Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные данные об этиологии, патогенезе, диагностике и терапии острых воспалительных заболеваний придатков матки (обзор литературы)
1.1. Этиология, патогенез, диагностика и лечение острых воспалительных заболеваний придатков матки с современных позиций 9
1.2. Роль лапароскопии в диагностике и лечении острых воспалительных заболеваний придатков матки 26
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая методолгоия и структура исследования 34
2.2. Методы исследования 36
ГЛАВА 3. Результатысобственньгхисследований
3.1. Общая клиническая характеристика женщин с острыми заболеваниями придатков матки, находившихся под наблюдением 42
3.2. Сравнительный анализ различных подходов к диагностике и лечению больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки 50
3.3.Сравнительная характеристика состояния иммунного статуса у больных сострыми воспалительными заболеваниями пирдатков матки 55
3.4. Состояние кровотока в маточных артериях у пациенток с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки, находившихся под наблюдением 63
3.5. Отдаленные результаты лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки и оценка качества жизни пациенток 69
ГЛАВА 4. Обсуждение полученныхрезуль та тов 76
Выводы 86
Практические рекомендации 88
Список литературы
- Этиология, патогенез, диагностика и лечение острых воспалительных заболеваний придатков матки с современных позиций
- Роль лапароскопии в диагностике и лечении острых воспалительных заболеваний придатков матки
- Сравнительный анализ различных подходов к диагностике и лечению больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки
- Состояние кровотока в маточных артериях у пациенток с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки, находившихся под наблюдением
Введение к работе
Актуальность исследования: Острые воспалительные заболевания придатков матки (ОВЗПМ) занимают значительное место в структуре гинекологической патологии, частота их составляет до 60-65% от числа обращающихся за помощью в женские консультации (Савельева Г.М. и др., 1997). Вопросы своевременного лечения, профилактики прогрессирования и развития осложнений при этом заболевании остаются одними из важнейших задач медицинской науки и практической гинекологии [Кулаков В.И., 2001; Hoar S., 1998; Westrom L. и др., 1999; Beigi R.H. и др., 2003].
В последние годы отмечается существенный рост числа воспалительных заболеваний придатков матки как в РФ [Серов В.Н. и др., 2000; Кулаков В.И., 2002], так и за рубежом [Mann S.N. и др., 1997; Centers for Disease Control and Prevention. 1998; Rein D.B. и др., 2000]. Так, по данным МЗ иСР РФ с 2000 по 2004 г. ежегодно регистрировалось около 1400 случаев сальпингита и оофорита на 100 тысяч женского населения в возрасте от 18 лет и старше с некоторой тенденцией к увеличению частоты [Справочно-информ. материалы, 2005].
Характерной чертой воспалительных заболеваний придатков матки в современных условиях является их субклиинческое, латентное течение, большая частота смешанных полимикробных процессов, развивающихся на фоне дисбиотических состояний, характеризующихся выделением микроорганизмов с высокими персистентными свойствами [World Health Organization tasks, 1995; Price В., Martens M., 2001; Wiesenfeld H.G. и др., 2002]. Наиболее серьезными последствиями ОВЗПМ у женщин, является то, что они занимают одно из ведущих мест среди причин хронических тазовых болей, эктопической беременности и женского бесплодия [Westrom L., 1999; Stones, 2000; Georgilis К., 2001, Кулаков В.И. и соавт., 2002]. Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза обуславливают значительный объем медицинских и материальных ресурсов на их терапию и реабилитацию, связанный, главным образом, с лечением последствий воспалительного
5 процесса [Rein D.B. и др., 2000; Prentice А., 2000].
Важной проблемой практического здравоохранения остается совершенствование методов диагностики и лечения воспалительных заболеваний органов малого таза, поскольку воспалительные процессы половых органов у женщин чаще других заболеваний вызывают утрату трудоспособности, приводят к негативным медико-социальным последствиям.
В связи с этим, целью настоящего исследования явилась: Оптимизация диагностики и лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки.
В соответствии с поставленной целью, были поставлены следующие задачи:
Изучить структуру острых воспалительных заболеваний придатков матки.
Изучить результаты своевременного хирургического (эндоскопического) лечения и традиционного (консервативного и оперативного), подхода к лечению больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки.
Оценить влияние терапии острых воспалительных заболеваний придатков матки на характер кровотока в органах малого таза.
Провести сравнительный анализ показателей клеточного и гуморального иммунитета в зависимости от тактики ведения больных при острых воспалительных заболеваниях придатков матки.
Оценить отдаленные результаты лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки в зависимости от выбора метода лечения и объема хирургического вмешательства.
Научная новизна исследования
Разработаны и научно обоснованы преимущества дифференцированного
подхода ведения женщин с острыми воспалительными заболеваниями
придатков матки, изучена структура острых воспалительных заболеваний придатков матки.
Проведен сравнительный анализ результатов консервативного и своевременного оперативного лечения женщин с острыми воспалительными заболеваниями внутренних половых органов. Определены объем оптимального обследования, критерии эффективности лечения пациенток с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки.
Изучены показатели клеточного и гуморального иммунитета, характеристики кровотока в маточной артерии, проанализированы отдаленные результаты лечения при острых воспалительных заболеваниях придатков матки в зависимости от традиционного (консервативного) и своевременного эдоскопического лечения.
Оценены отдаленные результаты лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки в зависимости от выбора метода лечения и объема хирургического вмешательства. Практическая значимость исследования
Проведенное исследование позволило уточнить структуру острых воспалительных заболеваний придатков матки, определить временные критерии наблюдения, необходимый объем обследования и лечения и обосновать критерии ранней госпитализации и своевременного лапароскопического лечения пациенток. Результаты исследования показали низкую эффективность традиционного похода при лечении женщин с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки и обосновали необходимость ранней госпитализации и применения лапароскопии в комплексной терапии женщин с указанной патологией.
Анализ отдаленных результатов комплексного лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки показал, что предлагаемый подход позволяет повысить эффективность лечения, способствует нормализации иммунологических и гемодинамических
7 нарушений, уменьшению частоты и степени выраженности спаечного процесса
в малом тазу и восстановлению репродуктивной функции.
Положения, выносимые на защиту.
Ранняя госпитализация и своевременное оперативное лечение острых воспалительных заболеваний придатков матки с применением лапароскопии способствует повышению эффективности терапии, нормализации нарушений клеточного и гуморального иммунитета, устранению гемодинамических нарушений.
Своевременное оперативное лечение больных с ОВЗПМ способствует уменьшению частоты осложненных форм заболевания, увеличению частоты органосохраняющих операций, сокращению сроков пребывания в стационаре, улучшению качества жизни пациенток.
Консервативное лечение больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки возможно, но приводит к высокой частоте развития спаечного процесса и бесплодия. У женщин, заинтересованных в сохранении и восстановлении репродуктивной функции, методом выбора терапии при острых воспалительных заболеваниях придатков матки является лечебно-диагностическая лапароскопия.
Внедрение результатов в практику.
Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику отделений экстренной и реконструктивно-пластической гинекологии и инновационного отделения малоинвазивных технологий ФГУ НЦАГиП Росмедтехнологий.
Основные положения диссертации доложены на:
1, Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и
лечении гинекологических заболеваний», Москва, 2005г и
2. VIII Российском Форуме «Мать и дитя», Москва, 2006 г.
8 Обсуяедение диссертационной работы Основные положения
диссертационной работы доложены и обсуждены на межклинической
конференции отделения реконструктивно-пластической гинекологии и
инновационного отделения малоинвазивных технологий ФГУ НЦАГиП
Росмедтехнологий и на апробационной комиссии ФГУ Научный Центр
акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий.
Публикация результатов исследования: по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на ПО страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 10 рисунками. Библиографический указатель содержит перечень 219 работ, в том числе 90 работ отечественных и 129 зарубежных авторов.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ:
СОВРЕМЕННЫЕ ДАННЫЕ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ,
ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ
1.1. Этиология, патогенез, диагностика и лечение острых воспалительных заболеваний придатков матки с современных позиций
Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья относится к числу важнейших и приоритетных задач отечественного здравоохранения. Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов у женщин, занимая одно из ведущих мест в структуре гинекологической заболеваемости как в России, так и за рубежом, являются одной из наиболее актуальных проблемы современной репродуктивной медицины.
Воспалительные заболевания придатков матки (ВЗПМ) занимают существенное место в структуре гинекологической патологии, частота их составляет до 60-65% от числа обращающихся за помощью в женские консультации [Савельева Г.М. и др., 1997]. Вопросы своевременного лечения, профилактики прогрессирования и развития осложнений при этом заболевании остаются одними из важнейших задач как медицинской науки, так и практической гинекологии [Кулаков В.И., Вихляева Е.М., 1995; Хоц С.С., 1996; Кулаков В.И., 2001; Hillis S.D.h др., 1993; Hoar S., 1998; Westrom L. и др., 1999; Beigi R.H. и др., 2003].
В последние годы отмечается существенный рост числа ВЗПМ как в РФ* [Серов В.Н. и др., 2000; Кулаков В.И., 2002], так и за рубежом [Mann S.N. и др., 1997; Rein D.B. и др., 2000 Centers for Disease Control and Prevention? 2002].
Наиболее серьезными последствиями ВЗПМ у женщин, является то, что они занимают одно из ведущих мест среди причин хронических тазовых болей, эктопической беременности и женского бесплодия [Washington А.Е., Katz P., 1991; Westrom L., 1999; Pavletic A J. и др., 1999; Moore J. и Kennedy S., 2000; Rhoton-Vlasak A. , 2000; Kamwendo F. и др., 2000; Stones, 2000; Georgilis K.,
10 2001, Кулаков В.И. и соавт., 2002]. Лечение воспалительных заболеваний
органов малого таза обуславливают значительный объем медицинских и материальных ресурсов на их терапию и реабилитацию, связанный, главным образом, с лечением последствий воспалительного процесса [Rein D.B. и др., 2000; Prentice А., 2000].
