Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные проблемы лечения воспалительных заболеваний придатков матки 12
1.1. Состояние вопроса по лечению воспалительных заболеваний придатков матки 12
1.2.Эндохирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки 29
1.3 Применение озона в медицине 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Материалы и объем исследования 38
2.2. Методы исследования 40
2.2,1. Методы исследования иммунной системы 41
2.2.2. Методы идентификации патогенной микрофлоры 47
2.2.3. Методика УЗ-сканирования.гениталий 48
2.2.4. Методика лапароскопии 49
2.3. Методика применения озонированного раствора. Установка УОТА - 60-01 ММЕДОЗОН" 51
2.4. Методы статистической обработки 52
Собственные исследования
Глава 3. Острый сальпингоофорит 56
3.1. Клиническая характеристика больных 56
3.2. Лечение острых сальпингоофоритов 64
Глава 4. Хронический сальпингоофорит в стадии обострения 71
4.1. Клиническая характеристика больных 71
4.2. Лечение хронических воспалительных заболеваний придатков матки в стадии обострения 86
Глава 5. Хронический сальпингоофорит в стадии ремиссии 93
5.1. Клиническая характеристика больных 93
5.2. Функционально-реконструктивные микроинвазивные операции на органах малого таза 104
Глава 6. Иммунологические расстройства и их коррекция у больных острым и хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения при консервативном лечении 112
6.1. Исходные расстройства иммунолабораторного статуса у больных с острым сальпингоофоритом 113
6.2. Динамика иммунолабораторных показателей у больных острым сальпингоофоритом после традиционного лечения 115
6.3. Динамика иммунолабораторных показателей у больных острым сальпингоофоритом после комбинации традиционного лечения с озонированным физиологическим раствором 117
6.4. Сравнительная эффективность дифференцированного лечения острых сальпингоофоритов 119
6.5. Исходные расстройства иммунолабораторного статуса у больных хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения 122
6.6. Динамика иммунолабораторных показателей у больных хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения после традиционного лечения 125
6.7. Динамика иммунолабораторных показателей у больных хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения после комбинаций традиционного лечения с озонированным физиологическим раствором... 127
6.8. Сравнительная эффективность дифференцированного лечения хронических сальпингоофоритов в стадии обострения 128
6.9. Сравнительная эффективность однотипного лечения острых аднекситов и хронических сальпинго офоритов в стадии обострения 129
Глава 7. Иммунологические расстройства и их коррекция у больных хроническим сальпингоофоритом в стадии ремиссии после эндохирургического лечения и его комбинации с озонотерапией 133
Глава 8. Ближайшие и отдаленные результаты лечения 142
8.1. Критерии эффективности лечения 142
8.2. Ближайшие результаты лечения больных всех клинических групп 143
8.3. Отдаленные результаты после проведенной терапии... 145
8.4. Эффективность терапии после эндоскопического лечения 147
Заключение 149
Выводы 158
Список литературы 159
- Состояние вопроса по лечению воспалительных заболеваний придатков матки
- Динамика иммунолабораторных показателей у больных острым сальпингоофоритом после традиционного лечения
- Исходные расстройства иммунолабораторного статуса у больных хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения
- Ближайшие результаты лечения больных всех клинических групп
Введение к работе
Актуальность проблемы охраны здоровья женщин связана, прежде всего, с репродуктивной функцией. По мнению Л.Кейта (1988), важную роль в нарушении репродуктивного здоровья женщин играют инфекции, передаваемые половым путем. Эти инфекции, вызывая хронические воспалительные процессы, являются одной из основных причин бесплодия.
В течение длительного времени воспалительные болезни женских половых органов находятся на первом месте среди гинекологических заболеваний, несмотря на широкое применение имеющихся многочисленных проти-вомикробных препаратов (Бодяжина В.И., Стругацкий В.М.,1985; Гавриленко А.С. А.С; ГундареваИ.Б., 1990; ПетрушинаЮ.С.,1995; Landers P.V., Sweet K.L.,1985; Hager W.D., Pascuzzi M., Vermon M.,1989). Преобладающей формой данных заболеваний являются воспалительные заболевания придатков матки (Бодяжина В.И., Стругацкий В.М., 1992). По данным Hadgu F.,Westrom L. (1996), аднексит наблюдается примерно у 30% гинекологических больных, нуждающихся в стационарном лечении.
