Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. современные аспекты острого воспаления матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом 12
1.1. Аспекты этиопатогенеза острого воспаления матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом 12
1.2. Юшнико-лабораторнс—инструментальная диагностика острых воспалительных заболеваний матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом 16
1.3. Лечение и послеоперационные осложнения сочетанного воспаления органов малого таза и червеобразного отростка 20
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
2.1.Методы исследования больных 29
2.2.0бщая клиническая характеристика больных 32
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 38
3.1.. Клинико-лабораторное и ультразвуковое исследование больных 38
3.2. Результаты антибактериального и хирургического лечения 62
Обсуждение результатов исследования 83
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Список основной использованной литературы 114
Приложение
- Аспекты этиопатогенеза острого воспаления матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом
- Юшнико-лабораторнс—инструментальная диагностика острых воспалительных заболеваний матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом
- Клинико-лабораторное и ультразвуковое исследование больных
- Результаты антибактериального и хирургического лечения
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Проблема острых воспалительных заболеваний матки и придатков (ОВЗМиП), сочетающихся с острым аппендицитом (ОА), требует тщательного изучения в связи с довольно широкой распространённостью, составляющей 20-35 % от абдоминальной сочетанной патологии, трудностью диагностики, а также отсутствием чётких критериев органосохраняющих операций у данных пациенток (44; 198; 223). Согласно литературным источникам, острые воспалительные процессы женских внутренних половых органов и острый аппендицит, чаще наблюдаются у пациенток репродуктивного возраста, достигая 55-60 % от всех больных с этой патологией (43; 141; 142). По данным С.А. Совцова и В.Ю. Подшивалова (2004), число случаев изучаемых сочетанных заболеваний увеличилось за последние 5-6 лет (208). Частота послеоперационных осложнений, в том числе гнойно-воспалительных, варьирует от 13 до 27 % (146; 154; 255; 279). Первое место среди причин, способствующих развитию тяжёлого гнойного воспаления тазовых половых органов, по данным В. и. Краснопольского, С. Н. Буяновой, Н. А. Щукиной (2001), занимают внутриматочные вмешательства, и в первую очередь методы внутриматочной контрацепции (107).
Экономические затраты отечественного здравоохранения, связанные с временной нетрудоспособностью женщин с ОВЗМиП, протекающих на фоне острого аппендицита, составляют 3,5 млрд. рублей в год, без учёта стоимости реабилитационных мероприятий (205; 207; 212; 264).
Пациенткам детородного возраста с данными заболеваниями, учитывая существующую в Российской Федерации демографическую ситуацию, необходимо не только проводить органосохраняющие гинекологические операции и способствовать полному восстановлению репродуктивной функции, но и предупреждать развитие сочетанной патологии (1; 26; 33; 176; 178). Однако сведения о причинах сочетанного поражения матки, придатков и
червеобразного отростка противоречивы (74; 298; 306; 314). По мнению A.M. Шулутко с соавт. (2003), недостаточно уделяется внимания изучению совместного течения воспаления органов малого таза и червеобразного отростка (239).
Из известных этиологических аспектов развития совместного воспаления в органах малого таза и червеобразного отростка в литературных источниках чаще указывается наличие функционально-анатомической связи между ними, поддерживающей их воспаление (22; 23; 254; 273). Кроме того, тесные топографоанатомические взаимоотношения червеобразного отростка и матки с придатками затрудняют выявление очага воспаления в нижнем этаже брюшной полости (20; 182; 276; 277). Одновременное поражение этих органов, по мнению Б. М. Рахимова с соавт. (2004), отягощает воспалительный процесс, что обуславливает интерес к данной патологии, подтверждаемый широкой распространённостью, отсутствием алгоритма диагностики и чётких показаний к оперативному лечению (183).
Воспаление придатков матки на фоне острого аппендицита не обнаруживается гинекологом при умеренном увеличении маточной трубы и выраженном напряжении передней брюшной стенки (23; 213; 224; 290). Но, неправильная постановка диагноза не всегда связана с начальными стадиями заболевания, когда клинические проявления слабо выражены (57; 193; 286; 349). По результатам В. В. Сараєва, А. П. Власова (2004), в 17,48 % случаев послеоперационные осложнения встречаются при удалении неизменённого отростка (191). Тогда как, при флегмонозном аппендиците осложнения отмечены в 2,6 %, а при гангренозном - в 1,2 % (14; 65; 292; 293; 306). Противоположные результаты приводят СВ. Иванов с соавт. (2004) - 2/3 постаппендэктомических осложнений приходятся на гангренозный аппендицит (83). Среди пациенток, подвергшихся многократным оперативным вмешательствам по поводу спаечной кишечной непроходимости, 40 % ранее перенесли аппендэктомию (65; 90; 87; 303; 305).