В большом числе исследований отечественных и зарубежных авторов детально рассмотрены различные аспекты этиопатогенеза, диагностических и терапевтических подходов при ВЗПМ [Краснопольский В.И., Кулаков В.И., 1984; Савельева Г.М. и Антонова Л.В., 1992; Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996; Савельева Г.М. и др., 1997; Манн С.Н. и др., 1997; Зуев В.М., 1998; Кулаков В.И. и Адамян Л.В., 2000; McNeeley S.GJr., 1992; Grodstein F. и Rothman K.J., 1994; Mann S.N. и др., 1997; Georgilis К., 2000; Price В., Martens M, 2001].
Объективный анализ исследований, связанных с рассматриваемой проблематикой, в значительной степени затрудняется использованием различных терминов при обозначении воспалительного процесса в маточных трубах как в отечественной («воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)», «воспалительные заболевания придатков матки», «сальпингит», «оофорит», «сальпингоофорит», «инфекции внутренних половых органов»), так и англоязычной литературе («pelvic inflammatory disease», «upper genital tract inflammation», «tubal inflammatory disease», «salpingitis», «pelvic infection»).
При характеристике воспалительных процессов внутренних половых органов в прежние годы традиционно выделяли воспаление эндо- и миометрия, маточных труб, яичников и тазовой брюшины. Однако изолированное воспаление указанных отделов полового тракта в клинической практике встречается редко, в связи с чем в отечественной литературе в последние годы наиболее часто используются термины «воспалительные заболевания придатков матки» и «воспалительные заболевания органов малого таза», а в англоязычной литературе - «pelvic inflammatory disease» и «pelvic infection», подразумевая взаимосвязь воспалительных изменений различных отделов
половой системы. Так, частота выявления эндометрита у больных с воспалительными изменениями других отделов малого таза может достигать 50-90% [Wasserheit J.M. и. др., 1986]. В рекомендациях Международного Общества по Инфекционным болезням в акушерстве и гинекологии-США (2001) указывается на целесообразность использования термина «инфекция внутренних половых органов» («upper genital tract infection»), взамен ВЗОМТ «pelvic inflammatory disease»c предпочтительным указанием инфекционного агента(ов), вызывающего(их) заболевание [Hemsell D.L. и др., 2001].
Наиболее значимыми факторами риска ВЗОМТ являются заболевания, передаваемые половым путем, артифициальные и самопроизвольные аборты, половые контакты с разными партнерами, использование влагалищных орошений [Lee N.C и др. 1991; Gareen I.F. и др., 2000; Eckert L.O. и др., 2002; Ross J., 2002 (1 и 2)]. Несмотря на общепринятое мнение, вопрос о высокой роли внутриматочной контрацепции (ВМК) в генезе ВЗОМТ остается открытым. Риск ВЗОМТ наиболее высок в первые 20 дней после введения ВМК [Farley Т.М. и др., 1992; ВШап X., 2002]. D.A. Grimes в систематическом обзоре по анализу взаимосвязи ВМК и ВЗОМТ приходит к выводу, что в целом, роль ВМК в качестве фактора риска ВЗОМТ переоценивается [Grimes D.A., 2000]. G. Tsanadis и др. не выявили различий в частоте ВЗОМТ у женщин, применявших ВМК, по сравнению с использовавшими другие виды контрацепции [Tsanadis G. и др., 2002].
В возникновении воспалительного процесса в области малого таза основная роль принадлежит болезнетворным микроорганизмам, степень вирулентности которых является одним из ведущих факторов, оказывающих влияние на распространение заболевания и его течение [Cohen С. и Brunham R., 1999].
Распространение инфекционного процесса наиболее часто происходит восходящям путем, однако развитие заболевания возможно также за счет лимфо - и гематогенного путей распространения инфекции [Подзолкова Н.М., 1993; Минаков А.А. и др., 2000; Hillier S.L. и др., 1996; 175; Sweet R.L. и др.,
12 1996; Nelson D.B. и др., 1998; Baveja G. и др., 2001]. Возникновение
воспалительного процесса возможно при активации нормальной эндогенной
флоры влагалища, в частности, при изменении местного иммунитета,
эндокринных нарушениях вследствие патологических родов или
внутриматочных вмешательств. Снижение защитных свойств слизи
цервикального канала в ряде случаев объясняет возможный механизм
воспалительного процесса в матке. При ВЗОМТ имеет место вовлечение в
воспалительный процесс функционального и базального слоев эндометрия, а в
ряде случаев и миометрия, что приводит к дискоординации последовательной
смены фаз клеточной пролиферации и секреторной трансформации эндометрия,
нарушениям рецепторного аппарата. Показано, что даже при гнойных
воспалительных заболеваниях придатков матки структурные изменения тканей
маточных труб происходят преимущественно на внутриклеточном уровне и при
проведении адекватной терапии носят обратимый характер [Кауфман О.Я. и
др., 1991]. Воспалительный процесс охватывает все структурные элементы
маточных труб и приводит к формированию функциональных и/или
органических нарушений с нарушениями рецепции маточных труб, утратой
чувствительности к действию половых стероидных гормонов, нарушениями
сократительной активности. Контакт полости матки через ампулярные отделы
маточных труб с брюшной полостью благоприятствует вовлечению в
воспалительный процесс тканей яичника, брюшины и кишечника.
Характерной чертой ВЗОМТ в современных условиях является их
субклиинческое, латентное течение и большая частота первично-хронических
форм заболевания, для обозначения которого в отечественной литературе
используется термин «стертого, малосимптомного», а в англоязычной
литературе - «атипичного или немого» воспалительного процесса [Cates W. и
др., 1993; W0lner-Hanssen Р., 1995; Плеханов А.Н., 1996; Wiesenfeld Н.С. и др.,
2002], редко встречающийся мономикробный характер заболевания и,
соответственно, большая частота смешанных полимикробных процессов,
развивающихся на фоне дисбиотических состояний, характеризующихся
13 выделением микроорганизмов с высокими персистентными свойствами [Jossens М.О. и др., 1994; World Health Organization tasks, 1995; Templeton A., 1996; Munday P.E., 2000; Price В., Martens M., 2001; Wiesenfeld H.C. и др., 2002]. Указанные изменения характера заболевания обусловлены широким распространением инфекций, передающихся половым путем (ИППП), в том числе вирусных и массивным применением, зачастую необоснованным либо неадекватным, антибактериальных препаратов [Wales N.M. и др., 1997]. Если в прежние годы преобладающим патогенным фактором считалась гонококковая инфекция [Kamwendo F.h др., 1998], то в современных условиях среди микроорганизмов, вызывающих ВЗОМТ возросла роль анаэробных микроорганизмов и хламидий [Аксененко В.А. и др., 1999; Sellors J.W. и др., 1988; Livengood III С.Н. и др., 1992; Soper D.E., и др., 1994; Stacey СМ. и др., 1999; Honey Е., Templeton А., 2002, Land A.J., 2002]. Воспалительные процессы, вызываемые патогенными анаэробами, протекают наиболее тяжело, часто приводя к формированию тубоовариальных абсцессов [Антонова Л.В., 1990; Walker С.К.и др., 1999]. Результаты исследований по изучению роли микоплазм и уреаплазм в возникновении ВЗОМТ противоречивы [Chatwani А. и др. 1996; Cohen C.R. и др., 2002; Simms I. и др., 2003]. S. Rousseau и др. (1991) выявили наличие микоплазменной инфекции в 30% случаев при ОВЗОТ, причем в половине из этих случаев микоплазмы служили единственным патогеном [Rousseau S. и др., 1991]. I. Simms и соавт. (2003) показали достоверно более частое выявление М. genitalium в цервикальном канале у больных ВЗОМТ по сравнению со здоровыми женщинами [Simms I. и др., 2003]. A. Chatwani, и соавт. показали, что наличие М. hominis and U. urealyticwn существенным образом не сказывается как на симптоматике, так и не характере течения ВЗОМТ. Указанные микроорганизмы могут персистировать либо заново колонизировать эндометрий после полного излечения от ВЗОМТ. Авторы приходят к выводу, что указанные микроогрганизмы не играют существенной роли в патогенезе ВЗОМТ [Chatwani А. и др. 1996].
По рекомендации Центра по контролю и профилактике заболеваемости (США) (1998) разделяют минимальные, дополнительные и определяющие критерии ВЗОМТ [Centers for Disease Control and Prevention, 2002]. К минимальным критериям относятся: болезненность при пальпации в нижней части живота, болезненность в области придатков и при смещении положения шейки матки. К дополнительным критериям относятся повышение температуры тела выше 38.3, патологический характер выделений из цервикального канала и влагалища, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), увеличение концентрации С-реактивного белка и лабораторное подтверждение цервикальной инфекции Neisseria gonorhoeae либо Chlamydia trachomatis. К числу определяющих критериев относят: гистологическое подтверждение эндометрита при биопсии эндометрия, выявление тубо-овариального абсцесса с помощью визуализирующих методов и лапароскопических признаков, характерных для заболевания. При первичной стертой картине впервые возникшего заболевания, воспалительный процесс часто приобретает форму хронического течения. Наиболее частыми причинами обострения хронического процесса служат неспецифические факторы: переутомление, переохлаждение, стрессовые ситуации, отрицательные эмоции, экстрагенитальные заболевания. Анализ литературных данных показывает низкую эффективность прогнозирования тяжести течения заболевания по клиническим симптомам ВЗОМТ [Jamieson D J. и др., 2000].