Частота воспалительных заболеваний придатков матки объясняется как условиями, способствующими их возникновению в период половой зрелости (нарушение гигиены половой жизни, аборты, осложненные роды и др.), так и недостаточной эффективностью их профилактики и лечения.
Серьезная озабоченность проблемами воспалительных заболеваний придатков матки, и как итог этих процессов - бесплодие женщин, привела к появлению в ряде развитых стран мира рекомендаций по диагностике и лечению этих заболеваний. Данные рекомендации были согласованны на уровне Всесоюзного научно-исследовательского центра по охране здоровья матери и ребенка (Ладане Г.К.,1990, Батыров А.К.,1991; Гуртовая Н.В., Кузнецов С.Ю., Билак Н.П.,1991; Трунов А.Н., Батырова А.К.,1994, Мринкин Л.Ю., Мринкин И.О., Ильиных В.В.,1995; Костяев А.А. и соавт,1996, 1997).
Появление новых, дополнительных методов постановки диагноза и лечения воспалительных заболеваний придатков матки у женщин, страдающих бесплодием, основывается на выводах и положениях Всесоюзного научно-исследовательского центра по охране здоровья матери и ребенка.
Современная терапия при воспалении придатков матки, включающая в себя воздействие на возбудитель, снижение интоксикации, уменьшение выраженности воспалительных реакций в них, к сожалению, не позволяет решить эту проблему в полном объеме.
Известно, что как острые процессы, так и обострения хронических воспалительных процессов в придатках матки часто сопровождаются развитием вторичного иммунодефицита (Савельева Г.М., Антонова Л.В.,1994; Glynn Н.,1995), который проявляется дефицитом Т-клеточного и активацией гуморального иммунитета (Бурлеев В.А., Шутова Л.С.,1985,1986; Узлова Т.В.,1992 и др.). Обычная базисная терапия без включения иммунокорриги-рующих средств, не устраняет иммунодефицита, что и приводит, по мнению Лебедева К.А. и Понякиной И.Д. (1990), к частой хронизации процесса.
В последние годы в связи с увеличением частоты смешанных инфекций на фоне сниженного иммунитета, повышения роли вирусов в возникновении заболеваний, интерес к применению медицинского озона в терапии значительно возрос.
Это связано с тем, что, обладая бактерицидными, противовирусными, противовоспалительными, иммуномодулирующими свойствами, озон не является фармакологическим препаратом, (который может вызвать различные осложнения у больной), а экологически чистым физико-химическим соединением (Rilling S.H.//11-th WOC, San-Francisco, 1993).
Положительные свойства озона оправдывают его применение в комплексной терапии воспалительных заболеваний придатков матки у женщин. Так как одним из важнейших свойств озона является его антибактериальный эффект на различные граммположительные и граммотрицательные микроор-
ганизмы, то это позволяет применить его в комплексной терапии изучаемых заболеваний.
Всё выше перечисленное привело к возникновению необходимости в разработке новых подходов терапии неспецифических воспалительных заболеваний придатков матки, и, прежде всего, это касается разработки новых методов терапии, что и определило актуальность темы диссертации.
Цель работы
Повышение эффективности терапии неспецифических воспалительных заболеваний придатков матки за счет включения в традиционные схемы лечения озонотерапии.
Задачи исследования
Определение исходного характера иммунных нарушений и особенностей клинического статуса с формулами расстройств иммунной системы у больных острым аднекситом и хроническим сальпингоофоритом в стадиях обострения и ремиссии.
Изучение клинического эффекта озонотерапии и интегральных взаимоотношений иммунного и клинического статусов у больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями придатков матки в процессе традиционного лечения и при использовании иммунокоррекции.
