Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 . Гнойные воспалительные заболевания придатков матки, этиология и патогенез (обзор литературы) 13
1.1. Современные аспекты этиологии и патогенеза гнойных воспалитель -ных заболеваний придатков матки 13
1.2. Клинико-иммунологические особенности гнойных воспалительных процессов придатков матки 19
1.3. Клиническая картина гнойных воспалительных процессов придатков матки 25
1 АПатогенетическое обоснование и современные методы лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки 28
1.5.Методы экстракорпоральной гемокоррекции в лечении гинекологических заболеваний 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Клинические и параклинические методы обследования больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки 43
2.2. Методы и объёмы лабораторных исследований 45
2.3.Бактериологический метод 48
2.3.1. Определение биологических особенностей микроорганизмов, выделенных от больных гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки 49
2.4. Иммунологические методы 50
2.5. Ультразвуковое исследование 51
2.6. Клинико-статистический анализ и статистическая обработка материала 53
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки з
Глава 4. Микрофлора при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки и ее чувствительность к антибактериальным препаратам 72
4.1 Микрофлора, выделенная у больных с гнойными воспалительгыми заболеваниями придатков матки 72
4.2. Чувствительность выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам 82
ГЛАВА 5. Показатели гуморального и клеточного иммунитета, белков острой фазы воспаления и макроглобулинов у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки 85
5.1.Показатели гуморального и клеточного иммунитета у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки 85
5.2.Белки острой фазы воспаления и макроглобулины при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки 92
ГЛАВА 6. Экстракорпоральная гемокоррекция и инкубация клеточной массы с антибиотиками в лечении больных гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки 95
6.1. Обоснование возможности использования инкубации клеточной массы крови с антибиотиками для лечения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки 95
6.2. Патогенетическое обоснование применения методов экстракорпоральной гемокоррекции и инкубации клеточной массы с антибиотиками для лечения больных с гнойными заболеваниями придатков матки 98
6.3.Обоснование возможности проведения консервативного лечения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки 103
ГЛАВА 7. Оптимизация лечения больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки с использованием методов экстракорпоральной гемокоррекции 108
7 .1 .Клинико-лабораторная характеристика исходного состояния больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки 108
7.2.Сравнительная оценка эффективности лечения ГВЗПМ с использованием методов экстракорпоральной гемокоррекции и инкубации клеточной массы крови с антибиотиками 118
Заключение 139
Выводы 153
Практические рекомендации 155
Список литературы 156
- Клинико-иммунологические особенности гнойных воспалительных процессов придатков матки
- Определение биологических особенностей микроорганизмов, выделенных от больных гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки
- Чувствительность выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам
- Патогенетическое обоснование применения методов экстракорпоральной гемокоррекции и инкубации клеточной массы с антибиотиками для лечения больных с гнойными заболеваниями придатков матки
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки является одной из актуальных в гинекологии.
Воспалительные заболевания придатков матки - одна из основных причин нарушения репродуктивной функции женщин, снижения трудоспособности, нарушения функций различных органов и систем организма (Макаров О.В. и соавт., 2007;Краснопольский В.И. с соавт., 2001; Макаров О.В. с соавт., 2002; Хасанова Э.Ф. с соавт., 2003; Baveja G. et al., 2001; Georgilis К., 2000; Henry-Suchet J., 2000).
В России воспалительные процессы внутренних половых органов составляют
60-65% в структуре гинекологической заболеваемости (Буянова Н. и соавт.,2004; Ищенко И.А. и соавт.,2004;Серов В.Ы.,2006), причем у 4-15% женщин имеют место гнойные воспалительные заболевания придатков матки (ГВЗПМ). Гнойная инфекция характеризуется длительным прогрессирующим течением, склонностью к рецидивам, высокой частотой полиорганных осложнений, являющихся основной причиной инвалидизации и гибели женщин. Большинство больных (75%) составляют женщины репродуктивного возраста, пик заболеваемости приходится на период от 31 года до 40 лет; среди них значительное число с невыполненной репродуктивной программой. Ведущим методом лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки до настоящего времени является оперативный, который приводит не только к потере детородной и менструальной функции, но и хирургической кастрации. Выполнение органоуносящих операций у женщин молодого возраста нарушает социальную адаптацию больных, приводит к неблагоприятным отдаленным последствиям, связанным с формированием синдрома удаленных яичников и остеопороза ( Серов В.Н. и соавт., 2006; Манюхина И.А. и соавт., 2007).
За последние 30 лет в нашей стране и за рубежом отмечен значительный рост трансмиссивных заболеваний, что является следствием возрастающей миграции населения, урбанизации, изменения полового поведения молодежи. По данным Американского центра контроля за заболеваемостью, в США ежегодно регистрируют около 1 млн. женщин с острым воспалением придатков матки. У каждой пятой (15-20%) возникают гнойно-септические осложнения, требующие оперативного вмешательства. Пик заболеваемости приходится на период от 31 года до 40 лет. Наряду с этим отмечена относительно высокая частота гнойных процессов (10,5%)) и в более старшей возрастной группе - от 45 до 61 года, в том числе у 6,5 % женщин в постменопаузе (Ищенко И.А., 2006; Радзинский В.Е. и соавт., 2007).