Гистологически неизменённый червеобразный отросток удаляется у 0,4 — 50 % больных (43; 72; 318; 320). При этом продолжается дискуссия о
целесообразности удаления малоизмененного отростка, а также возможности прогнозирования дальнейшей деструкции в случае сохранения отростка (73; 302; 321; 322). Однозначного мнения в настоящее время нет, несмотря на накопленный огромный статистический материал (253; 255; 326; 328).
Не выяснена причина сохраняющегося болевого синдрома и выраженного спаечного процесса в 50 % случаев после удаления интактного или малоизмененного отростка (74; 195; 303; 330). По мнению Т.М. Бараева (2000) и В.П. Сажина с соавт. (2002), это обусловлено сопутствующей острой гинекологической патологией (26; 27; 188). Кроме того, наличие гинекологических заболеваний при остром аппендиците затрудняет их дифференциальную диагностику и выявление первичного очага, вследствие схожей симптоматики, что в свою очередь ведёт к неадекватному лечению и осложнениям (5; 12; 15; 324).
От того, как решается вопрос: обладают ли ОВЗМиП и острый аппендицит общим механизмом развития или нет, будет зависеть хирургическая тактика симультанных операций (23; 155; 189; 257; 361). Уточнение первичного очага воспаления и прогнозирование его распространения поможет, в свою очередь, избежать необоснованных операций (151; 206; 242; 325). Всё это создаёт необходимость выработки критериев органосохраняющих операций при сочетанной патологии (263; 265; 345; 300).
Продолжаются дискуссии об участии тех или иных возбудителей в одновременном воспалении отростка и внутренних половых органов и о методах их верификации (179; 200; 230; 256). Расхождение литературных данных бактериологического исследования, по мнению Н. А. Ефименко, И. А. Гучева, С. В. Сидоренко (2004), зависит от местного микробного спектра (79). Так, микрофлора нижнего отдела полового тракта отличается от верхнего отдела в 78 - 86 % случаев, а от микрофлоры в брюшной полости - в 68 -96% (298; 299; 306; 332). На результаты также влияют методы идентификации этиологического агента, доступные в клиниках (1; 21; 30; 260; 319). Современные тест - системы не скорректированы друг с другом и дорогостоящие, что затрудняет их применение в повседневной практике (37;
57; 342; 348).
По мнению J. F. Mazuski, R. G. Sawyer, A. B. Natbens (2002), данные о роли
микрофлоры в поражении аппендикса и внутренних половых органов
приводятся раздельной не обобщаются (308). Бактериологические результаты
из очага инфекции не сопоставляются с таковыми из нижних отделов полового
тракта (305; 312; 322; 350; 351). Как считает И. А. Гучев (2005), выявленные
возбудители не всегда оказываются первичными инициаторами
патологического процесса, что создаёт проблему прогнозирования путей развития воспаления (66).
Таким образом, нет чётких представлений о патогенных возбудителях ОВЗМиП и острого аппендицита, а также механизме развития данной сопутствующей патологии. В диагностике сочетанного воспаления нами не обнаружены сведения о лейкоцитарной реакции крови. Общеизвестно, что при остром аппендиците быстрее нарастают лейкоциты и формируется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тогда как при воспалении органов малого таза, увеличивается, в первую очередь, СОЭ (10; 282; 312; 314; 324). Однако при остром катаральном аппендиците, остром сальпиногоофорите или эндомиометрите, лейкоциты в периферической крови остаются в пределах 5,2— 9,1 X Ю9/л (262; 338; 344; 349). Согласно наблюдениям В. И. Кисиной и Е. Ю. Канишевой (2002), при пиосальпинксе лейкоцитоз увеличивается до 20,0Х109/л (94). В связи с чем, для выяснения характера изменения лейкоцитарной формулы при сопутствующем воспалении, необходимы дальнейшие исследования (85; 258; 299; 361; 363).
Современные ультразвуковые критерии диагностики ОВЗМиП позволяют подтвердить данное заболевание в сроке 12-24 часов от начала заболевание (136; 140; 141; 259). Однако, по наблюдениям Л. Н. Кокаулина (2000), при остром аппендиците в эти же сроки выявляется деструктивное поражение (100). Сомнение вызывает ещё тот факт, что сонографические признаки апробированы на изолированной патологии отростка и гениталий, а для сочетанного поражения не применялись (124; 295; 296; 331; 335).