Сравнительная оценка клинико-иммунологической эффективности озонотерапии и традиционного использования антибактериальных средств при оперативном лечении в объеме реконструктивных вмешательства на органах малого таза.
Анализ ближайших и отдаленных результатов применения озонотерапии и традиционного лечения пациентов во всех наблюдаемых группах.
Новизна исследования
Исследованы особенности клинических проявлений и типовых иммунологических нарушений у больных, страдающих острыми или обострением хронических воспалительных заболеваний придатков матки.
Изучена динамика клинических показателей и иммунологических расстройств у больных с хроническим сальпингоофоритом в стадии ремиссии воспалительного процесса в пред- и послеоперационном периоде (после проведенных операций на придатках матки) с применением озона и без него.
Разработана оригинальная система новых подходов к лечению и комплексной оценки лабораторных параметров у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки в процессе традиционного лечения и при использовании иммунотерапии с помощью методик статистического, графического, частотного и рейтингового анализов.
Апробирована методика лечения больных хроническими сальпинго-офоритами в стадии ремиссии озонированными изотоническими растворами хлорида натрия без применения антибактериальной терапии, учитывая антибактериальные и иммуномодулирующие свойства озона.
Разработана система оценки и прогнозирования ближайших и отдаленных результатов лечения неспецифических воспалительных заболеваний придатков матки.
Практическая значимость работы
Для повышения эффективности лечебных мероприятий при данной патологии проведенные наблюдения дают основание рекомендовать включение озонотерапии в комплексное лечение острых и хронических сальпингоофоритов.
Новый метод терапии позволяет снизить количество рецидивов заболевания, что приводит к сокращению частоты обращения этих пациентов за медицинской помощью.
Применение озонотерапии позволило увеличить частоту беременностей в связи с более полной компенсацией функции придатков матки.
Рекомендуемый способ терапии экономически выгоден в связи с сокращением сроков пребывания больных в стационаре и показателей временной утраты трудоспособности, низкой себестоимостью лечения.
Формы внедрения
Разработаны методические рекомендации для гинекологов по вопросам немедикаментозной иммунокоррекции (озонотерапии) при воспалительных заболеваниях придатков матки.
Результаты работы доложены и обсуждены на клинической конференции гинекологического отделения МУЗ Городской клинической больницы №3 в 2001 г, конференции молодых ученых ВГМА в 2002 г., юбилейной конференции, посвященной 85-летию со дня основания ВГМА и на заседании общества иммунологов г. Воронежа в 2002г.
Выступление на межобластной конференции акушеров-гинекологов г.Воронежа в 2002 г. по вопросам применения озона, как иммунокорриги-рующего, так и антибактериального препарата при лечении больных, страдающих острыми или обострением хронических воспалительных заболеваний матки, а также у пациенток с остаточными явлениями воспалительного процесса в малом тазу.
4.Предложенный метод лечения внедрен в практическую работу отделений септической, консервативной, оперативной и эндоскопической гинекологии областного клинического родильного дома г. Воронежа, а также гинекологических отделений МУЗ Городской клинической больницы №3.
5. Положения и выводы диссертации используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии №1 и кафедры микробиологии Воронежской государственной медицинской академии.
6. Основные результаты диссертации опубликованы в 7 печатных работах, из них 3 - в центральной печати
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, библиографического списка, включающего в себя 201 работу отечественных и зарубежных авторов.
Материалы диссертации проиллюстрированы 24 таблицами, 30 рисунками, 9 фотографиями.
Тема комплексная Работа выполнена на кафедрах акушерства и гинекологии №1 и микробиологии ВГМА им. Н.Н. Бурденко, совместно с отделениями септической гинекологии и оперативной эндоскопической гинекологии ОКБ, иммунологической лабораторией ОКБ, а так же другими лабораториями ОКБ.
