Содержание к диссертации
Введение
2. Обзор литературы 11
2,1. Патогенез аутоиммунного поражения гонад 11
2.1. Диагностика аутоиммунного поражения гонад 24
2.2. Принципы лечения аутоиммунного поражения гонад 32
3. Материал и методы исследования 43
3.1. Общая характеристика обследованных больных 43
3.2. Методы исследования 48
4. Результы предварительного обследования больных с нормогонадотропным гипогонадизмом 59
4.1. Результаты предварительного обследования мужчин с нормогонадотропным гипогонадизмом неясной этиологии 59
4.2. Результаты предварительного обследования женщин с нормогонадотропной первично-яичниковой недостаточностью 70
5. Результаты обследования и лечения больных аутоиммунным гипогонадизмом 82
5.1. Результаты обследования мужчин с нормогонадотропной недостаточностью тестикулов аутоиммунного происхождения 82
5.1.1. Клиническая характеристика больных аутоиммунным орхитом 82
5.1.2. Результаты лабораторного обследования больных аутоиммунным орхитом 86
5.2. Сравнительные результаты лечения мужчин аутоиммунным орхитом и идиопатическим нормогонадотропным гипогонадизмом 90
5.3. Результаты обследования женщин с аутоиммунным оофоритом 103
5.3.1. Клиническая характеристика женщин с аутоиммунным оофоритом 103
5.3.2. Результаты лабораторного обследования больных аутоиммунным оофоритом 111
5.3.3. Результаты эхографического обследования женщин с аутоиммунным оофортом 118
5.4. Результаты лечения женщин с аутоиммунным оофортом 124
5.4.1. Результаты применения заместительной гормональной
терапии и глюкокортикоидных препаратов в лечении больных
гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита 124
5.4.2. Результаты применения эстроген- гестагенных препаратов и агонистов гонадотропин рилизинг гормона в терапии больных ; нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита 132
5.4.3. Результаты стимуляции овуляции кломифена цитратом у больных нормогонадотропной формой аутоиммунного оофота 145
5.4.4. Сравнительные результаты применения глюкокортикоидных препаратов и системной энзимотерапии у больных нормогонадотропной формой аутоиммунного оофорита 156
6. Обсуждение езультатов 168
7. Выводы 179
8. Практические рекомендации г. 181
9. Список литературы 182
- Патогенез аутоиммунного поражения гонад
- Общая характеристика обследованных больных
- Результаты предварительного обследования мужчин с нормогонадотропным гипогонадизмом неясной этиологии
- Результаты обследования мужчин с нормогонадотропной недостаточностью тестикулов аутоиммунного происхождения
Введение к работе
Актуальность темы: Аутоиммунный гипогонадизм - патологическое состояние, в развитии которого основная роль принадлежит аутоиммунному процессу, поражающему герминативные и стероидпродуцирующие структуры гонад. В результате этого процесса может страдать как гормональная, так и репродуктивная функция гонад.
В настоящее время до 15% всех супружеских пар в мире являются бесплодными. В структуре бесплодия существует примерный паритет женского и мужского факторов. При сохраненном ритме менструаций основная причина обращений женщин к гинекологу - бесплодие. Содержание гонадотропных гормонов у этого контингента больных, как правило, не выходит за пределы физиологических колебаний. Примерно у трети из них выявляется первично-овариальный уровень поражения в системе гипоталамус-гипофиз- яичники [25,28,31]. До 31.5% больных с нормогонадотропной первично-яичниковой недостаточностью имеют аутоиммунную природу гипогонадизма [8,44]. При этом, несмотря на достаточно высокую частоту, эта патология в клинической практике почти не диагностируется.
Иммунологическое исследование так называемого мужского фактора бесплодия сводится к определению антиспермальных аутоантител в эякуляте или крови. Существует большое количество данных литературы об их возможном воздействии на процесс оплодотворения. Эти данные противоречивы и единая позиция по влиянию антиспермальных аутоантител на развитие бесплодия не выработана [3,89,117]. По этой же причине не разработан единый подход к терапии этого состояния. Практически отсутствуют клинические исследования, направленные на выявление аутоиммунного процесса в интерстициальных клетках (клетках Лейдига) тестикулов, которые продуцируют основной андроген- тестостерон. В то же время у 30-60% больных с олиго- астено- терато-
зооспермиеи и нормальным содержанием гонадотропных гормонов в крови причина развития гипогонадизма остается не выясненной [27, 111].