Продолжается полемика о необходимости проведения аппендэктомии при
малоизмененном или интактном отростке, в случае выполнения сочетанных. операций по поводу острой гинекологической патологии (97; 125; 128; 317). Эта проблема особенно важна, учитывая, что в России ежегодно проводятся 1 млн. — 1млн 200 тыс. аппендэктомий (98; 99). Причём, 20 - 30 % из них, выполнены по поводу катаральной формы аппендицита (32; 58; 107). Нет единого мнения о виде оперативного доступа - нижнесрединном или по Волковичу - Дьяконову, осуществляемом при остром аппендиците, протекающем на фоне ОВЗМиП (108; 109; 125). Как считает К. В. Пучков с соавт. (2000), отсутствие чётких показаний к одномоментным операциям ведёт к необоснованному расширению их объёма (179).
Таким образом, в литературных источниках нами не найдены объяснения причины сочетания острого аппендицита и ОВЗМиП. Не отражены алгоритмы обследования и ведения больных с сочетанной патологией, а также нет чётких критериев для дифференциальной диагностики острого аппендицита и острого воспаления матки, придатков, показаний к сочетанным операциям.
Всё вышеизложенное послужило причиной изучения течения острых воспалительных заболеваний матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом. Предпринята попытка установления взаимосвязи вида возбудителя с характером поражения данных анатомических образований и клинических проявлений. Исследовались причины и виды ранних послеоперационных осложнений с целью улучшения качества лечений таких пациенток.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшить результаты лечения больных острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом, путём определения наиболее оптимального хирургического доступа и фармакотерапии.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Выявить влияние длительного применения внутриматочного контрацептива на риск развития деструктивных форм острого
аппендицита.
Установить факторы риска развития гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом.
Изучить структуру осложнений в раннем послеоперационном периоде в зависимости от характера воспалительной патологии и степени деструкции червеобразного отростка.
Провести сравнение фармакоэкономической эффективности применяемых антибактериальных препаратов.
Разработать алгоритм ведения больных с острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Установлены влияние характера микрофлоры на степень деструкции органов малого таза и червеобразного отростка и связь развития деструктивных форм острого аппендицита у пациенток с острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков при использовании внутриматочного контрацептива 4 и более лет.
Разработаны схемы дифференцированного применения
антибактериальной терапии в зависимости от степени деструктивных изменений придатков матки и червеобразного отростка.
Определены диагностические лабораторно - сонографические критерии сочетанного воспаления матки, придатков и червеобразного отростка, позволяющие установить степень выраженности патологического процесса и определить тактику ведения больных.
Предложен алгоритм обследования и ведения больных острым воспалением матки и придатков, сочетающимся с острым аппендицитом.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ 1. Установлены факторы риска по развитию гнойно-воспалительных ранних
послеоперационных осложнений у пациенток острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом.
Разработаны схемы ведения больных с учётом выраженности воспалительного процесса в органах малого таза и червеобразного отростка, позволяющие уменьшить экономические затраты в 1,3 раза и сократить длительность стационарного лечения, в среднем, на 2,0 койко-дня.
Предложена тактика ведения пациенток с острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом, предотвращающая необоснованные аппендэктомии.
Наиболее целесообразным хирургическим доступом при гнойном сочетанном воспалении придатков матки и червеобразного отростка является доступ по Волковичу-Дьяконову в модификации В. Н. Богоявленского.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Сочетанное воспаление матки, придатков и червеобразного отростка обусловлено преморбидным фоном (острыми воспалительными гинекологическими заболеваниями, в том числе, ИППП, использованием внутриматочного контрацептива).
Инициация развития острой воспалительной патологии матки и придатков на фоне острого аппендицита обусловлена высокой степенью колонизации условно-патогенной микрофлорой червеобразного отростка.
Сопоставление сонографических критериев воспаления с уровнем лейкоцитоза в периферической крови и лейкоцитарного индекса интоксикации, позволяет обосновать подходы к лечению и выбор хирургического доступа у женщин с сочетанным поражением органов малого таза и острым аппендицитом.
