; J.Q. Huang, 2010). Множественность и синхронность возникновения доброкачественных опухолей обычно расценивается как прогностически неблагоприятный фактор, свидетельствующий об активности пролиферации, что с учетом онкологической настороженности нередко определяет активную хирургическую тактику (Бохман Я.В., 2001; Бреусенко В.Г., 2010).
В качестве ведущих факторов патогенеза гиперпластических процессов эндо- и миометрия рассматривались - ановуляция, абсолютная или относительная гиперэстрогения, нарушения рецепторного аппарата к половым стероидным гормонам (Репина М.А., 1999; Стрижаков А.Н., 2005; Доброхотова Ю.А., 2009; Y. Kobayashi, 2003; A. Lethaby, 2005). В то же время традиционная гормональная терапия гиперплазии эндометрия эффективна только у каждой второй женщины, медикаментозное лечение лейомиомы матки и внутреннего генитального эндометриоза, ввиду недостаточной эффективности, имеет ограниченное применение. При сочетанных пролиферативных заболеваниях матки эффективность гормональной терапии снижена в наибольшей степени (Краснопольский В.И., 2002; Радзинский В.Е., 2003; Станоевич И.В., 2008; P.H. Wang, 2009; M.C. Salman, 2010).
К числу патофизиологических механизмов, определяющих развитие опухолей относятся свободнорадикальные реакции, регулирующие структурную кинетику тканей, а в патологических условиях определяющие их повреждение (Анисимов В.Н., 1997; Вихляева Е.М., 2001; Бернштейн Л.М., 2004; Адамян Л.В., 2007; C. Bartsch, 1992; W. Chen, 2006; H. Sekhon, 2010; S. Golbidi, 2010). Активные формы кислорода, образующиеся в свободнорадикальных реакциях окисления, в результате срыва защитных механизмов могут повреждать нити ДНК и приводить к формированию измененного клона клеток способных к патологической пролиферации (Гусев В.А., 1997; Анисимов В.Н., 2000; Васильев Д.А., 2001; Зайцев В.Г., 2003; Батурин Д.А., 2004; R.J. Reiter, 2001; N. Sugino, 2002; A. Agarwal, 2004). В современной литературе содержатся сведения о снижении активности ферментативного звена антиоксидантной системы (супероксиддисмутаза, глутатионпероксидаза, каталаза и др.), накоплении продуктов перекисного оксиления липидов (малоновый диальдегид и др.) при солитарных гиперпластических процессах матки, сочетаниях лейомиомы матки и аденомиоза (Коваленко Т.Д., 2006; Пашов А.И., 2004; L.W. Jackson, 2005; S. Peji, 2009; L. Prieto, 2012). В случаях сочетанных пролиферативных заболеваний эндо- и миометрия расстройства инициирующие патологическую пролиферацию отличаются системным характером (Байлюк Е.Н, 2001; Волобуев А.И., 2003; Киселев В.И., 2010; Радзинский В.Е., 2003). Выявление причинно-следственных связей в формировании сочетанных гиперпластических процессов эндо- и миометрия у женщин репродуктивного возраста, связанных с расстройствами в антиоксидантной системе и накоплением недоокисленных продуктов, актуально для разработки и обоснования патогенетических подходов к профилактике и лечению гиперпластических процессов матки.
Цель исследования состояла в изучении патогенеза солитарных и сочетанных доброкачественных пролиферативных заболеваний эндо- и миометрия у женщин репродуктивного возраста и повышении эффективности их лечения.
В соответствии с указанной целью были поставлены и последовательно решены следующие задачи:
-
Изучить структуру и клинические особенности доброкачественных пролиферативных заболеваний матки у женщин репродуктивного возраста.
-
Проанализировать частоту и особенности клинического течения фиброзно-кистозной болезни молочных желез при солитарных и сочетанных гиперпластических процессах матки у женщин репродуктивного возраста. Оценить риск развития рака молочной железы для женщин с различными формами пролиферативных заболеваний матки.
-
Оценить гормональную функцию яичников у женщин репродуктивного возраста, имеющих солитарные и сочетанные доброкачественные гиперпластические процессы эндо- и миометрия.
