Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
Современные аспекты эпидемиологии, этиологии, патогенеза, клинического течения, диагностики и методов лечения гинекологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных больных
1.1.1. ВИЧ-инфекция - эпидемиология, классификация, клиническая картина, методы диагностики и лечения 17
1.1.1.1. История открытия ВИЧ - инфекции 17
1.1.1.2. Распространение в мире 18
1.1.1.3.Возбудитель ВИЧ-инфекции 18
1.1.1.4. Основные пути передачи ВИЧ 19
1.1.1.5. Группы риска 24
1.1.1.6. Клиническое течение ВИЧ-инфекции 25
1.1.1.7. Диагностика ВИЧ 30
1.1.1.8. Лечение ВИЧ-инфекции 31
1.1.2. Динамика инфицированности ВИЧ в РФ. Социальный портрет ВИЧ-инфицированных женщин 33
1.1.3. Динамика распространения ВИЧ в Москве 37
1.2. Особенности течения гинекологических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией 40
1.2.1. Воспалительные заболевания органов малого таза 40
1.2.2. Заболевания шейки матки 43
1.2.3. Заболевания вульвы и влагалища 51
1.2.4. Нарушение менструального цикла 54
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1.1 Планирование исследования 59
2.1.2. Дизайн исследования 60
2.2. Характеристика больных 61
2.3. Методы исследования 64
2.4. Статистическая обработка результатов 67
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований
3.1. Клиническая характеристика исследуемых больных 67
3.2. Социально-демографическая характеристика ВИЧ-инфицированных больных 74
3.3. Заболевания шейки матки и наружных половых органов у ВИЧ-инфицированных больных 78
3.3.1. Заболевания шейки матки 78
3.3.1.1. Результаты бактериологического обследования ВИЧ-инфицированных больных 79
3.3.1.2. Результаты обследования на ВПЧ 80
3.3.1.3. Результаты кольпоскопического осмотра 82
3.3.1.4. Результаты цитологического исследования 83
3.3.1.5. Результаты гистологического исследования 84
3.3.1.6. Влияние ВИЧ-инфекции на развитие заболеваний шейки матки 86
3.3.1.7. Заболевания шейки матки и хронический вирусный гепатит С 88
3.3.1.8. Лечение больных с заболеваниями шейки матки 89
3.3.2. Заболевания наружных половых органов у ВИЧ-инфицированных больных 91
3.3.3. Роль АРВТ в предотвращении рецидивов CIN и кондилом наружных половых органов 94
3.4. Заболевания тела матки и эндометрия у ВИЧ-инфицированных больных 98
3.4.1. Заболевания тела матки 98
3.4.2. Заболевания эндометрия 99
3.4.3. Аномальные маточные кровотечения 100
3.4.4. Снижение возможностей свертывающей системы крови у ВИЧ-инфицированных больных как причина гинекологических заболеваний 104
3.4.5. Принципы назначения гормональной терапии у ВИЧ-инфицированных больных 112
3.5. Воспалительные заболевания органов малого таза у ВИЧ-инфицированных больных 121
3.6. Доброкачественные новообразования яичников у ВИЧ-инфицированных больных 130
3.7. Острые хирургические заболевания органов малого таза у ВИЧ-инфицированных больных 132
3.8. Принципы диагностики и терапии гинекологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных больных 135
ГЛАВА 4 Обсуждение полученных результатов 145
Выводы 170
Практические рекомендации 173
Список литературы 176
- История открытия ВИЧ - инфекции
- Характеристика больных
- Результаты бактериологического обследования ВИЧ-инфицированных больных
- Доброкачественные новообразования яичников у ВИЧ-инфицированных больных
История открытия ВИЧ - инфекции
Проведение различного рода социальных программ и других мер по предотвращению инфицирования ВИЧ: обмен шприцев, установка аппаратов для продажи шприцев, замещающая терапия метадоном привела к тому, что в странах Западной Европы произошло снижение частота передачи ВИЧ (22). Клиническое течение. ВИЧ-инфекция характеризуется «многолетним течением, клинически связанным с прогрессирующим снижением иммунитета, приводящим к развитию тяжелых форм оппортунистических заболеваний» (14). Через несколько недель после заражения происходит массовое размножение ВИЧ в крови, сопровождающееся гибелью части CD4-клеток. Течение ВИЧ-инфекции многие исследователи попытались отразить при помощи клинических классификаций.
