Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Новые данные о патогенезе, клинике, диагностике и лечении доброкачественных заболеваний матки (обзор литературы).
1.1.Новые данные о патогенезе, клинике, диагностике и лечении гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки, внутреннего эндометриоза тела матки 9
1.2. Возможности и перспективы ультразвукового исследования и цветного допплеровского картирования доброкачественных заболеваний матки в условиях «стационара одного дня» 16
13.Возможности и перспективы диагностической гистероскопии в условиях «стационара одного дня» 21
1.4.Возможности и перспективы современных методов эндохирургического и гормонального лечения 24
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования.
2.1 .Клиническая характеристика обследованных больных 36
2.2. Методы исследования 45
Глава 3. Результаты собственных исследований.
3.1. Клиническая характеристика больных доброкачественными заболеваниями эндо - имиометрия 58
3.2.Инструментальная диагностика больных доброкачественными заболеваниями матки в условиях «стационара одного дня» 75
3.2.1. Трансвагинальная эхография и цветное допплеровское картирование 76
3.2.2. Гистероскопия, тотальная или прицельная биопсия эндометрия с гистологическим исследованием биоптатов (условия, показания противопоказания к применению диагностической гистероскопии в «стационаре одного дня») 94
3.3.Применение и оценка эффективности лекарственных препаратов, ингибирующих пролиферативные процессы в матке (прогестагены, аГнРГ) 108
3.4. Критерии выделения и подготовка групп для проведения органосберегающего лечения эндохирургическими методами 124
3.5. Система обследования и тактика лечения, больных доброкачественными процессами эндо- и миометрия в условиях «стационара одного дня» 138
Глава 4. Обсуждение результатов собственных исследований 148
Выводы 181
Практические рекомендации 182
Список литературы 186
- Возможности и перспективы ультразвукового исследования и цветного допплеровского картирования доброкачественных заболеваний матки в условиях «стационара одного дня»
- Клиническая характеристика больных доброкачественными заболеваниями эндо - имиометрия
- Гистероскопия, тотальная или прицельная биопсия эндометрия с гистологическим исследованием биоптатов (условия, показания противопоказания к применению диагностической гистероскопии в «стационаре одного дня»)
- Система обследования и тактика лечения, больных доброкачественными процессами эндо- и миометрия в условиях «стационара одного дня»
Введение к работе
Актуальность проблемы. Сохранение репродуктивной функции у женщин фертильного периода представляет одну из важных медико-социальных проблем. В последние годы отмечен рост доброкачественных заболеваний эндо- и миометрия с высоким риском озлокачествления. Однако до настоящего времени сохраняются трудности диагностики некоторых форм этих заболеваний и/или неоднозначность подхода к выбору метода лечения (Дцамян Л.В. и др., 2000; БохманЯ.В., 1989; Вихляева Е.М., 1997; Кондриков Н.И., 1991;СеровВ.Н. идр., 2002; Стрижаков АН. идр., 2002)
В отечественной и зарубежной литературе подробно освещены вопросы этиопатогенеза, диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки и аденомиоза в различные возрастные периоды женщины (Дцамян Л.В., 1991; Бреусенко В.Г. идр., 1985; БохманЯ.В., 1989; Вихляева Е.М., 1982, 1987; Кулаков В.И. и др., 2000; Стрижаков АН. и Давыдов АН., 1997,1999; Торчинов AM., 1985; Hamou Jet Raossanaly M., 1997).
В 80-е годы XX столетия произошло бурное развитие эндоскопических методов диагностики и лечения гинекологических больных (Ацамян Л.В. и др., 2000; Зуев В.М., 1995, 1997; Кулаков В.И. и др., 2000; Савельева Г.М., Серов В.Н. идр., 2002; Стрижаков АН. идр., 2002). Уровень развития "новых технологий" на современном этапе позволяют с успехом применять их в условиях "стационара одного дня". Однако сообщения по данной проблеме немногочисленны и не получили достаточного обсуждения на страницах отечественной литературы.
Так, окончательно не определена диагностическая ценность цветного допплеровского картирования в дифференциации патологических состояний эндометрия, остается дискуссионной проблема трансвагинальной ультразвуковой диагностики гиперпластических процессов эндометрия и рака эндометрия, недостаточно изучены возможности диагностической гистероскопии и прицельной биопсии в условиях "стационара одного дня", которые позволили бы оптимизировать лечебные и профилактические мероприятия. Не на должном уровне освещены вопросы комплексного обследования и дифференцированного лечения женщин с доброкачественными заболеваниями матки на фоне различных эндокринопатий.
Цель исследования. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение систему дифференцированного подхода к диагностике и лечению больных миомой матки, эндометриозом тела матки и гиперплазией
эндометрия с использованием "новых технологий" в условиях "стационара одного дня".