4. Предложенный алгоритм ведения женщин позволяет уменьшить
экономические затраты на лечение, предупредить развитие ранних
послеоперационных осложнений и обосновать тактику
органосохраняющих вмешательств на органах малого таза,
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены на ежегодных научно-практических областных конференциях врачей Ульяновской области 2002 -2006гг., на научно-практической конференции хирургов Российской Федерации г. Санкт - Петербурга (3-4 июня 2004г), межобластной конференции хирургов в г. Сызрани (6 октября 2006г), межкафедральном заседании медицинского факультета УлГУ, совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1 и № 2 ГОУ ДПО КГМА Росдрава и ГОУ ВПО КГМУ (2007г). По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 2 статьи - в журнале «Скорая медицинская помощь» и 1 статья в «Российский биомедицинский журнал , включённых в перечень ВАК.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста. Состоит
из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя
литературы и приложения. Работа иллюстрирована 31 таблицами, 18
рисунками. Библиографический указатель включает 245 работы
отечественных и 119 работу иностранных авторов.
Аспекты этиопатогенеза острого воспаления матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом
Основная проблема сочетания острых воспалительных заболеваний матки, придатков и червеобразно отростка, по мнению А. Е. Борисова (2000), это отсутствие единого мнения об этиопатогенезе (37). Е. И. Брехова с соавт. (2004) полагает, что изменения червеобразного отростка, обнаруживаемые интраоперационно, вызваны не воспалением матки или придатков, а инволютивным процессом, реактивной гиперплазией лимфоидных фолликулов (39). Вследствие вышеназванных процессов, видимые морфологические изменения следует расценивать как нарушение микроциркуляции (18; 21; 156; 340). Выявленные в просвете аппендикса условно-патогенные анаэробные микроорганизмы - не что иное, как активированная собственная микрофлора в условиях нарушенного кислотно-основного потенциала тканей отростка при ишемии (23; 208; 209; 308).
Провоцирующие воспаление отростка и внутренних половых органов факторы условно подразделяются на процессы, обусловленные морфофункциональными изменениями в самом органе, в макроорганизме, а также, внешними воздействиями (22; 219; 302; 331). Так, по результатам наблюдения В. Н. Титова (2003), снижение местного или общего иммунитета, нарушение местного кровотока, снижение барьерной функции слизистой оболочки, врожденная аномалия органа способствуют активации собственной условно - патогенной микрофлоры (216).
В последние годы много внимания уделяется ятрогенным причинам: инвазивные диагностические манипуляции, диагностические выскабливания полости матки, инструментальные аборты (175; 316; 333; 334). Немаловажную роль играют внутриматочные контрацептивы (ВМК). В России женщины чаще применяют ВМК вследствие дороговизны пероральных противозачаточных средств, эффективности метода (138; 236; 275). Следующими положительными моментами являются отсутствие системного влияния на организм и быстрое восстановление фертильносте после извлечения контрацептива, а также использование его на протяжении 7 лет, согласно рекомендациям производителя (161; 162; 364). Однако по данным В. Н. Прилепской и О. В. Быковской (2007) риск появления воспаления в матке и придатках при ВМК в 9 раз выше, чем при других контрацептивах (177). Авторами установлено, что после двух суток с момента введения спирали микробное обсеменение матки резко возрастает, наиболее высок риск развития ОВЗМиП в течение первого месяца, при этом риск формирования тубоовариального абсцесса в 3,3 раза выше, чем при других видах контрацепции. Как считают Т. В. Захарова, В. Г. Волков, Т. В. Лисицина (2005), развитие ОВЗМиП вызвано не столько механической травмой эндометрия, сколько способностью ВМК колонизировать на себе микроорганизмы (82). В 65% случаях применения ВМК воспаление обусловлено условно - патогенной микрофлорой (223; 252; 280; 284). Риск возникновения ОВЗМиП на фоне применения ВМК, по мнению И. С. Сидоровой, А. А. Воробьёвой, Е. Н. Боровковой (2005) повышен у женщин, страдающих инфекциями, передающимися половым путём (200). Е. Arnbjornsson (1984) в исследованиях отметил случаи развития острого аппендицита у пациенток, использующих ВМК (248). Результаты подтвердились наблюдениями I. Araki, N. Hamano, Н. Fujimura (2000), а также другими исследователями (247; 253; 270; 274). Чаще причиной в данной ситуации служат хламидии, в 65 % случаев - условно-патогенная микрофлора, в 30 % - неспецифическая бактериальная микрофлора (139; 158; 289; 291). По результатам исследования В. Е. Радзинского, А. О. Духина, И. Н. Костина (2006), введение внугриматочного контрацептива на фоне I-II степени чистоты влагалищной флоры позволяет исключить возможность развития воспалительных процессов (181).
Опыт Н. А. Ефименко, И.А. Гучева, С. В. Сидоренко (2004) доказал частое одновременное воспаление внутренних половых органов и аппендикса (79).