Российская классификация ВИЧ-инфекции (В. И. Покровский, версия 2001 года) (14) 1. Стадия инкубации 2. Стадия первичных проявлений Варианты течения: А. Бессимптомная Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями 3. Субклиническая стадия 4. Стадия вторичных заболеваний Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения слизистых; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы. фаза прогрессирования (без противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии); фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). 4Б Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосатая лейкоплакия; туберкулез; повторные или стойкие грибковые, вирусные, бактериальные, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши. фаза прогрессирования (без противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии); фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).
В Кахексия; генерализованные грибковые, вирусные, бактериальные, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии. фаза прогрессирования (без противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии); фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).
5. Терминальная стадия.
Данная классификация основана на клинической картине заболевания. За рубежом классификации ВИЧ-инфекции основаны на определении уровня CD4+. Недостатком последних является то, что они не отражают в полной мере смену и последовательность клинических проявлений при ВИЧ-инфекции. Клинические классификации ВИЧ-инфекции, разработанные CDC, представлены ниже.
Клиническая классификация ВИЧ-инфекции, разработанная CDC (22) Категория A Бессимптомная ВИЧ инфекция Острая (первичная) симптоматическая фаза ВИЧ инфекции Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ) Категория B Наличие клинических проявлений заболеваний, не включенных в категорию С, но свидетельствующих о нарушении клеточного иммунного ответа, в том числе перечисленных ниже: Бациллярный ангиоматоз Инфекции тазовых органов, в частности, осложнения тубоовариальных абсцессов Опоясывающий лишай (с поражением более одного дерматома или рецидив высыпаний в пределах того же дерматома) Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Общие симптомы, например лихорадка или диарея длительностью более 1 месяца Листериоз Волосатая лейкоплакия полости рта Кандидозный стоматит и (или) фарингит (молочница) Кандидозный вульвовагинит: хронический ( 1 месяца) или плохо поддающийся лечению Дисплазия шейки матки или рак шейки матки in sity Периферическая нейропатия Категория C Заболевания, включенные в диагностические критерии СПИДа Кандидозный бронхит, трахеит, пневмония Кандидозный эзофагит
Характеристика больных
Из числа опрошенных пациенток оказалось, что 369 женщин (73,8%) работают, однако 48 из них признались, что их работа носит периодический характер. Из оставшейся части лишь 33 пациенток (6,6%) заявили, что не хотят работать, а 6 (1,2%) проходили обучение, 62 (12,4%) находились в декретном отпуске, 30 (6%) – имели инвалидность. 324 (64,8%) пациентки утверждают, что полностью способны содержать себя и детей, 143 женщины (28,6%) находятся на иждивении мужа или родителей (17,2% и 11,4% соответственно), 27 (5,4%) получают пособие от государства, а 6 (1,2%) имеют доход за счет сдачи квартиры. 182 (36,4%) пациентки признались, что употребляли наркотики, остальные 63,6% категорически отрицают прием наркотических веществ. 427 (85,4%) больных отмечают регулярный менструальный цикл, у 65 (13%) отмечались различного рода нарушения менструального цикла. Лишь 8 женщин (1,6%) использовали комбинированные оральные контрацептивы.
Анализ состояния гинекологического здоровья пациенток показал, что только 16% женщин не имели каких-либо гинекологических заболеваний в прошлом, у 40% больных в анамнезе были воспалительные заболевания женских половых органов, у 20 % - заболевания шейки матки, у 15% - доброкачественные новообразования, у 14% - кровотечения из половых путей, у 6% - кондиломы наружных половых органов, у 5% - бесплодие, у 4% - острые хирургические заболевания, потребовавшие оперативного вмешательства
39% пациенток признались, что начали половую жизнь ранее 16 лет. У 380 (76%) больных имеется постоянный половой партнер, еще 24 (4,8%) признались, что практикуют случайные половые связи, а 96 пациенток (19,2%) не живут половой жизнью.