Воспалительные заболевания придатков матки ухудшают состояние здоровья и в ряде случаев приводят к инвалидизации пациенток, в связи с чем совершенствование методов лечения воспалительных заболеваний органов малого таза остается важной проблемой практического здравоохранения и имеет важное социально-экономическое значение, так как воспалительные процессы половых органов у женщин чаще других заболеваний вызывают утрату трудоспособности. Это обусловлено современными особенностями их клинического течения, значительными трудностями в ранней диагностике воспалительного процесса, а также недостаточной
15 эффективностью традиционных методов лечения. Указанные причины
предопределяют переход острой стадии воспаления в хроническую с
формированием патологической функциональной системы нейро- эндокринной
регуляции, когда заболевание приобретает затяжной, часто
рецидивирующий характер.
С практической точки зрения важную роль приобретает определение критериев для госпитализации пациенток с ВЗОМТ. К их числу относят подростков, беременных, женщин при наличии абсцессов, с температурой тела равной или превышающей 38,5С, при наличии тошноты и рвоты, препятствующим применению оральных форм терапии, при наличии ВМК, при непереносимости оральных форм антибактериальных препаратов, с отсутствием эффекта от амбулаторного лечения в течение 2-х первых суток [Sweet R., 1987]. Согласно рекомендациям Международного Общества по Инфекционным болезням в акушерстве и гинекологии- США (2001) амбулаторное лечение можно проводить пациенткам, имеющим I стадию заболевания (при наличии больше одного минимального критерия заболевания при отсутствии перитонита и указаний на ВЗОМТ в анамнезе) за исключением беременных, подростков, женщин у которых не было беременностей, но желающих сохранить репродуктивную функцию, при невозможности приема таблетированных форм лекарственных препаратов или при невозможности последующего наблюдения [Hemsell D.L. и др., 2001].
ВЗОМТ являются ведущим фактором, являющимся причиной формирования трубно-перитонеального бесплодия- [Safrin S. и др., 1992; Hills S.D.H др. 1993; Cates W., 1999; Кулаков В.И. и др., 2002; Пирогова В.И. и др., 2002]. Спаечный процесс в малом тазу вследствие ХВЗОТ приводит к возникновению полиорганных нарушений и является пусковым механизмом формирования множества дополнительных факторов женского бесплодия -нарушения проходимости маточных труб, приобретенной патологии матки, шейки матки и яичников, эндометриоза, нейроэндокринного дисбаланса в виде хронической ановуляции [Buchon Н. и др., 1993; Stacey СМ. и др., 1999; Rein
D.B. и др., 2000; Кулаков В.И. и др., 2002]. У женщин, перенесших ВЗОМТ, повышен риск возникновения рака яичников [Buchon Н. и др., 1993].
Недостаточным признается число исследований по оценке эффективности терапевтических мероприятий при лечении состояний, характеризующихся тазовой болью, в том числе и вследствие ВЗОМТ, из-за чего необходимо проведение дополнительных исследований, позволяющих объективно оценить эффективность различных методов терапии данного патологического состояния [Prentice А., 2000; Stones R.W. и Mountfield J., 2002].
Установлено, что недостаточное снабжение тканей кислородом приводит к дистрофическим процессам в рецепторах и в нервных волокнах половых органов, способствующих изменению восприятия раздражений, неадекватной избыточной импульсации в ЦНС. Постоянная афферентация из патологического очага приводит к формированию стойкого ощущения боли. Имеющиеся изменения часто приводят к возникновению эндотелиальной дисфункции, что, в дополнение к микроциркуляторным расстройствам, способствует избыточному накоплению продуктов перекисного окисления липидов, затруднению элиминации циркулирующих иммунных комплексов, и как следствие, активации аутосенсибилизации организма.
Воспалительным заболеваниям половых органов у женщин часто сопутствуют разнообразные функциональные нарушения внутренних органов, нервной, эндокринной, сосудистой, иммунной и других систем организма, что свидетельствует о сложном и многокомпонентном патогенезе данной патологии.
При переходе воспаления в подострую и хроническую стадии в результате спайкообразования при происходит нарушение пространственных взаимоотношений яичника и маточных труб, нарушения овуляции и менструальной функции. Морфологические изменения в яичниках характеризуются формированием склеротических процессов в сосудах и строме яичника, утолщением капсулы, формированием железисто-кистозных полостей, формированием дистрофических изменений [Кулаков В.И. и др.,
17 1998]. Наличие стойкого очага воспаления в малом тазу приводит у большинства больных к нарушениям менструальной функции в виде мено- и метроррагий, олигоопсоменореи, альгодисменореи и формированию предменструального синдрома.
Изменения регионарной гемодинамики выявляются как в период обострения, так и в фазу ремиссии ВЗОМТ, характеризуются редуцированием капиллярной сети, расширением капилляров и венул, нарушениями функции артерио-венозных анастомозов, варикозным расширением сосудов [Рымашевский и др., 1999]. Развитие у больных с ВЗОМТ вторичного иммунодефицитного состояния снижает сопротивляемость организма к инфекционным агентам, что является одной из основных причин хронификации процесса, рецедивирующее течение которого поддерживается длительной персистенцией бактериалных и вирусных возбудителей на фоне сниженной реактивности организма.
При ВЗОМТ развивается синдром эндогенной интоксикации в виде
сложного симптомокомплекса клинических проявлений болезни,
сочетающегося с нарушением макро- и микроциркуляции крови, обменных
процессов, кислотно-основного равновесия, структурными и
ультраструктурными изменениями в клетках органов и тканей. Фактором, усугубляющим течение синдрома эндогенной интоксикации, является нарушение деятельности органов и систем организма, ответственных за связывание, инактивацию и выведение токсических веществ. Первичной причиной возникновения синдрома эндогенной интоксикации при' ВЗОМТ наиболее вероятно, являются патогенные микробы, эндо- и экзотоксины которых вызывают деградацию и инактивацию ферментов, денатурацию белка, угнетают функцию ретикуло-эндотелиальной системы, снижают активность фагоцитоза, титра комплемента и других факторов неспецифической резистентности организма, нарушают микроциркуляцию в органах и тканях организма.
Диагностика ВЗОМТ требует комплексного подхода с применением в дополнение к общим клиническим исследованиям, также и всего спектра доступных лабораторных и инструментальных методов для четкого уточнения степени анатомических и функциональных повреждений органов малого таза и определения характера проводимой терапии [Баранников В.В. и др., 1995; Rofs R.T., 1991; Korn P., 1995; Cates W. и др., 1999]. Несмотря на большое число используемых диагностических тестов, было показано отсутствие патогномоничных диагностических тестов для оценки степени ОВЗОТ [Peipert J.F. и др., 1996].
Вопросы диагностической значимости оценки содержимого нижних половых путей и полости матки при воспалительных процессах внутренних половых органов у женщин, остаются дискутабельными. Микробиологическая оценка содержимого влагалища, цервикального канала в большинстве случаев позволяет выявить патогенную флору, ответственную за возникновение ОВЗОТ и определить чувствительность микроорганизмов к антибактериальной терапии [Blake D.R. и др., 2003]. N.B. Kiviat и соавт. (1990) показали высокую степень корреляции между лапароскопически подтвержденным острым сальпингитом и выявлением в поверхностном эпителии эндометрия нейтрофилов и плазматических клеток в строме с чувствительностью и специфичностью в 92% 87%, соответсвенно [Kiviat N.B. и др., 1990]. В ряде публикаций экспертного характера указывается на необходимость включения гистологического исследования биоптатов эндометрия в комплекс диагностических мероприятий при ВЗОМТ [Carter I.E., Howard F.M., 2000]. Є другой стороны, G.L Haggerty. и др. (2003) показали низкую диагностическую ценность исследования эндометрия для диагностики и оценки течения воспалительного процесса в области таза [Haggerty C.L. и др., 2003].
Диагностическая ценность ультразвукового исследования, особенно при использовании трансвагинальных датчиков, при ВЗОМТ, достаточно высока и наиболее информативна при наличии объемных образований: гидросальпинкса, пиосальпинкса либо тубоовариального абсцесса
19 [Радионченко А.А. и др., 1989; Демидов В.Н. и др., 1997]. В то же время
имеются ультразвуковые признаки, по которым в ряде случаев возможна постановка диагноза и на более ранних стадиях заболевания. Это -скопление воспалительного экссудата в полости и утолщение стенки маточной трубы, увеличение ее эхогенности, снижение эхогенности яичника вследствие отека, признаки периофорита [Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике, 1997; Cacciatore В. и др., 1992; Boardman L.A. и др., 1997; Timor-Tritsch I. Е. и др., 1998]. При ультразвуковой диагностике ВЗОМТ эхографическая картина характеризуется значительным полиморфизмом. На эхограммах могут определяться толстостенные, неправильной формы, с размытыми контурами образования в области придатков. Спектр их акустических проявлений может быть разнообразным: от округлых до бесформенных, от гладкостенных до плохо очерченных [Хачкурузов С.Г., 1998]. Чувствительность эхографии при выявлении тубо-овариальных воспалительных образований может достигать 93,3%, специфичность - 98,6%. На частоту выявления воспалительных образований придатков матки оказывает влияние тяжесть воспалительного процесса. При нерезко выраженных патологических изменениях придатков точность эхографии может достигать 65%, при средней тяжести - 80%, при тяжелой -94%, соответственно. В целом, представленные в литературе данные свидетельствуют о достаточно высокой информативности эхографии в диагностике ВЗОМТ.