Подтверждают это основные теории развития аппендицита: инфекционная, нервно-рефлекторная, аллергическая, основные аспекты которых применимы и к формированию ОВЗМиП (249; 277; 278; 287; 311). С.С. Слесаренко, А.Ю. Лисунов (2003) выявили у 68,2 % больных с воспалением придатков матки во время операции острый аппендицит (203). Ю. И. Калиш, Г.В. Хан, Б. М. Мирзахмедов (2004) получили аналогичные результаты (89).
Литературные данные о частоте встречаемости тех или иных форм острого аппендицита различаются. Согласно анализу Г. П. Крестила, П. Л. Чойке (2000) и В. Е. Жолобова с соавт. (2002), сделанному в ходе лапароскопических аппендэктомий и подтверждённому гистологическими исследованиями, катаральная форма аппендицита обнаружена у 2,7 % больных, флегмонозная -у 90,3 % (108; 80). Хроническое воспаление червеобразного отростка диагностировано у 3,14 % женщин, у 11,2 % - выявлена перфорация отростка (97). Подтверждением единого механизма воспаления червеобразного отростка и гениталий является обнаружение трихомонад в удалённых отростках (288; 294; 297; 300). То, что в подобных случаях гистологическое исследование устанавливало поражение слизистой оболочки, а не серозного покрова, по-видимому, исключает распространение инфекции per continuitatem и указывает на гематогенный или лимфогенный путь её проникновения (298; 301; 313; 363).
В настоящее время установлено распространение инфекции с придатков матки на червеобразный отросток путём контакта - при соприкосновении аппендикса с правыми придатками, по лимфатическим и кровеносным сосудам связочного аппарата, спаек или по внутренней яичниковой артерии (247; 329; 345).
Юшнико-лабораторнс—инструментальная диагностика острых воспалительных заболеваний матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом
Несмотря на современные высокоточные лабораторно — инструментальные методики обследования больных с сочетанной патологией, процент диагностических ошибок не сокращается (125; 127; 184). В. Д. Меламед, А. В. Сазонов (2004) и В. П. Рехачёв с соавт. (2004) объясняют это схожестью клинических и лабораторных симптомов, атипичным течением, встречающихся в 20 - 33% наблюдений (140; 184). При описании клинических проявлений ОВЗМиП, сочетающихся с острым аппендицитом, чаще уделяется внимание симптомам аппендицита, чем признакам воспаления матки и придатков (149; 181). Причём, литературные данные противоречивы по частоте встречаемости того или иного симптома острой гинекологической патологии, развивающейся на фоне острого аппендицита (124; 128). Р. В. Вашетко (2004) в своём исследовании по диагностике морфологических форм острого аппендицита, указывает на одну из причин ошибочного дооперационного диагноза — отсутствие алгоритма клинико-лабораторного обследования больных с данной патологией (45). Т. М. Бараев (2000) обнаруткил, что у большинства пациенток с сопутствующей гинекологической патологией, превалировали боли в правой подвздошной области - 70,9 % наблюдений, боли внизу живота — 29,1 %, боли по всему животу — 11,8 %, симптом Ровзинга — 31,8 % (26). Одинаково часто встречались симптомы Ситковского и Воскресенского — 20,9 % (27). Симптом Щёткина — Блюмберга отмечался в 72,7 % случаев (27). Э. С. Джумабаев и О. А. Ахметдинов (2003) приводят аналогичные данные (71).
Последние 5 лет не дали новых лабораторных дифференциальных критериев в диагностике сочетанных заболеваний (63; 335; 336; 337). Общепринятые клинические исследования выявляют воспаление без уточнения его локализации, а специфичность их — 38 — 61% (341; 352; 353). Отсутствие нарастания лейкоцитоза и нормальных уровень С-реактивного белка через 12 часов с момента начала наблюдения за больным, позволяет исключить острый аппендицит (312; 358).