-
Изучить морфофункциональные характеристики миометрия, включающие экспрессию рецепторов эстрогенов и прогестерона, показатели пролиферативной активности (Ki-67) и апоптоза (P-53), степень васкуляризации (CD-31,VEGF) и интенсивность ремоделирования межклеточного матрикса (MMP, TIMP) у больных репродуктивного возраста с гиперпластическими процессами матки.
-
Выяснить возрастные характеристики системы антиоксидантной защиты по интегральным показателям антиокислительной активности, активности ферментативных антиоксидантных систем, секреции мелатонина, а также накопления продуктов перекисного окисления липидов у женщин репродуктивного возраста.
-
Оценить роль системных и локальных расстройств про- и антиоксидантной защиты в патогенезе гиперпластических процессов матки у женщин репродуктивного возраста.
-
Оценить эффективность гормональной терапии (агонистами ГнРГ и внутриматочной терапии левоноргестрелом) и органосохраняющих хирургических вмешательств для устранения клинических проявлений, преодоления бесплодия и предупреждения рецидива заболевания у больных с гиперпластическими процессами матки при их изолированном и сочетанном развитии.
-
Разработать патогенетически обоснованные способы повышения эффективности лечения при сочетанных пролиферативных заболеваниях матки у женщин репродуктивного возраста.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Впервые на репрезентативном клиническом материале исследованы особенности клинического течения доброкачественных пролиферативных заболеваний матки при их солитарном и сочетанном развитии. Разработана математическая модель, позволяющая оценить роль предикторов в инициации гиперпластических процессов матки и определять риск развития этих заболеваний, исходя из данных анамнеза и сопутствующей патологии. Рассчитан уровень риска развития рака молочной железы у женщин с изолированными и сочетанными пролиферативными заболеваниями матки.
Проведена оценка значимости расстройств гормональной функции яичников у женщин репродуктивного возраста в развитии солитарных и сочетанных доброкачественных гиперпластических процессов эндо- и миометрия.
Впервые определены отличия морфофункциональных характеристик миометрия у женщин с солитарными и сочетанными гиперпластическими заболеваниями матки, включающие экспрессию рецепторов эстрогенов и прогестерона, показатели пролиферативной активности (Ki-67) и апоптоза (P-53), степень васкуляризации (CD-31,VEGF) и интенсивность ремоделирования межклеточного матрикса (MMP, TIMP) у больных репродуктивного возраста.
Впервые изучены особенности про- и антиоксидантной системы в репродуктивном возрасте у женщин условно здоровых и при развитии пролиферативных заболеваний матки. Показано патогенетическое значение расстройств антиокислительной системы в развитии пролиферативных процессов эндо- и миометрия.
Впервые определены критерии состояния про- и антиоксидантной систем, позволяющие прогнозировать множественность развития доброкачественных гиперплазий эндо- и миометрия.
Проведена оценка эффективности традиционной гормональной терапии и органосохраняющих операций при изолированных гиперпластических процессах матки и их сочетаниях.
Впервые оценены возможности таргетной терапии гиперпластических процессов матки и её влияние на антиоксидантный статус больных.
Практическая значимость работы
Определены факторы риска и принципы профилактики солитарных и сочетанных пролиферативных заболеваний матки у женщин репродуктивного возраста. Обоснован алгоритм обследования женщин репродуктивного возраста при развитии гиперпластических процессов матки включающий обследование молочных желез.
Разработан комплекс тестов, позволяющий оценить состояние про- и антиоксидантной систем у пациенток репродуктивного возраста с гиперпластическими процессами матки для прогнозирования эффективности лечения и показаний к применению препаратов с антиоксидантной активностью.
Выявлены наиболее эффективные подходы к гормональному лечению изолированных и сочетанных гиперпластических процессов матки в репродуктивном возрасте. Разработаны показания и противопоказания к гистероскопической аблации эндометрия.
Оценена эффективность консервативной миомэктомии у женщин репродуктивного возраста с изолированным развитием миомы матки и при ее сочетании с другими пролиферативными процессами. Предложены патогенетически обоснованные методы профилактики рецидивов миомы матки.
Основные положения, выносимые на защиту
-
К факторам риска развития сочетанных доброкачественных пролиферативных заболеваний эндо- и миометрия у женщин репродуктивного возраста относятся наличие у пациентки ожирения, заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы.