В. нескольких исследованиях проводился анализ роли магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии в диагностике состояния органов малого таза при ВЗОМТ [Артюхина М.Я., 1990; Perdigon P.L., 1999; Tukeva Т., 1999; Dohke М. и др., 2000; Ueda Н. и др., 2002]. В частности было показано, что применение МРТ по сравнению с УЗИ позволяет более точно определить характер повреждений и снизить необходимость в проведении диагностической лапароскопии (Л) [Tukeva Т. и др., 1999]. Однако, в связи с малодоступностью, большой стоимостью оборудования и
20 ограниченным числом исследований по применению указанных
высокотехнологических методов для диагностики, они не нашли широкого применения в рутинной клинической практике [Molander Р. и др., 2001; Ross J.D.C., 2002].
В ряде публикаций указывается на высокую информативность применения допплерометрии для оценки уровня регионарного кровотока в сосудах малого таза и эффективности лечения ОВЗОТ [Стрижаков А.Н-и др., 1991; Kupesic S. и др., 1995; Taipale Р. и др., 1995; Tepper R. и др., 1998; Guerriero S. и др., 2000; Федорова Е.В. и др., 2002].
«Золотым стандартом» в диагностике ОВЗПМ в настоящее время является Л, которая позволяет осуществить не только постановку точного диагноза, но и произвести, при необходимости, хирургическое вмешательство [Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1995; Диагностическая и хирургическая лапароскопия в гинекологии, 1997; Кулаков В.И., Адамян Л.В, 2000]. Вопросы, касающиеся роли Л при ОВЗОТ подробно рассмотрены в следующем разделе литературного обзора.
Дифференциальная диагностика при ВЗОТ у женщин должна
проводиться с внематочной беременностью, кистами и кистомами яичника,
эндометриозом, аппендицитом, инфекционными заболеваниями
мочевыводящих путей и кишечника, а также с невралгией тазовых нервов и септическим абортом [Ильяшевич В. И. и др., 1997; Hamoda Н. и Bignell С, 2002; Ross J.D.C., 2003 (рус.)].
Анализ литературных данных об особенностях течения' воспалительных заболеваний в полости малого таза свидетельствует о разнообразной этиологии данной патологии, отсутствием четких диагностических критериев. Во многих случаях не удается добиться полной реабилитации пациентов и предотвратить рецидивы воспалительного процесса, что свидетельствует о необходимости дополнительных исследований по данной проблематике.
До настоящего времени исследователи не пришли к единому мнению относительно стратегии оказания помощи при ОВЗПМ. Тактика ведения
21 больных сильно различается даже в странах, где проводится строгое
использование стандартов как среди врачей общего профиля, так и среди
акушеров-гинекологов [Hessol N.A. и др., 1996; Simms I. и соавт., 2000]. Если
при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки концепция
лечения с комплексным дифференцированным применением лекарственных
препаратов и оперативного лечения не вызывает споров, лечебная тактика при
манифестации воспалительного процесса до настоящего времени не получила
окончательного решения. Так, Ness R.B. и соавт. (2002) показали, что у женщин
с легкими и средне-легкими проявлениями инфекции органов малого таза вне
зависимости от амбулаторного либо стационарного лечения частота
репродуктивных исходов существенно не различалась.
За последние годы как в России, так и в ведущих странах Запада число госпитализаций по поводу ВЗОМТ снижается. В частности, в США от 75% до 90% из числа 1,2 миллиона женщин с ВЗОМТ лечение ограничивается амбулаторным этапом [Rein D.B.,2000]. Частота госпитализации пациенток с ВЗОМТ широко варьирует в зависимости от региона, экономических и логистических подходов [Ness R.B.h др., 1995]. Результаты анализа рандомизированных исследований в данной области указывают на ряд преимуществ стационарного лечения при ВЗОМТ [Walker С.К. и соавт., 1999]. Ряд публикаций экспертного характера также указывают на несмененные преимущества стационарного лечения при ВЗОМТ, имеющего ряд преимуществ по сравнению с амбулаторным в плане сохранения нормальных анатомических и функциональных взаимоотношений в репродуктивной системе у женщин [Hemsell D.L. и др., 2001].
Обязательным компонентом терапии ОВЗОТ является проведение
антибиотикотерапии. Наряду с антибиотиками, медикаментозное лечение
ОВЗОТ включает детоксикационные, противовоспалительные,
обезболивающие препараты, десенсибилизирующие препараты, средства, повышающие защитные силы организма [Quentin R, Lansac J.,2002; Кисина В.И. и др.,2002].
22 Целесообразность антибактериального лечения обоснована и в случаях
обострения хронического сальпингоофорита, когда ранее оно не
использовалось либо применялось необоснованно, на фоне физических и
нетрадиционных методов при риске обострения воспалительного процесса, при
наличии у пациентки воспалительных заболеваний влагалища или шейки матки
в активной форме, при выполнении инвазивных вмешательств на органах
малого таза.
Результаты ряда исследований по изучению отдаленных последствий ОВЗОТ показали наличие персистенции в верхних половых путях анаэробных возбудителей, поэтому режимы рациональной медикаментозной терапии должны включать препараты, обладающие активностью в отношении анаэробных бактерий [Heinonen Р.К и Leinonen М., 2003]. Об этом же свидетельствует и анализ больного числа исследований по высокой эффективности тех режимов антибактериальной терапии, в которых использовались препараты с высокой тропностью по отношению к анаэробным возбудителям [Arredondo J.L. и др., 1997; Кисина В.И. и др., 2002].
Современные подходы к антибиотикотерапии ОВЗПМ основываются на использовании препаратов, имеющих тропность к различным типам микроорганизмов, изолированных у больных, включая возбудителей ИПГШ, в частности Neisseria gonorrhoeae и Chlamidia trachomatis, анаэробным микроорганизмам, грам-негативным факультативным бактериям и стрептококкам [Witte Е.Н. и др., 1993; 1998 guidelines; Hillis S.D. и др., 1998]. Не останавливаясь подробно на режимах антибактериальной терапии, необходимо отметить, что наиболее часто применяемыми являются сочетания амоксициллина, клавулоновой кислоты и доксициклина; амоксициллина, клавулоновой кислоты и офлоксацина; цефалоспоринов и доксициклина; клиндамицина и доксициклина; офлоксацина и метронидазола; ампициллина, сульбактама и доксициклина; ципрофлоксацина, доксициклина и метронидазола [Макаров О.В. и др., 2002; Hemsell D.L. и др., 1994; Peipert J.F. и др., 1999, Ross J.D.C., 2001; Quentin R, Lansac J.,2002; Royal College of
, 23 Obstetrician and Gynaecologists, 2003; Ross J.D., 2003 (англ.)]. C.K. Walker и соавт. (1999) указывают на высокую эффективность (до 90% и выше) использования комбинации цефалоспоринов и доксициклина при лечении ОВЗПМ [Walker C.K. и др., 1999]. По данным О.В. Макарова и соавт. (2002) использование сочетания фторхинолинов, амоксициллина, клавулоновой кислоты и карбапенемов при тяжелых формах ОВЗМТ, с тубоовариальным абсцессом, распространенным характером перитонита значительно выше, чем сочетания цефалоспоринов II или III поколения и аминогликозидов [Макаров О.В. и др., 2002]. Имеются данные о высокой эффективности джозамицина в случаях, когда высока частота обнаружения хламидийной инфекции [Шатунова Е.П., 2002].
При лечении молодых женщин с тяжелым течением ОВЗПМ при отсутствии факторов риска заболевания целесообразно начинать лечение с применения комбинации офлоксацина, аминогликозидов и метронидазола и последующей модификацией терапии в зависимости от результатов микробиологического исследования [Quentin R, Lansac J., 2002]. В случаях возникновения ОВЗПМ после внутриматочных вмешательств и в послеродовом периоде, при которых, как правило, роль Neisseria gonorrhoeae и Chlamidia trachomatis достаточна мала, а наиболее частыми причинами инфицирования служат Enterobacteriacae, анаэробы, Haemophilus и стрептококки изолированно либо в ассоциациях на начальном этапе лечения рекомендуется использовать амоксациллин с клавулоновой килотой и офлоксацин с последующей модификацией терапии в зависимости от результатов микробиологического исследования [Quentin R, Lansac J.,2002].
H.Hamoda и C.Bignell (2002), основываясь на анализе результатов рандомизированных исследований, указывают на преимущества использования при терапии ВЗОМТ в амбулаторных условиях сочетания офлоксацина и метронидазола [Hamoda Н.и Bignell С, 2002]. Для стационарного лечения предлагается применение последовательно внутривенных форм клиндамицина с сочетанием с гентамицином, в первые дни лечения, с переходом на оральный
24 прием клиндамицина или доксициклина и метронидазол для завершения двухнедельного курса лечения.
Наряду с применением антибиотиков, в литературе последних лет большое внимание уделяется использованию в комплексной терапии ОВЗПМ противовоспалительных препаратов, главным образом, нестероидных в форме суппозиториев либо в таблетированной форме [Quentin R, Lansac J.,2002], иммуномодуляторов, десенсибилизирубющих препаратов [Стрижаков А.Н. и Подзолкова Н.М., 1996; Савельева Г.М. и др., 1997; Quentin R, Lansac J.,2002]. Использование препаратов этих групп в дополнение к антибактериальной терапии позволяет добиться нормализации концентрации иммуноглобулинов, фагоцитоза, показателей интерферонового статуса [Евсеев А.А. и Денисова Е.Н., 1999; Стрижаков А.Н. и др., 2004]. Имеются указания на высокую эффективность включения в комплексную терапию ОВЗПМ электрофореза препарата Эсобел, представляющего собой водорастворимый сухой экстракт иловой сульфидной грязи [Тихоновская О. А. и др., 2000].
В период реабилитации после ВЗОМТ применяются седативные и нейротропные вещества, десенсибилизирующие средства, адаптогены и тонизирующие препараты, гормональная коррекция вторичной гипофункции яичников в строгом соответствии с тестами функциональной диагностики, ферменты. При нарушениях функций коры надпочечников целесообразно применение кортикостероидов с целью уменьшения аутосенсибилизации и выраженности обострений воспалительного процесса.