Факторы риска развития ГВЗПМ весьма вариабельны. Социальнодемографические характеристики, такие, как семейный статус и возраст больных, оказывают влияние на риск возникновения воспалительных заболеваний гениталий (Краснопольский В.И. и соавт.,2007). Наиболее значительное повышение заболеваемости выявлено в возрастных группах 18-24 года и 25-29 лет. Среди больных с воспалительными заболеваниями придатков матки - 75% женщин фертильного возраста с невыполненной репродуктивной программой (Серов В.Н., 2006; Тихомиров А.Л. и соавт., 2005). Одинокие женщины, живущие активной половой жизнью, принадлежат к группе более высокого риска по сравнению с замужними женщинами такого же возраста из-за наличия большего числа половых партнеров ( Волков В.Г. и соавт., 2007; Яглов В.В., 2004).
Отдельно следует остановиться па внутриматочной контрацепции (ВМК) как одной из основных причин развития тяжелых форм ГВЗПМ. Большинство исследователей считает, что при использовании ВМК повышается риск развития ВЗПМ в 3- 9 раз (Богатова И.К., 1999; Батуревич Н.В., 2001).
Другими важными факторами риска развития ГВЗПМ являются любые лечебно-диагностические внутриматочные манипуляции, включая искусственное прерывание беременности, а также оперативные вмешательства на органах малого таза.
Таким образом, интерес к проблеме лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки обусловлен их частотой, молодым возрастом больных, широким использованием внутриматочной контрацепции, тяжестью течения этой патологии.
В последнее десятилетие достигнуты определенные успехи в консервативном лечении ГВЗПМ, что связано с внедрением оперативной лапароскопии, усовершенствованием методики лечебного дренирования гнойников под контролем трансвагинальной эхографии и компьютерной томографии, а также детальным изучением особенностей морфологии различных форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки. Для неоперативного лечения предложен широкий арсенал медикаментозных средств, среди которых важнейшее место занимают антибактериальные препараты. Однако все чаще их клиническая эффективность оказывается недостаточной, что во многом обусловлено тяжестью течения инфекционного процесса, глубокими структурными изменениями пораженной ткани, возрастающей устойчивостью возбудителей заболевания к используемым антибиотикам (Страчунский и соавт., 2001 ) и трудностями в создании все возрастающих бактерицидных концентраций препаратов в очаге гнойного воспаления.
Общепринятые методы введения антибиотиков при ГВЗПМ недостаточно эффективны в связи с быстрым метаболизмом значительной части препарата до его попадания в очаг гнойного воспаления, низкой проникающей способностью через грануляционные и рубцовые ткани, возможным развитием аллергических реакций, дисбактериоза и кандидомикоза (Кулаков В.И. и соавт., 1999; Ветров В.В. и соавт., 2007). Поэтому при лечении воспалительных заболеваний перспективным является направленное изменение фармакокинетики противобактериальных препаратов, обеспечивающих избирательное накопление лекарственного вещества в очаге микробного воспаления (Стрижаков А.Н. и соавт., 2004; Хашукоева А.З., 2007). Этому требованию отвечает метод реинфузии клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиком (Швецов Д.А., 1996).
Специфика течения гнойного воспалительного процесса во многом определяется иммунным гомеостазом, изменения которого при ГВЗПМ являются одним из ключевых звеньев патогенеза данного заболевания и характеризуются развитием иммунодефицита. Другим важным компонентом патогенеза является наличие зкзо - и эндотоксикоза.
Восстановление функциональной активности иммунной системы и эффективное удаление из организма экзо - и эндотоксических субстанций представляет патогенетиескую основу методов экстракорпоральной гемокоррекции (Щукина Н.А. и соавт., 2007; Кулаков В.И. и соавт., 1999). Эти методы широко используются в различных отраслях медицины, в том числе в гинекологии.
Сообщения об использовании таких методов в консервативном лечении ГВЗПМ единичные, и о применении мембранного плазмафереза при лечении этой категории больных сообщений нет.
Таким образом, сочетание направленного транспорта антибиотиков в очаг гнойного воспаления с экстракорпоральной гемокоррекцией может оказаться эффективным методом лечения ГВЗПМ. Возможность использования положительных эффектов мембранного плазмафереза (ПФ) и ультрафиолетового облучения крови (УФОК) с одной стороны и снижения эффективной дозы лекарственного препарата за счет его направленного транспорта при использовании реинфузии аутогенной клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиками (ИКМ) с другой стороны послужило основой для настоящего исследования.