-
Особенностями клинического течения сочетанных гиперпластических процессов матки в отличие от солитарных являются: достоверно более высокая частота и интенсивность болевого синдрома, распространенность различных форм маточных кровотечений и обусловленной ими анемии, в том числе тяжелой степени.
-
Больные с пролиферативной формой фиброзно-кистозной болезни молочных желез и сочетанными гиперпластическими заболеваниями матки относятся к группе высокого риска развития рака молочной железы.
-
В патогенезе сочетанных форм доброкачественных гиперпластических заболеваний матки в репродуктивном возрасте играют роль следующие факторы:
А) гормональная недостаточность функции яичников, проявляющаяся ановуляцией и недостаточностью лютеиновой фазы;
Б) морфофункциональные изменения интактного миометрия - достоверно более высокий уровень экспрессии рецепторов эстрогенов и снижение уровня экспрессии рецепторов прогестерона, высокая экспрессия фактора роста эндотелия сосудов VEGF;
В) угнетение ферментов антиоксидантной системы, снижение компенсаторных возможностей антирадикальной и антиоксидантной защиты и накопление продуктов оксидативного стресса.
-
Применение агонистов ГнРГ для устранения болевого синдрома и достижения аменореи эффективно как при изолированной лейомиоме матки, так и при ее сочетании с другими гиперпластическими процессами. Уменьшение объема матки от исходного на фоне терапии агонистами ГнРГ в большей степени выражено при изолированной лейомиоме, чем при её сочетаниях с аденомиозом.
-
При всех вариантах доброкачественных процессов эндо- и миометрия наблюдается высокая эффективность левоноргестрел-выделяющей внутриматочной системы в устранении болевого синдрома и маточных кровотечений, сравнимая с агонистами ГнРГ.
-
Частота рецидивов после органосохраняющих операций на матке при сочетанных формах доброкачественных гиперпластических процессов эндо- и миометрия достоверно выше, чем при изолированных. При комбинированном лечении, включающем хирургическое вмешательство и назначение таргетной терапии препаратами с антиоксидантной активностью, частота рецидивов доброкачественных пролиферативных заболеваний матки достоверно ниже, чем у больных, которым такая терапия не проводилась.
Личный вклад автора в работу. Диссертантом самостоятельно изучены и проанализированы 1002 истории болезни пациенток репродуктивного возраста с доброкачественными пролиферативными заболваниями матки. Проведены клинические наблюдения 600 пациенток, их комплексное обследование: сбор анамнеза, анализ лабораторных данных, кольпоскопия, ультразвуковое исследование. Проведена сравнительная оценка особенностей клинического течения, результативности гормональной терапии, частоты рецидивов после органосохраняющих операций для пациенток с солитарными и сочетанными процессами эндо- и миометрия. Все операции проведенные пациенткам основной группы и группы сравнения операции выполнялись лично автором.
Проведен статитстический анализ результатов исследования, на основании которого сделаны обоснованные выводы.
Апробация и внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертации представлены на I и II Международном научном Конгрессе «Оперативная гинекология – новые технологии», Санкт-Петербург, 2005, 2006; на семинаре «День областного акушера-гинеколога Ленинградской области», Санкт-Петербург, 2009; на XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Москва, 2010; на V Региональном научном форуме «Мать и дитя», Геленджик, 2011; на IV Германо-Российском конгрессе по акушерству и гинекологии, Берлин, 2011; на заседании Научного совета ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им.И.П. Павлова, 2013; на заседании Общества акушеров гинекологов Санкт-Петербурга, 2014.
Основные положения диссертации внедрены в работу отделения оперативной гинекологии кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, отделения гинекологии Ленинградской областной клинической больницы, отделения оперативной гинекологии ФГБУ «НИИАГ им.Д.О.Отта» СЗО РАМН, отделения гинекологии больницы № 83 «Максимилиановской» Санкт-Петербурга, женской консультации № 15 Санкт-Петербурга, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им.И.П.Павлова.
По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, в том числе 11– в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав описания материалов и методов, собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 204 отечественных и 216 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 277 страницах машинописного текста, иллюстрированы 67 таблицами и 33 рисунками.