Важным аспектом реабилитации пациенток с ОВЗПМ' является использование комбинированных оральных контрацептивов, которые наряду с контрацептивным действием оказывают защитный эффект по отношению к органам малого таза за счет различных механизмов, ведущим из которых признаются изменения проницаемости цервикального секрета [Webberley Н. и Mann М., 2003].
Недостаточная эффективность современных медикаментозных средств при воспалительных заболеваниях женских половых органов часто приводит к
25 переходу воспалительного процесса в хроническую стадию и является
причиной бесплодия, эктопической беременности, и хронических болей у
женщин в возрасте их социальной и репродуктивной активности [Simms I. и
Stephenson J.M., 2000]. В связи с этим проводится широкий поиск и активное
внедрение в гинекологическую практику различных немедикаментозных
методов лечения, направленных на повышение защитных сил организма,
восстановление нарушенной репродуктивной функции и вторично возникших
расстройств нервной, эндокринной и других систем организма.
К числу основных мероприятий для первичной профилактитки ВЗОМТ относятся санитарное просвещение населения, особенно в группах риска, обучение методам барьерной контрацепции и профилактики ИПГШ [Косинец А.Н., 1993]. К числу основных мер для вторичной профилактики ОВЗОТ относят проведение скрининга инфицированности потенциальными возбудителями заболевания. D. Scholes и соавт. (1996) в рандомизированном исследовании показали, что скрининг на наличие хламидийной инфекции в цервикальном канале существенно снижает риск ВЗОМТ в группе риска возникновения этого заболевания [Scholes D. и др., 1996]. Меры третичной профилактики при ОВЗОТ заключаются в ранней диагностике и применении комплекса своевременных и адекватных лечебных мероприятий, хотя многими авторами признается наличие существенного повреждения маточных труб еще до развития клинической картины заболевания [Quentin R., Lansac J.,2002].
В устранении болевого синдрома, сопутствующего ВЗОМТ, большая роль принадлежит эндоскопическому разъединению спаек, терапии, направленной на улучшение микроциркуляции, а также дефиброзирующим и антисклеротическим средствам.
Показано, что минимум в 60% случаев ОВЗОТ вызывается ИПГШ [Munday Р.Е., 1997], в связи с чем одним из основных факторов в профилактике рецидивов заболевания признается комплексное обследование и лечение половых партнеров пациенток с ОВЗПМ, что позволяет существенно снизить риск реинфицирования [Centers for Disease Control and Prevention, 2002; Quentin
R., Lansac J.,2002].
1.2. Роль лапароскопии в диагностике и лечении острых воспалительных заболеваний придатков матки
До настоящего времени во многих случаях постановка диагноза ВЗОМТ строится на диагностических критериях, основывающихся на эмпирических данных и мнениях экспертов. Анализ, проведенный I. Simms и соавт. (2003), показал, что на основе учета клинических симптомов заболевания выявляются только 65% случаев с лапароскопически подтвержденным заболеванием, что диктует необходимость пересмотра имеющихся критериев диагностики заболевания за счет исследований, проведенных с позиций доказательной медицины и включающих как учет клинической картины заболевания, так и данных, полученных при Л [Simms I., Warburton F., Westrom L, 2003]. D.A. Eschenbach и соавт. (1997) в сравнительном анализе клинических, лабораторных и лапароскопических признаков ОВЗОТ также указывают на низкую прогностическую значимость использования симптоматики и лабораторных признаков для оценки степени повреждения маточных труб [Eschenbach D.A. и др., 1997].
Л является наиболее информативным методом обследования при ОВЗОТ, при проведении которой возможно не только точная оценка состояния органов малого таза и выявление патологических изменений, но и их устранение [Hager W.D., 1983; Савельева Г.М., Пшеничникова. Т.Я., 1990; Sellors J. и др., 1991; Назаров В.Г., 1991; Кулаков В.И., Адамян Л.В, 1995, Тумарев А.В'. и соавт., 1995, W0lner-Hanssen Р., 1995, Савельева Г.М. и др., 1997; Бруев С. Г. и др., 1997; Цой А.С, 1997; Ассаф О.Б., 1999]. Общепризнанными преимуществами использования эндохирургического подхода являются малая травматичность, четкая визуализация границ патологического очага, снижение частоты послеоперационных осложнений, быстрая реабилитация больных [Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000; Адамян Л.В. и др., 1999; Гаспаров А.С. и др., 2002 и 2003; Данилов А.Ю. и др., 2002].
27 Лапароскопия позволяет осуществить постановку точного диагноза и
произвести хирургическое лечение при аппендиците, разрыве межкишечного
абсцесса и абсцессов другой локализации, синдроме тазовых болей [Абрамян
Р.А., 1995; Кулаков В.И. и Адамян Л.В, 2000; Романова А.П., Воробьева О.Н.,
2000; Штыров СВ., 2002, Henry-Suchet J., 2000; Howard F.M., 2000], позволяет
осуществить тщательную ревизию органов как малого таза, так и всей
брюшной полости и предотвращает неадекватное противовоспалительное
лечение при таких заболеваниях как эндометриоз, доброкачественные кисты и
опухоли яичников. P. Molander и соавт. (2000) показали, что Л, выполненная в
острый период у пациентов с подозрением на ОВЗОТ, позволила установить
точный диагноз более, чем в 90% случаев [Molander Р. и др., 2000]. При этом
только у 61% пациенток был подтвержден диагноз ОВЗОТ, у 33% выявлена
другая патология органов малого таза и брюшной полости.
Mendilcioglu I. и соавт. (2002) показали высокую эффективность эндохирургического лечения объемных образований в области придатков матки, в том числе и воспалительного генеза [Mendilcioglu I. и др., 2002].
Лапароскопия является единственным методом диагностики, позволяющим объективно оценить степень распространения спаечного процесса в малом тазу [Morcos и др., 1993]. Использование Л в сочетании с комплексным микробиологическим исследованием биопсийного материала позволяет получить наиболее достоверную информацию о спектре инфекционных агентов, вовлеченных в ВЗОМТ [Харисова Е.Л., 1998; Минаков А.А. и др., 2000]. Проведение Л позволяет получить образцы для бактериологического исследования непосредственно из очага поражения, что позволяет оптимизировать проводимую антибактериальную терапию. По мнению J. Henry-Suchet (2000), Л целесообразно проводить при появлении клинических симптомов заболевания, что во многих случаях позволяет предотвратить абсцедирование, что особенно важно у молодых женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию. Показано, что проведение Л является «идеальным» способом диагностики при болевом синдроме и
28 экстренных состояниях в гинекологии [Magos A.L. и др., 1989; Новиков Е.И., 1998; Promecene Р.А., 2002]. При ВЗОМТ могут выявляться: гиперемия маточных труб, отечность ее стенки, атония, ригидность, фиброз маточной трубы, наличие гидатид, фимоз фимбрий, нарушение проходимости маточных труб, наличие гидросальпинксов, спайки в области придатков, полнокровие сосудов серозной оболочки матки и труб, гиперемия париетальной брюшины малого таза, отечность и полнокровие сосудов мезосальпинкса [Paavonen J., 1998].
Н. Gaitan и соавт. (2004) провели сравнительный анализ клинических данных, результатов лапароскопического диагноза, биопсии эндометрия, трансвагинального УЗИ, а также данных культурального исследования эндометрия и эндоцервикса [Gaitan Н. и др., 2004]. Чувствительность клинического диагноза составила 87%, лапароскопического - 81%. Специфичность лапароскопического диагноза составила 100%. Остальные методы постановки диагноза обладали более низкой чувствительностью и специфичностью. На основании полученных данных авторы рекомендуют проводить Л во всех случаях с нетипичной клинической картиной ОВЗОТ.
Обобщение результатов ряда исследований [Morcos R. и др., 1993; Bevan CD. 1995; Cibula D. и др., 2001] показывает, что в 15-30% при Л не удается выявить признаков ОВЗОТ, несмотря на выделение патологических микроорганизмов из маточных труб при наличии клинической картины заболевания [Royal College of Obstetrician and Gynaecologists, 2003].
Лапароскопическая картина при ОВЗПМ была впервые детально описана L. Jacobson и L. Westrom (1969) [Jacobson Ь.и Westrom L., 1969] и систематизирована G. Henry-Suchet и М. Gaurand (1977). Авторы выделили три формы сальпингита: свежий острый, подострый и длительно текущий рецидивирующий. При свежем остром сальпингите было выделено две фазы: начальная - с незначительной гиперемией, отеком матки и маточных труб, наличием мутного выпота в прямокишечно-маточном углублении при интакности фимбриального отдела маточных труб и яичников и острого
29 свежего процесса в разгаре — с наличием экссудата, изливающегося из отверстия маточных труб и заполняющим прямокишечно-маточное углубление. При подостром сальпингите имеет место наличие легко разрушающихся спаек. В ряде случаев при подостром сальпингите имеет место формирование пиосальпингса и/или абсцесса яичника. Для рецидивирующих форм ОВЗПМ характерно наличие плотных фиброзных спаек, окклюзии маточных труб, с образованием в ряде случаев гидро- или пиосальпинксов. Для пельвиоперитонитов характерно наличие обильного гнойного выпота, выраженной гиперемии органов малого таза, наличия сращений между маткой, ее придатками и кишечником.
Табл. 1.
Классификация острых воспалительных заболеваний малого таза (по W.D. Hager и соавт., 1983)
W.D. Hager и др. (1983) [W.D. Hager и соавт., 1983] на основании сравнительного анализа клинической и лапароскопической картины сальпингита предложили следующую классификацию (табл. 1). На основе предложенного классификационного подхода базируется большинство исследований по проблематике ОВЗОТ за рубежом до настоящего времени [Simms I., Eastick К., и др., 2003].