Известно, что при ОВЗМиП быстро нарастает СОЭ и медленнее - уровень лейкоцитов (143; 144; 148). При остром аппендиците отмечается увеличение лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево на фоне практически неизмененной СОЭ (142; 184). Уровень лейкоцитов периферической крови, как при аппендиците, так и при воспалительном поражении органов малого таза, зависит от тяжести воспаления. По данным С. Ф. Багненко с соавт. (1999) и И.А. Гучева (2005), уровень лейкоцитов при негнойном метроэндометрите и сальпингоофорите варьирует в пределах 5,2 — 9,1 X Ю9/л, при пиосальпинксе -9,6 — 20,0ХЮ9/л (20; 66). Большинство исследователей полагают, что результаты биохимического исследования крови и коагулограммы неспецифичны (59; 61; 62). Хотя, И. Д. Понякина (2003), В. К. Островский с соавт. (2007) предлагают определять лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), предложенным Я. Я. Кальф — Калифом (1941), а также состояние про — и антиоксидантних систем по уровню малонового диальдегида (172; 163). Последние, наравне с определением уровня средних молекул, в совокупности с клиническими проявлениями, позволяют установить степень интоксикации (123; 156; 158). Но определение ЛИИ не нашло широкого применения из-за сложности формулы (119; 120; 184). Уровень активности щелочной фосфатазы и С-реактивного белка, согласно данным Е. В. Корякиной, С. В. Беловой (2004), помогают уточнить стадию воспаления, эффективность предоперационной подготовки и антибактериальной терапии (103). А. Г. Кригер с соавт. (2000) предлагают в зависимости от тяжести эндогенной интоксикации корригировать объём дезинтоксикационной инфузионной терапии (111). Так, при ЛИИ более 5 — 6 и уровне средних молекул 0,6 — 0,7 условных единиц, требуется, наравне с традиционной инфузией, проведение сеансов плазмафереза и плазмасорбции (146; 160; 314).
В США при решении вопроса о тяжести воспаления и тактике ведения больной оценивают состояние защитных сил организма, определяя уровень ингерлейкина — 6 (356). Концентрация его более 150 нг/л указывает на выраженную иммуносупрессию и служит прямым показанием к органоуносящим операциям (350; 351). В нашей стране такое исследование не проводится вследствие его дороговизпы (160). Аналогом является проведение в некоторых клиниках лизосомально-ісатионного теста (ЛКТ). При показателях ЛКТ 0,8 — 0,9 условных единиц защитные силы организма находятся в критическом состоянии (123; 151; 158).
Из инструментальных неинвазивных и информативных методов обследования, согласно результатам работы Л. Н. Кокаулиной (2000), при сочетанной патологии применяется ультразвуковое исследование (УЗИ), дающее представление о локализации, структуре, размере воспалительного очага, что немаловажно для определения объёма операции, прогнозирования послеоперационного течения и осложнении (100). В отношении острого аппендицита ультрасонография менее информативна, чем при ОВЗМиП, особенно на начальных этапах поражения червеобразного отростка (34; 202; 206). Для повышения качества ультразвуковой диагностики предложено достаточное количество методик. Так, И. С. Сидорова с соавт. (2003), предложили исследование в различном положении больного: лёжа на спине, боку, сочетая с умеренным давлением датчика (202). При тазовом расположении аппендикса Р. М. Холматов, Б. А. Янгиев, Д. Дж. Махамадиев (2004) советуют использовать гинекологическую методику — трансвагинальным датчиком и при наполненном мочевом пузыре (234). Последний способ сокращает время обследования пациентки. В. И. Хальзов с соавт. (2004) предложил, исходя из собственных исследований, следующие сонографические критерии острого аппендицита: болезненное ригидное образование в проекции илеоцекального угла диаметром 8 мм, симптом эхогенного внутреннего кольца (отёк слизистого слоя). Эти признаки автор назвал «прямыми» (232). При подозрении на катаральную форму аппендицита А. М. Шулутко, Ф. Н. Насиров, А. Г. Натрошвили (2004), рекомендуют допплерографию в В-режиме, с измерением периферического сопротивления в сосудах (239). По мере прогрессирования деструкции кровоток снижается и не определяется на мониторе. Недостатком этого метода является невозможность визуализировать ретроперитонеально и ретроцекально расположенный отросток (239). Но даже с учётом этого правильный диагноз можно поставить с точностью до 95-90 % (231; 235).
Клинико-лабораторное и ультразвуковое исследование больных
В сроке от 6 до 24 часов - обратились 45 (11,1 %) больных с острым катаральным аппендицитом, 14 (3,4 %) — с флегмонозным, 9 (2,2 %) — острым флегмонозно-язвенным аппендицитом.
Позже 24 часов госпитализированы 146 (35,9 %) пациенток с катаральным воспалением червеобразного отростка 103 (25,3 %) — с флегмонозным, 26 (6,4%) — флегмонозно-язвенным, 10 (2,5 %) - гангренозным и 11 (2,7 %) — гангренозно-перфоративным.
При сравнении групп с катаральным и деструктивными формами острого аппендицита в зависимости от времени поступления, установленные различия статистически значимы (х2=79,48, степень свободы с поправкой Бонферони -1)=2, р 0,001).