Патогенез доброкачественных пролиферативных заболеваний эндо- и миометрия
Такие патологические состояния, как хронический стресс и снижение толерантности к нему, безусловно, значимы в нарушении окислительного гомеостаза [287, 289, 303, 306, 308]. Хронический стресс и связанные с ним патологические нейроэндокринные реакции вызывают усиление митохондриального дыхания, что в свою очередь ведет к интенсификации реакций СРО [306, 317, 341, 346, 350]. Хронический стресс также нарушает физиологическую продукцию гормонов, в том числе и половых стероидов, что приводит к изменению функционирования тканей мишеней, в том числе к нарушению регуляции выделения антиоксидантных факторов [140]. Поэтому состояния хронического стресса могут быть с большой долей вероятности отнесены к факторам риска развития доброкачественных пролиферативных заболеваний матки.
Современные исследования, направленные на изучение влияния нарушений антиоксидантного статуса при развитии множественных патологических процессов в матке, можно разделить на две группы. Первая – изучение нарушений окислительных процессов по системным показателям, определяемым в крови, и вторая – исследование этих же показателей непосредственно в пораженных тканях [27, 140].
Исследования плазмы или сыворотки крови при гиперпластических процессах матки выявили выраженные отличия активности ферментов антиоксидантной защиты. Установлен рост активности супероксиддисмутазы (СОД) у женщин с лейомиомой матки, причем у женщин с неосложненным течением заболевания активность СОД ниже, чем у женщин, у которых лейомиома осложнилась метроррагиями. Уровень активности глутатионпероксидазы (ГП) повышен у всех женщин с лейомиомой матки, однако, при неосложненной лейомиоме матки этот показатель был выше, чем при осложненной. Уровень каталазы у женщин с неосложненной лейомиомой оказался сниженным, а у женщин с осложнениями – повышенным. В сыворотке крови больных лейомиомой матки выявлено снижение уровня восстановленного глутатиона [116, 131]. Исследования процессов СРО на тканевом уровне в большинстве случаев оказывались неинформативными. Так, при внутреннем генитальном эндометриозе исследования пораженных тканей и перитонеальной жидкости выявляли неоднозначные результаты: не отмечено достоверной разницы между показателями антиоксидантной системы у женщин с патологическими процессами и без них [27, 140].
Исследования содержания окиси азота, уровней нитратов и нитритов в пертитонеальной жидкости (т.е. показателей так называемого нитро-стресса) при внутреннем и наружном генитальном эндометриозе не выявили достоверных различий между больными и здоровыми женщинами. Возможно, неудача связана с быстрым распадом молекул оксида азота и его производных и трудностями обнаружения их в перитонеальной жидкости, а не с действительным отсутствием повышенного уровня оксида азота и его производных [68, 135].
Интерес представляют исследования, подтверждающие нарушение параметров окислительного гомеостаза у женщин при онкологических заболеваниях репродуктивной системы. Так, обнаружено изменение активности глутатионпероксидазы в тканях при раке тела матки [9, 11, 69]. При сравнении уровня активности глутатионпероксидазы в тканях пораженного опухолью эндометрия и вне зоны поражения, обнаружено достоверное повышение уровня активности пероксидазы в ткани опухоли, что может подтверждать участие фермента в канцерогенезе. Кроме того, было проведено сравнение между степенью дифференцировки опухоли, стадией процесса, глубиной инвазии и уровнем активности глутатионпероксидазы. Оказалось, что чем ниже степень дифференцировки опухоли, тем выше уровень активности глутатионпероксидазы и наоборот. Также была выявлена достоверная корреляция между глубиной инвазии опухоли и активностью пероксидазы: при инвазии в миометрий на глубину более 0,5 см уровень активности пероксидазы резко увеличен по сравнению с непораженными участками эндометрия. При оценке корреляции между стадией рака тела матки и активностью пероксидазы оказалось, что активность пероксидазы в опухолевой ткани была достоверно выше у больных с более выраженной стадией процесса [9, 11, 36, 69].
В малигнизированной ткани эндометрия рядом авторов было установлено существование возрастной динамики активности глутатионпероксидазы. У больных постменопаузального возраста уровень активности пероксидазы был несколько выше, чем у женщин репродуктивного возраста. Однако, статистической достоверности в этих различиях выявлено не было. По мнению авторов, этот факт может свидетельствовать о различиях течения заболевания у данных групп больных, в частности, о разнице в гормональной зависимости новообразований, выявляемых в разном возрасте [11, 36].
