Введение к работе
Актуальность исследования. По данным мировой статистики воспалительные заболевания придатков матки отмечаются у каждой десятой женщины репродуктивного возраста, среди них гнойные процессы выявляются у 15-30% (Краснопольский В.И. и соавт, 2006; Стрижаков А.Н. и соавт., 2006; Satrin A. et al., 1992). В настоящее время подавляющее большинство больных гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки (ГВЗПМ) – женщины раннего и среднего фертильного возраста, что обусловлено, в основном, увеличением частоты ИППП (Горин В.С. и др., 2008; Tavacoli M. et al., 2002; Lauper U. et al., 2005).
Среди многих вопросов, имеющих отношение к изучению проблемы ГВЗПМ, особое место принадлежит совершенствованию диагностики и проведению оперативных пособий у пациенток с нереализованной репродуктивной функцией, когда, с одной стороны, необходимо обеспечить адекватность вмешательства, с другой – сохранить, по возможности, детородные органы.
В настоящее время отсутствует единое мнение по поводу медико-организационных аспектов ведения этих больных с учетом отдаленных результатов. Следует отметить, что отраслевые стандарты оказания неотложной помощи гинекологическим больным несовершенны, рекомендации относительно их ведения недостаточно четки.
Сказанное свидетельствует об актуальности проблемы, необходимости разработки более информативных критериев диагностики и тактики, а также адекватности комплексной поэтапной стратегии ведения данного контингента женщин в репродуктивном возрасте.
Цель исследования. Улучшение диагностики и результатов хирургического лечения пациенток репродуктивного возраста с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки.
Задачи исследования.
1.Изучить особенности клиники гнойных воспалительных заболеваний придатков матки у женщин репродуктивного возраста с позиций оценки степени выраженности отдельных синдромов и системной воспалительной реакции.
2.Оценить значение клинико-лабораторных, функциональных и эндоскопических методов исследования у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки.
3.Обосновать и разработать наиболее рациональный комплекс органосохраняющих вариантов хирургического лечения женщин фертильного возраста с осложненными формами гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.
4.Предложить лечебно-диагностический алгоритм ведения пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатками матки в репродуктивном возрасте и обосновать его медико-экономическую эффективность.
Научная новизна. Изучены клинические особенности течения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки при осложненном процессе в сопоставлении с данными пациенток, имеющих неосложненные варианты заболевания. Впервые в гинекологической клинике проведена комплексная оценка состояния больных с осложненными формами гнойных воспалительных заболеваний придатков матки с позиций современных представлений о синдроме системной воспалительной реакции (ССВР). Выделены наиболее значимые диагностические критерии тяжести эндотоксикоза при деструктивных формах процесса. На основании клинических, лабораторных и сонографических характеристик обоснованы различные методы органосохраняющих хирургических вмешательств у пациенток фертильного возраста, позволяющие оптимизировать врачебную тактику при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки.
Практическая значимость. Доказана необходимость использования показателей эндогенной интоксикации, маркеров системы гемостаза и степени выраженности ССВР для объективной оценки состояния больных и выбора адекватной тактики при осложненных формах гнойных воспалительных заболеваний придатков матки. Разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий выделить группы пациенток с различными вариантами гнойных воспалительных заболеваний придатков матки и определяющий дифференцированный подход к выбору врачебной тактики с позиций сохранения основных функций репродуктивной системы.
Внедрение результатов исследования в практику. Теоретические и клинические положения диссертационного исследования, информационные письма, утвержденные департаментом здравоохранения г.Омска «Диагностика воспалительных заболеваний придатков матки» и «Принципы лечебной тактики при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки», внедрены в работу МУЗ МСЧ №9 г.Омска. Результаты диссертации используются для чтения лекций и проведения практических занятий с интернами, ординаторами и слушателями ФУВ на кафедре акушерства и гинекологии ЦПК и ППС ОмГМА.
Положения, выносимые на защиту:
1. Клиника гнойных воспалительных заболеваний придатков матки у пациенток раннего и среднего репродуктивного возраста на современном этапе характеризуется яркой и многообразной симптоматикой с преобладанием при осложненных формах интоксикационного симптомокомплекса с элементами SIRS – реакции, болевого синдрома и нарушением функции соседних органов.
2.Ведущими для диагностического алгоритма у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки в порядке уменьшения значимости являются: данные лапароскопии и сонографии, маркеры эндотоксикоза и показатели гемостазиограммы.
3.Предложенная тактика ведения пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки в репродуктивном возрасте (лапароскопическая операция в фазе стихающего обострения с органосохраняющими объемами) является эффективной и экономически оправданной.
Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы (Омск, 2005); на 11-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2007); на межрегиональных научных конференциях (Омск, 2008; Красноярск 2008); на IV Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные основы компенсаторно-приспособительных процессов (Новосибирск, 2009); на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии, общей хирургии и детской хирургии (Омск, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 154 страницах компьютерного текста, состоит из 5 глав. выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 33 таблицами и 8 рисунками. Библиографический указатель содержит 245 источников. из них 146 отечественных и 101 иностранных. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных работ Омской государственной медицинской академии.