Основными методами диагностики аутоиммунного заболевания являются: гистологический, иммуногистологический (реакция прямой иммунофлюо-ресценции) и метод выявления циркулирующих аутоантител к антигенам клеточных структур пораженного органа (реакция непрямой иммунофлюоресцен-ции, иммуноферментный анализ). Помимо определения антиовариальных и ан-титестикулярных антител, дополнительным диагностическим критерием аутоиммунного гипогонадизма может явиться обнаружение аутоантител к стероид-продуцирующим клеткам других эндокринных органов и неорганоспецифиче-ских антител - антинуклеарных, антимитохондриальных, к клеткам гладкой мускулатуры и ДНК, ревматоидных факторов [224]. Однако на сегодняшний день отсутствует четкий алгоритм диагностики аутоиммунного гипогонадизма у мужчин и женщин, что не позволяет оценить реальную распространенность этой патологии в популяции и проводить адекватную терапию.
Патогенез аутоиммунных заболеваний сложен и связан с взаимодействием многих факторов: генетических, тригерных, снижение активности регуля-торных клеток иммунной системы, распространение эпитопа, нарушение сигнальных систем Т- и В- лимфоцитов. При этом в начале заболевания могут быть задействованы одни клетки иммунной системы и цитокины, которые затем замещаются другими эффекторными клетками и продуктами их секреции [ПО, 321]. В последние два десятилетия разработано несколько экспериментальных моделей аутоиммунного поражения гонад [80, 174, 208]. Отмечено частое (30-50%) сочетание аутоиммунного процесса в гонадах с другой аутоиммунной патологией - с недостаточностью коры надпочечников аутоиммунного происхождения, аутоиммунным тиреоидитом, гипопаратиреозом, сахарным диабетом 1 типа, системной красной волчанкой, витилиго, ревматоидным артритом, гломерулонефритом, миастенией, пернициозной анемией [41, 75,
101, 193, 252]. Сочетанное течение аутоиммунных заболеваний указывает на общность механизмов развития различной аутоиммунной патологии.
Вышеизложенное свидетельствует о необходимости углубленного изучения патогенеза, разработке методов диагностики и лечения распространенной патологии репродуктивной системы - аутоиммунного гипогадизма.
Цель исследования состоит в разработке методов диагностики и патогенетической терапии аутоиммунного поражения гонад.
Задачи исследования:
Выяснить частоту встречаемости аутоиммунного поражения гонад у муж-чин и женщин с гонадной недостаточностью.
Разработать критерии диагностики аутоиммунного поражения гонад.
Определить клинические, гормональные и эхографические характеристики аутоиммунного поражения гонад у женщин и мужчин.
Изучить лечебную эффективность гормональной терапии андрогенами и системной энзимотерапии при аутоиммунном орхите.
Изучить лечебную эффективность заместительной терапии эстроген-гестагенными препаратами, антигонадотропных препаратов (агонисты лю-либерина), иммуносупрессивной терапии глюкокортикоидами и системной энзимотерапии у женщин с аутоиммунным оофоритом.
Изучить возможности применения антиэстрогенов для стимуляции овуляции у больных аутоиммунным оофоритом.
Диссертация выполнена в соответствии с основным планом научно-исследовательских работ НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН (директор- академик РАМН з.д.н. РФ д.м.н. профессор Э.К.Айламазян) в отделе эндокринологии репродукции (зав. отделом- з.д.н. РФ д.м.н. профессор В.В.Потин)
Научная новизна и значимость
Впервые на репрезентативном клиническом материале показана возможность выделения самостоятельных нозологических единиц: аутоиммунного оофорита и аутоиммунного орхита. Определена частота их встречаемости среди больных с недостаточностью функции гонад. Определены критерии диагностики этих заболеваний, основанной на определении циркулирующих аутоантител к микросомальной фракции клеток, продуцирующих половые стероидные гормоны. Разработан авторский вариант тест -системы определения этих аутоантител в крови, защищенный патентом на изобретение. Обоснован патогенетический механизм развития аутоиммунного поражения гонад, основой которого является аутоиммунное поражение стероидпродуцирующих клеток, приводящее к нарушению гормональной и генеративной функции гонад. Разработаны принципы лечения аутоиммунного оофорита и аутоиммунного орхита, основанные на максимальном снижении функциональной нагрузки с поврежденных органов в сочетании с противовоспалительным действием.