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
1. На основании, клиники заболевания, результатов проведенных
исследований, наличия эндокринопатий представить систему обследования
больных миомой матки, внутренним эндометриозом тела матки,
гиперпластическими процессами эндометрия, которая позволит обосновать
тактику лечения.
2. Расширить возможности трансвагинальной эхографии и цветного
допплеровского картирования в системе обследования больных с
доброкачественной патологией эндо- и миометрия.
3. Определить ценность гистероскопии в диагностике гиперпластических
процессов эндометрия, а также в визуализации процесса фракционной или
тотальной биопсии эндометрия.
Провести анализ терапевтического действия эстроген-гестагенных препаратов, прогестагенов, агонистов гонадолиберина при гиперплазии эндометрия, с учетом возраста пациентки и наличия эндокринопатий.
Разработать критерии отбора и подготовки пациенток для лечения эндохирургическими методами (гистерорезектоскопия).
Дать сравнительный анализ отдаленных результатов различных лечебных методик (гормонотерапия, традиционные операции, "новые" эндоскопические технологии).
7. Создать алгоритмы комплексного обследования, лечения и профилактики
доброкачественных заболеваний матки в условиях "стационара одного дня".
Научная новизна. Впервые в гинекологической практике разработана система обследования больных доброкачественными процессами матки в условиях "стационара одного дня". Проведен тщательный анализ результатов комплексного обследования этих больных, что позволило оптимизировать тактику их ведения. Разработан многоэтапный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от возраста пациентки, соматического статуса, данных объективного и инструментального исследований. Показана диагностическая ценность трансвагинальной эхографии и цветного допплеровского картирования различных форм патологических процессов в эндо- и миометрии, доказана целесообразность их применения на первом послеклиническом этапе динамического наблюдения. Расширены показания для проведения диагностической гистероскопии в условиях "стационара одного дня". Уточнены показания к применению различных методов лечения больных гиперпластическими процессами эндометрия и подслизистой миомой матки, включающих электрохирургическую гистерорезектоскопию. Установлен лечебный эффект современных эстроген-гестагенных препаратов, прогестагенов, агонистов гонадотропин-рилизинг гормона, у больных с
гиперпластическими процессами эндометрия, в зависимости от возраста и наличия эндокринопатии.
Практическая значимость. Разработана и внедрена в клиническую практику система обследования и лечения больных доброкачественными заболеваниями матки. Уточнены прогностические ультразвуковые критерии эндометриоза тела матки (диффузная и узловая форма), миомы матки, различных патологических состояний эндометрия. Подтверждены качественные и количественные изменения спектральных характеристик кривых скоростей кровотока (по данным цветного допплеровского картирования) в базальных, маточных и яичниковых ветвях маточных артерий) в норме и при патологических изменениях эндометрия. Разработаны условия, показания и противопоказания к применению диагностической гистероскопии в "стационаре одного дня". Представлены схемы гормонотерапии гиперпластических процессов эндометрия в зависимости от возраста и наличия у женщин эндокринопатии. Разработаны практические рекомендации профилактики гиперпластических процессов эндометрия с использованием современных эстроген-гестагенных препаратов. Разработаны критерии отбора пациенток для проведения лечения эндоскопическими методами. Дано обоснование для проведения предоперационной подготовки эндометрия агонистами гонадолиберина в "стационаре одного дня".
Возможности и перспективы ультразвукового исследования и цветного допплеровского картирования доброкачественных заболеваний матки в условиях «стационара одного дня»
Не вызывает сомнений, что решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Тем не менее, нередко возникает необходимость в доклинической диагностике гиперпластических процессов и рака эндометрия с использованием относительно простых и неинвазивных методик, например: ультразвуковое сканирование (Белоцерковцева Л.Д., 1998; Гус А.И., 1988; Демидов В.Н. и Красикова СП., 1994; Лебедев В.А., 1988; Уварова Е.Н., 1988; Laifer-Narin S.L., 1999).
При ультразвуковом обследовании пациенток с подозрением на гиперпластические процессы эндометрия пристальное внимание уделяют изучению срединного маточного эха (М-эхо) - отражению от эндометрия и стенок полости матки. При этом оценивают его величину, форму, контуры и внутреннее строение (Стрижаков А.Н. и др., 2000).
В работах, посвященных ультразвуковой диагностике гиперплазии эндометрия (Бахтияров К.Р., 1998; Давыдов А.И., 1995; Демидов В.Н., 1994; Жукова Т.В., 1998; Стрижаков А.Н. и др., !999, 2000) выделены патогномоничные ультразвуковые маркеры патологической трансформации эндометрия.