Цель исследования - повышение эффективности консервативного лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки с помощью комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекции, включающего ультрафиолетовое облучение крови, мембранный плазмаферез и реинфузию аутогенной клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиками в сочетании с пункцией гнойников под контролем УЗИ. Задачи исследования:
1. Выявить особенности клинической картины у больных с гнойными воспалитель-ными заболеваниями придатков матки на фоне применения ВМК и без применения ВМК. 2 Изучить гуморальный иммунитет у больных с применением ВМК и без неё, содержание белков острой фазы воспаления и макроглобулинов у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки до и после проводимой терапии, установить возможность их использования в дифференциальной диагностике различных форм гнойных воспалительных процессов придатков матки .
3. Определить количественный и качественный состав микрофлоры, выделенной из очагов воспаления и чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки в зависимости от приме- нения ВМК.
4. Патогенетически обосновать и дать сравнительную оценку эффективности использования комплексного метода экстракорпоральральной гемокоррекции, ультрафиолетового облучения крови и инкубации клеточной массы с антибиотиками в сочетании с пункцией гнойников под контролем УЗИ и традиционной комплексной противовоспалительной терапии при лечении гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.
Научная новизна: Впервые научно обосновано использование и доказана эффективность комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекции, включающего мембранный плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови и инкубацию клеточной массы с антибиотиками, в сочетании с методом малоинвазивной хирургии (пункцией гнойников под контролем УЗИ) по сравнению с традиционной терапией в лечении гнойных воспалительных заболеваний придатков матки.
Показано, что микрофлора, выделенная у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, развившимися при использовании внутриматочной контрацепции, в 79% случаев представлена анаэробными микроорганизмами, в то время как при гнойных воспалительных заболеваниях, возникших без применения внутриматочной контрацепции, - анаэробные и аэробные с факультативно-аэробными микроорганизмами встречаются в 48% и 52% случаев соответственно.
Выявлено, что при гнойных процессах в придатках матки, развившихся при применении внутриматочпых контрацептивов, достоверно чаще встречаются тубоовариальные образования, тогда как без применения внутриматочной контрацепции достоверно чаще встречаются пиосальпинксы.
Показана возможность использования содержания белков острой фазы воспаления и макроглобулинов у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки в качестве дифференциально-диагностических маркеров стадии гнойного воспалительного процесса придатков матки.
Практическая значимость: Разработана программа использования комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекции, включающего мембранный плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови и инкубацию клеточной крови с антибиотиками в сочетании с методом малоинвазивнои хирургии для лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, которая позволила повысить эффективность консервативного лечения этой патологии за счет более быстрого купирования симптомов эндогенной интоксикации, нормализации лабораторных критериев воспалительного процесса при минимальном объеме лечебных мероприятий, отказа от оперативного лечения с лапаротомией, сохранения менструальной и репродуктивной функции, сокращения сроков пребывания в стационаре, сокращения числа применяемых лекарственных препаратов и снижения суммарной дозы антибиотиков, в результате чего уменьшилось количество кандидозных вульвовагинитов и нарушений микробиоценоза влагалища.
Положения, выносимые на защиту: Эффективность комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекции и инкубации клеточной массы крови с антибиотиками в сочетании с пункцией очагов гнойного воспаления придатков матки обусловлена быстрым снижением уровня эндогенной интоксикации, нормализацией показателей неспецифической резистентности организма, клеточного и гуморального иммунитета, созданием высоких терапевтических концентраций антибактериальных препаратов в очаге воспаления за счет изменения их фармакокинетики, уменьшением числа оргапоуцосящих операций, сокращением сроков лечения.
Гнойные воспалительные заболевания придатков матки, возникающие на фоне длительного применения внутриматочной контрацепции, характеризуются затяжным течением.
Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях кафедры акушерства и гинекологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей (2006, 2007), I Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов и дермато- венерологов (г.Новосибирск, 2006г.); I Региональном научном Форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007г). 8-м Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006г); 9-м Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007г); областной научно-практической конференции акушеров-гинекологов Кузбасса (г.Ленинск-Кузнецкий, 2008 г.); заседании проблемной комиссии «Охрана материнства и детства» Новокузнецкого ГИУВа (2008 г.).
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Объем и структура диссертации: Работа изложена на 155 страницах печатного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 45 таблицами, 21 рисунком. Указатель литературы содержит 287 источников, из которых 150 - иностранных.
Клинико-иммунологические особенности гнойных воспалительных процессов придатков матки
Проблема гнойных воспалительных заболеваний придатков матки (ГВЗПМ) до настоящего времени является актуальной в современной гинекологии. Длительное рецидивирующее течение заболевания, неэффективность проводимой терапии могут привести к потере репродуктивной функции и инвалидизации больной [2,6,8,25,35,51,53,59,62,73,90,95,109,119,121,136,138].