Практическая значимость
Разработан диагностический критерий аутоиммунного поражения гонад-определение антиовариальных и антитестикулярных аутоантител в крови, который может быть использован в качестве скринингового метода диагностики аутоиммунного оофорита и аутоиммунного орхита в амбулаторной сети. Разработанные методы лечения аутоиммунного орхита позволяют увеличить долю успеха медикаментозного лечения нарушений сперматогенеза, что снижает необходимость применения методов вспомогательной репродукции у этих больных. Предложенные методы лечения нормогонадотропной формы аутоиммунного оофорита позволяют уменьшить интенсивность аутоиммунного процесса в
яичниках и восстанавливать овуляторный менструальный цикл у 70% больных. У больных гипергонадотропной формой аутоиммунного оофорита патогенетически обосновано применение заместительной гормональной терапии. Установлена низкая эффективность лечения аутоиммунного оофорита глюкокорти-коидными препаратами.
Апробация и внедрение результатов исследования.
Основные результаты работы, полученные при изучении патогенеза, методов диагностики и принципов лечения аутоиммунного оофорита и аутоиммунного орхита используются в научно-практической работе отдела эндокринологии репродукции и научно- поликлиническом отделении ГУ НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН, в преподавании курса эндокринологии репродукции для обучения врачей-аукушеров гинекологов, андрологов-урологов, клинических ординаторов и аспирантов. Результаты исследования внедрены в работу кафедры эндокринологии СПбМАПО и кафедры акушерства и гинекологии СПбГУ.
Материалы диссертации доложены на III Всероссийском съезде эндокринологов (апрель 1996г., Москва), V Съезде Российской ассоциации ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии, I Российском Семинаре международного общества ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии (ISUOG) (15-17 июня 1998г, Санкт-Петербург), II Съезде акушеров-гинекологов Северного Кавказа (9-11 сентября 1998г. Ростов на Дону), Российской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР В.Г.Баранова (6-7 апреля, 2000 г. Санкт-Петербург), II Российском форуме "Мать и дитя" (18-22 сентября 2000 г. Москва), IV Всероссийском конгрессе эндокринологов (1-5 июня 2001 г. Санкт-Петербург), Конференции "Новые горизонты гинекологической эндокринологии" (9-12 сентября.2002 г. Москва), VI Всероссийской научной конференции с международным участием
"Дни иммунологии в Санкт-Петербурге". "Молекулярные основы иммунорегу-ляции, иммунодиагностики и иммунотерапии" (20-23 мая 2002г Санкт-Петербург), I Евро -Азиатском конгрессе "Событие года в акушерстве и гинекологии" (20-22мая 2004г. Санкт- Петербург), V Всероссийском конгрессе эндокринологов (30 октября- 2 ноября 2006г. Москва).
По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, 3 учебных пособия. Оформлен патент Российской Федерации на изобретение "Способ количественного определения концентрации антител, специфичных к антигенам стероид- продуцирующих клеток человека, в биологических жидкостях человека, содержащих специфические антитела" № 2216742 от 11/01/2002г.
Основные положения, выносимые на защиту
Аутоиммунный оофорит и аутоиммунный орхит являются самостоятельными нозологическими единицами- органоспецифическими аутоиммунными заболеваниями, в патогенезе которых ведущая роль принадлежит аутоиммунному поражению стероидпродуцирующих клеток гонад, которое приводит к их гормональной недостаточности и снижению продукции полноценных половых клеток.
Аутоиммунный оофорит и аутоиммунный орхит диагностируются путем определения аутоантител к микросомальной фракции стероидпроцирующих клеток гонад твердофазным иммуноферментным методом.
Клиническая картина аутоиммунного оофорита характеризуется снижением гормональной функции яичников в сочетании с нарушением процессов созревания фолликула и овуляции, в редких случаях может проявляться лютеиновой недостаточностью. Аутоиммунный орхит клинически проявляется нарушениями сперматогенеза различной степени выраженности на фоне относительной
гормональной недостаточности. Оба аутоиммунных заболевания у части больных могут сочетаться с аутоиммунными процессами иной локализации. 4. Лечение аутоиммунного оофорита и аутоиммунного орхита основано на принципе максимальной функциональной разгрузки гонад за счет обратимого подавления их гормональной функции в сочетании с противовоспалительным действием системной энзимотерапии, что обеспечивает патогенетический подход к терапии этих заболеваний.