Состояние вопроса по лечению воспалительных заболеваний придатков матки
В настоящее время воспалительные процессы женских половых органов находятся на первом месте среди гинекологических заболеваний, несмотря на широкое использование имеющихся многочисленных противо-микробных средств (Бодяжина В.И., Стругацкий В.М., 1985; Гундарева И.Б., 1990; Гавриленко А.С., Петрушина Ю.А., 1995; Landers D.V., Sweet R. L., 1985; Hager W.D., Pascuzzi M, Vemon M., 1989).
По данным различных авторов (Ульянова Н.Ф., 1986; Савельева Г.М., Антонова Л.В., 1987; Ledger WJ.,1987; Hoyme U.B., 1988) больные с воспалительными заболеваниями женских половых органов составляют 20 - 30% всех гинекологических больных, нуждающихся в стационарном лечении. Эти наблюдения, по-видимому, не полностью соответствуют числу нуждающихся в госпитализации. По результатам исследований Hadgu A., Westrom L. (1989), аднексит наблюдается примерно у 36% гинекологических больрных.
Преобладающей формой воспалительных заболеваний внутренних половых органов являются воспалительные заболевания придатков матки (ВЗПМ), отличающиеся затяжным течением (Бодяжина В.И., Стругацкий В.М., 1984). С начала 80-х годов отмечен значительный прогресс в изучении этиологических факторов ВЗПМ (Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., 1992; Муравьева В.В., Анкирская А.С., 1996; Henry-Suchet J., Merger R. et al., 1988; Brown Z. A. et al., 1991). Такая возможность появилась благодаря разработке пункци-онных методов забора проб непосредственно из очага воспаления, усовершенствованию основных технологий культивирования анаэробных бактерий, хламидий, микоплазм, вирусов (Малевич Ю.К., 1991; Мусинов Д.Р., 1991; Diquelou J.Y., Zumbo, Pastorini Е., 1993). В настоящее время возрастает роль условно-патогенной микрофлоры и смешанных инфекций (бактериально-хламидийной, бактериально-микоплаз-менной), что затрудняет выбор правильной тактики антибактериальной терапии (Козлова В.И., Пухнер А.Ф., 1995; Hadgell A., Westrom L., Brooks С.А., 1996). Отмечено, что ассоциация микробов, активация условно-патогенной микрофлоры отмечены при значительном снижении защитных сил организма (Савельева П.М., Антонова Л.В., 1992). Во всех странах мира наблюдается тенденция к увеличению частоты вирусных заболеваний придатков матки. По данным некоторых авторов (Soper D.K., Despres В., 1988) вирусная этиология заболевания установлена у 20,4%, что значительно затрудняет процесс выздоровления при традиционной терапии.
ВЗПМ приводят к существенным иммунологическим нарушениям. Иммунная система организма находится в определенной взаимосвязи с характером и интенсивностью патологического процесса и во многом определяет его течение и исход (Кулавский В.А., 1974; Мальцева Л.Я., 1981; Oelbert D. et al.5 1984). Установлено, что развитие иммунопатологического состояния снижает сопротивляемость организма больных и может явиться причиной персистирующего течения воспалительного процесса (Новиков Д.К., 1995; Gupta S., Good R. A., Peterson V., 1984). Особенностью острого воспаления является значительное увеличение клеток, несущих маркеры В-лимфоцитов и мононуклеаров, увеличение общего числа положительных корреляционных связей между иммунокомпетентными клетками. Выше перечисленное свидетельствует в пользу напряжения иммунной системы, что оказывает не защитное, а повреждающее действие (Кауфман О Л., 1993) и как следствие -хронизация процесса. Причины хронического течения заболевания связаны с врожденной или приобретенной функциональной неполноценностью клеток - эффекторов воспаления. При хроническом воспалении изменения иммунного гомеостаза более глубокие, заключающиеся в полном разрушении структуры корреляционных связей между иммунокомпетентными клетками. Развивается аутоиммунальная реакция, которая приводит к поддержанию патологического процесса (Маянский Д.Н., 1992; Погодин O.K., 1991; Савельева Г.М., 1987).
