Введение к работе
Актуальность темы.
В отечественной и иностранной медицинской литературе опубликовано значительное число работ, посвященных апоплексии яичника. Уже более века это грозное заболевание известно врачам своим опасным течением, в том числе, большим количеством (до 9,1%) смертельных исходов (Горвиц М., 1883; Scanzoni F.W., 1845; Johnson V.E., 1930).
Авторами 60 - 70 годов (Васильев А.А., 1960; Элькин М. А. и Тихомирова Ф.П., 1963; Вербенко А.А., 1970) апоплексия яичника расценивалась как заслуживающая серьезного внимания патология, потому что по частоте после внематочной беременности ей отводилось второе место среди внутрибрюшных кровотечений гинекологического происхождения. В изданных за эти годы отечественных монографиях и руководствах по гинекологии (Васильев А.А., 1959, 1960; Успенская Н.И., 1962; Погорелова Н.Я. и Скалецкая Н.Р., 1963; Элькин М.А. и Тихомирова Ф.П., 1963; Вербенко А.А., 1970) апоплексия яичника была изучена многосторонне.
Однако, до настоящего времени апоплексия яичника продолжает оставаться заболеванием, при котором возможен высокий процент диагностических ошибок. По данным В.И.Кулакова (1990), Э.К.Айламазяна (1997), среди женщин, оперированных по поводу внутреннего кровотечения, разрыв яичника был выявлен лишь в 0,5 - 3% наблюдений. Но из-за диагностических ошибок, по мнению авторов, его частота превышает приведенные цифры.
Наибольшее число ошибок при диагностике возникает у хирургов общего профиля, которые принимают апоплексию яичника за аппендицит и только после лапаротомии устанавливают окончательный диагноз. Данные М.Ю.Дятлова (1981), Л.В.Тимошенко (1988), В.Э.Федорова (1992) свидетельствуют, что ошибки при операциях по поводу аппендицита за счет недиагностированного разрыва яичника наблюдаются в 3 - 34,5%.
И.М.Грязнова (1980) считала, что апоплексия яичника наиболее трудно поддается дифференциальной диагностике с внематочной беременностью в связи с наличием ряда сходных симптомов, сопровождающих эти патологии и возникающих вследствие кровотечения в брюшную полость. Так, частота ошибок при дифференцировании внематочной беременности с другими острыми состояниями, к числу которых относится и разрыв яичника, составляет 30-54% (Комахидзе М.Э. и соавт., 1979; Тимошенко Л.В., 1988).
Улучшению диагностики и лечения апоплексии яичника способствовало внедрение в последние 20 лет в практическую гинекологию лапароскопии (Савельева Г.М. и соавт., 1983,1985; Зубов А.В., 1993; В.Г.Бре-усенко и соавт., 1994; Rzempoluch J. et al., 1989; Levin J.H., 1990; Vasiliev S.A., 1990; Lecuru F. et al., 1996; Riethmuller D., 1996). Авторы на небольшом количестве наблюдений указывают на диагностическую ценность лапароскопии при апоплексии яичника.
Однако, до настоящего времени остается недостаточно изученным патогенез овариальных кровотечений, являющихся сложным патологическим процессом; не выработан четкий алгоритм диагностики данной патологии; отсутствует разработка принципов дифференциального подхода к выбору метода лечения и объема оперативного вмешательства, четких показаний к лапароскопии и лапаротомии; остается открытым вопрос о классификации заболевания; отсутствуют рекомендации по реабилитации больных, перенесших апоплексию яичника.
Все вышесказанное диктует необходимость решения вопроса диагностики и лечения апоплексии яичника с новых позиций.
Цель и задачи работы.
Целью работы является повышение эффективности лечения больных с апоплексией яичника на основании изучения патогенеза заболевания и оценки значимости современных методов диагностики.
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи: 1. У больных с апоплексией яичника изучить:
гормональный статус (уровень ФСГ, ЛГ, пролактина, эстра-диола, прогестерона в сыворотке крови);
показатели деятельности ЦНС (по данным ЭЭГ, РЭГ, рентгенологического исследования черепа).
-
Определить значимость дополнительных методов исследования (УЗИ, допплерометрии, лапароскопии) в диагностике апоплексии яичника.
-
Разработать дифференциальный подход к выбору различных методов лечения апоплексии яичника:
консервативного,
лапароскопии,
лапаротомии.
4. Разработать алгоритм обследования и ведения больных с апоплекси
ей яичника.
Научная новизна.
Выполненная работа посвящена исследованию и научному обоснованию диагностики и лечения апоплексии яичника с использованием для
этой цели интегральной связи клинической симптоматологии, катамне-стического анализа, ультразвуковой и лапароскопической семиотики.
Впервые в диагностике апоплексии яичника описаны УЗИ-критерии ее клинических форм, определена высокая информативность ультразвукового сканирования и его значимость в ведении больных. Обсуждается проблема применения допплерометрии при разрыве яичника. Обоснован дифференциальный подход к выбору метода лечения, объему и доступу оперативного вмешательства при этом заболевании. Разработаны четкие показания к лапароскопии и лапаротомии при апоплексии яичника. Научно обоснована роль нарушений гормонального статуса и функции ЦНС в возникновении разрыва яичника и их прямая корреляция с величиной внутрибрюшной кровопотери. Выявлены структурно-функциональные изменения яичников, отклонения в психо-эмоциональ-ной сфере и гормональный дисбаланс у больных после данного заболевания. Доказана необходимость динамического наблюдения пациенток, перенесших апоплексию яичника.
Практическая значимость работы.
Настоящая работа выполнена клиницистами с учетом трудностей в диагностике и лечении такой мало изученной ургентнои патологии, как апоплексия яичника, и адресована, прежде всего, гинекологам, работающим в системе практического здравоохранения.
В диссертации показана высокая информативность УЗИ и лапароскопии в диагностике апоплексии яичника. Разработан дифференциальный подход к выбору методов лечения и объему оперативного вмешательства при этом заболевании, который сокращает количество необос-нованных операций, переводит их в категорию щадящих, органосохраняющих, обеспечивающих сохранение репродуктивной функции. Выявленные структурно-функциональные изменения яичников, а также нарушения психоэмоциональной сферы и гормонального статуса у больных, перенесших апоплексию яичника, позволяют разработать меры реабилитации, а также принципы профилактики заболевания.
Результаты исследования найдут применение в практическом здравоохранении, женских консультациях, гинекологических стационарах городских и районных больниц.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования внедрены в практику гинекологических отделений городской клинической больницы № 31 г. Москвы, Центра планирования семьи и репродукции. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Материалы диссертации используются в педагоги-
ческом процессе на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ.
Положения, выносимые на защиту.
1. Апоплексия яичника - заболевание, несомненную роль в возникно
вении которого играют нарушения гормонального статуса и функции
цнс.
-
Ультразвуковое сканирование является высоко информативным методом диагностики апоплексии яичника благодаря возможности визуализировать структурные изменения поврежденного яичника, а также качественно и количественно оценить свободную жидкость в малом тазу, что важно для выбора метода лечения, объема и доступа оперативного вмешательства.
-
Выбор метода лечения больных с апоплексией яичника (консервативное, лапароскопия, лапаротомия) определяется состоянием пациентки, показателями гемодинамики, величиной внутрибрюшной кровопо-тери.
-
Больные, перенесшие апоплексию яичника, нуждаются в динамическом наблюдении и проведении реабилитационных мероприятий.
Структура и объем диссертации.