По данным M.Quann (1994) острые воспалительные заболевания придатков матки (ОВЗПМ) представляют важную медико-социальную проблему в США -ежегодно регистрируется более 1 млн. случаев ОВЗПМ, что ведет к прямым и косвенным затратам в размере около 4,2 миллиарда долларов в год [242]. G.R. Newkirk (1996) приводит данные о том, что каждая десятая женщина репродуктивного возраста в США страдает ВЗПМ, причем у каждой четвертой из них отмечаются такие последствия как бесплодие, эктопическая беременность, хронические тазовые боли [220]. L. Westrom (1995), I. Simms (2000) подчеркивают ведущую роль ВЗПМ в развитии трубного бесплодия [257].Несмотря на очевидную актуальность проблемы ГВЗПМ, высокую частоту ближайших и отдаленных осложнений больных, практическою заинтересованность специалистов, решение ее далеко от завершения.
Ведущая роль в развитии гнойного воспалительного процесса, безусловно, принадлежит микробному фактору. По современным представлениям, в этиологии ГВЗПМ основная роль отводится микробным ассоциациям, включающим патогенные, так и условно-патогенные микроорганизмы. Среди патогенной флоры преобладают гонококки, хламидии, микоплазмы, трихомонады, вирусы. К потенциально патогенным возбудителям заболеваний относят аэробные грам(+) бактерии родов: Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Corynebacterium и аэробные грам(-) палочки семейства Enterobacteriaceae: Escherichia coli, Enterobacter spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp. Среди анаэробных бактерий чаще встречаются грам(-) неспорообразующие бактерии родов: Bacteroides, Fuso-bacterium, Prevotella и грам(+) бактерии родов: Peptostreptococcus, Peptococcus, Clostridium [6,7,11,15,25,27, 29,101].
В последние годы во многих публикациях (Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., 1995; Walker С.К. с соавт., 1999) отражается преобладание анаэробных инфекций над аэробными [124,276]. По данным Цвелева Ю.В. с соавт.[124], частота выявления анаэробных микроорганизмов-возбудителей ВЗОМТ, при использовании современных методов микробиологической диагностики достигает 76,9 %; в 41,7% случаев процесс вызывается ассоциациями аэробных и анаэробных микроорганизмов. Авторы подчеркивают, что подавляющее большинство ГВЗПМ обусловлено собственной условно-патогенной микрофлорой, среди которой в значительной степени превалируют облигатные анаэробные микроорганизмы [124]. Наиболее часто выделяемыми анаэробами являются представители группы Bacteroides (особенно Bacteroides fragi-lis), Prevotella spp., Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus spp., Clostridium perfringens и Clostridium ramosum [124,7]. В исследованиях M. Caceres с соавт. (1999) штаммы В. fragilis часто обнаруживались в ассоциации с грамотрицательнь-ми факультативно-анаэробными микроорганизмами, особенно Е. Coli [151].
Исследования, проведенные R.L. Sweet (1995), с применением лапароскопии и биопсии эндометрия показали, что анаэробные бактерии играют важную роль в развитии ВЗОМТ [265]. Изучение материала, полученного непосредственно из фаллопиевых труб и полости матки, больных с острым воспалением, выявило наличие таких возбудителей как Prevotella bevia, а также других бактерий из родов Prevotella и Peptostreptococcus [262,271]. Однако, по мнению Тихомирова А.Л. ( 2000); Яглова В.В., (2001), роль анаэробов в развитии гнойного процесса не следует переоценивать, так как ведущими возбудителями эти микроорганизмы не являются. Основная роль принадлежит представителям семейства Enterobacteriaceae (прежде всего Е. coli), стрепто- и стафилококкам [6,13,28,31]. Зарубежными авторами (2002) описаны случаи острого сальпингита, вызванного Streptococcus pneumoniae и Streptococcus pyogenes; тубоовариального абсцесса, вызванного Pseudomonas aeruginosa [163,159,155].
От характера возбудителя зависит выраженность клинических проявлений. Ovalle А. с соавт. (1993) выявил, что у больных с тяжелыми формами ГВЗПМ обнаруживаются преимущественно ассоциации условно-патогенных микроорганизмов с преобладанием анаэробов; возбудители специфических инфекций (гонококки, хла-мидии) выделяются чаще у женщин с легкими и средней тяжести формами ГВЗ [226].
По данным многочисленных клинических исследований, наряду с аэробно-анаэробными ассоциациями бактерий частыми возбудителями гнойных процессов являются сексуально трансмиссивные инфекции, вызванные гонококками, хлами-диями, вирусами [4, 6, 7, 15]. D.E. Soper с соавт. (1994) утверждают, что инициаторами воспалительного процесса являются возбудители гонореи и урогенитальпого хламидиоза, в то время как анаэробы часто выступают в качестве сопутствующей микрофлоры, особенно при наличии бактериального вагиноза [261]. P.A. Rice с соавт. (1991) подчеркивают существенную роль N. gonorrhoeae и С. trachomatis в развитии ГВЗПМ [246]. Именно с гонореей, прежде всего, связывают развитие острого гнойного сальпингита. В то же время, развитие гнойно-деструктивных процессов в придатках матки (осложненные формы гнойного воспаления) связывают с ассоциациями грамотрицательных анаэробных и аэробных бактерий [6,83, 111]. Многие исследователи отмечают, что N. gonorrhoeae часто встречается не изолированно, а в комбинации с другими возбудителями сексуально трансмиссивных инфекций (С. trachomatis, М. hominis) [15, 39, 53]. Значение хламидийиой инфекции в генезе ВЗПМ на сегодняшний день велико: до 30% ВЗОМТ вызваны С. trachomatis [54, 27]. Большинство исследователей считают хламидии важнейшими возбудителями воспалительных процессов внутренних половых органов и, главным образом, маточных труб [27,34,48,287]. Бессимптомное течение хламидийной инфекции у женщин, несвоевременная ее диагностика и нерациональное лечение могут приводить к таким нарушениям репродуктивной функции как бесплодие и внематочная беременность [104, 109, 111, 163].