Таким образом, персистирующее течение ВЗМП связано с гиперпродукцией AT и иммунных комплексов, повышенной экспрессией HLA - АГ плюс врожденная или приобретенная недостаточность Тх - индукторов и Т-супрессоров (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., Ившина А.В., 1994).
Иммунный статус больных хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения характеризуется дефицитом Т-клеточного и активизацией гуморального иммунитета (Дубоссарская З.М., 1989). Как при остром, так и при обострении хронического процесса в придатках матки выявлено нарушение функциональной активности Т-лимфоцитов (Жукова О.С., 1982), о чем свидетельствует снижение способности лимфоцитов к образованию бластов при стимуляции их фитогемагглютинином.
При изучении гистоструктуры яичников и маточных труб при хроническом воспалительном процессе отмечены склеротические изменения стромы и дегенерация фолликулярного аппарата до лимфоидной инфильтрации и абсцедирования (Франчук А.Е., 1985, БодяжинаВ.И., 1982, В.А. Gromer et al., 1990). При хроническом процессе в яичнике обнаружены периваскулярный склероз как мозгового, так и коркового слоя, наклонность к врастанию в толщину коркового слоя зародышевого эпителия и образование кист, выстланных кубическим или цилиндрическим эпителием. Но клеточная инфильтрация отсутствует (Радионченко А.А., Тихоновская О.А., 1991).
При воспалении придатков матки характерны не только локальные структурные изменения, но и нарушения гонадотропной функции гипофиза, гипофункция коры надпочечников, гипотиреоз, что является одним из факторов, определяющих развитие вторичного иммунодефицита (Фомин В.В., Козлова С.Н., Князев Ю.А., 1991; Вдовин СВ., 1990).
Отмечено, что ВЗПМ сопровождаются угнетением гормональной функции яичников - нарушение синтеза половых гормонов, диагностировано изменение уровня секреции эстрадиола, прогестерона, пролактина, лютеинизирующего гормона, ФСГ (Бойчук А.В., 1997). Повышение глюкокортикоид-ной функции надпочечников с одновременным угнетением минералкортико-идной.
Динамика иммунолабораторных показателей у больных острым сальпингоофоритом после традиционного лечения
Уменьшение койко-дня в основной группе не зафиксировано, т.к. внедрение в практику операционной лапароскопии привело к значительному сокращению сроков пребывания больного на койке, однако, как нами показано, применение озонотерапии повлекло за собой более полное восстановление функции яичников, маточных труб, восстановления их правильного анатомического расположения, уменьшения выраженности спаечного процесса, что для пациенток является наиболее важным.
На основании всего вышеизложенного, можно сказать, что применение озонотерапии в операционном и послеоперационном периоде при реконструктивных эндохирургических операциях оказало положительный эффект. В частности это сказалось на более быстром и качественном течении послеоперационного периода, более полном восстановлении общеклинических показателей крови, уменьшении неблагоприятных клинических проявлений.
Самое главное, применение озонотерапии позволило сократить количество послеоперационных осложнений, приводящих к грубым нарушениям анатомических взаимоотношений органов малого таза. Высокие критерии из-леченности при применении озонотерапии подтверждает контрольная хромо-сальпингоскопия, проведенная через 2-2,5 месяца после оперативного вмешательства (сохранение проходимости маточных труб у 77,8% с ранее нарушенной проходимостью в маточных трубах, в контроле - у 42,9%). Практически полное восстановление гормональной функции яичников у женщин, получивших озонотерапию, говорит в пользу данного метода лечения (у 8 из 9 случаев определяются овуляторные изменения в яичниках, в отличие от контрольной группы, где лишь в 4 случаях наблюдали данную лапароскопическую картину).
Отсутствие необходимости проведения консервативной послеоперационной терапии привело с одной стороны к снижению необходимости повторной госпитализации для реабилитации пациентов, с другой - к экономическому эффекту (отсутствие необходимости применения других лекарственных средств).