При развитии доброкачественных гиперпластических заболеваний матки связанных с нарушениями эндокринной регуляции, по-видимому, может изменяться адекватное функционирование антиоксидантной системы. Поскольку при гиперпластических процессах усиливается СРО, то антирадикальная активность (АРА) тоже должна повышаться, но равновесие при этом смещается в сторону действия прооксидантов, что приводит к еще большей дискоординации АОС, замыкая, таким образом, порочный круг [30, 33, 36, 108].
Общее физикальное и гинекологическое обследование
Ход определения. В кювету спектрофотометра помещали 2 мл реагента, содержащего 3,1 мг ЭДТА, 25 мг нитросинего тетразолия, 46 мг феназинметасульфата в 50 мл 0,15 М Na-фосфатного буфера (рН 7,8) и 0,05 мл супернатанта, полученного после обработки сыворотки крови или гомогената ткани. В контрольную пробу добавляли буфер, не содержащий остальных компонентов. Реакцию запускали, добавляя в кювету 0,1 мл 0,05 мМ раствора НАДН. Через 3-5 мин отмечали нарастание оптической плотности.
Определение активности глутатионпероксидазы
Принцип метода определение активности глутатионпероксидазы (ГП) основан на разложении ферментом гидроперекиси трет-бутила, в ходе которого используется эквимолярное количество восстановленного глутатиона (ГлSH). С помощью реактива Элмана измерялось количество ГлSH, добавленного изначально и оставшееся в пробе после 5-минутной инкубации с образцом, содержащим фермент.
Ход определения. К 0,3 мл сыворотки или супернатанта гомогената ткани добавляли 0,73 мл 0,1 М ТрисHCl буфера, рН 8,5, содержащего 0,34 мМ ЭДТА, в контрольную пробу и такой же объем буфера, содержащего 7,8 г/л ГлSH, в опытную пробу. Реакцию запускали, добавляя во все пробы 0,07 мл 0,5%-ного водного раствора трет-бутила, пробы инкубировали 5 мин при 37С, после чего реакцию останавливали добавлением 0,2 мл 20% ТХУ. Пробы перемешивали и центрифугировали 10 мин при 3000 об/мин. К 0,1 мл супернатанта добавляли 0,025 мл реактива Элмана (дитио-бис-нитробензойная кислота) и 2,6 мл рабочего буфера. Все процедуры проводились как с опытными, так и с контрольными образцами. Развивалась желтая окраска, которую определяли спектрофотометрически при длине волны 412 нм против соответствующей контрольной пробы. Удельная активность фермента выражалась в мМ ГлSH /мин мг белка. Измерение интенсивности перекисной хемилюминесценции в сыворотке крови
В измерительную кювету биохемилюминометра «Emilite-1005» (Россия) вносили 600 мкл фосфатного буфера (60 мМ КН2РО4 и 105 мМ КСl, рН 7,4) и 200 мкл негемолизированной сыворотки крови. Для инициации свечения вводили 200 мкл раствора перекиси водорода (Е230=3,50). Свечение измеряли при 37С в течение 2 мин. Светосумму (СС) выражали в относительных единицах (1 отн.ед. соответствовала 1 мВ).
Определение концентрации нитритов в сыворотке крови Нитриты – продукты окисления оксида азота молекулярным кислородом или другими окислителями. Применяли спектрофотометрический метод определения нитритов в биологических жидкостях с использованием реактива Грисса. Реакцию на нитритные анионы проводили в безбелковом супернатанте сыворотки или плазмы крови.
Ход определения. Для осаждения белка к образцам сыворотки добавляли 30%-ный раствор сульфата цинка в количестве, равном 1/20 от объема пробы. После 30-минутной инкубации при комнатной температуре пробы центрифугировали в течение 15 минут при 3000 об/мин, в случае необходимости центрифугирование повторяли. С супернатантом проводили реакцию Грисса, для чего к пробам последовательно добавляли сначала 1%-ный раствор сульфаниловой кислоты в 2 М НС1, а затем через 10 минут – реактив Грисса – 1-нафтил-этилендиамин гидрохлорид (0,02%-ный водный раствор). После инкубации в течение 30 мин в темноте при комнатной температуре развивавалась розовая окраска. Оптическую плотность проб измеряли на спектрофотометре «Beckman DU-65» (США) при длине волны 540 нм. Калибровочный график строили по стандартному раствору нитрита натрия. Определение продуктов ПОЛ, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-тест) – малонового диальдегида
В основе метода определения уровня продуктов ПОЛ положено измерение концентрации окрашенного комплекса, образующегося в результате взаимодействия малонового диацетальдегида с двумя молекулами тиобарбитуровой кислоты (ТБК) в кислой среде при 100С.