Из живущих половой жизнью только 206 (51%) пользуются презервативом, 6 (1,5%) практикуют прерванный половой акт, а остальные 192 (47,5%) к сожалению, вообще не используют методы контрацепции.
Подавляющее число больных 467 (93,4%) находились под наблюдением гинеколога, в том числе 354 (70,8%) наблюдались в женской консультации по месту жительства и 103 (20,6%) в ведомственной или частной поликлиниках. Только 43 женщины (8,6%) по различным причинам не имели возможности амбулаторного сопровождения гинекологом.
У 312 (62,4%) из опрошенных в анамнезе были роды. 330 (66%) больных положительно относились к беременности и в будущем планировали роды. Из остальных 170 (34%) больных - 29 (5,8%) женщин имели трех и более детей, 25 (5%) не могли иметь детей по состоянию здоровья или по возрасту, и лишь 116 (23,2%) отрицательно относились к деторождению.
Таким образом, только две трети больных оказались на гинекологической койке ИКБ №2 впервые, прослеживается тенденция увеличения среднего возраста ВИЧ-инфицированных больных, которым потребовалась гинекологическая помощь. Оценка социального статуса пациенток показала, что основная масса их относится к социально устойчивой и социально активной категории населения. Более чем две трети больных отмечают в качестве заражения половой путь, и только четверть признались, что заразились благодаря приему наркотиков. В то же время в употреблении наркотиков сознались более трети больных. При анализе несоответствия двух последних показателей оказалось, что некоторая часть больных начала прием наркотиков после получения положительного результата крови на ВИЧ. В тоже время две трети обследованных больных категорически отрицают употребление, каких бы то ни было психоактивных веществ. Следовательно, несмотря на негативный образ ВИЧ-инфицированных больных, сложившийся у обывателя, подавляющее число женщин оказалось достаточно благополучными в социальном и экономическом плане, находились под постоянным амбулаторным наблюдением гинеколога и инфекциониста, выполняли рекомендации врача, практически все больные жили в семье, имели высшее или среднее образование, три четверти больных работали и учились, две трети полностью способны содержать себя и детей, три четверти больных имели одного постоянного полового партнера. Около двух третей больных в анамнезе имели роды, еще больше положительно относились к беременности и в будущем планировали роды, что делает проблему сохранения и восстановления их гинекологического и репродуктивного здоровья актуальной в медицинском и социальном плане.
Результаты бактериологического обследования ВИЧ-инфицированных больных
Наряду с обязательным минимумом обследований гинекологических больных, предоперационной подготовки, в том числе проведением кольпоскопии и цитологического контроля с поверхности экто- и эндоцервикса каждые 3 месяца, необходимо исследовать уровень вирусной нагрузки РНК ВИЧ, уровень иммунного статуса, провести обследование на комплекс инфекций, передаваемых половым путем, осуществлять контроль ПЦР отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека.
Объем оперативного вмешательства – эксцизия шейки матки вне зависимости от степени поражения. В отличие от общепринятых подходов недопустимо наблюдение за больными с CIN I. Показанием для проведения АРВТ в комплексе мероприятий наряду с радикальным хирургическим лечением больных с CIN II - III, является низкий уровень СD4+ (менее 350 клеток/мкл), обнаружение ВПЧ высокого онкогенного риска 16 и/или 18 типа, выявленный методом ПЦР отделяемого из цервикального канала, стадия вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции, вирусная нагрузка более 100000 копий/мл, рецидив CIN после ранее проведенного оперативного вмешательства.
После проведения лечения необходимо в амбулаторном порядке продолжить цитологический, кольпоскопический и лабораторный мониторинг данной категории больных.
Кондиломы наружных половых органов и влагалища
Наряду с обязательным минимумом обследований гинекологических больных, предоперационной подготовки, необходимо дополнительное исследование, в том числе проведение бактериологического исследования отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и чувствительность к антибиотикам, комплекс инфекций, передаваемых половым путем, контроль ПЦР отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека, ПЦР с эрозивно-язвенных поверхностей на вирус простого герпеса 1 и 2 типов, кольпоскопии и цитологического контроля с поверхности экто- и эндоцервикса, уровень вирусной нагрузки РНК ВИЧ, уровень иммунного статуса, ректоскопии.