Одной из задач исследования явилась оценка гематологических и иммунологических показателей у пациенток с острым сальпингоофоритом до и после дифференцированной терапии. Традиционная терапия включала в себя использование антибактериальных, неспецифических противовоспалительных, десенсибилизирующих средств, а также витаминотерапию. Наряду с этим проводилось местное лечение. Больные основной группы получали комбинацию традиционной терапии с использованием озонированного физиологического раствора, вводимого внутривенно, а также методом орошения этим раствором влагалища в остром периоде заболевания.
В остром периоде заболевания, в течении трех дней после поступления в стационар и через 2-3 недели после проведения соответствующей консервативной терапии, у пациенток оценивали традиционными методами гематологические показатели (уровень эритроцитов, цветного показателя, гемоглобина, лейкоцитов, а так же белый росток: палочкоядерные и сегментоядерные гранулоциты, лимфоциты, моноциты, СОЭ).
Из иммунологических тестов анализировали составляющие всех трех звеньев иммунитета. Т-зависимое звено: общие Т-клетки, Т-хелперы, Т-супрессоры, Так-РОК (высокоафинные клетки), Тау-РОК (клетки-регуляторы аутоиммунных реакций). Определяли также количество общих В-клеток и их продуктов - сывороточных иммунных глобулинов основных классов (G, А, М), концентрацию циркулирующих иммунных комплексов, тестирующих формирование аутоиммунных реакций. Поглотительную функцию фагоцитов характеризовали с помощью фагоцитарного показателя - количество клеток, поглотивших хотя бы один объект фагоцитоза и фагоцитарное число- среднее количество фагоцитированных частиц в пересчете на один лейкоцит.
С помощью формул, предложенных А.М.Земсковым с соавт. (1999), определяли основные составляющие расстройства иммунной системы (ФРИС) с помощью коэффициента диагностической ценности (Kj), рассчитанного на основе динамики средних значений параметров и их дисперсию.
Кроме того, был проведен частотный анализ, характеризующий частоту формирования патологии, заданной выраженности (2-3 степень изменения показателей) в популяции больных Во всех случаях с помощью математической статистики и формул А.М.Земскова (1997) доказывалась репрезентативность выборки, дающая право на анализ и получение объективных выводов. Исходные расстройства гематологических и иммунологических показателей по итогам частотного анализа представлены на рис.14. График показывает частоту формирования как стимуляции, так и супрессии изучемых параметров (кривые соответственно выше и ниже линии абсцисс). Как следует из данных рис.1, в остром периоде заболевания у женщин установлено увеличение содержания палочкоядерных лейкоцитов, эозинофи-лов, иммунных глобулинов классов G, М, А. Одновременно, по Т-супрессорам, Так-РОК, Тау-РОК и В-клеткам сформировалась иммунологическая недостаточность. Обращается внимание на то, что анализу подвергаются показатели пациенток, имеющих увеличение указанных параметров 2-3 степени (рассчитанных по методу А.М.Земскова и соавт.; 1997). Частота индукции иммунологической патологии отмечалась соответственно в 38-91% случаев (по различным показателям).
Исходные расстройства иммунолабораторного статуса у больных хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения
Поскольку в значительном проценте случаев воспалительные процессы в женской половой сфере даже при адекватном лечении отягощаются и приобретают хроническое течение, представляло определенный интерес исследовать особенности изменений иммуно-лабораторного статуса и возможности их коррекции за счет включения в традиционный комплекс лекарственных средств и местных воздействий озонированного изотонического раствора NaCl. Документированная активность данного вида комплексного лечения при остром сальпингоофорите послужила основанием для применения озона и при хронических воспалительных процессах.
Важность этих исследований подтверждается тем, что хронизация, как правило, сопровождается еще большими изменениями иммунологической активности, чем острое воспаление. С другой стороны, как было показано выше, иммунокорригирующая эффективность базового лечения оказалась недостаточной, что также обосновывает его расширение за счет использования методов немедикаментозной модуляции, к которой относятся озонированные растворы.