Патогенез аутоиммунного поражения гонад
Аутоиммунные заболевания встречаются с частотой до 5% в популяции промышленно развитых стран [176]. Многие годы одним из основных положений иммунологии было понятие о делеции клонов существующего спектра Т и В клеток, распознающих специфический чужеродный антиген. В последние годы признается тот факт, что "небольшая" аутореактивность является физиологичной и даже необходимой для нормального функционирования иммунной системы, поскольку аутоантигены способствуют формированию спектра зрелых лимфоцитов, а также существованию незрелых Т и В лимфоцитов на периферии, для которых необходимо постоянное воздействие со стороны аутоан-тигена [49, 116, 144, 223]. Поскольку отсутствуют коренные отличия в структурах аутоантигенов и чужеродных антигенов, выделенные лимфоциты не отличают "свои" антигены от "чужих", как было принято думать, а отвечают на антиген только при наличии определенных условий микросреды, в основном, в присутствии воспалительных цитокинов [52, 272]. Принимая представление о том, что аутореактивность является физиологическим явлением, задача состоит в определении - как этот процесс становится патологическим.
Эпидемиологические исследования показывают значительную роль генетических факторов в развитии аутоиммунных заболеваний. Существует семейная наследственность аутоиммунных заболеваний с повышенной конкордант-ностью у монозиготных близнецов по сравнению с гетерозиготными [148, 192, 232]. Некоторые аутоиммунные заболевания, такие как аутоиммунный лимфо-пролиферативный синдром и аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа (APECED) развиваются в результате мутации единственного гена. Даже в этом случае другие гены способны изменять клиническую выраженность забо левания или вовсе блокировать его развитие. Развитие аутоиммунного поли-гландулярного синдрома 1 типа связано с мутацией гена, названного аутоиммунным регулятором (AIRE), кодирующего соответствующий белок AIRE, который предположительно регулирует процесс транскрипции, проходящий в тимусе и имеющий отношение к селекции Т- лимфоцитов и возможно их периферической регуляции. Заболевание характеризуется сочетанием аутоиммунного и иммунодефицитного состояния. [245, 310]. Большинство аутоиммунных заболеваний имеют мультигенную основу, связанную с сочетанным действием нескольких генов предрасположенности, приводящим к проявлению патологического фенотипа [86, 122]. Гены главного комплекса гистосовместимости играют важнейшую роль в предрасположенности к аутоиммунным заболеваниям [50]. Многие аутоиммунные заболевание связаны с HLA I или II класса, но кроме этой ассоциации иногда требуется сцепленность с другими генами, например генами, кодирующими фактор некроза опухоли альфа- (TNF-a) или комплемент. Некоторые аллели HLA оказывают протективное действие на развитие заболевания даже в присутствии аллелей предрасположенности [86 122]. Примером может служить аллель HLA-DQB 1 0602 протектирующий развитие диабета I типа даже в присутствии генов предрасположенности к нему HLA-DQB1 0301 nnHDQBl 0302 [192]. Механизм этого протективного действия не вполне понятен. Кроме того, ассоциация генов HLA с определенным заболеванием может иметь популяционные различия. Гены класса II HLA-DRB 1 0401 и DRB 1 0404 строго ассоциированы с ревматоидным артритом в популяции выходцев из северной Европы, но не связаны с его развитием у чернокожего населения и у испанцев [149, 155, 216]. Многочисленные исследования в области экспериментальной и клинической генетики позволили сделать по крайней мере два существенных вывода: во-первых, фенотипическое проявление аутоиммунного заболевания у человека зависит от наличия дефектов определенного гена или чаще локусов нескольких генов, определяющих предрасположенность к развитию заболевания, в сочетании с генами, оказывающими протективное действие; во-вторых, обычно одни и те же локусы нескольких генов определяют предрасположенность сразу к нескольким аутоиммунным заболеваниям [52, 133, 152]. Кроме того, имеются экспериментальные данные о наличии генетически детерминированной восприимчивости различных органов, в частности почек и сердца, к цитотоксическому действию иммунной системы [65,167]. Наряду с генетической предрасположенностью, необходимо отметить важность факторов, играющих триггерную роль в развитии аутоиммунных заболеваний. К ним относятся факторы внешней среды, изменения гомеостаза организма, инфекционные агенты. Так, было выяснено, что при однородном генотипе меняется частота развития сахарного диабета 1 типа и рассеянного склероза в зависимости от миграции в различные регионы [16, 107, 227]. Хорошо известны примеры триггерного действия микробных антигенов, происходящих по принципу молекулярной мимикрии: ревматоидная атака, запускаемая стрептококком за счет перекрестной реакции с миозином миокарда [17, 19, 137, 213]. При сахарном диабете 1 типа Т- клетки практически одинаково распознают аутоанти-ген декарбоксилазу глютаминовой кислоты и аналогичный антиген —пептид протеина Р2-С коксакивируса [12, 37, 316]. В этих случаях в результате инфекции происходит первоначальная активация лимфоцитов, приводящая к развитию заболевания, а затем аутоантигены продолжают поддерживать их активацию даже после полного удаления первичного инфекционного антигена. Однако, наличие лабораторно подтвержденной перекрестной реактивности не всегда имеет определяющее патогенетическое значение в развитии большинства аутоиммунных заболеваний. По этому же принципу предположительно происходит индукция аутоиммунного воспаления, связанная с изменениями в составе эндогенных ретровирусов в геноме человека [191, 242]. Некоторые неинфекционные агенты также могут выступать в качестве триггеров на начальных стадиях развития аутоиммунного заболевания.