Хирургическое лечение заключается в полном иссечении кондилом и характеризуется большой частотой рецидивирования.
Показанием для АРВТ наряду с хирургическим удаление кондилом является низкий уровень СD4+ (менее 350 клеток/мкл), стадия вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции, вирусная нагрузка более 100000 копий/мл, рецидив кондиломатоза после ранее проведенного оперативного вмешательства.
В послеоперационном периоде на поликлиническом этапе необходимо динамическое наблюдение каждые 3 месяца с параллельным исследованием крови на уровень вирусной нагрузки и иммунный статус.
Дисфункциональные маточные кровотечения
Наряду с обязательным минимумом обследований гинекологических больных, в том числе, УЗИ органов малого таза, уровнем гонадотропных гормонов и половых стероидов, необходимо исследовать уровень вирусной нагрузки РНК ВИЧ, уровень иммунного статуса, провести комплекс исследований состояния свертывающей системы крови, диагностики железодефицитной анемии. Кроме того, больным необходима консультация гематолога для исключения тромбоцитопении, обусловленной иными кроме ВИЧ-инфекции причинами тромбоцитопении.
Тромбоцитопения у ВИЧ-инфицированной пациентки, явившаяся этиологическим фактором дисфункционального маточного кровотечения – показание для назначения АРВТ. Учитывая тот факт, что подъем уровня тромбоцитов наступает через 3 – 24 месяца после начала АРВТ, для симптоматической терапии следует применять иммуноглобулин (октагам, гамунекс, интратект) в суммарной дозе 1 г на кг массы тела в течение 3 - 5 дней ежедневно или с интервалом в 1 день, гемостатические лекарственные средства (аминокапроновая кислота, этамзилат натрия, викасол), по показаниям трансфузию свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, тромбоконцентрата, гормональный гемостаз комбинированными оральными контрацептивами по общепринятой схеме.
На амбулаторном этапе наблюдение за этой категорией больных должно осуществляться совместно врачом-инфекционистом и акушером-гинекологом под динамическим наблюдением за показателями крови, уровнем вирусной нагрузки РНК ВИЧ, уровнем иммунного статуса.
Доброкачественные новообразования яичников Наряду с обязательным минимумом обследований гинекологических больных, предоперационной подготовки, в том числе УЗИ органов малого таза + ЦДК, исследование уровня антигена аденогенных раков СА19-9, Ca-125 в крови, колоноскопии и эзофагогастродуоденоскопии (по показаниям) необходимо исследовать уровень вирусной нагрузки РНК ВИЧ, уровень иммунного статуса, состояние свертывающей системы крови.
Доброкачественные новообразования яичников у ВИЧ-инфицированных больных
Результаты проведенного исследования продемонстрировали недостаточное использование гормональных методов лечения и боязнь врачей назначать гормоны ВИЧ-инфицированным пациенткам. Вместе с тем, выявлены группы больных, которым необходимо назначение гормонального лечения. Это пациентки с дисфункциональными маточными кровотечениями, гиперпластическими процессами и полипами эндометрия, аденомиозом с клиническими проявлениям, рецидивирующими функциональными кистами яичников. При выборе метода гормонального лечения следует учитывать характер гинекологической патологии, наличие и активность вируса гепатита С, состояние свертывающей системы крови, прием АРВТ. Результаты работы показали, что при наличии активной стадии гепатита С возможно использовать прогестагены пролонгированного действия – препараты медроксипрогестерона ацетата. Другие виды гормональной терапии противопоказаны в этих случаях. Представленные в работе данные свидетельствуют о наличие ограничений для использования пролонгированных прогестагенных рилизинг-систем, которые в ряде работ позиционируются как приоритетные средства контрацепции. Наличие тромбоцитопении и нарушений системы гемостаза, имеющие место у значительной части ВИЧ-инфицированных пациенток, ограничивают использование этого вида гормональной терапии. По нашим данным, использование монофазных комбинированных оральных контрацептивов, или в зависимости от вида гинекологической патологии, прогестагенов во вторую фазу менструального цикла, подтвердило свою эффективность и безопасность, т.к. не выявлено отрицательного влияния гормонального лечения на иммунный статус больных.