Определение биологических особенностей микроорганизмов, выделенных от больных гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки
Пиоварум определялся в виде образования округлой формы, с плотной капсулой, внутренняя структура которого была представлена мелкодисперсной взвесью.
После проведенного клинического и эхографического обследования у 40 больных (37,03%о) были диагностированы односторонние гнойные тубо-овариальные образования, у 3 больных (2,77%) - двухсторонние гнойные ту-боовариальные образования, у 22 больных (20,37%) - двухсторонние пиосальпинксы, у 12 больных (11,11%) - односторонний пиосальпинкс, у б больных (5,55%о) - односторонний пиоварум (табл.15).
Таким образом, в основной группе больных достоверно преобладали односторонние гнойные тубоовариальные образования (55,25%) - р 0,001, а в группе сравнения - двухсторонние пиосальпинксы (26,98%) - р 0,01.
У части пациенток течение заболевания осложнилось дальнейшим распространением инфекции, что представлено в табл. 16. Структура осложнений у больных исследуемых групп имела определенные различия: доля больных с абсцессом позадиматочного пространства в основной группе достоверно превышала таковую в группе сравнения (11,11% и 6,34%, соответственно) - р 0,05 - в то же время, диффузный перитонит чаще встречался у больных основной группы (31,11%) по сравнению с группой сравнения (30,15%) - р 0,05. Среди осложнений у больных обеих групп преобладал пельвиоперитонит, в основной группе у 53,33%) и в группе сравнения 47,61%.
Таким образом, у больных основной группы и группы сравнения практически одинаковой была частота осложнений гнойного процесса придатков матки - имелась тенденция к отграничению гнойного процесса, но в основном -тенденция к генерализации процесса, проявляющаяся в симптомах пельвеопери-тонита и диффузного перитонита.
Таким образом, больные в исследуемых группах различались по следующим параметрам: возраст: достоверно меньшее количество женщин раннего репродук тивного возраста в основной группе - 11,11% - относительно группы сравнения- 25,39%), (р 0,01); социальный статус: преобладание служащих замужних женщин в основной группе (62,20%о), безработных одиноких в группе сравнения (44,44%), р 0,05 ;частота перенесенных оперативных вмешательств в анамнезе: 11,11% в основной группе и 46,03%) в группе сравнения, р 0,001; длительность заболевания: у достоверно большего числа женщин (28,88% ) основной группы длительность заболевания составила более 1 года (р 0,001), в то же время достоверно большее количество больных группы сравнения (73,01%) поступало в стационар в сроки до 3 месяцев от начала заболевания (р 0,001); клиническая картина заболевания: частота больных с интоксикацией средней степени тяжести и тяжелой степени практически в обеих группах была одинаковой; нозологические формы ГВЗПМ: преобладание односторонних гнойных тубоовариальпых образований (55,55%) в основной группе (р 0,001), и двухсторонних пиосальпинксов (26,98%)) - в группе сравнения (р 0,01); структура осложнений ГВЗПМ: большее количество больных с пельвеоперитонитом и незначительно больше с диффузным перитонитом в основной группе.
У больных с ГВЗПМ, развившимися на фоне использования внутриматочпой контрацепции, имеются следующие клинико-анамнестические: возраст старше 35 лет, служащие, замужние женщины, у которых гнойный процесс в придатках развился на фоне длительного (от 6 до 10 лет) применения внутриматочной контрацепции, клинические проявления заболевания преимущественно в виде односторонних гнойных тубоовариальных образований с тенденцией к отграничению гнойного процесса на фоне интоксикации средней степени тяжести.
С целью изучения микрофлоры при ГВЗПМ выполнено два этапа исследований. Первый этап - забор материала, посев его на питательные среды для получения культур микроорганизмов и последующей их идентификации. На втором этапе изучали антибиотикочувствительность выделенных культур микроорганизмов. Всего было проанализировано 96 образцов и выделено 62 культуры микроорганизмов.