Для полипов эндометрия характерно появление внутри расширенной полости матки округлой или овальной формы образования с ровными контурами и высокой эхоплотностью. При этом ультразвуковая картина срединной структуры матки отличается выраженным полиморфизмом и зависит от размеров, локализации и формы полипа (Стрижаков А.Н. и др., 2001; Аблакулова B.C., 1988).
Диагностика гиперплазии эндометрия основывается на выявлении в зоне расположения срединного маточного эха образования овальной формы, увеличенного в переднезаднем направлении с однродной эхоструктурой и повышенной акустической плотностью (тіш 1 по Стрижакову А.Н. и Давыдову А.И., 1997), а также появлении ровных утолщенных контуров эндометрия с низким уровнем звукопроводимости, ограничивающих гомогенную зону с меньшим волновым импедансом (тип 2). Ряд вопросов акустических критериев различных морфотопов гиперплазии эндометрия остаются дискуссионными. По мнению авторов (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1997, 1999), эхография не может, и не должна применятся для установления морфологической структуры неопластических процессов, т.к. диагностировать тип морфоструктурных преобразований не представляется возможным, а лечение больных проводят с учетом гистологического анализа биоптата.
До настоящего времени дискутируется вопрос о возможности и целесообразности эхографической диагностики рака эндометрия (Медведев М.В. и др., 2000). По мнению ряда авторов (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1991, 1999; Жукова Т.В., 1998) трудность диагностики рака эндометрия обусловлена тем, что на начальном этапе отсутствуют специфические акустические критерии заболевания, а аномальные эхосигналы могут наблюдаться при длительных кровотечениях, подслизистой миоме, нарушенной беременности.
Вместе с тем, не вызывает сомнений тот факт, что исследование, с помощью ультразвука, является наиболее информативным скрининговым методом диагностики гиперпластических процессов эндометрия.
В последние годы для уточнения характера нарушений на функциональном уровне используется метод ультразвуковой допплерометрии, возможности которого предусматривают регистрацию (с последующей интерпретацией) показаний скорости кровотока в различных отделах сосудистого русла. С развитием медицинских технологий и появлением современных ультразвуковых приборов появилась возможность совмещать. В-режим (сканирование в реальном времени) с режимом цветного допплсровского картирования (ЦДК). Режим ЦЦК позволяет в реальном масштабе времени получать изображение пространственных распределений скоростей кровотока в сосудистых и органных структурах.
В гинекологии ведущими направлениями клинического применения ЦДК являются опухоли яичников и гиперпластические процессы эндометрия. В отношении опухолей яичников разработаны, вполне определенные критерии их дифференциальной диагностики (Зыкин Б.И., 1997; Соломатина А.А. и др., 2003; Kurjak А., 1994). В тоже время, интерпретация результатов цветной допплерографии при патологии эндометрия различными авторами трактуется порой индивидуально (Белоцерковцева Л.Д. и др., 2002; Пашов А.И. и др., 2003).
Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных трансформаций эндометрия с помощью ЦЦК основана на особенностях кровоснабжения слизистой тела матки: низкая отражающая способность сосудов эндометрия (8-12%), в сравнении с высокой визуализацией кровотока у больных раком эндометрия (93%) (Востров А.Н., 1999; Лелюк В.Г., 2000; Kurjak А., 1994).
Новообразования матки имеют определенные особенности кровоснабжения в зависимости от их характера роста. Л.Е.Терегулова (1999) приводит данные, что равномерное распределение сосудистых элементов при цветном картировании указывает на доброкачественный характер процесса, а при обнаружении областей более плотного расположения, особенно в эндометрии характерно для злокачественных изменений. В тоже время, И.С. Сидорова и др. (1994) сомневается в достоверной закономерности вариаций внутриопухолевого кровотока в зависимости от типа клеточной пролиферации и ангиогенеза при доброкачественных и злокачественных новообразованиях матки и указывает на необходимость дальнейшего изучения этой проблемы. В месте с тем, нельзя не отметить, что метод ЦЦК свидетельствует о появлении новых возможностей дифференциальной диагностики патологической трансформации-эндометрия.
Диагностическая значимость ультразвукового сканирования миомы и эндометриоза матки определенна многочисленными исследованиями. На протяжении нескольких десятилетий были разработаны и дополнены акустические признаки миомы матки, среди которых наибольшую прогностическую ценность получили следующие:
увеличение размеров матки - 46-67%
деформация ее контуров - 55-78%
выявление в стенках матки округлой или овальной формы структур с меньшей эхоплотностью, чем у неизмененного миометрия (Демидов В.Н. и Зыкин Б.И., 1990; Зыкин Б.И., 1994) .