Кроме того, в работе было показано, что применение АРВТ не снижает лечебного действия гормональных препаратов. Все вышесказанное обосновывает необходимость назначения гормонального лечения ВИЧ-инфицированным больным при наличии гинекологических показаний.
Таким образом, наиболее частые причины госпитализации больных на гинекологические койки явились заболевания шейки матки, гнойно-воспалительные заболевания, маточные кровотечения.
Основная масса больных, обратившихся за стационарной гинекологической помощью - молодые женщины в возрасте от 21 до 30 лет, которые имели 3 (субклиническую) стадию заболевания. Однако в последние годы отмечается устойчивая тенденция к увеличению доли больных более старшего возраста: от 31 до 40 лет, что связано с успехами в лечении ВИЧ-инфекции. Исключение составили больные раком шейки матки, средний возраст которых составил 33,18 + 0,78 года и значимо чаще диагностирована ВИЧ-инфекция в стадии СПИД и больные, обратившиеся по поводу гиперплазия эндометрия, миома матки, аденомиоза большая часть которых, находилась в возрасте старше 40 лет. Основная масса ВИЧ-инфицированных женщин относится к социально устойчивой и социально активной категории населения. Практически все больные жили в семье, имели высшее или среднее образование, три четверти больных работали и учились, две трети полностью способны содержать себя и детей. У больных ВИЧ-инфекцией чаще чем, в популяции выявляются CIN (28%), преимущественно CIN II - III и рак шейки матки (10,7%). Последний, на фоне ВИЧ-инфекции значительно «моложе», чем в популяции. В структуре заболеваний наружных половых органов у 49,3% больных выявлены кондиломы, причем 65,3% из них госпитализированы по поводу рецидивирования.
Вирус папилломы человека играет большую роль в формировании гинекологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных больных: ВПЧ высокого онкогенного риска 16 типа, является основным этиологическим фактором в развитии CINII - III, а затем и рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных больных. Назначение АРВТ наряду с хирургическим лечением позволило добиться 2 –х летнего безрецидивного периода у 94,1% больных с CIN II – III.
Самая частая причина госпитализации ВИЧ-инфицированных пациенток с заболеваниями наружных половых органов - кондиломы. У подавляющего числа ВИЧ-инфицированных больных на момент развития кондилом отмечалось резкое угнетение иммунитета, потребовавшее назначение АРВТ. Назначение АРВТ наряду с хирургическим удалением кондилом позволило добиться 2 –х летнего безрецидивного периода у 94,7% больных.
В подавляющем большинстве случаев обращения в стационар по поводу маточного кровотечения отсутствовали какие-либо органические изменения, то есть имело место дисфункциональное маточное кровотечение. У 92,7 % больных с дисфункциональными маточными кровотечениями на фоне тромбоцитопении комплексное лечение с применением АРВТ привело к клиническому купированию эпизодов маточных кровотечений, сопровождавшемуся значимым подъемом уровня тромбоцитов на фоне снижения вирусной нагрузки и восстановлению уровня СD4+.
Самой частой причиной госпитализации по поводу осложненного течения доброкачественных новообразований яичников явилось кровоизлияние в полость кисты яичника, обусловленное нарушениями функции свертывающей системы крови, свойственное ВИЧ-инфицированным больным. У больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза лабораторные показатели крови не отражают наличие и степень выраженности воспалительного процесса: при обследовании половины пациенток уровень лейкоцитов не превышал 6000 в мкл. При оценке микроскопической характеристики отделяемого из половых путей нормальный биоценоз влагалища не выявлен ни у одной больной. Две трети пациенток (69,3%) имели кольпит, в том числе половина (49,3%) микотической этиологии. Результаты исследования на наличие возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, выявили сочетание инфекций у половины больных (48,8%). Несвоевременная диагностика и лечение воспалительного процесса приводит к хронизации или утяжелению заболевания с развитием пельвиоперитонитов и хирургическому лечению, заканчивающемуся подчас, потерей репродуктивных органов. Менее половины больных (44,3%) наряду с ВИЧ инфекцией были поражены хроническим вирусным гепатитом С. Уровень заболеваемости в подгруппах с наличием или отсутствием хронического вирусного гепатита С у ВИЧ-инфицированных больных не имел отличий.