Ход определения. К 0,3 мл супернатанта, полученного при центрифугировании гомогената тканей, добавляли 1 мл 1%-ной Н3РО4 и 2 мл 0,5%-ной ТБК. Пробы нагревали на водяной бане (100С) 20 минут, затем охлаждали и образовавшийся окрашенный комплекс экстрагировали с помощью 3 мл бутанола. Пробы центрифугировали 10 мин при 750 g и фотометрировали при длине волны 532 нм. Содержание ТБК активных производных рассчитывали с использованием молярного коэффициента экстинции (1,56105 М/см) и выражали в наномолях малонового диацетальдегида на 1 мг белка.
Определение 6-сульфатоксимелатонина (6-SMT) в моче
Для оценки экскреции мелатонина проводилось раздельное его определение в порциях мочи, собранной в дневное и ночное время методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием стандартных наборов. Метод BUHLMANN 6-SMT ELISA основан на конкурентном иммуноферментном анализе, с использованием захватывающих антител. Поликлональные антитела, специфичные к кроличьим иммуноглобулинам, сорбированы в лунках микропланшета, поставляемого в наборе. Во время первой 3-часовой инкубации 6-SMT, присутствующий в предварительно разведенных образцах мочи, контроли и калибраторы, готовые к использованию, соответственно, конкурируют с биотинилированным 6-SMT за сайты связывания высокоспецифичных кроличьих анти-6-SMT антител, а образовавшиеся комплексы (биотинилированные) 6-SMT-антитело захватываются антителами, сорбированными в лунках. После промывки в лунки добавлялась ферментная метка, стрептавидин, конъюгированная с пероксидазой хрена (HRP). Во время второй 30-ти минутной инкубации ферментная метка связывалась с комплексами 6-SMT-биотин/антитело, захваченными в лунках микропланшета. Не связавшаяся ферментная метка удалялась при второй промывке, и в лунки добавляли субстрат TMB (тетраметилбензидин). Во время третьей 30-ти минутной инкубации образовывался окрашенный продукт, и интенсивность окрашивания была обратно пропорциональна количеству 6-SMT, первоначально присутствовавшего в образце. После добавления стоп-раствора (кислоты) цвет жидкости в лунках менялся с голубого на желтый. Измерение оптической плотности проводили при длине волны 450 нм.
Общая клиническая характеристика пациенток основной группы
Всем пациенткам обследованных групп (1002 пациенткам с доброкачественными пролиферативными заболеваниями матки и 80 женщинам контрольной группы) – проводилось обследование молочных желез, которое включало: их осмотр и пальпацию, выяснение наличия или отсутствия жалоб. Для уточнения диагноза 298 пациенткам с доброкачественными гиперпластическими процессами матки, проводилось ультразвуковое исследование молочных желез, 93 пациенткам была проводена маммография.
Среди обследованных 1002 пациенток репродуктивного возраста с доброкачественными гиперпластическими процессами матки признаки фиброзно-кистозной болезни молочных желез (ФКБ) были обнаружены у 593 (59%), при этом диффузная форма у 394 (66%), очаговая форма – у 199 (34%) женщин. В контрольной группе признаков ФКБ не было выявлено ни в одном случае.
Всем пациенткам с ФКБ проведена оценка интенсивности болевого синдрома с использованием международной визуально-аналоговой шкалы. Для возрастной группы 36-45 лет был рассчитан риск развития рака молочной железы по модели Гейла с помощью специализированной компьютерной программы «Gail Model Risk Assessment Tool». Коэффициент Гейла был рассчитан на 5 лет и на всю жизнь.