Подавляющее большинство авторов признает, что ультразвуковое сканирование является наиболее точным методом диагностики подбрюшинных миоматозных узлов на дохирургическом этапе. В тоже время, в отношении прогностической ценности эхографии при подслизистой миоме матки отсутствует единая точка зрения. По данным Б.И. Зыкина (1994) информативность эхографии в диагностике узлов с подобной локализацией достигает 92,8%. Сайд Анис Бакри (1986) полагает, что ультразвуковое сканирование позволяет выявить подслизистую миому только в 50% наблюдений. По мнению А.Н.Стрижакова и А.И.Давыдова (1994, 1997); l.E.Timorritsch (1991) применение трансвагинальной эхографии позволяет установить правильный диагноз у 88-90% больных подслизистой миомой матки.
Известно, что «классическими» клиническими симптомами внутреннего эндометриоза тела матки являются дисменорея, гипер и/или полименорея. В тоже время, указанные симптомы могут иметь самостоятельное нозологическое значение, поэтому дополнительной (инструментальной) диагностике внутреннего эндометриоза тела матки уделяется особое внимание. В широкой клинической практике для диагностики внутреннего эндометриоза тела матки применяют трансвагинальное ультразвуковое сканирование. Общепризнанными эхографическими критериями внутреннего эндометриоза тела матки являются увеличение переднезаднего размера матки, округлость ее формы и появление в миометрии (накануне менструации) аномальных кистозных полостей средним диаметром 3-5 мм (Демидов В.Н. и Зыкин Б.И., 1990; Зыкин Б.И., 1994; Fedele L. et al., 1992).
Клиническая характеристика больных доброкачественными заболеваниями эндо - имиометрия
В основу настоящего раздела положен анализ клинических наблюдений за 250 больными доброкачественными заболеваниями матки. Про- и ретроспективный анализ показал, что з 181 (72,4%) наблюдении была выявлена гиперплазия эндометрия, в 59 (23,6%) - полипы эндометрия, в 124 (49,6%) - миома матки (38 - подбрюшинной локализации, 55 и 31 межмышечной и подслизистой соответственно), в 59 (23,6%) наблюдениях внутренний эндометриоз матки (37 - диффузной формы распространения процесса и 22-узловой), в 130 (52%) - сочетание патологических процессов. Диагноз был верифицирован гистологическим исследованием полного соскоба слизистой тела матки и/или макропрепарата, удаленного во время оперативного лечения.
Возраст больных доброкачественными заболеваниями матки варьировал от 27 до 56 лет, составив в среднем 42,3+1,5 лет. Распределение их по возрасту представлено на рис.11. Следует отметить, что 56 (22,4%) пациенток находилось в переменопаузальном пероде, 163 (65,2%) в репродуктивном, и 31 (12,4%) раннем посменопаузальном периодах.
Структура патологических процессов эндо и миометрия в разном возрасте выглядела следующим образом:
фиброзные и смешанные полипы эндометрия преобладали у женщин зрелого репродуктивного возраста (в частности, на неизмененной слизистой);
в позднем репродуктивном периоде - железистые и аденоматозные полипы (часто в сочетании с железистой или железисто-кистозной гиперплазией эндометрия и адсномиозом);
в постменопаузальном и переменопаузальном возрасте - гиперплазия эндометрия, чаще атипическая (очаговый аденоматоз на фоне железисто-кистозной гиперплазии эндометрия);
миома матки различных локализаций в равной степени наблюдалась у всех пациенток (рис. 12).
Структурный анализ жалоб показал, что большая часть визитов к врачу была связана с нарушением менструальной функции - 71,1%, реже с отсутствием или невынашиванием беременности - 14,7%; единичными жалобами, но, тем не менее, актуальными в определении женского здоровья, были: увеличение массы тела - 11,5%; головные боли, быстрая утомляемость, лабильность настроения (симптомы гипоталамических нарушений) — 3,0%; проявления гиперандрогении (гирсутизм, угревая сыпь, себорея) - 2,6% . Все эти жалобы существенно снижали качество жизни по данным анкетирования, которое проводилось в начале исследования.
В свою очередь, было отмечено, что нарушение менструальной функции преобладало по типу менометроррагий 85,4%, и в меньшей степени (14,6%) по типу олиго/аменореи.
Беспокойство, по поводу не наступающей беременности, предъявляли -4,0% опрошенных, на невынашивание беременности до срока родов - 10,7%. Необходимо отметить, что последняя цифра гораздо больше, так как не учитывает скрытого бесплодия (отсутствие беременности в течение года при регулярной половой жизни в отсутствии адекватных мер контрацепции).
Жалобы, связанные с клиническим проявлением метаболических и гормональных нарушений чаще предьявляли пациентки (81,5%) с олиго/аменореей и, только 18,5% пациенток с менометроррагиями.