А.Н. Стрижаков и Н.М. Подзолкова (1996) предложили использовать следующую классификацию лапароскопической картины при гнойно-воспалительных заболеваниях органов таза [Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996]: острый гнойный сальпингит, возможно, с явлениями пельвиоперитонита, образованием абсцессов пузырно-маточного и/или прямокишечно-маточного углубления; длительно текущий рецидивирующий гнойный сальпингит; пиосальпингс и/или абсцесс яичника; острый тубоовариальный абсцесс; хронический тубо-овариальный абсцесс и разрыв тубоовариального абсцесса или пиосальпингса, разлитой перитонит.
Ю.Э. Доброхотова и соавт. (2003) показали, что эффективность традиционного консервативного лечения острого или обострения хронического воспалительного процесса органов малого таза с пельвиоперитонитом и формирующимися тубоовариальными воспалительными образованиями придатков матки составляет 42,9%, что является крайне низким и с точки зрения современных позиций не может считаться удовлетворительным [Доброхотова Ю.Э. и соавт.(2003)]. До 70% случаев консервативного лечения с последующим выполнением оперативного вмешательства заканчиваются проведением радикальных органоуносящих операций [Укыбасова Т.М. и др., 2002].
Объем оперативного вмешательства на органах таза, как правило, необходимо определять индивидуально, с учетом возраста женщины, особенностей репродуктивной функции, степени поражения (изменения) органов малого таза, опыта хирурга и технической и инстументальной
31 оснащенности операционной [Кулаков В.И., Адамян Л.В, 2000; Штыров СВ.,
2002]. СВ. Штыров (1996), изучивший отдаленные результаты
лапароскопического лечения 379 пациенток с ОВЗОТ, указывает на
целесообразность органосохраняющих операций при этом заболевании
[Штыров СВ., 1996].
D. Gal и соавт. (1995) в сравнительном исследовании показали
статистически достоверное снижение уровня заболеваемости и выздоровления
пациенток после лапароскопии по сравнению с лапаротомией при выполнении
оперативных вмешательств на придатках матки (Gal D. и др., 1995].
Доброхотова Ю.Э. и соавт. (2003) показали, что комбинированное лечение
воспалительных заболеваний органов таза, включающем раннюю
лапароскопическую санацию и рациональное использование
антибактериальных препаратов помогает сохранить репродуктивную и менструальную функцию у молодых женщин [Доброхотова Ю.Э. и соавт.(2003)].
Л.И. Кох и Н.Г Балакшина (2000) в исследовании по изучению эффективности Л в реабилитации ОВЗПМ у подростков показали высокую эффективность сочетания диагностической Л с санацией и дренированием Дугласова пространства для введения антибиотиков, что позволило наряду с ранней диагностикой обеспечить лечение заболевания на наиболее ранних стадиях и избежать хирургического лечения осложнений [Кох Л.И., Балакшина Н.Г., 2000].
Имеется достаточно большое число литературных данных, свидетельствующих о низкой эффективности консервативных методов лечения и отсроченного проведения оперативного вмешательства и высокой эффективности Л при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки (ГВЗПМ) [Срижаков А.Н., Подзолкова Н.М.,1996; Басин Б. Л., Батуревич Н. В. 1996; Хамадьянов У.Р. и др., 1999 (1); Багненко СФ. и др., 1999 и 2002, Бондарева Л.В. Кучеровская Н.В., 2002]. В соответствии с современными требованиями в РФ, при тубоовариальном абсцессе использование Л включено
32 в графу максимального уровня стандарта как при установлении диагноза, так и
при проведении лечения [Отраслевые стандарты..., 1999]. По мнению С.Ф.
Багненко и соавт. (2002), проведение диагностической Л возможно практически
у всех женщин с ГВЗПМ и пельвиоперитонитом, и в большинстве случаев
позволяет сохранить репродуктивную функцию женщин [Багненко С.Ф. и др.,
2002]. При этом до 77% случаев реализации детородной функции приходится
на первые полгода от времени проведения операции.
Р.Е. Munday (2000) в результате тщательного анализа 19 исследований с лапароскопически подтвержденным диагнозом по диагностике ВЗОТ, приходит к выводу, что специфичность постановки диагноза зависит от использования строгих диагностических критериев. В то же время в 30-40% случаев, при диагностической лапароскопии не было выявлено признаков заболевания, т.е. диагноз ОВЗОТ был поставлен необоснованно [Munday Р.Е., 2000].
В ряде исследований показано, что эндохириругическое вмешательство с аспирационно-промывным дренированием в послеоперационном периоде и использованием таких методов как озонотерапия [Брюнин Д.В. и др., 2000, Венцковский Б.М. и др., 2002] либо внутрибрюшная лазерная терапия [Хамадьянов У.Р. и др, 1999 (2); Аксененко В.А. и др., 2001], включаемых в комплексное лечение, является перспективным способом окончательного лечения тяжелых форм тазовых абсцессов у женщин репродуктивного возраста. Эффективность проводимого лечения усиливается при внутрибрюшном доступе для доставки антибиотика непосредственно к очагу инфекции, что является дополнительным указанием на преимущество лапароскопического доступа [Аксененко В.А. и др., 1999]. Преимуществом Л является также возможность применения лимфотропного пути введения антибиотиков [Шангарева А.А. и др., 2002; Укыбасова Т.М. и др., 2002].
С целью пролонгирования санации брюшной полости разработаны принципы применения динамической лапароскопии [ЦойА.С, 2001; Стрижаков А.Н. и Подзолкова Н. М., 1996; Занько С.Н. и др., 1998; Стрижаков А.Н. и др.,
33 1999:Будаев А.И., и др., 2002], позволяющие добиться высокой эффективности
терапии ОВЗПМ.
Таким образом, совершенствование тактики ведения больных при воспалительных заболеваний органов малого таза остается важной проблемой практического здравоохранения и имеет важное социально-экономическое значение, так как воспалительные процессы половых органов у женщин чаще других заболеваний вызывают утрату трудоспособности. Это обусловлено современными особенностями их клинического течения, значительными трудностями в ранней диагностике воспалительного процесса, сложностью раннего прогнозирования тяжести течения заболевания, а также недостаточной эффективностью традиционных методов лечения. Указанные причины предопределяют переход острой стадии воспаления в хроническую с формированием и закреплением нарушений как в системе нейроэндокринной регуляции, так и анатомических, что обусловливает высокую частоту бесплодия, синдрома тазовых болей, затяжной, часто рецидивирующий характер течения болезни, большое число эктопических беременностей.
Обобщение современных литературных данных показало необходимость дальнейших исследований по проблематике ОВЗПМ, главным образом, для решения вопросов, касающихся четкой и своевременной постановки диагноза и обоснования использования рациональных подходов к терапии, включающих хирургические вмешательство лапароскопическим доступом и применение медикаментозных препаратов на различных этапах, оказания медицинской помощи. Дальнейшие разделы диссертационного исследования посвящены, освещению данных вопросов.
Этиология, патогенез, диагностика и лечение острых воспалительных заболеваний придатков матки с современных позиций
Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья относится к числу важнейших и приоритетных задач отечественного здравоохранения. Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов у женщин, занимая одно из ведущих мест в структуре гинекологической заболеваемости как в России, так и за рубежом, являются одной из наиболее актуальных проблемы современной репродуктивной медицины.
Воспалительные заболевания придатков матки (ВЗПМ) занимают существенное место в структуре гинекологической патологии, частота их составляет до 60-65% от числа обращающихся за помощью в женские консультации [Савельева Г.М. и др., 1997]. Вопросы своевременного лечения, профилактики прогрессирования и развития осложнений при этом заболевании остаются одними из важнейших задач как медицинской науки, так и практической гинекологии [Кулаков В.И., Вихляева Е.М., 1995; Хоц С.С., 1996; Кулаков В.И., 2001; Hillis S.D.H др., 1993; Hoar S., 1998; Westrom L. и др., 1999; Beigi R.H. и др., 2003].
В последние годы отмечается существенный рост числа ВЗПМ как в РФ [Серов В.Н. и др., 2000; Кулаков В.И., 2002], так и за рубежом [Mann S.N. и др., 1997; Rein D.B. и др., 2000 Centers for Disease Control and Prevention? 2002].
Наиболее серьезными последствиями ВЗПМ у женщин, является то, что они занимают одно из ведущих мест среди причин хронических тазовых болей, эктопической беременности и женского бесплодия [Washington А.Е., Katz P., 1991; Westrom L., 1999; Pavletic A J. и др., 1999; Moore J. и Kennedy S., 2000; Rhoton-Vlasak A. , 2000; Kamwendo F. и др., 2000; Stones, 2000; Georgilis K., 2001, Кулаков В.И. и соавт., 2002]. Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза обуславливают значительный объем медицинских и материальных ресурсов на их терапию и реабилитацию, связанный, главным образом, с лечением последствий воспалительного процесса [Rein D.B. и др., 2000; Prentice А., 2000].
В большом числе исследований отечественных и зарубежных авторов детально рассмотрены различные аспекты этиопатогенеза, диагностических и терапевтических подходов при ВЗПМ [Краснопольский В.И., Кулаков В.И., 1984; Савельева Г.М. и Антонова Л.В., 1992; Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996; Савельева Г.М. и др., 1997; Манн С.Н. и др., 1997; Зуев В.М., 1998; Кулаков В.И. и Адамян Л.В., 2000; McNeeley S.GJr., 1992; Grodstein F. и Rothman K.J., 1994; Mann S.N. и др., 1997; Georgilis К., 2000; Price В., Martens M, 2001].