Идентификация выделенных аэробных и факультативно-анаэробных культур проводилась с учетом морфо-тинкториальных, культуральных и биохимических свойств. Первичную идентификацию выделенных культур проводили на основании характера роста и ферментации лактозы на среде Эндо. Отобранные колонии отсевали на среду Клиглера и производили микроскопию, в результате чего отнесли часть культур к неферментирующим грам(-) бактериям, часть к грам(+) коккам и микроорганизмам семейства Enterobacteriaceae.
Грам(+) каталазопозитивные кокки отнесены к роду Staphylococcus, ката-лазонегативные - к роду Enterococcus. Для окончательного определения принадлеж 73 ности микроорганизмов к роду Staphylococcus использовали следующие тесты: определение ферментации глюкозы в анаэробных условиях на среде ХыоЛейфсона (OF-тест), рост при 45С. После этого проводили коагулазный тест.
Для видовой идентификации коагулазоотрицательных микроорганизмов рода Staphylococcus изучали биохимические свойства: окисление углеводов (мапнита, мальтозы, сахарозы, лактозы, ксилозы, трегалозы). На основании полученных результатов коагулазоотрицательные культуры рода Staphylococcus были отнесены к видам: S. hominis, S. epidermidis, S. saprofitikus, S. haemolyticus, S. capitis, S. shleiferi (табл. 18).
Для идентификации культур рода Enterococcus определяли рост на желчно-щелочном агаре, редукцию метиленового синего в молоке, резистентность к теллу-риту калия, редукцию 2,3,5-тетразолиохлорида, гемолиз и протеолиз на энтерокок-ковой дифференциально-диагностической среде, подвижность в 0,2% агаре (табл. 19).
Для первичной идентификации выделенных грам(-) палочек использовали среду Клиглера, где по ферментации глюкозы и лактозы, образованию сероводорода ориентировочно определяли принадлежность бактерий к семейству Enterobacteriaceae и неферментирующим грам(-) бактериям.
Чувствительность выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам
Помимо придатковых тубоовариальных образований выявлен выраженный спаечный процесс в полости малого таза и признаки эндомиометрита - увеличение размеров матки, резко расширенные сосуды в миометрии, увеличение и расширение полости матки от 0,5 до 1,0 см, наличие в полости матки различных по величине и эхогенности включений (гной), контрацептивов, а на стенках матки - линейных эхопозитивных структур толщиной 0,2-0,3 см, отражающих наложение фибрина и гноя; также определялось локальное изменение структуры миометрия в виде включений пониженной эхогенности.
Определенную трудность представляла дифференциальная ультразвуковая диагностика пиоваров и эндометриоидных кист яичников, имеющих аналогичные акустические признаки, но для эндометриоидных кист, в отличие от пиоваров, характерно более плотное и равномерное расположение внутренних точечных эхосиг-налов. Однако при нагноении эндометриоидных кист выделить дифференциальные ультразвуковые критерии с пиоварами не представляется возможным. Окончательный диагноз выставлялся после лечебно-диагностической пункции тубоовариалыю-го образования и динамического наблюдения за больными в процессе антибактериальной терапии.
Таким образом, инструментальные методы оказывают существенную помощь в диагностике ГВЗПМ.
Результаты бактериоскопических и бактериологических исследований содержимого цервикального канала у 108 больных с ГВЗПМ показали, что ведущая роль в развитии заболевания принадлежит стафилококкам - 68,88±7,8% в основной группе и 63,49±7,0% в группе сравнения (р 0,05); кишечной палочке -46,66±8,4% и 46,03±7,98% в основной группе и группе сравнения соответственно (р 0,05), стрептококкам - 22,22±7,1% и 23,80=Ь6,7% в основной группе и группе сравнения соответственно (р 0,05). Анаэробная микрофлора выделена в 4 случаях в основной группе и 3 - в группе сравнения. Ассоциации грам(-) и грам(+) аэробов выявлены у 44,44±8,4% и у 46,03±7,98% женщин в основной группе и группе сравнения соответственно (р 0,05), смешанные аэробно-анаэробные ассоциации - у 5 пациенток в основной группе и 6 - в группе сравнения. Ни в одном случае не был выделен гонококк, что, по-видимому, связано со сложностью идентификации этого возбудителя из-за короткого периода жизни, образования L-форм и подавления его роста штаммами анаэробов [15]. Хламидии выделены только в 1 случае в основной группе и 2 случаях в группе сравнения, а микоплазма в 2 и 3 случаях в основной группе и группе сравнения соответственно, что совпадает с данными других исследователей о значении этих возбудителей в развитии ГВЗПМ [118,137]. Данные о структуре патогенной микрофлоры при исследовании содержимого цервикального канала пред ставлены в таблице 34.
Для развития локализованных форм инфекции достаточно средней степени обсемененности (104-105 КОЕ/мл), в то время как генерализованный процесс характеризуется высокой степенью обсемененности - не ниже 106-108 КОЕ/мл.