Подводя итог изложеному, действительно оказывается, что ведущими были жалобы, отражающие нарушение менструальной функции. Первая группа пациенток: с преобладанием нарушения по типу прогрессирующих менометроррагий и незначительными жалобами метаболических и гормональных, нарушений (223 женщины); вторая - с преобладанием нарушения менструации по типу олиго/аменореи и активно предъявляющих жалобы, характеризующие гормональные и метаболические нарушения (27 женщин).
При изучении особенностей менструальной функции установлено, что возраст наступления менархе колебался от 12 до 14 лет у 221 (88,4%) и составил в среднем 12,6+0,35 лет в обеих группах. Становление менструаций в течение года завершилось у 138 (55,6%) женщин, у 84 (33,3%) -менструация регулярной была только в течение некоторого времени (например: с менархе до беременности, протекавшей на фоне гестоза, и др.), в 28 (11,1%) наблюдениях отмечены ациклические кровотечения с менархе до момента проведения данного исследования. Функциональная неустойчивость (с менархе) более заметно проявлялась у пациенток второй группы: чаще олиго-аменореей, и наблюдалась в 6 (22,4%) случаях, в 3 (11,2%) в виде «ювенильньгх кровотечений». В течение жизни нарушения по типу олиго/аменореи появилось еще у 18 пациенток второй группы (у 16 из них, кровянистые ациклические выделения со временем приобрели интенсивный характер).
Продолжительность менструального цикла у большинства обследованных (73,3%) варьировала в пределах 27-35 дней, у 87,4% -менструации длились 5-7 дней, жалобы на обильные менструации предъявляли 7,6% обследованных, а у 12,6%- менструации сопровождались болями различной интенсивности.
Анализ репродуктивной функции показал, что одну и более беременностей имели 208 (83,2%) женщин, all (4,4%) не имели (во всех случаях имело место первичное бесплодие). Структурный анализ исходов беременностей выявил преобладание искусственных прерываний - 61,7% (154), роды - 32,6% (81), самопроизвольных выкидышей- 5,4% (13), эктопических беременностей 0,3% (1). Различные виды контрацепции использовали 21,6% (54) женщин.
Большинство пациенток в прошлом перенесли различные экстрагениталъпые заболевания, как в детском, так и в репродуктивном возрасте. Наряду с преобладанием ОРВИ, хронических респираторных заболеваний и детских инфекций, можно отметить широкую распространенность эндокринопатий (ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, гипотериоз) - 56,5%, заболеваний сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, нейроциркуляторная дистония)-18,7%. Наличие достаточно большого процента инфекционных заболеваний и метаболических нарушений у исследуемых, позволяет рассматривать их как неблагоприятный фон, способствующий развитию патологических процессов эндо- и миометрия в обеих группах (Запорожан В.Н. и др., 1988; Мельникова М.М. и др., 1991; Минкина Г.Н., 1985).
Изучение наследственного фактора позволило в 23,7% (59) наблюдений установить наличие у ближайших родственников злокачественных опухолей различных органов и систем, нарушение менструальной и генеративной функций по женской линии 22,2% (55), а также эндокринных заболеваний, например, сахарного диабета 18,9% (49). Положительная корреляция семейных заболеваний с гиперпластическими процессами эндометрия, в сочетании с миомой и внутренним эндометриозом матки прослеживалась у пациенток обеих групп.
Наличие данных фактов свидетельствует в пользу генетически детерминированных нарушений метаболического и иммунного гомеостаза, что в свою очередь обуславливает высокую вероятность пролиферативных процессов в эндо- и миометрии (Петров Р.В., 1994; Полищук Л.З. и др., 1991; Савельева Г.М. и др., 1983). Среди перенесенных гинекологических заболеваний наиболее часто встречались воспалительные заболевания матки и ее придатков (78,6%). Деструкция шейки матки (крио-, электродеструкция, лазеровапоризация) по поводу доброкачественных заболеваний ранее проводилась 82 (32,8%) пациенткам. Ретроспективный анализ не выявил достоверных различий общего числа воспалительных заболеваний двух групп. Гнойно-септические заболевания малого таза (острый и хронический сальпингоофорит, эндометрит, перитонит) чаще отмечались у пациенток первой группы -13,2% наблюдений, в сравнении со второй - 0,5%. Оперативные вмешательства на придатках матки, в связи с кистами и кистомами яичников в прошлом выполнено 13 (5,2%) женщинам. Причем в первой группе в 3 случаях пациентки оперированы по поводу эндометриоза яичников, в 2 - по поводу цистаденом; а во второй группе - один случай клиновидной резекции по поводу поликистозных яичников.