Общая характеристика обследованных больных
Нами обследовано 2280 женщин в возрасте от 17 до 45 лет с различными формами яичниковой недостаточности и 268 мужчин в возрасте от 22 до 47 лет с гипогонадизмом, проявлявшимся нарушениями сперматогенеза и гормональной недостаточностью яичек за период с 1994г. по 2006г. Для проведения исследования были сформулированы критерии включения для больных с гипогонадизмом. В исследование были включены женщины, отвечающие каждому из перечисленных ниже критериев: возраст отТ7 до 45 лет больные с доказанной недостаточностью функции яичников по результатам гормонального исследования (снижение уровня прогестерона в крови на 19-22день менструального цикла 15нмоль/л) и/или параметрам фолликулогенеза (отсутствие желтого тела на 19-22день цикла по данным мониторного ультразвукового наблюдения). содержание гонадотропных гормонов в крови больных на 5-7день спонтанного менструального цикла или после индуцированных менструаций не ниже пороговых физиологических значений: ФСГ 1,8 МЕ/л содержание пролактина в крови больных не выше 700мМЕ/л на 19-22 день менструального цикла или после индуцированных менструаций женщины с наличием антиовариальных аутоантител в крови (значения выше 350 Е/мл) имеющие ИМТ не выше 40
Для пациентов мужского пола критериями включения в исследование являлись: возраст от 20 до 47 лет гипогонадизм, выражающийся в снижении продукции тестостерона (общий тестостерон ниже 12 нмоль/л, свободный тестостерон ниже 19 пмоль/л) и/или нарушении сперматогенеза (меньше 20млн прогрессивно подвижных сперматозоидов в эякуляте, в сочетании со сниженным количеством морфологически нормальных форм 14%) содержание пролактина в крови не выше 700 мМЕ/л содержание гонадотропных гормонов в крови в пределах физиологических значений ФСГ( 1,1-11,8 МЕ/л) и ЛГ (0,8-8,4МЕ./л) наличие антитестикулярных аутоантител в крови (значения выше 400 Е/мл) ИМТ не выше 40
Женщины с аутоиммунным оофоритом, состояние которых соответствовало хотя бы одному из нижеследующих критериев, исключались из исследования: наличие гиперпластического процесса эндометрия наличие объемных образований миометрия более 4.0 см в диаметре наличие объемных образований яичников больше 4,0см в диаметре, не поддающихся медикаментозной терапии или спонтанному регрессу в течение 3-х циклов наличие клинических проявлений воспалительных заболеваний органов малого таза и/или выявление патогенных микроорганизмов при бактериологическом обследовании данные за выраженные сосудистые нарушения (коронарная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения) наличие или анамнестические данные об острых тромбоэмболических заболеваниях рефрактерная или нелеченная гипертоническая болезнь данные, указывающие на выраженные нарушения функции печени или почек декомпенсированный сахарный диабет наличие злокачественного новообразования любой локализации в активной форме или в анамнезе прием гормональных препаратов, содержащих эстрогены и/или геста-гены, если он не был прекращен за 2 месяца до начала исследования прием аналогов гонадотропин-рилизинг гормона, если он не был прекращен за полгода до начала исследования беременность