Объективный анализ исследований, связанных с рассматриваемой проблематикой, в значительной степени затрудняется использованием различных терминов при обозначении воспалительного процесса в маточных трубах как в отечественной («воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)», «воспалительные заболевания придатков матки», «сальпингит», «оофорит», «сальпингоофорит», «инфекции внутренних половых органов»), так и англоязычной литературе («pelvic inflammatory disease», «upper genital tract inflammation», «tubal inflammatory disease», «salpingitis», «pelvic infection»).
При характеристике воспалительных процессов внутренних половых органов в прежние годы традиционно выделяли воспаление эндо- и миометрия, маточных труб, яичников и тазовой брюшины. Однако изолированное воспаление указанных отделов полового тракта в клинической практике встречается редко, в связи с чем в отечественной литературе в последние годы наиболее часто используются термины «воспалительные заболевания придатков матки» и «воспалительные заболевания органов малого таза», а в англоязычной литературе - «pelvic inflammatory disease» и «pelvic infection», подразумевая взаимосвязь воспалительных изменений различных отделов половой системы. Так, частота выявления эндометрита у больных с воспалительными изменениями других отделов малого таза может достигать 50-90% [Wasserheit J.M. и. др., 1986]. В рекомендациях Международного Общества по Инфекционным болезням в акушерстве и гинекологии-США (2001) указывается на целесообразность использования термина «инфекция внутренних половых органов» («upper genital tract infection»), взамен ВЗОМТ «pelvic inflammatory disease»c предпочтительным указанием инфекционного агента(ов), вызывающего(их) заболевание [Hemsell D.L. и др., 2001].
Наиболее значимыми факторами риска ВЗОМТ являются заболевания, передаваемые половым путем, артифициальные и самопроизвольные аборты, половые контакты с разными партнерами, использование влагалищных орошений [Lee N.C и др. 1991; Gareen I.F. и др., 2000; Eckert L.O. и др., 2002; Ross J., 2002 (1 и 2)]. Несмотря на общепринятое мнение, вопрос о высокой роли внутриматочной контрацепции (ВМК) в генезе ВЗОМТ остается открытым. Риск ВЗОМТ наиболее высок в первые 20 дней после введения ВМК [Farley Т.М. и др., 1992; ВШап X., 2002]. D.A. Grimes в систематическом обзоре по анализу взаимосвязи ВМК и ВЗОМТ приходит к выводу, что в целом, роль ВМК в качестве фактора риска ВЗОМТ переоценивается [Grimes D.A., 2000]. G. Tsanadis и др. не выявили различий в частоте ВЗОМТ у женщин, применявших ВМК, по сравнению с использовавшими другие виды контрацепции [Tsanadis G. и др., 2002].
В возникновении воспалительного процесса в области малого таза основная роль принадлежит болезнетворным микроорганизмам, степень вирулентности которых является одним из ведущих факторов, оказывающих влияние на распространение заболевания и его течение [Cohen С. и Brunham R., 1999].
Роль лапароскопии в диагностике и лечении острых воспалительных заболеваний придатков матки
До настоящего времени во многих случаях постановка диагноза ВЗОМТ строится на диагностических критериях, основывающихся на эмпирических данных и мнениях экспертов. Анализ, проведенный I. Simms и соавт. (2003), показал, что на основе учета клинических симптомов заболевания выявляются только 65% случаев с лапароскопически подтвержденным заболеванием, что диктует необходимость пересмотра имеющихся критериев диагностики заболевания за счет исследований, проведенных с позиций доказательной медицины и включающих как учет клинической картины заболевания, так и данных, полученных при Л [Simms I., Warburton F., Westrom L, 2003]. D.A. Eschenbach и соавт. (1997) в сравнительном анализе клинических, лабораторных и лапароскопических признаков ОВЗОТ также указывают на низкую прогностическую значимость использования симптоматики и лабораторных признаков для оценки степени повреждения маточных труб [Eschenbach D.A. и др., 1997].
Л является наиболее информативным методом обследования при ОВЗОТ, при проведении которой возможно не только точная оценка состояния органов малого таза и выявление патологических изменений, но и их устранение [Hager W.D., 1983; Савельева Г.М., Пшеничникова. Т.Я., 1990; Sellors J. и др., 1991; Назаров В.Г., 1991; Кулаков В.И., Адамян Л.В, 1995, Тумарев А.В . и соавт., 1995, W0lner-Hanssen Р., 1995, Савельева Г.М. и др., 1997; Бруев С. Г. и др., 1997; Цой А.С, 1997; Ассаф О.Б., 1999]. Общепризнанными преимуществами использования эндохирургического подхода являются малая травматичность, четкая визуализация границ патологического очага, снижение частоты послеоперационных осложнений, быстрая реабилитация больных [Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000; Адамян Л.В. и др., 1999; Гаспаров А.С. и др., 2002 и 2003; Данилов А.Ю. и др., 2002].
Лапароскопия позволяет осуществить постановку точного диагноза и произвести хирургическое лечение при аппендиците, разрыве межкишечного абсцесса и абсцессов другой локализации, синдроме тазовых болей [Абрамян Р.А., 1995; Кулаков В.И. и Адамян Л.В, 2000; Романова А.П., Воробьева О.Н., 2000; Штыров СВ., 2002, Henry-Suchet J., 2000; Howard F.M., 2000], позволяет осуществить тщательную ревизию органов как малого таза, так и всей брюшной полости и предотвращает неадекватное противовоспалительное лечение при таких заболеваниях как эндометриоз, доброкачественные кисты и опухоли яичников. P. Molander и соавт. (2000) показали, что Л, выполненная в острый период у пациентов с подозрением на ОВЗОТ, позволила установить точный диагноз более, чем в 90% случаев [Molander Р. и др., 2000]. При этом только у 61% пациенток был подтвержден диагноз ОВЗОТ, у 33% выявлена другая патология органов малого таза и брюшной полости. Mendilcioglu I. и соавт. (2002) показали высокую эффективность эндохирургического лечения объемных образований в области придатков матки, в том числе и воспалительного генеза [Mendilcioglu I. и др., 2002].
Лапароскопия является единственным методом диагностики, позволяющим объективно оценить степень распространения спаечного процесса в малом тазу [Morcos и др., 1993]. Использование Л в сочетании с комплексным микробиологическим исследованием биопсийного материала позволяет получить наиболее достоверную информацию о спектре инфекционных агентов, вовлеченных в ВЗОМТ [Харисова Е.Л., 1998; Минаков А.А. и др., 2000]. Проведение Л позволяет получить образцы для бактериологического исследования непосредственно из очага поражения, что позволяет оптимизировать проводимую антибактериальную терапию. По мнению J. Henry-Suchet (2000), Л целесообразно проводить при появлении клинических симптомов заболевания, что во многих случаях позволяет предотвратить абсцедирование, что особенно важно у молодых женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию. Показано, что проведение Л является «идеальным» способом диагностики при болевом синдроме и
экстренных состояниях в гинекологии [Magos A.L. и др., 1989; Новиков Е.И., 1998; Promecene Р.А., 2002]. При ВЗОМТ могут выявляться: гиперемия маточных труб, отечность ее стенки, атония, ригидность, фиброз маточной трубы, наличие гидатид, фимоз фимбрий, нарушение проходимости маточных труб, наличие гидросальпинксов, спайки в области придатков, полнокровие сосудов серозной оболочки матки и труб, гиперемия париетальной брюшины малого таза, отечность и полнокровие сосудов мезосальпинкса [Paavonen J., 1998].
Н. Gaitan и соавт. (2004) провели сравнительный анализ клинических данных, результатов лапароскопического диагноза, биопсии эндометрия, трансвагинального УЗИ, а также данных культурального исследования эндометрия и эндоцервикса [Gaitan Н. и др., 2004]. Чувствительность клинического диагноза составила 87%, лапароскопического - 81%. Специфичность лапароскопического диагноза составила 100%. Остальные методы постановки диагноза обладали более низкой чувствительностью и специфичностью. На основании полученных данных авторы рекомендуют проводить Л во всех случаях с нетипичной клинической картиной ОВЗОТ.
Обобщение результатов ряда исследований [Morcos R. и др., 1993; Bevan CD. 1995; Cibula D. и др., 2001] показывает, что в 15-30% при Л не удается выявить признаков ОВЗОТ, несмотря на выделение патологических микроорганизмов из маточных труб при наличии клинической картины заболевания [Royal College of Obstetrician and Gynaecologists, 2003].
Лапароскопическая картина при ОВЗПМ была впервые детально описана L. Jacobson и L. Westrom (1969) [Jacobson Ь.и Westrom L., 1969] и систематизирована G. Henry-Suchet и М. Gaurand (1977). Авторы выделили три формы сальпингита: свежий острый, подострый и длительно текущий рецидивирующий.
Сравнительный анализ различных подходов к диагностике и лечению больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки
Догоспитальная длительность заболевания у больных с ОВЗПМ в основной группе в среднем составила 67,2±2,0 часа. Длительность заболевания до госпитализации в группе сравнения в среднем составила 14,3±0,6 дня. Проведенное исследование показало, что причинами отсроченной госпитализации в группе сравнения служили позднее обращение пациенток к акушеру-гинекологу, связанное как с невозможностью своевременного посещения врача-специалиста, так и недооценкой собственного состояния здоровья; неадекватная оценка состояния пациентки и невозможность выполнения ряда методов обследования.и лечения в амбулаторных условиях.
У пациенток группы сравнения, которым проведено консервативное лечение (п=115) острый катаральный сальпингит выявлен у 55 (47,8%) больных, острый гнойный сальпингит - у 45(39,1%) больных, острый сальпингоофорит с формированием тубоовариальных опухолей - у 15 (13,0%) больных.