Ретроспективно, дисфункциональные маточные кровотечения наблюдались у 78 (31,3%), составили 37,0% и 75,5% во второй и первой группах соответственно; миома матки (с различной локализацией узлов) была выявлена у 69 (27,6%) пациенток 22,2% и 28,2% во второй и первой группах соответственно; внутренний эндометриоз матки, без уточнения формы у 25 (10,0%) пациенток 32% и 68% во второй и первой группах соответственно; их сочетание у 18 (7,1%), одинаково в обеих группах (рис. 13).
Гистероскопия, тотальная или прицельная биопсия эндометрия с гистологическим исследованием биоптатов (условия, показания противопоказания к применению диагностической гистероскопии в «стационаре одного дня»)
Гистероскопия, с диагностическим выскабливанием эндометрия и последующим гистологическим анализом соскоба слизистой, была выполнена 250 больным (всем исследуемым) в условиях «стационара одного дня». Возраст пациенток составил от 27 до 56 лет, в среднем 42,3+1,5 лет. С началом заболевания многие пациентки отмечали прогрессирующее нарушение менструальной функции: ациклические маточные кровотечения - 67,1%, кровянистые выделения в середине цикла 13,5%, кровянистые выделения непосредственно до и после менструации 18,9%.
Гистероскопия и выскабливание слизистой матки являлись закономерным продолжением диагностических мероприятий больных с доброкачественными заболеваниями матки, особенно при подозрении на внутриматочную патологию. С учетом возраста больной, экстрагенитальных заболеваний, результатов ультразвуковой диагностики для проведения гистероскопии в нашем исследовании были следующие показания: патологическая трансформация эндометрия (по данным эхографии и ЦЦК):
в 173 (36,6%) наблюдений - эхопризнаки гиперплазии;
полипы эндометрия - 57 (12,0%) наблюдений;
у 7 (1,5%) пациенток (по данным ЦДК) высказано предположение о неопластическом процессе слизистой матки;
у 3 (0,6%) пациенток выявлено патологическое расширение маточного эха в постменопаузе;
подозрение на заболевания миометрия:
ультразвуковые признаки подслизистой миомы - 29 (6,1%);
центрипетальное расположение миоматозных узлов - 54 (11,4%)
аденомиоз - 43 (9,1%);
прочее: контактные кровотечения 16 (3,4%); кровотечения в постменопаузе 9 (1,9%); контроль эффективности терапии - 82 (17,3%) (рис. 20).
Противопоказания к гистероскопии и выскабливанию слизистой матки были такие же, как и к любой виутриматочной операции (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1997; Badetti С. et al., 1993):
острое или подострое воспаление половых органов;
острые инфекционные заболевания (ОРВИ, пневмония, пиелонефрит);
декомпенсированные нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
шоковые и коматозные состояния;
кахексия;
острая и хроническая почечная недостаточность;
острая и хроническая печеночная недостаточность;
нарушения свертываемости крови;
отклонения в показателях клинико-лабораторных исследований;
I1I-IV степень чистоты влагалищного содержимого.
Гистероскопические признаки гиперплазии эндометрия выявлены у 171 из 181 (94,5%) больных с гистологически верифицированным диагнозом (причем гистологически у 143 выявлена железистая и железисто-кистозная гиперплазии, а у 38 атипическая). В 42 наблюдениях отмечено сочетание полипов и гиперплазии слизистой тела матки.
Проведенный нами про- и ретроспекшвный анализ результатов гистероскопии, выявил патогномоничные макроскопические признаки гиперплазированного эндометрия:
простая гиперплазия эндометрия - слизистая тела матки характеризовалась неровной поверхностью, наличием многочисленных складок, бледно-розового цвета, реже ярко-красного; сосудистый рисунок был резко выражен; высота эндометрия находилась в пределах 10-15 мм; выводные протоки желез визуализировались и располагались равномерно; устья маточных труб были свободны; данная картина была обнаружена у 83 (48,7%) больных с морфологически подтвержденной гиперплазией эндометрия; необходимо подчеркнуть, что во всех наблюдениях простой гиперплазии идентифицировали феномен «подводных растений», описанный А.Н. Стрижаковым и А.И. Давыдовым (1997) - при изменении давления в полости матки под действием потока жидкости слизистая совершала волнообразные движения;
кистозная гиперплазия эндометрия, ее эндоскопическое изображение во многом было идентично таковому простой гиперплазии - слизистая тела матки имела неровную поверхность, многочисленные складки, бледно-розовый или ярко-красный оттенок; высота эндометрия варьировала в пределах 10-15 мм; выводные протоки желез визуализировались, располагались равномерно; однако сосудистая сеть была резко выражена, причем сосуды имели неодинаковую толщину; основным гистероскопическим признаком кистозной гиперплазии являлось наличие множественных кистозных полостей, расположенных в проекции поверхностных сосудов слизистой - так называемый феномен «ловушки»; эндоскопически кистозная гиперплазия эндометрия обнаружена у 30 (17,1%) пациенток, вместе с тем ее морфологические признаки обнаружены в 112 (61,8%) наблюдениях (гистероскопическая картина и простой и полиповидной гиперплазии);
полиповидная гиперплазия эндометрия - при данной форме гиперплазии, поверхность слизистой была неровная с множеством полиповидных разрастаний; высота эндометрия до 15 мм, выводные протоки желез не определялись; устья маточных труб не идентифицировались; сосудистый рисунок был резко выражен; картина полиповидной гиперплазии выявлена у 58 (34,2%).