Критерии исключения для мужчин с аутоиммунным гипогонадизмом были следующими: наличие объемных образований предстательной железы, превышающие 3,0см в диаметре и/или показатели PSA более 10 нмоль/л наличие объемных образований яичек наличие клинических проявлений воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы и/или выявление патогенных микроорганизмов при бактериологическом обследовании данные за выраженные сосудистые нарушения (коронарная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения) наличие или анамнестические данные об острых тромбоэмболических заболеваниях рефрактерная или нелеченная гипертоническая болезнь данные, указывающие на выраженные нарушения функции печени и/или почек декомпенсированный сахарный диабет наличие злокачественного новообразования любой локализации в активной форме или в анамнезе
Результаты предварительного обследования мужчин с нормогонадотропным гипогонадизмом неясной этиологии
Обследовано 268 мужчин в возрасте от 22 до 47 лет с нарушениями сперматогенеза различной степени выраженности. Причиной обращения за андро-логической помощью являлось планирование беременности в браке, либо установленное бесплодие. Из числа этих больных в дальнейшем была сформирована основная группа больных в соответствии с критериями включения / исключения (глава 3) Средний возраст больных составил 30,7 ± 0,3 ( Me - 29,0) года. В ходе стандартного клинического обследования, включавшего оценку данных анамнеза, объективного осмотра, результатов гормонального, эхографического и рентгенологического исследования были исключены внегонадные причины развития недостаточности функции яичек у этих больных. С учетом достаточно большого возрастного диапазона обследованных больных, все больные были разделены на 2 возрастные группы. В первую группу вошли 163 (60,8 %) мужчины в возрасте от 22 до 30 лет, во вторую группу — 105 (39,2 %) мужчин в возрасте от 31 года до 47 лет. На рис.3 представлено распределение больных по возрасту. Средний возраст в первой группе составил 27,0 ± 0,2 (Me - 27,0) года, во второй группе средний возраст был 36,5 ± 0,4 (Me - 36) года. Наиболее частой причиной обращения этих больных за консультативной помощью к андро-логу было бесплодие. Первичное бесплодие имело место у 241 (89,6 %) больного, вторичное - у 24 (9 %) больных, у трех (1,1 %) больных продолжительность совместной жизни без контрацепции была менее года, поэтому диагноз бесплодия им не был установлен
Статистический анализ распределения больных по типам бесплодия в за-висимости от возраста (рис. 4), с использованием методов %" и Кендалла показал, что статистически достоверно (%" = ПД р = 0,004 и т = 0,19, р 0,001) более часто первичное бесплодие встречалось у более молодых пациентов, а вторичное - в более старшей возрастной группе.
Из анамнестических данных была определена частота сопутствующих заболеваний у больных с нормогонадотропным гипогонадизмом неясной этиологии (рис.5). Наибольшую распространенность имели хронические воспалительные заболевания мочеполовой системы, которые имелись у 162 (60,4 %) боль ных. Из них более чем у трети имело место сочетание как минимум двух из представленных заболеваний. В число представленных соматических заболеваний входили хронические заболевания (гастрит, холецистит, бронхит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, венозная недостаточность, ги пертоническая болезнь и др.). Сексуальные расстройства, представленные преждевременной эякуляцией и нестабильной эрекцией у 30 (11.2 %) больных имели непостоянный характер.