Таким образом, анализ этиологической структуры ГВЗПМ подтверждает положение о том, что в современных условиях этиология заболевания имеет смешанный, полимикробный характер, причем ведущая роль принадлежит ассоциациям аэробных и анаэробных микроорганизмов. Высокий процент высеваемости микробной флоры у больных ГВЗПМ свидетельствует о ведущей роли микробного фактора в патогенезе данного заболевания.
У больных с явлениями пельвиоперитонита (82,22±6,4% в основной группе и 79,36±6,5% в группе сравнения) при поступлении проведена пункция брюшной полости через задний свод влагалища (р 0,05). Пунктат из брюшной полости был представлен серозно- геморрагической жидкостью в 55,55±9,2% и 53,96±8,9% случаях в основной группе и группе сравнения соответственно (р 0,05), мутной серозной жидкостью - в 44,44±9,2% и 4б,03±8,9% случаях соответственно (р 0,05). Гной не был получен ни в одном случае. При бактериологическом исследовании пунктатов из брюшной полости только в 3 случаях в основной группе и 5 случаях в группе сравнения выделена микрофлора, представленная кишечной палочкой и эпидермальным стафилококком; в 88,88±5,6% случаях в основной группе и 84,12±6,6% в группе сравнения посев роста не дал (р 0,05).
При наличии признаков абсцедирования тубоовариалыюго образования больным проводилась лечебно-диагностическая пункция гнойника под контролем трансвагинальной эхографии.
В основной группе у 51,11±8,4% больных проведена пункция гнойника под контролем трансвагинальной эхографии с полной аспирацией гнойного экссудата и промыванием полости абсцесса 0,02% раствором хлоргексидина. У 8 больных в процессе консервативного лечения проведена повторная пункция гнойника. В 7 и 9 случаях у пациенток с двусторонними тубоовариальными воспалительными образованиями придатков матки в основной группе и группе сравнения соответственно имелось сочетание гнойного поражения придатков с одной стороны и серозного с противоположной. У 48,88±8,4% женщин в основной группе при наличии микроабсцессов придатков матки, недоступных для малоинвазивного хирургического вмешательства, пункция не проведена.
Контрольное ультразвуковое исследование проводилось на следующий день после пункции, а затем через 2-3 дня в динамике. Критерием отсутствия гнойного содержимого в тубоовариальном образовании являлось исчезновение анэхогенных структур. В группе сравнения пункция гнойников не проводилась. Результаты бактериологического исследования гноя из тубоовариальных образований представлены в таблице 35 (35 посевов взято интраоперационно, 26 - во время лечебных пункций под контролем УЗИ).
Из данной таблицы видно, что в основном микрофлора гнойных тубоовари-альных образований была представлена кишечной палочкой, стафилококком, стрептококком; в 57,77±9,7% случаях в основной группе и 65,07±9,3% (р 0,05) случаях в группе сравнения имелось сочетание кишечной палочки и стафилококка. В 68,88±11,6% случаях в основной группе и 79,36±10,3% случаях в группе сравнения выделена кишечная палочка с гемолитическими свойствами (р 0,05). В 2 и 3 случаях в основной группе и в группе сравнения соответственно микрофлора не выявлена, что, возможно, связано с ее исчезновением на фоне антибактериальной терапии. В нашем исследовании совпадение видового состава микрофлоры цервикалыюго канала и гнойных тубоовариальных образований наблюдалось в 68% случаев. Помимо бактериологического исследования проведено исследование пунктатов на атипические клетки: ни в одном случае атипические клетки не обнаружены, клеточный состав был представлен лейкоцитами, мезотелием, макрофагами, нейтрофилами и лимфоцитами.
. С целью оценки степени интоксикации у больных с ГВЗПМ проводилось исследование уровня массы средних молекул (МСМ), которые являются интегральным показателем эндогенной интоксикации. Установлено, что у всех пациенток с ГВЗПМ отмечался повышенный уровень МСМ. При этом содержание их различалось в зависимости от степени тяжести течения заболевания. При легкой степени интоксикации уровень средних молекул был 0,24-0,4 у.е., при средней - в пределах
Патогенетическое обоснование применения методов экстракорпоральной гемокоррекции и инкубации клеточной массы с антибиотиками для лечения больных с гнойными заболеваниями придатков матки
В основной группе при наличии гнойных полостей в проекции придатков матки в диаметре от 10 до 70 мм проведена пункция и санация гнойника под контролем трансвагинальной эхографии. В основной группе при наличии гнойных полостей в диаметре до 10 мм, лечение ограничено методами экстракорпоральной гемокоррек-ции и инкубации клеточной массы крови с антибиотиками.
В группе сравнения нунция гнойников под контролем УЗИ не проводилась.
Изучено влияние метода экстракорпоральной гемокоррекции и инкубации клеточной массы крови с антибиотиками в сочетании с методом ма-лоинвазивной хирургии на клиническое течение, микробиологические, им-мунологические показатели у больных с ГВЗПМ. Дана сравнительная оценка эффективности использования метода экстракорпоральной гемокоррекции и ИКМ крови с антибиотиками в сочетании с методом малоинвазивной хирургии и традиционной комплексной терапии при ГВЗПМ.