Во время гистероскопии полипы эндометрия выявлены у 57 пациенток. У 21 (36,8%) больной верифицированы эндоскопические признаки железистых полипов, у 16 (28,1%) - железисто-фиброзных, у 12 (21,0%) - фиброзных и 8 (14,0%) - аденоматозных полипов. Во всех наблюдениях идентифицировали наличие тонкого основания («ножка») - признак органоидности патологического образования. У 96,9% пациенток «ножка» полипа располагалась в области дна и проекции трубных углов полости матки, соответственно у 2 (3,7%) - по передней или задней стенках матки. Другим патогномоничным критерием полипов слизистой тела матки считали визуализацию колебательных движений патологического образования под воздействием потока ирригируемой жидкости (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1997). Форма полипов отличалась разнообразием: продолговатая, овальная, конусовидная. Цвет полипов варьировал от бледно-серого до ярко - красного. В большинстве наблюдений (94,6%) полипы слизистой тела матки были единичными, в 5,4% - наблюдали множественные полипы. Размеры полипов варьировали в пределах 5-35 мм.
Железистые полипы отличались бледно-розовым цветом, реже ярко-красным цветом с вьфаженной сетью мелких сосудов по поверхности. Длина железистых полипов не превышала 25 мм, форма - преимущественно конусовидная или продолговатая. Под воздействием потока ирригируемой жидкости железистые полипы совершали более интенсивные в сравнении с другими полипами колебательные движения.
Железисто-фиброзные полипы визуализировались в виде образований округлой или овальной формы, бледно-розового цвета и выраженным сосудистым рисунком. Длина железисто-фиброзных полипов колебалась от 15 до 30 мм. Смешанные полипы отличались более плотной консистенцией в сравнении с железистыми полипами (при касании полипа дистальным отделом тубуса телескопа).
Фиброзные полипы имели продолговатую форму и бледно-желтый оттенок; сосудистый рисунок на их поверхности не идентифицировался. Длина фиброзных полипов варьировала в пределах 10-35 мм.
Аденоматозные полипы имели серый (тускло-серый) цвет с матовой поверхностью и небольшие размеры (до 10 мм).
Рак эндометрия диагностирован у 7 (100%) больных. Гистероскопическая картина рака эндометрия характеризовалась папилломатозными разрастаниями серого или грязно-серого цвета с фрагментами кровоизлияний и некроза, а также усиленным сосудистым рисунком слизистой матки.
Система обследования и тактика лечения, больных доброкачественными процессами эндо- и миометрия в условиях «стационара одного дня»
На основании результатов собственных исследований, изложенных в предшествующих разделах главы 3, нами разработала система обследования и тактика лечения больных доброкачественными процессами эндо- и миометрия в условиях «стационара одного дня».
Алгоритм ведения женщин с доброкачественными заболеваниями матки предусматривает последовательную оценку всех звеньев репродуктивной системы, а не ограниченное рассмотрение состояния органов-мишений, при необходимости - состояние периферических эндокринных желез, проведение дифференциально-диагностических инструментальных методик, выделение клиникопатогенетических форм заболеваний и выбор рациональной системы коррекции нарушений, повлекших за собой их развитие.
Первичным этапом комплексного обследования этих пациенток является клинико-анамнестическое исследование. При этом особое внимание уделяют изучению менструальной и генеративной функции, возрасту, больной и длительности заболевания, что позволяет оценить адаптационные возможности организма.
При изучении соматического статуса особое внимание уделяют типу телосложения, определению массо-ростового коэффицента, клиническим проявлениям метаболических и гормональных нарушений, состоянию молочных желез. На этом этапе уместно выделить группу пациенток для тестирования на инсулинорезистентность. Критериями отбора, которого являются: отягощенный семейный анамнез по инсулинонезависимому сахарному диабету, ожирение по мужскому типу при значении ИМТ более 30 (классификация ВОЗ), выраженный гирсутизм, а также специфическая гиперпигментация кожных складок («acantocys nigro» - патогномоничный признак инсулино- резистентности).
Клинико-лабораторная диагностика включает биохимическое подтверждение метаболических нарушений и оцешсу состояние системы гемостаза.