У всех обследованных больных имело место нарушение сперматогенеза. Оценка параметров эякулята в настоящее время считается основным методом оценки сперматогенеза. Был проведен анализ пяти основных параметров спер-мограммы: объема, концентрации, процентного соотношения прогрессивно-подвижных, аномальных и нормальных форм сперматозоидов у больных
Результаты обследования мужчин с нормогонадотропной недостаточностью тестикулов аутоиммунного происхождения
Диагноз аутоиммунного орхита был установлен по результатам определения циркулирующих антитестикулярных аутоантител, уровень которых превышал пороговое значение в крови — 400 Е/мл, установленное по правилу "двух сигм (а)". Таким образом, аутоиммунный орхит был диагностирован у 37 (13,8 ± 2,1 %) из 268 больных с нормогонадотропным гипогонадизмом. Средний возраст больных аутоиммунным орхитом составил 32,1 ± 0,9 года. Длительность заболевания после установленного диагноза составила в среднем 3,9 ± 0,4 года и колебалась в пределах от 1 года до 8 лет. Жалобы на бесплодие в браке имели 35 (94,5 ±3,7 %) больных. Из анамнестических данных в отношении перенесенных заболеваний наиболее частыми были воспалительные заболевания мочеполовой системы (Рис. 19). Из них, чаще всего, был отмечен хронический неспецифический уретрит (45,9 ± 8,2 %). У четырех больных (10,8 ±5,1 %) имело место сочетание как минимум двух воспалительных заболеваний мочеполовой системы в анамнезе. В начале исследования бактериологическое обследование этих больных не выявило наличия патогенной флоры, клинические признаки обострения воспалительных процессов также отсутствовали. Из инфекционных заболеваний неполовой сферы в анамнезе был отмечен менингит у одного больного в раннем школьном возрасте. У одного больного имел место вирусный паротит в возрасте 14 лет, который прошел без осложнений. Варикозное расширение вен семенного канатика было в анамнезе у 7 (18,9 ± 6,4 %) больных.
Из них пятеро ранее были прооперированы, рецидивов варикоцеле до настоящего времени не наблюдалось. У двух больных имело место варикоцеле I степени, и оперативное лечение им не предлагалось. У двух (5,4 ±3,7 %) больных в детстве был односторонний крипторхизм. Оба больных были прооперированы до трехлетнего возраста. Сексуальные жалобы, на нарушение эрек-тильной функции и уменьшение продолжительности полового акта отметили двое (5,4 ±3,7 %) больных. Они принимали биологически активные добавки, содержащие иохимбин, без положительного эффекта. Аллергические заболевания в анамнезе отметили 6 (16,2 ±6,1 %) человек, у трех из них был атопиче-ский дерматит с сезонными обострениями, у двух больных имел место аллергический ринит в сочетании с конъюнктивитом с тенденцией к сезонным обострениям, и у одного больного бронхиальная астма с трехлетнего возраста. В настоящее время частота приступов удушья около 2-3 раз в месяц с тенденцией к сезонным учащениям, которые купируются аэрозольными препаратами, не содержащими кортикостероидные гормоны. Сочетанные аутоиммунные заболевания были диагностированы у 5 (13,5 ± 5,6 %) больных. У одного больного с пубертатного возраста имелся сахарный диабет 1 типа продолжительностью 16 лет, который в настоящее время компенсируется применением 46 Е рекомбин-нантного инсулина в базис - болюсном режиме. Сосудистых осложнений у этого больного при обследовании выявлено не было. Еще у одного больного 5 лет назад диагностировано витилиго, которое имело тенденцию к прогрессирова-нию в течение первых трех лет. В последние 2 года увеличения размеров де-пигментированных участков не происходит. Никакой терапии по поводу витилиго больной не получал. У двух больных ранее был диагностирован аутоиммунный тиреоидит с повышенными титрами антител к тиреопероксидазе. Ба-зальный уровень тиреоидных гормонов и тиреотропного гормона за полгода до начала исследования были в пределах нормы. Оба пациента получали препарат тироксина (L-тироксин) в дозе 50 и 75 мкг/сут. Одному больному аутоиммунный тиреоидит был диагностирован уже во время настоящего исследования по результатам пальпации, ультразвукового исследования и определения уровня аутоантител к тиреопероксидазе, который составил 220 МЕ/мл. Больному был назначен L-тироксин в дозе 50 мкг/сут. Из сопутствующих соматических заболеваний у двух больных был хронический гастрит вне обострения за последний год. Один больной отметил язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, без обострений последние два года. У одного больного 4 года назад диагностирована варикозная болезнь, проявлявшаяся расширением вен малого таза и геморроидального кольца. Хронический тонзиллит был отмечен у двоих больных. При физикальном осмотре ожирение I степени имелось у 3 (8,1 ± 4,5 %) больных, максимальное значения индекса массы тела составило 35,5 кг/м2. Телосложение и половое оволосение у всех больных соответсвовало мужскому типу, гинекомастии выявлено не было. При осмотре и пальпации органов мошонки у 6 (16,2 ± 6,1 %) больных была выявлена гипотрофия яичек. Причем, у четырех человек наблюдалось уменьшение размеров обоих яичек, и у двух больных имела место гипотрофия только левого яичка, в последних случаях она сочеталась с варикоцеле в анамнезе.