У больных с ГВЗПМ, получавших лечение методами экстракорпоральной гемокоррекции и инкубации клеточной массы крови с антибиотиками в сочетании, с малоинвазивной хирургией, отмечено более быстрое купирование синдрома эндогенной интоксикации, что проявлялось ранней нормализацией температуры тела и вегетативных проявлений эндотоксикоза, что, вероятно, связано с элиминацией экзогенных и эндогенных токсических веществ во время ПФ, а также их фотомодификацией во время УФ ОК. В основной группе в 1,7 раз быстрее, чем в группе сравнения, происходило купирование болевого синдрома, что, вероятно, было обусловлено неспецифическими эффектами экстракорпоральной гемокоррекции - улучшением микроциркуляции в очаге воспаления и увеличением утилизации кислорода в пораженных тканях.
После использования комплексного МЭКГ и ИКМ крови с антибиотиками отмечалось восстановление микробиоценоза влагалища, что выражалось в уменьшении обсемененности патогенной и условно-патогенной микрофлорой у больных основной группы в 5 раз, вплоть до полного исчезновения у 64,44±8,0% пациенток, в группе сравнения - только у 30,15±7,4% больных.
В процессе лечения в основной группе уровень МСМ снижался в 2,3 раза до нормальных показателей, в группе сравнения этот показатель снижался только в 1,5 раз и оставался на достаточно высоком уровне.При анализе гематологических показателей выявлено, что у больных основной группы отмечалось более выраженное снижение уровня лейкоцитов до нормальных показателей и нормализация лейкоцитарной формулы крови - показатель ЛИИ снижался в 8,6 раз, тогда как в группе сравнения сохранялся лейкоцитоз, ЛИИ снижался в 4,6 раз и оставался повышен-ным.Показатели СОЭ достоверно снижались в обеих группах, но в группе сравнения у 23,80±6,7% женщин после лечения показатели СОЭ были более 25 мм/ч, что могло свидетельствовать о незавершенности купирования воспалительного процесса.В основной группе в процессе лечения наблюдалось снижение частоты обнаружения СРБ в 11 раз, в группе сравнения - лишь в 2,8 раз.
В основной труппе происходила нормализация белкового спектра крови за счет увеличения процентного содержания альбуминов и снижения грубо-дисперсных белков.В группе сравнения А/Г коэффициент и содержание альбуминов оставалось на низком уровне, что указывало на сохраняющиеся нарушения белкового обмена.
После проведенного лечения у женщин основной группы отмечены положительные изменения иммунологических показателей, что выражалось повышением фагоцитарной активности нейтрофилов и завершенностью фагоцитоза в 6,7 раз чаще, чем в группе сравнения; повышением уровня бактерицидной активности сыворотки крови в основной группе в 1,7 раз, повышением суммарной активности комплемента, уменьшением концентрации Ig М на фоне повышения концентрации Ig G. В группе сравнения эти параметры иммунного ответа изменялись незначительно.
При изучении показателей клеточного иммунитета у больных основной группы отмечалось повышение относительного количества зрелых Т-лимфоцитов, а также субпопуляций Т-хелперов/индукторов и индекса регуляции иммунного отве 151 та. В группе сравнения эти показатели практически не изме нились.В основной группе отмечено снижение уровня ЦИК в 12 раз, в группе сравнения - только в 2,4 раза. Более быстрое уменьшение ЦИК в основной группе могло происходить за счет действия мембранного плазмафереза.
Эти изменения характеризовали окончание периода воспалительного процесса и наступление реконвалесценции в основной группе. В группе сравнения незначительные изменения иммунного статуса свидетельствовали о переходе воспаления в хроническую форму с персистирующим течением.
При анализе ближайших результатов лечения больных с ГВЗПМ с использованием методов экстракорпоральной гемокоррекции и ИКМ крови с антибиотиками в сочетании с методом малоинвазивной хирургии (лечебной пункцией гнойников под контролем УЗИ) выявлено, что эти методы позволяют изменить непосредственные исходы заболевания - снизить количество лапаротомного хирургического лечения или провести его в щадящем объеме, уменьшить количество органоуиосящих операций в 17,5 раз, сохранить основные специфические функции женского организма.
В основной группе клиническое выздоровление отмечено у 93,33% пациенток, полное купирование воспалительного процесса наблюдалось у 34 (80,0±6,8%) женщин, у 8% больных после окончания курса лечения сохранялись умеренные инфильтративные изменения в проекции пораженных придатков при незначительном увеличении размеров последних, у 3 больных проведено нерадикалыюе оперативное лечение. В группе сравнения клиническое выздоровление наступило у 11,11% женщин, полное купирование воспалительного процесса наблюдалось только у 1 больной, у 3 женщин сохранялись остаточные инфильтративные изменения в проекции пораженных придатков, у 56 (88,88±4,9%) больных проведено оперативное лечение в различном объеме, в том числе радикальное в 3 случаях.