Гормональный скрининг - важнейший метод дифференциальной диагностики возможных «эндокринных» причин нарушения функции репродуктивной системы. Для снижения экономических затрат, диагностический поиск начинают с оценки уровня пролактина в плазме крови, что позволяет исключить больных с гипер- и нормопролактинемией. Далее определяют уровни тиреотропного, тиреоидных гормонов и антитела к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину (больные с нарушениями функции щитовидной железы). Это обусловлено, с одной стороны, широкой распространенностью в популяции латентно протекающих форм этих эндокринопатий, а, с другой, принципиальными отличиями подходов к лечению. Далее для уточнения клинико- патогенетической формы ановуляции при нормопролактинемии определяют уровнь базальной секреции тропных и стероидных гормонов (ФСГ, Е2, ЯГ, тестостерона, ДЭА-С, кортизола).
Выполняют гинекологическое исследование с обязательным включением в него кольпоскопии.
Вторым этапом обследования является трансвагинальное ультразвуковое сканирование. Важность данного этапа несомненна:
во-первых, трансвагинальная эхография представляет относительно простой, абсолютно неинвазивный и, в то же время, достаточно информативный метод диагностики миомы матки, аденомиоза и патологической трансформации эндометрия (точность трансвагинальной ультразвуковой диагностики миомы матки достигает 100%, ее подслизистой локализации - 95,9%; аденомиоза - 72,7%; гиперплазии эндометрия - 95,6%; полипов эндометрия - 97.0%);
во-вторых, применение трансвагинальной эхографии не требует специальной подготовки женщин и может сочетаться с традиционным гинекологическим исследованием;
в-третьих, как показали наши исследования, в сложной клинической ситуации использование трансвагинальной эхографии в дополнениик клиническому исследованию может обосновать (или опровергнуть) показания к дальнейшему диагностическому поиску (гистероскопия, выскабливание слизистых матки и др.).
Патогномоничными акустическими критериями гиперпластических процессов эндометрия являются:
расширение полости матки и появление внутри нее эхопозшивньгх образований овальной и/или округлой формы - полипы эндометрия;
утолщение контуров эндометрия или обнаружение в проекции срединного маточного эха образования с однородной структурой и повышенной акустической плотностью (гиперплазия слизистой).
Ультразвуковой диагноз внутреннего эндометриоза матки основывается на следующих критериях:
округлость формы тела матки при величине последней свыше 5 недельной беременности;
неоднородная «ячеистая» структура миометрия;
обнаружение в толще мышечной ткани стенки матки образований неправильной формы, без четких контуров с меньшей эхоплотностью, чем у неизмененного миометрия (узловой аденомиоз).
Ведущими эхографическими признаками миомы матки следует считать:
увеличение размеров матки;
деформация ее внешних контуров;
появление в стенках матки (или ее полости) округлой или овальной формы структур с меньшим волновым импеденсом, чем у миометрия.
Дальнейшая тактика (третий этап) ведения этих больных определяется с учетом результатов клинического, лабораторного и ультразвукового исследований.
При подозрении на гиперпластический процесс эндометрия у женщин группы высокого риска (например, у больных с клинико-лабораторными симптомами метаболического синдрома) по возникновению злокачественной трансформации слизистой (или выявления акустических признаков рака эндометрия) данные высокочастотной «реальной» эхографии целесообразно дополнять сведениями цветного допплеровского картирования. Критериями злокачественной трансформации эндометрия являются зоны неоваскуляризации в проекции срединного маточного эха, а также резкое уменьшение сосудистого сопротивления в базальных артериях (индекс резистентности менее 0,40).
После анализа результатов ультразвукового сканирования пациентки, с клинико-эхографическими признаками гиперплазии эндометрия и патологическими процессами в прилегающем миометрии, направляются в «стационар одного дня» для гистероскопии и диагностического выскабливания слизистой тепа матки и цервикалъного канала.
Согласно общепринятому мнению, гистероскопия является наиболее информативным методом диагностики состояния полости матки (Адамян Л.В., 2000; Савельева Г.М., 1995; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1997). В собственных исследованиях точность гистероскопии в диагностике заболеваний эндо-миометрия распределилась следующим образом:
гиперплазия эндометрия - 94,5%;
полипы эндометрия - 96,9 %;
рак эндометрия -100%.
Как показали наши исследования, ведущим эндоскопическим признаком гиперплазии эндометрия является феномен «подводных растений» 80,6%, описанный ранее А.Н. Стрижаковым и А.И. Давыдовым (1997).
Диагностика полипов эндометрия обычно не представляет трудностей и основывается на обнаружении образования, на тонком основании («ножке»), совершающем колебательные движения под воздействием потока ирригируемой жидкости. В 96,9% наблюдений «ножка» полипов располагается в области дна и трубных углов полости матки.