Консервативное лечение пациентов включало: антимикробные, противоспалительные, десенсибилизирующие препараты, антимикотики, инфузионную терапию. Выбор антимикробного препарата определялся с учетом результатов бактериоскопического и бактериологического исследований. Из антибактериальных препаратов использовали преимущественно цефалоспорины в сочетании метронидазолом. Объем инфузионной терапии определялся индивидуально и у большинства больных составлял 1,0-2,5 л в сутки. При неэффективности консервативной терапии в группе сравнения проводилось хирургическое вмешательство, сопровождавшееся продолжением антибактериальной и дезинтоксикационной терапии.
В основной группе в структуре ОВЗПМ основное место занимали: острый катаральный сальпингит - у 52,1% женщин, острый гнойный сальпингит - у 26,0% женщин, острый сальпингоофорит с формированием тубоовариальной опухоли — у 11,7% и острый гнойный сальпингит и пельвиоперитонит - у 10,4% женщин. Спаечный процесс органов малого таза III-IV степени выявлен у 20 (20,8%) пациенток.
В группе сравнения при проведении оперативных вмешательств верифицирована следующая патология: острый катаральный сальпингит - у 17,1%, острый гнойный сальпингит - у 28,6%, острый сальпингоофорит с формированием тубоовариальных образований - у 37,1%, острый гнойный сальпингит и пельвиоперитонит - у 17,1% из числа прооперированных женщин (табл. 11.) Во время проведенной операции у 7 (20,0%) женщин диагностирован спаечный процесс органов малого таза I-II степени, у 24(68,6%) женщин имел место спаечный процесс органов малого таза ІІГ-IV степени (рис.1.).
При остром катаральном и гнойном сальпингите интраоперационно обнаруживались: гиперемированная поверхность матки, усиление сосудистого рисунка, брюшина, покрывающая матку, гладкая, блестящая, равномерное утолщение маточных труб с обеих сторон, с сохранением естественной формы,с гиперемированной поверхностью и усилением сосудистого рисунка. Из просвета труб выделялась: серозная жидкость при катаральном сальпингите и мутно-гнойное содержимое при гнойном сальпингите. Яичники округлой формы, поверхность их тусклая, сосудистая сеть выраженная.
При остром сальпингоофорите с формированием тубоовариальных образований в воспалительный процесс, помимо маточной трубы, вовлекались яичники. Размеры тубоовариальных образований, как правило, не превышали 5-6 см. Маточная труба при этом была распластана на яичнике, расширена, гиперемирована, граница между тканью яичника и трубы прослеживалась с трудом. У некоторых больных тубоовариальное образование было спаяно с маткой, париетальной брюшиной, сальником, петлями кишечника. На начальных стадиях заболевания спайки выглядели нежными и были легко отделяемыми. В запущенных случаях определялись интимные, плотные спайки с фибриновым налетом.
Объем оперативного вмешательства при ОВЗПМ решали индивидуально с учетом следующих моментов: возраста женщины, желания пациентки сохранить детородную функцию, степени поражения (изменении) органов малого таза под воздействием воспалительного процесса, опыта хирурга, технической оснащённости операционной. При выявлении острого гнойного сальпингита и пельвиоперитонита произведены следующие манипуляции: во всех случаях производили разделение спаек, полную мобилизацию воспалительного образования, вскрытие гнойника. Вопрос о возможности проведения органосохраняющей операции в каждом конкретном случае решался индивидуально. Во время операции промывали брюшную полость 2-3 литрами раствора антисептика. Через каналы манипуляционных троакаров вводили в позадиматочное пространство 2-х просветный дренаж. Как правило, дренажи удаляли на 2-3-и сутки, ежедневно через них осуществляли промывание полости антисептиком (1% раствор диоксидина).
В основной группе чаще выявлялись менее тяжелые формы ОВЗПМ и как следствие, у 82 (85,4%) больных были выполнены органосохраняющие операции. Радикальные операции выполнены у 14 (14,6%) женщин: удаление маточной трубы у 6 (6,3%) женщин, удаление придатков матки - у 7 (7,35); экстирпация матки с маточными трубами у 1 (1,0%) женщин.
По сравнению с основной группой в группе сравнения- у 23 (65,8%) больных были проведены радикальные операции, в том числе тубэктомия, - у 11 (31,4%), удаление придатков матки - в 14 (40,0%) и экстирпация матки у 10(28,6%).
Тяжесть состояния и объем оперативного вмешательства у пациенток с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки оказал влияние на длительность пребывания в стационаре. Длительность пребывания в стационаре составила в основной группе 3,7±0,4 суток, а в группе сравнения - 11,6±0,6, суток, соответственно.
Состояние кровотока в маточных артериях у пациенток с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки, находившихся под наблюдением
Характер кровотока в сосудах малого таза может свидетельствовать об изменении гемодинамики с вовлечением микроциркуляторного звена сосудистого русла. Диагностика начального уровня и оценка эффективности проводимого лечения при ВЗОМТ может быть осуществлена с помощью исследования кровотока в различных артериях малого таза, в том числе и в маточных артериях. В связи с этим, нами проведено допплерометрическое исследование параметров КСК (ИР, ПИ и СДО) - у 20 пациенток в основной группе, 18 пациенток в группе сравнения и полученные результаты сопоставлены со средними значениями аналогичных параметров, полученных у 10 здоровых женщин репродуктивного возраста. Осуществлялось исходная оценка КСК, а также исследование через 1 мес. и 3 мес. после проведенного лечения.
В контрольной группе кровоток в маточной артерии удалось зарегистрировать у всех пациенток, при этом параметры, характеризующие кривые скоростей кровотока (КСК) обеих маточных артерий, были однотипны. Коэффициент вариации для ПИ не превышал 10%, для 8%, и для СДО - 13,5%, соответственно. Учитывая это, при анализе КСК маточных артерий у здоровых женщин нами учитывались средние показатели параметров правой и левой маточных артерий:
Результаты, полученные при анализе КСК в контрольной» группе указывали на нормальный характер кровотока в маточных артериях у женщин данной группы и соответствовали нормативным значениям параметров КСК для женщин репродуктивного возраста [Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике, 1997; Федорова Е.В., Липман А.Д., 2002; Bernstein I.M. и соавт., 2002]. Анализ полученных допплерограмм (у 5 - в полиферативную фазу менструального цикла и у 5 - в секреторную) показал увеличение конечной диастолической скорости кровотока и соответственные изменения параметров КСК, выполненных в секреторную фазу менструального цикла по сравнению с исследованиями, проведенными в пролиферативную фазу (рис. 7.).
Успешную терапию ОВЗПМ во многом характеризует частота сохранения репродуктивной функции и параметры восстановления при имевшихся нарушениях. С целью определения характеристик репродуктивной функции после проведенного лечения у части пациенток обеих групп был произведен анализ отдаленных результатов терапии спустя 12 мес. после лечения. Прослежены отдаленные результаты эндоскопического лечения у 75 женщин из основной группы с нереализованной репродуктивной функцией.
По поводу бесплодия обратились 19 (25,3%) пациенток. При проведении лапароскопии выявлено: не проходимость или затрудненная проходимость маточных труб у 19 (100%) женщин, спаечный процесс 1-Й степени у 14 (73,7%) и спаечный процесс III-IV степени у 5 (26,3%).
Отдаленные результаты лечения больных с ОВЗПМ и не реализованной репродуктивной функцией группы сравнения (п=100) показали, что 70 (70,0%) женщин предъявляли жалобы на бесплодие. Всем пациенткам по поводу бесплодия проведена лечебно-диагностическая лапароскопия: непроходимость или затрудненная проходимость маточных труб выявлена у 70(100%), спаечный процесс в малом тазу 1-2 ст. диагностирован у 20 (28,6%), а 3-4 ст - у 50 (71,4%), соответственно, женщин.
Прослежены отдаленные результаты консервативного лечения больных группы сравнения (N 85). Трубно- перитонеальный фактор бесплодия выявлен у 65 (76,5%) женщин. По данным диагностической лапароскопии спаечный процесс органов малого таза І-ІІ ст. обнаружен у 15 (23,1%), a III-IV степени у 50 (76,9%).
Сравнительный анализ отдаленных результатов консервативного лечения больных группы сравнения (N 85), и эндоскопическое лечение больных основной группы (N 75) показали, что частота бесплодия после консервативного лечения в 2,5 раза выше (76,5% и 25,3% соответственно). Таким образом, консервативное лечение больных с ОВЗПМ возможно, но приводит к бесплодию у 76,5% больных и спаечному просу III-IV степени у 76,9%.
Как указывалось, с целью изучения качества жизни пациенток, нами было осуществлено анкетирование с помощью разработанного в НЦАГиП РАМН вопросника «качество жинзи женщин» [Кулаков В.И. и др., 1999], оценивающей основные категории качества жизни у респонденток, во время проведения лечения в стационаре, через 2 месяца, а также спустя 11-13 месяцев после проведения лечения ОВЗПМ у 41 женщины из основной группы и у 55 пациенток из группы сравнения.
Проводилось изучение общей самооценки качества жизни, физической активности, сексуальной функции, оценивались психическое состояние больных, социальная и ролевая активность.
Данные о самооценке качества жизни пациенток представлены на рис. 3.2.2. Оценка качества жизни пациенток показала, что в целом, в основной группе самооценка качества жизни улучшалась или сохранялась на прежнем «хорошем» уровне у 61% женщин, у 36,6% она считалась удовлетворительной и только одна (2,4%) пациентка оценивала свое состояние как плохое (рис. 3.3.2.) В группе сравнения на «хороший уровень» качества жизни указали всего 20%, на удовлетворительное - 67,3% и на плохое — 12,7% респонденток, соответственно.