Таким образом, установлены поздняя обращаемость в стационар — 296 (72,7±2,2%) случаев, самостоятельный бесконтрольный приём антибактериальных препаратов в 230 (56,50±2,45 %) наблюдений.
Обнаружено наличие преморбидного фона заболевания вследствие имеющегося на момент госпитализации незаконченного курса амбулаторного лечения острого кольпита у 76,4 % больных и заболеваний, передающихся половым путём - у 40,1 %. В 48,9 % наблюдениях отмечено использование внутриматочного контрацептивана протяжении, в среднем, 4,3 лет, что, также относится к факторам, способствующим развитию воспаления в органах малого таза.
Выявлено в 204 (44,9 %) наблюдениях одновременное катаральное поражение червеобразного отростка, матки и придатков, а деструктивное воспаление данных органов - в 86 (21,1 %).
Клинико-лабораторное и ультразвуковое исследование больных Для выделения клинико-лабораторных и сонографических критериев, позволяющих установить степень выраженности и распространённости патологического процесса и определить тактику ведения, все обследованные нами пациентки были подразделены на три группы в зависимости от формы воспалительного процесса в органах малого таза и червеобразном отростке. В I группу вошли 183 (89,7 %) женщины с острым двусторонним катаральным сальпингоофоритом (ОСО), сочетающимся с катаральным аппендицитом, и 21 (10,3 %) - с острым катаральным эндомиометритом (ОЭ) и катаральным аппендицитом. Во II группу вошли 30 (25,6 %) больных с острым правосторонним гнойным сальпингитом (ОС) и катаральным аппендицитом, 87 (74,4%) женщин с острым правосторонним сальпингоофоритом на фоне флегмонозного аппендицита. Группа III представлена 30 (34,9 %) случаями острого правостороннего гнойного сальпингита и флегмонозного аппендицита, 35 (40,7 %) - правостороннего тубоовариального абсцесса (ТОА) и флегмонозно-язвенного аппендицита, 10 (11,6 %) острого гнойного эндомиометрита и гангренозного аппендицита и 11 (12,8 %) - правостороннего тубоовариального абсцесса на фоне гангренозно-перфоративного аппендицита (рисунок 3.1). х2=845,6; число степеней свободы и=14; р 0,001. I группа II группа 111 группа кят.ОСО+ОА О ЮТ.ОЭ+ОА П ги.ОС+кат.ОА О югг. ОСО++Л.ОА ТОА+фл-ш. од Огн.ОЭ+ганг.ОА ТОА+пмг-мрф.ОА Огн.ОС+ л.ОА Рисунок 3.1. Распределение обследованных больных по группам Различия в группах по видам патологии статистически значимы. зависимости от проводимого лечения больные были подразделены на две группы. Основную группу составили 207 женщин, которые лечились согласно разработанным нами алгоритмам. В группу сравнения вошли 200 женщин, которым проводилось лечение в соответствии с общепринятыми стандартами.
Общее состояние изученных больных оценивалось по шкале SAPS. В I группе пациентки госпитализированы в удовлетворительном состоянии: 183 (44,9 %) случая острого двустороннего катарального сальпингоофорита с катаральным аппендицитом и 21 (5,2 %) - острого катарального эндомиометрита, сопутствующего катаральному аппендициту (рисунок 3.2). Во II группе 30 (7,4 %) женщин с острым гнойным правосторонним сальпингитом, развивающимся на фоне катарального аппендицита, и 80(19,7%) больных с острым правосторонним катаральным сальпингоофоритом, сочетающимся с флегмонозним аппендицитом, поступали в клинику в удовлетворительном состоянии. У 7 (1,7 %) больных с острым правосторонним катаральным сальпингофоритом и флегмонозным аппендицитом общее состояние оценено как среднетяжёлое. В III группе у 30 (7,4 %) пациенток с правосторонним гнойным сальпингитом на фоне флегмонозного аппендицита, у 35 (8,6 %) женщин с правосторонним тубоовариальным абсцессом, сопутствующим флегмонозно-язвенному аппендициту и у 10 (2,5 %) — с острым гнойным эндомиометритом, на фоне гангренозного аппендицита, общее состояние при первичном осмотре определено среднетяжёлым. Состояние тяжёлой степени тяжести диагностировано у 11 (2,7 %) больных с правосторонним тубоовариальным абсцессом, сочетающимся с гангренозно-перфоративным аппендицитом ( =671,23,1)=14, р 0,001). Нами проанализированы клинические проявления изучаемой сочетанной патологии (таблица 3.1).