Спектр методов обследования, сроки их проведения, методика использования озонированного раствора хлорида натрия, способы математической обработки, комплексирование групп больных было аналогичным вышеизложенному. Репрезентативность выборок была соблюдена, что дало право на обсуждение полученных результатов исследования.
Характеристика иммуно-лабораторного статуса женщин с данным заболеванием при поступлении в стационар до проведения дифференцированного лечения приведена на в рис.18. Как следует из рис. 18, при обострении воспалительного процесса в женской половой сфере отмечается увеличение частоты формирования стимуляции по 8 параметрам и подавление по 7, в сумме по 15 тестам.
Налицо накопление свидетелей воспалительного процесса и аллергиза-ции палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов, эозинофилов, рост числа Т-супрессорных и активных Т-лимфоцитов, носителей высокоафинных рецепторов на фоне избытка IgM, и циркулирующих иммунных комплексов. Наряду с этими изменениями в 20-100% случаев у пациенток сформировалась лимфо- и моноцитопения, недостаточность Т-клеток и их субпопуляции с хелперными свойствами, угнетение поглотительной способности фагоцитов по двум тестам. В целом документирован дисбаланс Т-зависимых иммунных реакций, гипериммуноглобулинемия и несостоятельность фагоцитоза.
Диагностически значимыми параметрами в наибольшей степени измененных от нормативных значений оказались: Тау3" ,ЦИК3+, ФП3" - предельная степень супрессии клеток, регулирующих аутоиммунные реакции, накоплениє ЦИК и уменьшение фагоцитарного показателя, оцененного по способности лейкоцитов поглощать объекты фагоцитоза.
Представлялось важным сопоставить итоги иммуно-лабораторного обследования женщин с острым и хроническим сальпингоофоритом до проведения лечебных мероприятий.
В целом в первом и втором случаях установлено достоверное изменение соответственно 14 и 15 показателей, т.е. были получены близкие данные. Однако, в качественном плане при остром воспалении преобладающим была иммуносупрессия 9 тестов, а при хроническом - иммуностимуляция в 8. Сравнение ключевых параметров по ФРИС выявило их определенную схожесть.
В первом случае она имела вид Тау3", IgM2+, ЦИК2+, а во втором - Тау3 , ЦИК3+, ФП3 . Анализ составляющих формул расстройств иммунной систем показал, что по двум параметрам (Тау-РОК и ЦИК) отмечалось совпадение, однако, при хроническом течении заболевания произошло усугубление иммунопатологии. При этом избыточное количество тяжелых иммунных глобулинов класса М сменилось на предельное подавление поглотительной способности фагоцитов.
Оценка значимой динамики показателей по отдельным звеньям, выявила наиболее сложный характер патологии. Так, если при остром сальпинго-офорите отмечалась стимуляция составляющей лейкограммы в 33,3% случаев, то при хроническом процессе - в 50% произошла супрессия, а в 33,3% -стимуляция тестов. Соответствующие данные по Т-звену иммунитета - 60%, 40% и 60%, так же установлено развитие дисбаланса в лабораторной сфере. По гуморальному иммунитету нами отмечалась иная динамика.
Если в остром периоде была стимуляция и супрессия по 60 и 20% параметров, то при обострении хронического процесса преобладающей тенденций осталась избыточная активация В-звена.
Ближайшие результаты лечения больных всех клинических групп
Хирургическое лечение больных с хроническим сальпингоофоритом в данных клинических группах производилось в периоде ремиссии воспалительного процесса. С учетом этого представляет определенный интерес изучение состояния иммунной системы в предоперационный период и ее динамика после лечения.
Под наблюдением находилось 27 женщин, страдающих хроническим сальпингоофоритом, которые были подвергнуты иммунологическому обследованию тестами 1-2 уровней с соответствующим анализом полученных результатов по методике, описанной ранее.