Операционная биопсия молочных желез была проведена 72 пациенткам с очаговой формой ФКБ, при этом 56 из них были из основной группы и 16 из группы сравнения. В 53 случаях была выбрана тонкоигольная биопсия ткани молочной железы, в 19 случаях эксцизионная биопсия. Результаты морфологического исследования биоптатов оценивались согласно рекомендации гистологической классификации опухолей молочных желез (ВОЗ 2003 г.). Выделяли непролиферативную, пролиферативную (без атипии клеток), пролиферативную (с клеточной атипией) формы ФКБ.
В результате обследования были получены следующие результаты – достоверно чаще ФКБ молочных желез обнаруживалась у пациенток с сочетанными гиперпластическими процессами матки (основная группа), чем с изолированными пролиферативными процессами матки (группа сравнения), кроме того, необходимо отметить, что статистически достоверной (р 0,05) оказалась и более высокая частота очаговой формы ФКБ в основной группе, чем в группе сравнения (табл. 4.1, 4.2).
Оценка частоты выявления ФКБ в зависимости от возраста показала, что в группе сравнения этот показатель был статистически достоверно выше у пациенток 26-35 лет, чем у пациенток 19-25 лет, и не отличался от показателя пациенток 36-45 лет. В основной группе, частота ФКБ во всех возрастных категориях достоверно превышала показатели группы сравнения, внутри основной группы показатель не имел достоверных различий. При этом особого внимания заслуживают данные о выявлении ФКБ у 71% пациенток основной группы в возрасте 19-25 лет, более чем в 2 раза превышающие тот же показатель в группе сравнения - 29% (табл. 4.3).
Приведенные данные показывают, что среди пациенток подгрупы Б и подгруппы В с солитарными гиперпластическими процессами матки, такими как аденомиоз и гиперпластические процессы эндометрия, во всех возрастных группах частота выявления ФКБ не имеет достоверных различий, ее величина увеличивается с возрастом, что в целом соответствует динамике ее встречаемости в популяции. Обращает внимание, что в подгруппе А (лейомиома матки) у женщин в возрасте 19-25 лет частота ФКБ достоверно выше чем в подгруппах Б и В. В возрастных группах 26-35 и 36-45 лет статистически достоверно различие только для подгруппы А и подгруппы Б. Частота ФКБ у пациенток подгруппы А (с изолированной лейомиомой матки) оказалась сравнимой с показателями подгрупп 1 и 2 основной группы и уступала лишь подгруппе 3 (сочетание лейомиомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия).
В основной группе статистически достоверными были более высокие уровни встречаемости ФКБ в подгруппе 3 по сравнению со всеми остальными подгруппами. Таким образом, можно отметить, что наибольшее прогностическое значение для выявления ФКБ у пациенток с гиперпластическими процессами матки имеет наличие лейомиомы матки. При этом сочетание лейомиомы матки с другими формами гиперпластических процессов матки достоверно повышает вероятность обнаружения ФКБ, достигая максимальных значений у пациенток с сочетанием всех трех пролиферативных заболеваний матки.
Клиническими проявлениями ФКБ в большинстве случаев была мастальгия различной степени выраженности, которая зафиксирована у 389 пациенток с ФКБ, что составило 66%. Ни в одном случае не было жалоб на выделения из сосков. Жалобы на боли не предъявляли только 5% пациенток подгруппы 3 (сочетание аденомиоза, лейомиомы матки и гиперпластических процессов эндометрия); этот показатель был достоверно ниже, чем во всех остальных обследованных группах. В группе сравнения не было жалоб примерно у половины пациенток, а в подгруппе 1 и 2 основной группы – у трети. Данные о интенсивности мастальгии приведены в таблице 4.5.
Характеристика васкуляризации миометрия у женщин репродуктивного возраста с сочетанными пролиферативными заболеваниями матки и изолированной лейомиомой матки
Результаты медикаментозного лечения в подгруппах 1 и 3 основной группы (сочетание лейомиомы матки с аденомиозом, лейомиомы матки с аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия) сравнивалась с данными подгруппы Б группы сравнения (изолированный аденомиоз): всего 217 случаев. Лечение считалось эффективным при купировании клинических проявлений, таких как маточные кровотечения и болевой синдром.