Результаты антибактериального и хирургического лечения
С целью разработки наиболее адекватной фармакотерапии и хирургического доступа пациентки с острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков, сочетающихся с острым аппендицитом, нами были подразделены на две группы. В основную группу вошли 207 женщин, которые лечились по разработанному нами алгоритму. Группу сравнения составили 200 пациенток, лечившихся согласно общепринятым стандартам. Структура основной группы представлена 100 (48,3%) случаями катарального двустороннего сальпингоофорита и катарального аппендицита; 30 (14,5%) наблюдениями гнойного правостороннего сальпингита, протекающего на фоне катарального аппендицита, 42 (20,3 %) — катарального правостороннего сальпингоофорита с флегмонозным аппендицитом; 35 (16,9%) случаями правостороннего тубоовариального абсцесса и флегмонозно-язвенного аппендицита. В группу сравнения вошли 83 (41,5%) пациентки с острым двусторонним сальпингоофоритом и катаральным аппендицитом; 21 (10,5%) — с катаральным эндомиометритом и катаральным аппендицитом; 45 (22,5%) — с правосторонним катаральным сальпингоофоритом, сопутствующим флегмонозному аппендициту. В 30 (15%) случаев сочетанная патология группы сравнения была представлена правосторонним гнойным сальпингитом и флегмонозным аппендицитом, в 10 (5%) — гнойным эндомиометритом и гангренозным аппендицитом; в 11 (5,5%) — правосторонним тубоовариальным абсцессом, сочетавшимся с гангренозно-перфоративным аппендицитом. Больные в группах сопоставимы по возрасту, сочетанному поражения органов малого таза и червеобразного отростка.
В группах сравнивалась клиническая эффективность терапии цефалоспоринами IV поколения на примере цефепима и карбапенемов (имипенема). Больные из основной группы получали с момента установления сочетанного воспаления матки, придатков и червеобразного отростка лечение по деэскалационной схеме - имипенемом (препарат «Имипенем», фирмы «Merck Sharp & Dohme») по 1 грамму 2 раза в сутки с интервалом 12 часов, на протяжении 4,0±0,5 суток. В группе сравнения проводили этиотропную комбинированную ступенчатую (эскалационную) терапию цефепимом (препарат «Максипин» фирмы «Bristol-Myers Squibb»), по 1 грамму 2 раза в сутки, через 12 часов, и метронидазолом (препарат «Метрогил» фирмы «UNIQUE Pharmaceutical Laboratories») - по 500 мг 3 раза в сутки через 8 часов (р 0,001). В 51 (25,5%) случаях в группе сравнения, вследствие отсутствия положительной динамики от лечения цефепимом, меняли препарат на имипенем, с 4-х суток от начала терапии (рисунок 3.10). 12,7, число степеней свободы 7. Различия между группами статистически не значимы (р 0,05).
Антибиотикотерапия начиналась с внутривенного введения препарата для создания болюсной концентрации. При достижении клинического эффекта (с 4-5-х суток) переводили больных в группе сравнения на таблетированный приём метронидозола по 250 мг 3 раза в сутки. С целью профилактики кандидозной инфекции применяли однократно флукостат по 150 мг внутрь во всех группах.
Средняя длительность стационарного лечения в основной группе составила - 10,5±0,5 койко-дня, в группе сравнения — 12,5±0,5 койко-дня, (р 0,005), что зависело от сроков выполнения операции, схемы антибактериального лечения и наличия осложнений. Больные с острыми воспалительными заболеваниями матки, придатков, сочетающихся с острым аппендицитом, прооперированы в срочном порядке после предоперационной подготовки, целью которой, явилось предупреждение развития септического состояния и стабилизация гемодинамических параметров. Хирургическое вмешательство вьшолнялось из следующих оперативных доступов (таблица 3.12). Лапароскопическое вмешательство выполнялось с диагностической целью в основной группе у 130 (62,8±3,4%) больных. В группе сравнения данная методика не использовалась. Лапаротомия из доступа по Волковичу-Дьяконову в модификации Богоявленского (ДВДБ) применен в 57 (27,5±3,1 %) из 207 женщин основной группы и у 104 (52,±3,5%) - в группе сравнения (р 0,001). Около половины пациенток - 96 (48±3,5%) - с одновременным деструктивным процессом в .органах малого таза и червеобразном отростке, подверглись нижнесрединной лапаротомии в группе сравнения. Тогда как в основной группе аналогичный хирургический доступ выполнен у 20 (9,7±2,1 %) пациенток (р 0,001).