Все больные оперировались с использованием эндоскопических технологий. Первая группа больных, включившая в себя 13 пациенток, в послеоперационном периоде получала курс антибактериальной терапии (группа контроля). Второй группе женщин (основной), состоящей из 14 пациенток, проводился курс озонотерапии для позитивного влияния на иммунологическую реактивность.
Итоги иммунологического обследования пациентов в предоперационном периоде представлены на рис. 23, свидетельствуя о том, что у женщин отмечалось достоверное увеличение количества Т-супрессоров, Так-РОК, концентрации IgM, IgA, фагоцитарного показателя и числа, сегментоядерных нейтрофилов, эозинофилов. В число сниженных параметров также значился гемоглобин крови. Стимулированными оказались некоторые индексные показатели: отношение уровня лейкоцитов к В-клеткам, IgM, IgA и суммы гам-маглобулинов к В-лимфоцитам. изменение 15 показателей из 28 изученных. В качественном плане отмечался дисбаланс Т-звена иммунитета, поскольку, с одной стороны, у больных произошло увеличение уровня регуляторных субпопуляций на фоне снижения числа носителей высокоафинных рецепторов Т-лимфоцитов, гипериммуног-лобулинемия по классам М и А, со стимуляцией поглотительной способности фагоцитов периферической крови. Со стороны гемограммы зарегистрировано увеличение уровня свидетелей воспаления: зрелых гранулоцитов и эозино-филов, маркирующих процесс сенсибилизации в организме больных.
С помощью коэффициента диагностической ценности, рассчитанного на основе динамики средних значений параметров и их дисперсии, были выделены ключевые параметры иммунологических расстройств у женщин в состоянии клинической ремиссии: ФЧ+3, Та3, ФП+і - увеличение фагоцитарного числа предельной выраженности, дефицит Та-РОК и незначительная стимуляция фагоцитарного показателя.
В целом состояние иммунологической реактивности у пациенток следует охарактеризовать как вполне удовлетворительное, с активацией типовых антибактериальных механизмов защиты.
Проведенная антибактериальная терапия после эндоскопического вмешательства обусловила изменение слагаемых иммунологического статуса, что отражено на рис. 24, где представлена их динамика от фоновых значений.
От исходного уровня произошло статистически значимое снижение уровня общих Т-клеток и их регуляторных субпопуляций с хелперными и су-прессорными свойствами, включая Та-РОК и Так-РОК, которые сформировались на фоне лимфопении. Налицо выраженная супрессия Т-зависимых иммунных реакций. Указанные изменения следует считать негативными, поскольку отмечалась супрессия важного звена иммунной защиты. В основе данного феномена, по-видимому, лежит стрессовое влияние даже такой щадящей операционной травмы в сочетании с антибиотикотерапией, которая нуждается в коррекции.
Диагностически значимыми мишенями хирургического воздействия оказались:Та2, Такь Tj что подтверждает выше приведенное заключение.
Как следует из данных рис. 25, у пациенток после проведения лечения отмечалось снижение уровня общих Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Та-РОК, избыточное накопление иммунных глобулинов класса А, стимуляция фагоцитарного числа и фагоцитарного показателя, падение концентрации гемоглобина и недифференцированных лимфоцитов. При анализе индексных параметров установлено увеличение отношения общих лейкоцитов к В-клеткам, уровня IgM, IgA, суммарных белков к количеству В-клеток. В итоге 12 показателей оказались значимо измененными от нормативных значений. Напомним, что до эндоскопических операционных вмешательств таких параметров было 15. Иными словами, общая выраженность иммунологических расстройств практически не изменилась. Исходя из этого, неблагополучное состояние иммунологической реактивности может быть основой осложнений воспалительного процесса в будущем.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости дополнительного использования в терапии хронических сальпингоофоритов в стадии ремиссии иммунотропных воздействий. В качестве таковых были избраны озонированные растворы поваренной соли. Как известно из данных литературы, этот метод немедикаментозного лечения вызывает устранение иммунологических расстройств, стимулирует неспецифическую антиинфекционную резистентность у больных, не обладает выраженными побочными эффектами, относительно дешев и доступен.