На фоне проводимой терапии у пациенток основной группы и группы сравнения с аденомиозом в ряде случаев был получен позитивный клинический эффект. Лучший результат в основной группе и группе сравнения получен при применении аГнРГ. Эффективность в период лечения была на уровне 100%, причем она не зависела от наличия у пациенток изолированных форм аденомиоза или сочетаний аденомиоза с другими гиперпластическими процессами матки. Улучшение в клиническом течении заболевания отмечалось уже через 3-4 недели от начала лечения. На фоне лечения отмечена аменорея, связанная с атрофией эндометрия. По данным УЗИ толщина срединного маточного эха на фоне лечения - 4-6 мм. У больных с постгеморрагической анемией через 2-3 месяца терапии нормализовались показатели крови. При этом купирован и болевой симптом. Однако терапия аГнРГ сопровождалась гипоэстрогенными побочными эффектами, такими как сухость слизистой влагалища, снижение либидо. Кроме того лечение сопровождалось рядом вегето-невротических симптомов, характерных для проявления климактерического синдрома: приливы, потливость, нарушение сна (и другие симптомы). Хотя эти проявления ни в одном случае не привели к отмене препарата, большинство женщин отметило снижение качества жизни во время лечения.
У 45 пациенток из 217 (20,5±2,8%) терапия была прервана в течение первых 6 месяцев в связи с неэффективностью. В 31 случае консервативное лечение оказалось неэффективным у пациенток основной группы, что составило 41,9±5,7% и лишь в 14 случаях - 9,8±2,5% в группе сравнения (р 0,001). При этом в 25 случаях (52,1±7,2%) лечение было неэффективным в подгруппе 3 основной группы (сочетание лейомиомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия), а в 6 случаях (23,1±8,3) - в подгруппе 1 (сочетание лейомиомы матки с аденомиозом); р 0,01. Среди этих 45 пациенток у 29 проводилась терапия прогестагенами, в 13 случаях -КОК, а в 3 случаях - ВМС ЛНГ.
При применении внутриматочной левоноргестрел-выделяющей системы, из 31 пациентки у 2-х женщин с лейомиомой матки и аденомиозом и у 1-ой при сочетании лейомиомы матки с аденомиозом и гиперплазией эндометрия произошла экспульсия спирали, что не оценивалось как отсутствие эффекта, во всех остальных случаях лечение оказалось успешным. Как уже указывалось в основе терапевтических эффектов ВМС ЛНГ лежит местное воздействие левоноргестрела на ткани-мишени, в первую очередь на эндометрий. Высвобождающийся со скоростью 20 мкг в сутки левоноргестрел быстро абсорбируется капиллярами базального слоя эндометрия и уже через 15 минут после введения ВМС поступает в системный кровоток. Концентрация левоноргестрела в плазме крови остается постоянной в пределах 0,3-0,6 нмоль/л в течение 5 лет. Очевидное преимущество ЛНГ ВМС по сравнению с другими гормональными средствами определяется высокой эффективностью в сочетании с большей длительностью лечения и отсутствием значимых побочных эффектов.
Первичный положительный эффект гормональной терапии прогестагенами суммарно составил 64,6±5,3%, а в случае использования монофазных КОК - 85,1±3,8%, что оказалось достоверно выше (р 0,01). Сравнение эффективности прогестагенов и монофазных КОК приведено в таблице 8.9.
Обращает на себя внимание тот факт, что эффективность гормональной терапии при изолированном аденомиозе была относительно высока и практически одинакова как для прогестагенов, так и комбинированных оральных контрацептивов, при этом указанные показатели были сравнимы между собой. Достоверно менее успешным лечение прогестагенами в сравнении с монофазными КОК было в основной группе (сочетание лейомиомы матки с аденомиозом, сочетание лейомиомы матки с аденомиозом и гиперплазией эндометрия).
В подгруппе В (изолированные гиперпластические процессы эндометрия) гормональная терапия проводилась 188 пациенткам, исключение составила группа пациенток (38 человек) в возрасте 36-45 лет, которым была проведена электро деструкция эндометрия. Выбор гормонального лечения проводился с учетом возраста, формы гиперплазии, репродуктивных планов и сопутствующих заболеваний. Эффективность медикаментозного лечения в подгруппе В группы сравнения сравнивалась с данными подгруппы 3 основной группы (сочетание лейомиомы матки с аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия).
